DENUNCIA DE SINIESTRO 1. FECHA DEL SINIESTRO 2. LUGAR DEL SINIESTRO
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ANEXO I DENUNCIA DE SINIESTRO AUTOMOTORES Aseguradora ______________ Póliza Nº __________________ Siniestro Nº ________________ 1. FECHA DEL SINIESTRO Fecha ___ / ___/ ____ ESTADO DEL TIEMPO Hora ________ Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve 2. LUGAR DEL SINIESTRO Localidad __________________________________________________ Provincia ________________________________ País ________________________________ Calle ______________________________________ Nº._________________ Intersección de / Entre__________________________________ y Ruta Nº ______ km. ___ Cruce tren Semáforo barrera SI nacional SI ____________________________________ Cruce con ruta Nº __________ provincial cruce señalizado? SI NO funciona? NO SI NO Tipo de Calzada __________________________ cruce señalizado? SI NO estado barrera __________________ NO Color ________________ intermitente Estado Calzada _____________________________ 3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO Nombre y Apellido _________________________________________________________________ Género Tipo y Nº documento _________________________________________ Provincia _____________________ SI Conductor habitual del vehículo? SI Es el propio asegurado? SI NO C.P. _______________ País_______________________________ Estado Civil ________________________________________________ Examen de alcoholemia M Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ Localidad _______________________ F Fecha de Nacimiento ___ / ___ / ______ Se negó Registro Nº. _________________ Vencimiento: ___ / ___ / ______ NO (continuar en el punto 5) NO Relación con el asegurado _____________________________ 4. DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellido o Razón Social ________________________________________________________________________ Tipo y Nº documento _________________________________________ Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ C.P. _______________ Localidad _______________________ Provincia _____________________ País_______________________________ 5. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO Marca __________________________ Modelo _________________________________ Dominio __________________________________________________________________ Nº. Motor ____________________________________ Uso del vehículo Cobertura afectada comercial o carga particular robo parcial Año ___________________ Nº. Chasis ___________________________________________ taxi o remis incendio total Tipo ____________________ transporte público parcial servicios de urgencia daño total fuerzas de seguridad parcial total Detalle los daños del vehículo ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 6. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (1) Propietario ______________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento _________________________________________ Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ C.P. _______________ Localidad _______________________ Marca __________________________ Dominio __________ Año _______ Uso del vehículo Provincia _____________________ País_______________________________ Modelo __________________________________ Nº. Motor ________________________ comercial o carga particular taxi o remis Tipo ____________________ Nº. Chasis _________________________ transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad Detalle los daños del vehículo ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Examen de alcoholemia del conductor SI El conductor es el propietario? SI NO Se negó (continuar en el punto 8) NO (completar la información que sigue) Conductor _______________________________________________________________________ Género Tipo y Nº documento _________________________________________ Provincia _________________ Estado Civil ________________________________________________ Conductor habitual del vehículo? SI NO M Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ Localidad _______________________ F C.P. _______________ País ___________________________________ Fecha de Nacimiento ___ / ___ / ______ Registro Nº. _________________ Vencimiento: ___ / ___ / ______ 7. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (2) Propietario ______________________________________________________________________ Tipo y Nº documento _________________________________________ Género F M Teléfono ________________________________ C.P. _______________ Domicilio ______________________________________________________________________ Localidad _______________________ Provincia _____________________ País_______________________________ Marca __________________________ Modelo __________________________________ Dominio __________ Año _______ Uso del vehículo Nº. Motor ________________________ comercial o carga particular taxi o remis Tipo ____________________ Nº. Chasis _________________________ transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad Detalle los daños del vehículo ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Examen de alcoholemia del conductor SI El conductor es el propietario? SI NO Se negó (continuar en el punto 8) NO (completar la información que sigue) Conductor _______________________________________________________________________ Género Tipo y Nº documento _________________________________________ Provincia _________________ Estado Civil ________________________________________________ Conductor habitual del vehículo? SI M Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ Localidad _______________________ F C.P. _______________ País ___________________________________ Fecha de Nacimiento ___ / ___ / ______ Registro Nº. _________________ Vencimiento: ___ / ___ / ______ NO 8. DAÑOS MATERIALES A COSAS Propietario ______________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento _________________________________________ Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ C.P. _______________ Localidad _______________________ Provincia _____________________ País_______________________________ Detalle los daños : ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 9. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO Tipo de Accidente En Autopista frontal posterior lateral inmersión incendio explosión En calle Colisión con: peatón En avenida vehículo CROQUIS N O En Curva en cadena vuelco desplazamiento En túnel Sobre Puente Otro: ________________ columna animal daño c/ la carga En pendiente Transp. públ edificio Otro: DETALLES DEL SINIESTRO E S 10. DATOS DEL DENUNCIANTE Es el conductor o asegurado? SI (continuar en el punto 11) NO (completar la información que sigue) Nombre y Apellido _________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento _________________________________________ Teléfono ________________________________ Domicilio ______________________________________________________________________ C.P. _______________ Localidad _______________________ Provincia _____________________ País_______________________________ 11. Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada Lugar ___________________________________________ Firma Fecha ___ / ___ / _____ Hora ____________ Aclaración
