Curso Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
Módulo 2
Sistemas de Vigilancia Epidemiológica para Enfermedades No
Transmisibles
Índice
1. Introducción
2
2. Fundamentos para la vigilancia
2
3. ¿Qué es la vigilancia epidemiológica?
4
4. ¿Cómo se construye un ciclo de vigilancia epidemiológica?
5
5. Estrategias para la vigilancia de ENT y sus FR. Fuentes de información
9
6. Usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia
7. Diferencias entre sistemas de
transmisibles y no transmisibles
vigilancia
para
15
enfermedades
16
8. Principios de la vigilancia epidemiológica para ENT. Factores de riesgo
19
9. La vigilancia epidemiológica de ENT en Argentina
22
10. Beneficios y barreras de la vigilancia de ENT
24
Conclusiones
26
Algunas preguntas para reflexionar
27
Bibliografía
28
Anexo
29
1
Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
1. Introducción
Como vimos en el modulo anterior, las enfermedades no transmisibles (ENT) suponen el
43% de la carga mundial de enfermedad1. Se calcula que para el año 2020 esta cifra
alcanzará el 60% y serán la causa de un 70% de las muertes. Estas proyecciones, fruto
de un conjunto de datos que se obtienen regularmente en los distintos países, revelan que
se está gestando una epidemia de enfermedades no transmisibles.
La vigilancia, que entraña un método sistemático de obtención de datos, es fundamental
para analizar las características y tendencias de estas enfermedades y sus factores de
riesgo (FR), de manera de poder controlarlas en forma más eficiente.
A nivel nacional y/o local, una buena estrategia de vigilancia redunda en una mejor calidad
de la información sanitaria y por lo tanto prepara mejor a la región para cuidar la salud de
sus ciudadanos. Sirviéndose de la información sanitaria de calidad, los decisores pueden
formular políticas y programas para prevenir enfermedades y calibrar la marcha,
repercusión y eficacia de las medidas que ya se estén aplicando.
En este módulo nos centraremos en la importancia de la vigilancia, más específicamente de
la vigilancia de las enfermedades no transmisibles y de sus factores de riesgo, como
insumo para la planificación y evaluación de acciones en salud.
2. Fundamentos para la vigilancia
Veíamos que las ENT tuvieron que ver con casi el 60% de los fallecimientos registrados en
el mundo y con un 43% de la carga mundial de enfermedad, en el año 2008. De las
tendencias actuales se desprende que para el año 2020 esas patologías darán cuenta de un
1
Recuerde que la carga de enfermedad es un indicador que cuantifica la pérdida de vida saludable como
consecuencia de enfermedades. Toma en cuenta la pérdida de vida con motivo de muerte prematura y la pérdida
de vida saludable causada por discapacidad.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
73% de las muertes y un 60% de la carga de enfermedad. Las ENT, que ya revisten gran
importancia en los países desarrollados, van camino de convertirse con rapidez en un grave
problema de salud pública también en el mundo en desarrollo. Se prevé que para el año
2020 la carga de enfermedad por ENT habrá aumentado en más de un 60% en los países
en desarrollo y los nuevos países industrializados, frente a un crecimiento de menos del
10% en los países desarrollados. La causa que subyace a ese fenómeno epidémico es la
progresión de una serie de factores de riesgo ligados al estilo de vida, fruto a su vez de la
evolución social y económica, como ya estudiamos en el primer módulo de este curso. En
muchos países, los crecientes efectos de la globalización han acelerado este proceso.
Hoy en día existe abundante información sobre las ENT y sus factores de riesgo, así como
una sólida experiencia en materia de prevención. Se ha demostrado que en países tanto
desarrollados como en desarrollo la aplicación de políticas integrales y a largo plazo puede
ser útil para reducir los factores de riesgo en la población, y por ende también los niveles
de enfermedad, discapacidad y mortalidad.
Sin embargo, las intervenciones de ámbito local (por ej. provincial) requieren datos sobre
los factores de riesgo en cada región, sin los cuales no es posible definir correctamente las
prioridades, ni aplicar y supervisar intervenciones específicas.
Para que el proceso de obtención de datos sea lo más útil posible en cada uno de los
ámbitos de aplicación, es preciso recopilar, analizar y utilizar la información de forma
periódica y sistemática. Es decir, es necesario plantear un sistema de vigilancia
epidemiológica.
En este sentido la OMS, en su Estrategia Mundial para la Prevención y el Control de
Enfermedades No Transmisibles (Plan de Acción 2013-2019) establece 4 objetivos
fundamentales, dos de los cuales hacen hincapié especialmente en la vigilancia de las ENT
y sus FR:
1. Fortalecer y promover medidas multisectoriales con todos los sectores pertinentes
del gobierno y la sociedad, incluida la integración en las agendas económicas y de
desarrollo.
2. Reducir la prevalencia de los principales factores de riesgo de las ENT y fortalecer los
factores protectores, haciendo hincapié en los niños, los adolescentes y los grupos
vulnerables; emplear estrategias de promoción de la salud basadas en la evidencia e
instrumentos de política, incluidas la reglamentación, la vigilancia y medidas
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voluntarias; y abordar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la
salud.
3. Mejorar la cobertura, el acceso equitativo y la calidad de la atención para las cuatro
ENT principales (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades
respiratorias crónicas) y otras que tengan prioridad a nivel nacional, con énfasis en
la atención primaria de salud que incluya la prevención y un mejor autocuidado.
4. Fortalecer la capacidad de los países para la vigilancia y la investigación sobre las
ENT, sus factores de riesgo y sus determinantes, y utilizar los resultados de la
investigación como sustento para la elaboración y ejecución de políticas y programas
basados en la evidencia.
Como vemos, la vigilancia epidemiológica de las ENT y sus FR resulta un punto clave para
su abordaje y control.
Ejemplo de éxito de políticas de control orientadas por la vigilancia han sido las acciones de
control de tabaco, que han permitido, monitoreando el consumo de tabaco junto con otros
indicadores, evaluar el impacto de diferentes intervenciones (como por ejemplo incremento
de precios, prohibición de publicidades, advertencias sanitarias). De hecho, estas políticas
son las recomendadas para el control de tabaco.
Un ejemplo de decisión tomada sin tener en cuenta la información de la vigilancia fue
asumir que las muertes por lesiones de tránsito en una jurisdicción pueden reducirse
solamente trabajando en algunas áreas (por ejemplo en estado de las rutas), sin
profundizar en los días, horarios y causas, dónde puede evidenciarse que la mayoría de las
muertes ocurre los fines de semana por ingesta de alcohol, muchas veces sin relación con
el estado de las rutas.
3. ¿Qué es la vigilancia epidemiológica?
Un sistema de vigilancia epidemiológica se define como la recolección sistemática y
continua, seguida del análisis e interpretación de los datos de salud que resultan esenciales
para la planificación, implementación y evaluación de las prácticas en salud pública.
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Este proceso está estrechamente integrado con la difusión oportuna de estos datos a los
encargados de formular políticas y a otros agentes interesados. El último eslabón de esta
cadena de vigilancia es la aplicación de los datos a la prevención y al control de las
distintas enfermedades. (CDC 1988).
Un sistema de vigilancia posee tres características principales:
• Implica la recolección sistemática y continua de datos pertinentes a un evento de
salud.
• Requiere la integración y evaluación de los datos.
• Involucra la comunicación de los datos a quienes los necesitan, en particular a los que
están en posición de tomar decisiones.
La vigilancia epidemiológica es una herramienta fundamental de la salud pública ya que
proporciona información fidedigna y en el momento oportuno para planificar, aplicar y
evaluar políticas sanitarias, ya sea a nivel local como regional y/o nacional.
A diferencia de la investigación clínica, la vigilancia epidemiológica recurre a métodos de
relevamiento quizá con menor cantidad y detalle de información, pero maximizando la
validez, confiabilidad y sustentabilidad de los datos, ya que su objetivo no es probar
hipótesis, sino ser útil para la toma de decisiones.
4. ¿Cómo se construye un ciclo de vigilancia epidemiológica?
En un sistema de vigilancia se describen 6 acciones básicas: recopilación de datos,
integración de datos, análisis de datos, interpretación, desarrollo de productos de vigilancia
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y difusión. El ejercicio continuo de estas acciones representa un “ciclo de vigilancia
epidemiológica”.
Veamos en el siguiente cuadro (Cuadro 1), algunos elementos a tener en cuenta en cada
paso de este proceso:
Recopilación
de los datos
Integración de
los datos
Análisis de los
datos
Interpretación
de los datos
 Definir los datos que se compilarán según el propósito de la
vigilancia.
 Incluir en la planificación a quienes serán los usuarios de los
datos.
 Definir a qué nivel se recopilarán los datos (nacional, provincial,
local, etc.).
 Buscar si previamente ya se han recogido esos datos mediante
otro sistema o en otra área.
 Tener en cuenta la privacidad y confidencialidad de los datos.
 Establecer y documentar los estándares de definición de caso,
indicadores y procedimientos para la recolección (protocolo).
 Determinar las condiciones estadísticas (tamaño muestral, poder
estadístico, etc.).
 Definir los mecanismos para el ingreso de los datos recolectados
(formularios, tablas, etc.) y elaborar un manual de procedimiento
para la integración.
 Establecer las reglas para la “limpieza de datos” (criterios de
inclusión y exclusión, outliers, data missing, etc.).
 Considerar el análisis de una sub-muestra para identificar
problemas en la integración de los datos.
 Preparar los datos para el análisis.
 Retomar la hipótesis definida.
 Priorizar el análisis de los resultados principales para luego
profundizar en los detalles.
 Comparar los datos con la bibliografía y/o con datos previos.
 Definir y documentar los métodos de análisis utilizados (software
y programas estadísticos).
 Procurar una revisión del análisis por parte de pares.
 Mantener el foco en propósito de la vigilancia.
 Tener en cuenta a los destinatarios de la información.
 Anticipar la asociación entre la interpretación de los datos y las
necesidades detectadas o acciones requeridas.
 Definir el nivel de detalle necesario para permitir la toma de
decisiones.
 Documentar las limitaciones en la calidad de los datos.
 Tener en cuenta el contexto y la población analizada.
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 Chequear el análisis y la interpretación con un panel de expertos.
 Evaluar el significado de los resultados (impacto económico,
social, ambiental, etc.).
 Seleccionar las herramientas que ayuden a la mejor interpretación
de los resultados (gráficos, tablas, contextualización de la
información).
 Describir la o las audiencias a quienes irá dirigido el mensaje.
 Identificar la necesidad de información de cada audiencia
(mediante cuestionarios, focus group, etc.)

Adaptar la información según la audiencia destinataria: decisores
Desarrollo de
políticos, técnicos, medios de comunicación, publico en general,
los productos
etc.
de vigilancia
 Formular el mensaje principal.
 Definir el diseño de los productos.
 Diseñar una variedad de productos con información sobre los
resultados: resumen ejecutivo, artículos científicos, pósters,
videos, flyers, gacetilla de prensa, página web, etc.
 Preparar una estrategia de comunicación coordinada.
 Asignar recursos específicos para la difusión de la información
(recursos económicos, humanos, técnicos).
 Utilizar diferentes canales de comunicación, según la audiencia
Comunicación
objetivo: revistas científicas, TV, medios gráficos, Internet, radio,
boletines, etc.
 Aprovechar distintas oportunidades para comunicar el mensaje.
 Evaluar todo el proceso
Cuadro 1: Acciones básicas de un sistema de vigilancia
Adaptado de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003
En este punto, vale la pena un breve apartado sobre el dato y la información: los datos son
símbolos que describen hechos, condiciones, valores o situaciones. Un dato puede ser una
letra, un número, un signo ortográfico o cualquier símbolo que representa una cantidad,
una medida o una descripción. Los datos se caracterizan por no contener información, pero
pueden asociarse dentro de un contexto para convertirse en información. Para ser útiles y
ofrecer
un
significado,
los
datos
deben
convertirse
en
información.
La información es un fenómeno que proporciona significado a las cosas, es un conjunto
organizado de datos procesados que constituyen un mensaje sobre un determinado
fenómeno. Los datos se perciben, se integran y generan la información necesaria para
producir el conocimiento que es el que finalmente permite tomar decisiones para realizar
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las acciones cotidianas. Finalmente, la inteligencia consiste en determinar cuándo, cómo,
dónde y con qué objetivo emplear el conocimiento adquirido (Figura 1).
Figura 1: Pirámide informacional. Tomado de: Ponjuán G., “Gestión de la información en las
organizaciones”. Sgo. de Chile, 1998.
Idealmente, de un sistema de vigilancia epidemiológica surge lo que conocemos como
“información para la acción”: es información necesaria para saber qué intervenciones
en salud pública conviene planificar y diseñar (antes); es información que surge del
monitoreo de estas intervenciones para ir ajustando su implementación (durante), y es
información que se utiliza en la evaluación para conocer el impacto y cumplimiento de los
objetivos previstos (después).
En todas las etapas es recomendable involucrar a los usuarios de la información, en
especial en la vigilancia de ENT, dónde la utilización de la información tiene un ciclo más
largo, y para los decisores muchas veces no es tan evidente el ciclo de vigilancia-políticas.
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Figura 2: Ciclo de vigilancia epidemiológica.
Mediante los sistemas de Vigilancia Epidemiológica se provee información para la
planificación o diseño de políticas o acciones en salud, cuya posterior implementación se
traduce (o no) en un cambio en el estado de salud de la población. Esto a su vez genera
una nueva entrada de datos al sistema que finalmente sirven como feedback o
retroalimentación de las políticas implementadas, completando el ciclo de la vigilancia
(Figura 2).
5. Estrategias para la Vigilancia de ENT y FR. Fuentes de información
Las fuentes de información desde las cuales se nutre un sistema de vigilancia son
múltiples. Muchas de ellas pueden provenir de la aplicación de nuevos estudios diseñados
especialmente para la vigilancia (por ej. la implementación de una encuesta). A este tipo
de fuentes creadas específicamente para obtener los datos requeridos, se las denomina
fuentes de datos primarias. También la información podría provenir de bases de datos
que han sido desarrolladas para otros fines (por ej. bases de datos administrativas), pero
que brindan información significativa para la vigilancia. A este tipo de fuentes se las
denomina fuentes de datos secundarias.
Los sistemas de vigilancia pueden utilizar fuentes de datos primarias y/o secundarias. (Ver
figura 3).
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 Registros
 Estadísticas vitales
 Unidades
centinela
 Egresos hospitalarios
 Encuestas
 Consultas ambulatorias
 Datos administrativos
Figura 3: Fuentes de datos utilizadas por los sistemas de vigilancia.
Adaptado de OMS.
Describiremos a continuación ambos tipos de fuentes de datos.
Entre las fuentes de datos primarias, los principales modelos que los generan son:
• Registros de enfermedades: son reportes individuales de todos los sujetos afectados
por una condición o enfermedad; se utilizan para registrar y seguir todos los casos de una
enfermedad en particular en el tiempo, por ejemplo los registros hospitalarios o
poblacionales de cáncer u otras ENT. Su principal utilidad consiste en disponer de
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información detallada sobre el evento, tales como los datos personales de los pacientes
afectados, el estadio de la enfermedad, las complicaciones, el tratamiento provisto y la
letalidad de la enfermedad. Los registros poblacionales permiten además monitorear la
incidencia y prevalencia de la condición de estudio.
Aunque suelen ser sistemas poco complejos para implementar de manera local, los
registros poblacionales presentan desafíos a nivel informático cuando tienen como objetivo
recolectar información de diversas fuentes (consultas clínicas de diferentes
establecimientos, internaciones, estadísticas vitales, registro civil, etc.), y resulta complejo
también sostener su continuidad. Otra de sus limitaciones es que, si están orientados a una
sola patología, pueden dentro del sistema de vigilancia, ofrecer un análisis limitado (por
ejemplo pacientes que simultáneamente sean hipertensos y diabéticos, y que en realidad
podrían abordarse mas integralmente). Por otro lado, la mayoría de los registros no están
integrados al resto de los procesos del cuidado (prácticas, gestión de medicamentos,
consultas de guardia, etc.) lo que genera barreras para la gestión de la información y de
los cuidados sanitarios. En otro capítulo de este Curso profundizaremos sobre el
funcionamiento de los registros como estrategias para la vigilancia epidemiológica de ENT.
 Unidades centinelas: son centros de atención de salud (por ejemplo un hospital) con
una actividad intensiva de vigilancia de una patología en particular. El principal objetivo es
obtener de manera eficiente información detallada y de calidad. Su utilidad se aplica a
aquellas patologías que no requieren un conteo de todos los casos. Su uso se ha descrito
para lesiones y enfermedades ocupacionales.
• Encuestas de base poblacional (continuas o periódicas): mediante este tipo de
estrategia la información se obtiene con una periodicidad preestablecida a través de
cuestionarios enfocados a una temática específica. Por ejemplo, la Behavioral Risk Factor
Surveillance System (BRFSS) es una encuesta continua que se realiza desde 1984 en 50
estados de EE.UU. en forma telefónica. Esta encuesta provee información específica sobre
prevalencia, tendencias y distribución geográfica de condiciones como asma, diabetes,
hipertensión, obesidad, nutrición, actividad física, tabaquismo, uso de alcohol, acceso a los
servicios de salud y medidas preventivas, entre otras.
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En la Argentina, disponemos desde el 2005 de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
(ENFR) que es periódica, de aplicación cada 4 años. Es una encuesta domiciliaria que se
realiza a mayores de 18 años y registra datos personales, de vivienda, situación laboral,
cobertura en salud, salud general, peso corporal, alimentación, tabaquismo, alcohol,
diabetes, actividad física y presión arterial.
(Ver http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/areas-de-vigilancia/factores-deriesgo).
En los próximos capítulos profundizaremos en el contenido de esta y otras encuestas.
Respecto a las fuentes de datos secundarios, entre los más importantes a nivel poblacional
están las estadísticas vitales. Los datos recolectados en el momento del nacimiento y de
la muerte mediante los certificados de nacimiento y de defunción, constituyen un elemento
fundamental en los sistemas de vigilancia. De hecho, representan la primera fuente
utilizada históricamente como sistema de vigilancia en general. Dentro de las ventajas de
la utilización de los datos de estadísticas vitales se destacan su amplia disponibilidad y la
homogeneidad de metodología en todo el país. Entre las limitaciones podemos mencionar,
fundamentalmente, su falta de oportunidad (ya que lo que se monitorea es un evento
tardío de todo el proceso salud-enfermedad) y su potencial baja especificidad y sensibilidad
(por errores en la confección de los certificados de defunción). En la Argentina las
estadísticas de mortalidad poseen una amplia cobertura y una calidad adecuada.
Otras fuentes secundarias son los egresos hospitalarios, los datos administrativos
hospitalarios, datos administrativos sobre consultas ambulatorias o prácticas, la
información de aseguradoras y las provenientes de investigaciones epidemiológicas.
Una fuente de información secundaria relativamente nueva la constituye la información
cargada por los profesionales de la salud en una Historia Clínica Electrónica (HCE). Es
decir los problemas de salud (hipertensión, diabetes, etc.), los resultados de laboratorio
(colesterol, glucemia, etc.), o los resultados obtenidos del examen físico (medición de la
tensión arterial), entre otros datos. La principal ventaja de utilizar este tipo de información,
a diferencia de las estadísticas vitales, es la oportunidad, ya que permite la detección del
caso al momento en que el profesional lo registra en la HCE, (cuando el médico realiza el
diagnóstico), o en el momento en que se detecta un resultado de laboratorio fuera de
valores normales.
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Por último, algunas fuentes de datos secundarias para obtener información sobre
determinantes sociales e indicadores poblacionales, podrían ser los censos y otras
encuestas de hogares.
Veamos en el siguiente cuadro algunas características de las fuentes de información que
nos serán de utilidad según los objetivos del proyecto. (Tabla 1).
Fuente de datos
Información
Ventajas
Desventajas
que aporta
Registros
Calidad de
atención,
Incidencia,
mortalidad
Información
detallada,
información de
resultados
Costo,
sustentabilidad
Encuestas
Factores de
riesgo, aspectos
socioeconómicos
Datos
poblacionales,
No asociados con
eventos, poco
útiles sin
periodicidad,
costo y recursos
necesarios
relevamientos
específicamente
diseñados
Estadísticas vitales
Natalidad,
Mortalidad
Usualmente
completos,
cobertura
nacional,
evaluación de
Interpretación
causa
subyacente vs.
inmediata de
muerte
tendencias
Datos
administrativos
Egresos, uso de
recursos, calidad
Bajo costo,
Información
Orientados a
eventos
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de atención
poblacional
(no a personas),
disponibilidad y
calidad muy
variable
Tabla 1: Características de algunas fuentes de datos para los sistemas de vigilancia de
ENT
Desde otra perspectiva, se pueden pensar las distintas fuentes de datos según el momento
del proceso-salud enfermedad que se quiere investigar. Así, existen fuentes de datos más
adecuadas para hacer foco en la etapa de los determinantes de la enfermedad, en la etapa
pre-clínica, en la etapa clínica y en los resultados (Tabla 2).
Determinantes
de la enfermedad
Etapa preclínica
Etapa clínica
Resultados
Factores de riesgo:
Rastreo:
Diagnóstico
Mortalidad:
Tabaco
Ca. cuello
uterino (PAP)
Alimentación
Ca. Mama
(Mamografía)
Muertes según causa
HTA
Tratamiento y
procedimientos
(cirugías,
practicas)
Reducción de
riesgo:
Uso de
Servicios:
Cesación
tabáquica
Ambulatorios y
de internación
Factores
Ambientales:
Exposición laboral
Socioeconómicos:
Vivienda,
Educación, Nivel de
Morbilidad:
Complicaciones,
discapacidad, calidad de
vida
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ingresos
Programas
especiales
Fuentes de
datos:
Fuentes de
datos:
Encuestas
Bases de datos
administrativas
Censos
Datos secundarios
Evaluación de
programas
Uso de fármacos
Fuentes de
datos:
Registros
hospitalarios
Fuentes de datos:
Egresos
hospitalarios
Registro de
enfermedades
Estadísticas vitales
Bases de datos
administrativas
Tabla 2: Modelo de vigilancia basado en la “historia natural de la enfermedad”. Adaptado
de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003.
6. Usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia
Como venimos viendo, la información generada por estos sistemas indica qué problemas
hay, dónde están esos problemas, a quiénes afectan, y dónde deben dirigirse las
intervenciones.
Puede decirse que hay dos grandes usos para los sistemas de vigilancia:


Identificar nuevos problemas y asistir a su priorización y diseño de políticas
Evaluar las acciones implementadas
En forma más detallada, los sistemas de vigilancia se usan para:

Identificar el estado de salud de una población
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
Cuantificar la magnitud de un problema de salud o de una conducta y su
evolución en el tiempo (evaluando prevalencia, incidencia y sobre todo
tendencias)

Representar la historia natural de las enfermedades, detectar y controlar
epidemias, identificar factores de riesgo o favorables de una condición

Definir las prioridades en un sistema de salud y establecer objetivos

Evaluar los programas y los servicios de salud

Monitorear los cambios en las prácticas de la atención

Evaluar el impacto de políticas de salud y de programas de salud vigentes
para determinar si se alcanzó el efecto deseado en el estado de salud de la
población

Sustentar el inicio de investigaciones (definiendo áreas de interés para realizar
investigaciones adicionales). Permiten monitorear grandes cohortes de
pacientes con una condición en el tiempo, produciendo bases de datos con
información longitudinal sobre la ocurrencia de una enfermedad o sobre
factores de riesgo
7. Diferencias entre sistemas de
transmisibles y no transmisibles
vigilancia
para
enfermedades
Aunque el proceso de vigilancia de la salud es aplicable tanto a la prevención y control de
enfermedades agudas como a las ENT, hay cuestiones relativas a las fuentes de datos,
recopilación de datos, análisis y temporalidad que impiden extrapolar el enfoque de la
vigilancia de las enfermedades transmisibles de manera uniforme a la vigilancia de
enfermedades crónicas.
Fundamentalmente, las dos áreas realizan la vigilancia por las mismas razones: para la
prevención y control de las enfermedades y la reducción o eliminación del riesgo. Sin
embargo, la vigilancia de las enfermedades crónicas utiliza mucha información y datos
recogidos a través de sistemas establecidos para fines distintos de la protección o la
promoción de la salud (por ej. datos administrativos).
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Es útil tener en cuenta las principales diferencias y similitudes entre las condiciones agudas
y las crónicas para facilitar la integración en un sistema de información general de salud
pública. (Ver Tabla 3).
Item
No transmisibles
Transmisibles
Temporalidad
Causalidad latente, la
exposición a los
factores causales
décadas antes de la
aparición de la
enfermedad.
Causalidad inmediata,
la exposición al agente
infeccioso suele ocurrir
días u horas antes del
inicio de la enfermedad.
Curso de la
enfermedad
Por lo general
prolongadas. Pueden
ocurrir exacerbaciones
y remisiones en
respuesta al
tratamiento.
Puede ser corta, la
respuesta al
tratamiento suele ser
rápida, la curación es a
menudo probable.
Causas de la
enfermedad
Compleja interacción
de factores de riesgo,
factores determinantes
y disparadores
infecciosos.
Agente infeccioso
identificado (aunque
también pueden
contribuir otros
factores).
Intervenciones de
salud publica
Intervenciones basadas
en la población en lugar
de intervenciones
individuales.
Intervenciones a nivel
individual y poblacional.
Notificación de casos,
seguimiento.
Fuentes de datos
Bases de datos
primarias y
secundarias. Son muy
útiles las bases de
datos ya existentes,
aunque no hayan sido
diseñadas para la
Bases de datos
primarias con la
información individual
de cada caso y su
seguimiento clínico
para enfermedades
transmisibles de
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vigilancia.
declaración obligatoria.
Recolección de datos
Principalmente
orientado a eventos
(por ej. número de
hospitalizaciones por
IAM en el último año en
una institución
determinada).
Principalmente
orientada a personas
(por ej. el reporte de
una unidad sanitaria
sobre una mujer de 25
años con hepatitis B).
Regulación y
legislación
Con excepción de la
norma de reporte de
cáncer, no existe una
legislación para la
notificación de
enfermedades crónicas.
Estatutos y
reglamentos específicos
dirigidos a la
contención y
erradicación de las
enfermedades
transmisibles.
Comorbilidades
Coexisten varias
condiciones (por ej. la
enfermedad cardíaca y
la diabetes) que
influyen en la
planificación de
servicios. El
tratamiento para una
condición tiene un
impacto (positivo o
negativo) en la otra. La
vigilancia de un factor
de riesgo es aplicable a
la prevención / control
de varias
enfermedades.
Se produce pero no es
tan común (ej.
infección por VIH y
hepatitis C, y / o
tuberculosis).
Tabla 3: Enfermedades transmisibles y no transmisibles. Desafíos para la vigilancia
epidemiológica. Adaptado de Chronic Disease Surveillance in Canada. 2003.
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La temporalidad es una diferencia significativa. Generalmente, las enfermedades
transmisibles tiene causalidad adyacente, y esto acorta muchos aspectos del ciclo de
vigilancia. En las enfermedades crónicas, la latencia es importante, el impacto de los
factores de riesgo (incluyendo conductas) se acumula con el tiempo, a menudo
comenzando décadas antes de que la enfermedad clínica se haga evidente.
Las enfermedades crónicas tienen un curso prolongado, tanto en sus fases sintomáticas
como asintomáticas. Las respuestas y los resultados relacionados con las intervenciones
preventivas y los tratamientos también están sujetos a periodos prolongados en el tiempo,
y esto a su vez alarga el ciclo de vigilancia.
Por otra parte, el origen de las enfermedades crónicas es multifactorial: se conocen
factores de riesgo conductuales, laborales y ambientales; predisposición genética, factores
determinantes socioeconómicos y factores desencadenantes infecciosos. Por eso, dentro de
las estrategias de vigilancia en ENT, vigilar los FR permite obtener información años antes
de la ocurrencia de la enfermedad, y posibilita contar con insumos relevantes para el
diseño de acciones de promoción y prevención oportunas. Por eso es prioritaria la vigilancia
de FR sobre la vigilancia de otros aspectos.
8. Principios de la vigilancia de ENT. Factores de Riesgo
Las políticas de salud que de forma más costoefectiva impactan sobre las ENT son aquellas
orientadas a la población general. Si bien el abordaje del tratamiento de estas
enfermedades ha demostrado ser necesario y efectivo, contamos con suficiente evidencia
sobre la mayor costoefectividad de acciones orientadas a la prevención de las mismas,
actuando sobre sus principales determinantes, los llamados factores de riesgo.
En este sentido, el sistema de vigilancia de ENT prioriza la obtención de información sobre
la distribución y tendencias de los FR, de los que un pequeño número explica la mayor
parte de la morbimortalidad.
Para la OMS, los factores de riesgo de las ENT son el eje central de la vigilancia. Los datos
al respecto son importantes para calcular la carga de morbilidad debida a enfermedades
crónicas que en el futuro afectará a una determinada población, y también para definir
posibles intervenciones que ayuden a reducir dicha carga. El objetivo general se centra en
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seguir de cerca las características y tendencias incipientes en el mundo entero con el fin de
contener y reducir las ENT, sobre todo en los países en desarrollo.
La OMS aborda la vigilancia en el marco de una estrategia mundial para prevenir y
controlar las ENT y los principales factores de riesgo que las provocan. El método
progresivo de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo relativos a las ENT
(llamado STEPS) se basa en un instrumento de encuesta normalizado, así como en una
metodología que puede adaptarse a la disponibilidad de recursos de cada país y contribuye
a desarrollar la capacidad nacional.
Recurriendo a las mismas preguntas y protocolos normalizados, todos los países podrán
utilizar la información STEPS no sólo para vigilar las tendencias nacionales, sino también
para realizar comparaciones entre los diferentes países. Más información sobre la
estrategia STEPS en: http://www.who.int/chp/steps/es/
El enfoque alienta la recolección regular y constante de un número reducido de datos
útiles. Además, se centra en un número mínimo de factores de riesgo priorizando los de
mayor carga de enfermedad y para los que existan políticas públicas efectivas para su
prevención y control. La información sobre los FR es prioritaria a la información sobre
morbilidad y mortalidad, permitiendo planificar acciones en forma mucho más oportuna y
años antes que si sólo se consideraran los eventos. Luego, las acciones se evalúan en la
población a través de los cambios en los factores de riesgo.
En el siguiente link, se pueden ver perfiles de los sistemas de vigilancia de ENT en distintos
países. (En el Anexo 1 los resultados para Argentina).
http://www.who.int/nmh/countries/es/
La morbilidad y la mortalidad también deben formar parte del sistema de vigilancia de ENT,
aportando información diferente y complementaria. Además, los datos sobre determinantes
sociales de la salud y de los FR, el entorno, el marco regulatorio, nivel de implementación
de las leyes y su cumplimiento, y los datos provenientes de servicios de salud en los
distintos niveles, complementan el espectro de información necesaria para una mejor toma
de decisiones. Las estrategias de vigilancia más utilizadas para las ENT y sus FR se
describen en la Figura 4.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
Estrategias de vigilancia para ENT
Factores de riesgo
Población adulta:
-encuestas nacionales
de factores de riesgo
(ENFR)
-sistema de vigilancia
telefónico
-encuesta mundial de
tabaquismo en adultos
(GATS)
Población
adolescente:
-encuesta mundial de
tabaquismo en jóvenes
(GYTS)
-encuesta mundial de
salud escolar (EMSE)
Datos
administrativos:
Morbilidad
Base
poblacional:
-registros de
cáncer
Vigilancia
centinela:
-lesiones
Mortalidad
Estadísticas
vitales
(enfermedades
cardiovasculares
(I00-I99),
tumores (C00D48), diabetes
mellitus (E10E14),
enfermedades
pulmonares
crónicas (J40J47)
Políticas de salud
Evaluación de leyes
(sanción,
cumplimiento)
Evaluación de
intervenciones
Registros:
-Egresos
Carga de
hospitalarios
Enfermedad:
(cáncer,
AVPP - AVISA
enfermedad
cardiovascular y
lesiones)
Información de
programas
-institutos de estadística
Datos
nacional
administrativos
-datos de seguridad
(uso de
social
servicios,
drogas,
procedimientos)
Figura 4: Estrategias para la vigilancia de ENT. Adaptado de Boletín N°1 de vigilancia de
enfermedades no transmisibles del Ministerio de Salud de la Nación, año 2009, Argentina.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
9. La vigilancia epidemiológica de ENT en Argentina
Los sistemas de vigilancia disponibles en la Argentina, Sistema Nacional de Vigilancia en
Salud (SNVS) son tanto para enfermedades trasmisibles como para enfermedades no
trasmisibles, dentro de estos se encuentran los sistemas de vigilancias de Enfermedades
crónicas.
En el marco de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT del Ministerio de
Salud de la Nación, se establece el Sistema de Vigilancia de ENT, cuya visión es
proveer información sobre las ENT y sus determinantes a decisores y otros usuarios de
información, permitiendo el diseño, evaluación y monitoreo de acciones para su prevención
y control. El propósito de este sistema es organizar y consolidar la vigilancia en el marco
de una estrategia de Control de ENT en el ámbito del Ministerio de Salud Nacional y a
niveles regionales y locales. Sus objetivos son: monitorear las principales ENT y sus FR; y
garantizar la utilización de la vigilancia en el proceso de toma de decisiones y evaluación
para la prevención y control de ENT a nivel nacional y provincial.
En la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT se coordina la vigilancia
epidemiológica de las ENT con las áreas encargadas de la planificación de políticas, del
desarrollo de acciones dirigidas a promover estilos de vida y entornos saludables con un
enfoque poblacional, y de aquellas dirigidas a los servicios de salud con el fin de reorientar
los mismos hacia la mejora de la calidad de la atención de estas enfermedades y sus
factores de riesgo. A su vez, también se cuenta con el apoyo y colaboración de otras áreas
del Ministerio, de gobierno, sociedades científicas y organizaciones no gubernamentales. De
esta forma se logra consensuar una visión común, que conlleva a una asistencia mutua en
la planificación, evaluación y monitoreo de actividades.
La intención del sistema de vigilancia de ENT es difundir reportes y proveer insumos
relevantes para la toma de decisiones en forma sistemática y periódica, comprensible y
accesible para los usuarios.
Otro de los campos de interés radica en fortalecer los sistemas provinciales y locales para
el monitoreo y evaluación de las acciones allí implementadas en la prevención y control de
las ENT y sus FR.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
En relación a las estrategias de vigilancia en nuestro de país, a pesar de que la vigilancia
de la mortalidad está bastante desarrollada, la información sobre morbilidad aún se
encuentra muy dispersa. En los últimos años se ha mejorado el sistema de reporte de
egresos hospitalarios, pero la codificación diagnóstica en atención ambulatoria, y las bases
de datos secundarias disponibles se encuentran fragmentadas y no son de fácil acceso.
Hasta la realización de la 1° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) en el año
2005, no contábamos con información válida y confiable que nos permita tomar decisiones
en el ámbito de la salud pública para el control integral de los principales FR a nivel
poblacional. Afortunadamente, a partir de la realización de la misma, contamos con la
primera línea de base de los principales factores de riesgo para las ENT, con
representatividad provincial. Con la implementación de una segunda encuesta en el año
2009, se logró empezar a establecer una tendencia temporal de la evolución de los FR y
brindó la posibilidad de evidenciar un aumento en la inactividad física, la obesidad y la
diabetes, en la población de 18 años o más. Esto obligó a desarrollar intervenciones
concretas para dar respuesta a estos incrementos y seguramente una próxima
implementación de la encuesta (cuyo trabajo de campo se realizó a fin de 2013 y
tendremos los resultados en 2014) permitirá evaluar los resultados de las mismas.
Considerando la dinámica de las intervenciones en nuestro país, se programa la realización
de la ENFR cada 4 (cuatro) años, y se proyecta también complementar esta información
con datos provenientes de encuestas telefónicas de FR, con una frecuencia anual.
En cuanto a la población de adolescentes, el Ministerio de Salud de la Nación realizó una
primera medición de FR en adolescentes escolarizados a través de la Encuesta Mundial de
Salud Escolar (GSHS) en el ámbito nacional. En 2012 se realizó una segunda edición y se
incorporó en el sistema de vigilancia con representatividad provincial, para fomentar la
planificación de metas y evaluación de políticas provinciales.
Otras encuestas se integran al sistema de vigilancia de ENT y sus FR. En particular
podemos mencionar la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (GATS); la Encuesta
Mundial de Tabaquismo en Adolescentes (GYTS) aplicada en Ciudad de Buenos Aires (2000,
2003 y 2007 y 2012) y Provincia de Buenos Aires (2003 y 2007 y 2012) y a nivel nacional
(2007 y 2012) implementada por el Ministerio de Salud. Además la Encuesta Nacional de
Consumo de Sustancias Psicoactivas que ahora lleva a cabo el Ministerio de Salud con el
INDEC tuvo varias aplicaciones en nuestro país, y se ha tratado de homogeneizar con la
ENFR en lo concerniente a tabaquismo y alcohol.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
10.
Beneficios y barreras de la vigilancia de ENT
La vigilancia de las ENT y sus FR aporta beneficios al sistema de salud y a la comunidad,
justificándose la inversión en esta área.
Los beneficios más importantes que permite la vigilancia de ENT y sus FR son (ver además
la sección de usos y funcionalidades de los sistemas de vigilancia):
• Conocer la distribución y tendencias de los determinantes de las ENT y sus FR.
• Identificar poblaciones vulnerables para orientar acciones.
• Sugerir políticas de salud y evaluar la efectividad de las acciones ya implementadas.
• Priorizar la asignación de recursos.
• Orientar sobre las necesidades de investigaciones en áreas de interés.
• Aportar información para planificación y control de calidad.
Una de las limitantes para la vigilancia de ENT es que las fuentes de datos actuales no
están integradas en un verdadero Sistema de Vigilancia que permita a los decisores contar
con un “tablero de comandos” para la toma de decisiones basada en la mejor evidencia
disponible. Esta falta de integración y estandarización es originada por diversas causas:
• Barreras en la comunicación, intercambio y utilización de información por parte de los
diferentes actores dentro y fuera de los Ministerios de Salud.
• Las diferencias en las metodologías impiden armonizar, unificar y relacionar la
información en forma homogénea.
• La generación de información sin tener en cuenta para su diseño e implementación las
acciones de control, podría resultar poco útil para la formulación, evaluación y monitoreo
de políticas.
• El uso ineficiente de los recursos, al no utilizar una estructura funcional común, generan
duplicación de esfuerzos.
• La falta de articulación entre productores de información entre sí, y con decisores reduce
la eficiencia del sistema.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
• Insuficiente colaboración entre distintos niveles del sistema (nación, provincia,
municipios).
• Falta de adaptación del tipo de comunicación a cada nivel dentro de la toma de
decisiones.
• Necesidad de integración y coordinación de diferentes estrategias de vigilancia ya
existentes.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
Conclusiones
La vigilancia de ENT y sus FR constituye una herramienta indispensable en el contexto del
creciente impacto poblacional de estas enfermedades. Contar con información oportuna,
válida y confiable constituye un insumo básico para la práctica de una salud pública basada
en la evidencia. En este sentido, el sistema de vigilancia de ENT y sus FR permite, en
nuestro escenario sanitario, priorizar, diseñar, monitorear y evaluar intervenciones
costoefectivas de base poblacional e individual para la prevención y control de estas
enfermedades. La participación de los distintos sectores del estado y de la sociedad civil,
tanto como usuarios y como generadores de información, enriquecerá el sistema y lo hará
más efectivo en el cumplimiento de su propósito.
Un componente fundamental del sistema de vigilancia es la comunicación efectiva de sus
hallazgos, que son un insumo básico en todas las etapas del ciclo de políticas. El énfasis en
la comunicación debe contar con la misma prioridad que la generación misma de la
información. La comunicación y maximización de la utilización de la información para la
toma de decisiones está explicitada en la propia definición de vigilancia epidemiológica, que
significa información para la acción.
Existen diversas estrategias para la vigilancia epidemiológica de ENT y de sus FR, en los
próximos capítulos de este Curso veremos en profundidad algunos de ellos como las
encuestas, registros y bases de datos secundarias.
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
Algunas preguntas para reflexionar

¿Por qué es importante vigilar enfermedades?

¿En qué consiste la vigilancia epidemiológica? ¿Cuáles son sus
acciones básicas?

¿Cómo se obtienen los datos para la vigilancia? ¿Cuáles son las
principales fuentes de información para las ENT?

¿En qué se diferencia la vigilancia de las ENT con respecto a la
vigilancia de enfermedades transmisibles?

¿Cuáles son las limitaciones que se presentan para la vigilancia de
ENT?

¿Conoce alguna estrategia de vigilancia en Argentina para ENT?
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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles
Bibliografía
1. Ministerio de Salud de la Nación. Boletín Epidemiológico N° 1. Disponible en:
http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/vigilancia/publicaciones/boletines-del-ent
2. Health Surveillance Coordination Division, Centre for Surveillance Coordination
Population and Public Health Branch, Health Canada. 2003
3. Networking for the surveillance of risk factors for NCD in Latin America and the
Caribbean, PAHO
4. PAHO/WHO. 2013-2019 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and
Control
of
Noncommunicable
Diseases.
Disponible
en:
http://www.paho.org/par/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid
=466&Itemid=253
5. Ministerio de Salud de la Nación. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
In. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2011.
6. Steven M. Principles and Practice of Public Health Surveillance. In; 2002.
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Anexo 1
Argentina
2010 población total: 40 412 376
Grupo de ingresos: Medianos altos
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Fuente: Organización Mundial de la Salud - ENT Perfiles de países, 2011
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