BlueChoice POS: Pequeñas y grandes empresas

BlueChoice POS: Pequeñas y grandes empresas
Resumen de beneficios del plan OAP5 10K/100 B
Todos los beneficios están sujetos a la suma deducible por período de beneficios, excepto aquellos con copagos dentro de la red, a menos
que se indique lo contrario.
Todos los valores dentro y fuera de la red se combinan para alcanzar el máximo por período de beneficios.
Además de los copagos, los miembros deben pagar las sumas deducibles y los coaseguros que correspondan.
Los miembros también deben pagar todos los costos que superen los máximos del plan.
Es posible que algunos servicios requieran certificación previa para estar cubiertos por el plan.
Cuando se utilizan proveedores fuera de la red, los miembros deben pagar la diferencia entre la suma máxima permitida y la suma
que el proveedor realmente cobra, así como también cualquier copago, suma deducible o coaseguro que corresponda.
Nivel de beneficios dentro de la red
Nivel de beneficios fuera de la red
$10,000
$30,000
El miembro paga el 0 %
El plan paga el 100 %
$20,000
$60,000
El miembro para el 30 %
El plan paga el 70 %
Máximo de por vida
$10,000
$30,000
Sin límite
$30,000
$90,000
Sin límite
Servicios cubiertos
Nivel de beneficios dentro de la red
Nivel de beneficios fuera de la red
El miembro paga el 0 %
El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible (sin suma deducible
Sumas deducibles, coaseguros y máximos
Suma deducible por período de beneficios*
▪ Individual
▪ Familiar
Coaseguro
Gasto máximo de bolsillo por período de beneficios*
(incluye la suma deducible por período de beneficios)
▪ Individual
▪ Familiar
* Las sumas deducibles y los gastos máximos de bolsillo se suman por separado, tanto para servicios dentro de la red como fuera de la red. Un miembro de la
familia puede alcanzar su suma deducible individual y reunir los requisitos para la cobertura de gastos de atención de la salud antes que otros miembros de la
familia. La suma deducible de cada miembro de la familia también se contabiliza para el cálculo de la suma deducible familiar y el gasto máximo de bolsillo. No
es necesario que todos alcancen su suma deducible y su gasto máximo de bolsillo para que la familia alcance los suyos. Al alcanzar la suma deducible familiar,
todos los miembros de la familia podrán acceder a la cobertura de gastos de atención de la salud.
Los siguientes no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: sumas de copago, artículos sin cobertura y los costos compartidos de cualquier miembro por
servicios de farmacia.
Servicios de atención preventiva para niños y adultos
(Servicios de atención preventiva que cumplen con los requisitos de las
leyes estatales y federales, incluidas algunas pruebas, vacunaciones y
visitas al médico).
▪ Atención preventiva de niños sanos, vacunaciones
▪ Exámenes de salud periódicos
▪ Exámenes ginecológicos anuales
▪ Exámenes de próstata
(no sujeto a la suma deducible)
hasta los 5 años de edad)
Visitas al consultorio médico por enfermedades y
lesiones (incluye pruebas de laboratorio, radiografías y
procedimientos de diagnóstico)
▪ Médico de atención primaria (PCP)*
▪ Obstetra/ginecólogo
▪ Especialista
Copago de $25
Copago de $25
Copago de $50
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
* También se aplica a los servicios brindados en clínicas médicas en
establecimientos minoristas
Servicios de maternidad
▪ 1.a visita prenatal
Copago de $25
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
▪ Atención obstétrica global (servicios prenatales, de parto y posparto)
El miembro paga el 0 % después de
la suma deducible
Copago de $25 por visita al PCP
Copago de $50 por visita
al especialista
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
Servicios de telemedicina
Servicios por alergias
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
▪ Visitas al consultorio, pruebas y la administración de
inyecciones para la alergia
Copago de $25 por visita al PCP
Copago de $50 por visita
al especialista
▪ Suero e inyecciones para la alergia
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después
la suma deducible
de la suma deducible
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
Servicios cubiertos
Nivel de beneficios dentro de la red
Nivel de beneficios fuera de la red
Cirugía en consultorio (cirugía y administración de anestesia general) El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
Copago de $25
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
Servicios de terapia en consultorio
▪ Fisioterapia y terapia ocupacional: máximo de 20 visitas
combinadas por período de beneficios
▪ Terapia del habla: máximo de 20 visitas por período
de beneficios
▪ Atención quiropráctica/terapia de manipulación:
máximo de 20 visitas por período de beneficios
Otros servicios de terapia (quimioterapia, radioterapia,
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
Servicios avanzados de diagnóstico por
imágenes (resonancia magnética [MRI], angiografía por
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
Servicios de atención urgente
Copago de $60
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
▪ Enfermedades que ponen en riesgo la vida o lesiones
accidentales graves solamente
▪ Sin copago en sala de emergencias (ER) si el paciente es
admitido en el hospital
Copago de $150; luego el miembro
paga el 0 %
Copago de $150; luego el miembro
paga el 0 %
▪ Cargos hospitalarios/del centro por cirugía
▪ Radiografías y servicios de laboratorio para diagnóstico
▪ Servicios del médico (anestesiólogo, radiólogo, patólogo)
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible la suma deducible rehabilitación cardíaca [máximo de 36 visitas por período de
beneficios] y terapia respiratoria/pulmonar)
resonancia magnética [MRA], tomografía computarizada [CT] y
tomografía por emisión de positrones [PET])
Servicios de la sala de emergencias
Servicios en centros para pacientes externos
Servicios en centros para pacientes internos
▪ Comida, estadía y cuidado de enfermería general diarios a una
tarifa de habitación semiprivada; cargos por unidad de
cuidados intensivos/coronarios; otros cargos hospitalarios
médicamente necesarios como radiografías y servicios de
laboratorio para diagnóstico; atención para recién nacidos
▪ Servicios del médico (anestesiólogo, radiólogo, patólogo)
Centro de enfermería especializada
▪ Máximo de 150 días por período de beneficios
Servicios de salud mental/por abuso de sustancias
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible la suma deducible El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después
la suma deducible
de la suma deducible
(*deben autorizarse por teléfono al 1-800-292-2879)
▪ Servicios de salud mental y por abuso de sustancias para
pacientes internos* (tarifa del centro y del médico)
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
▪ Programa de internación parcial (PHP) y Programa intensivo
para pacientes externos (IOP)* (tarifa del centro y del médico)
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
▪ Servicios de salud mental y por abuso de sustancias para
pacientes externos/en consultorio (tarifa del médico)
Copago de $25
El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
Copago de $25
El miembro paga el 30 % después
de la suma deducible
▪ Servicios para pacientes internos y externos conforme al
programa de tratamiento en instalaciones para enfermos
terminales
Equipo médico duradero (DME)
El miembro paga el 0 %
El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
Servicios de ambulancia (cubiertos solo cuando son
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 0 % después de la
suma deducible
la suma deducible
Servicios de atención domiciliaria de la salud
▪ Máximo de 100 visitas por período de beneficios
Servicios de atención en instalaciones para
enfermos terminales
médicamente necesarios)
(no sujeto a la suma deducible)
El miembro paga el 0 % después de El miembro paga el 30 % después de
la suma deducible
la suma deducible
Medicamentos recetados (Opción B)
Nota: Si un miembro recibe un medicamento de marca que se encuentra dentro del nivel 3 y hay un equivalente genérico disponible, el miembro
paga el copago del nivel 1, más la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el medicamento genérico. Esto se aplica aun cuando el
médico especifique “dispensar como se indica” (DAW).
La cobertura de medicamentos de uso constante de venta minorista y de entrega a domicilio se brinda en uno de los cuatro niveles de acuerdo con
el formulario de medicamentos. Los miembros deben presentar un formulario de reclamación de reembolso cuando utilicen una farmacia fuera de
la red.
Los medicamentos especiales solo pueden obtenerse en farmacias especializadas.
Consulte la última página para conocer las definiciones de los niveles.
▪ Suma deducible por período de beneficios
$200 por miembro
(no se aplica a la venta minorista o la entrega a domicilio del nivel 1)
▪ Medicamentos de venta minorista: nivel 1 (suministro de
Copago de $15
30 días)
▪ Medicamentos de venta minorista: nivel 2 (suministro de
Copago de $40 después de la suma deducible
30 días)
▪ Medicamentos de venta minorista: nivel 3 (suministro de
Copago de $75 después de la suma deducible
30 días)
▪ Medicamentos de venta minorista: nivel 4 (medicamentos El miembro paga el 20 % después de la suma deducible hasta un máximo de $200
especiales) (suministro de 30 días)
por medicamento recetado; gasto máximo de bolsillo para medicamentos recetados
de $3,000 por miembro por período de beneficios
▪ Medicamentos de uso constante de entrega a domicilio:
Copago de $15
nivel 1 (suministro de 90 días)
▪ Medicamentos de uso constante de entrega a domicilio:
Copago de $80 después de la suma deducible
nivel 2 (suministro de 90 días)
▪ Medicamentos de uso constante de entrega a domicilio:
Copago de $225 después de la suma deducible
nivel 3 (suministro de 90 días)
▪ Medicamentos de uso constante de entrega a domicilio:
El miembro paga el 20 % después de la suma deducible hasta un máximo de $200
nivel 4 (medicamentos especiales) (suministro de 90 días)
por medicamento recetado; gasto máximo de bolsillo para medicamentos recetados
de $3,000 por miembro por período de beneficios
Para obtener información completa sobre todos los beneficios, todas las exclusiones y limitaciones, consulte su cuadernillo Certificado.
Definiciones de los niveles de medicamentos recetados
Nivel 1: estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel incluye medicamentos preferidos o de bajo costo. También puede incluir
medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Nivel 2: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del primer nivel. Este nivel incluye medicamentos preferidos
que generalmente tienen un precio módico. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de
proveedores múltiples.
Nivel 3: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del segundo nivel. Este nivel incluye medicamentos no
preferidos o muy costosos. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Nivel 4: los medicamentos recetados del Nivel 4 tendrán un coaseguro o un copago superiores a los del nivel 3. Este nivel incluye
medicamentos especiales.
Limitación de trastornos preexistentes y reconocimiento de cobertura previa
Los servicios dentro de la red no están sujetos a la limitación de trastornos preexistentes. En el caso de los servicios fuera de la red, durante el
período de limitación de trastornos preexistentes, los beneficios no estarán disponibles para servicios por enfermedades, lesiones o afecciones
para las cuales un proveedor para la atención de la salud haya recomendado o proporcionado consejo médico o tratamiento dentro de los seis
meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. El período de limitación de trastornos preexistentes puede reducirse o
eliminarse si se presenta certificado de cobertura acreditable previa. El período de limitación de trastornos preexistentes no se aplica a recién
nacidos, miembros menores de 19 años de edad, adopción, colocación en adopción o embarazo.
Resumen de limitaciones y exclusiones
En su cuadernillo Certificado encontrará información completa sobre la cobertura de beneficios. No obstante, a continuación se enumeran
algunas de las limitaciones y exclusiones principales:
▪ Exámenes físicos de rutina necesarios para el trabajo, para viajes al exterior o para la participación en programas escolares de atletismo
▪ Uso de la sala de emergencias en casos que no son de emergencia
▪ Remoción/extracción de dientes impactados
▪ Enfermería privada
▪ Atención o tratamiento que no sean médicamente necesarios
▪ Cirugía cosmética, excepto para restaurar una función alterada por una enfermedad o un trauma.
▪ Atención dental y cirugía oral; excepto en caso de lesión accidental en los dientes naturales, tratamiento de la articulación
temporomandibular (TMJ) y radiación por cáncer de cabeza y cuello
▪ Enfermedades o lesiones ocupacionales
▪ Tratamientos, medicamentos o suministros considerados experimentales o de investigación
▪ Productos para dejar de fumar
Consulte el cuadernillo Certificado para obtener más información
Es importante recordar que esta es una breve descripción de los beneficios y de los servicios cubiertos y no es un contrato. Consulte el
formulario del cuadernillo Certificado N.° WGAPOS-001, 01012012 (el contrato) para obtener una explicación completa de los servicios cubiertos, y
de las limitaciones y exclusiones.
Leyenda del número de diseño del plan Open Access POS OAP = Open Access POS 5 = Planes de beneficios con copago y suma
deducible/coaseguro B = Opción B de medicamentos recetados 3350 Peachtree Road, NE • Atlanta, Georgia 30326 • 1-800-441-2273
Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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02599GAMSPBGA, vigente desde el 6/1/12