“Priorización de medicamentos de alto costo”

“Priorización de
medicamentos de alto costo”
Panelist
Dra. Jeanette Vega
Directora del Fondo Nacional de Salud
(FONASA)
Santiago, Chile
Jeanette Vega Morales, MD, MPH, PhD
National Health Fund (FONASA)
Santiago, Chile
¿QUÉ ES PRIORIZACIÓN?
¿CUÁL SERÍA EL PROCESO IDEAL?
En el contexto de cobertura
de salud, “priorizar” significa
decidir quién recibe qué a
expensas de quién:
El término “priorización en salud” se refiere al proceso de asignar recursos con el objetivo de maximizar el impacto en salud en un escenario de recursos limitados que significa elegir ciertas intervenciones sobre otras.
Oferta limitada
Demanda ilimitada
Diagnóstico de necesidades
El Qué se refiere al tipo o grupo de
servicios
Necesidades legitimadas
socialmentes
Oferta limitada
El Quién se refiere al grupo de
personas
Definición de prioridades
Fuente: "Priority-Setting in Health: Building
Institutions for Smarter Public Spending" Center
for Global Development. 2012.
Priorizar tiene un doble significado de quién
paga el costo financiero y el concepto de costo
de oportunidad, es decir, quién se queda sin
servicios para dárselos a otros (quienes son
des-priorizados)
3
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
4
CRITERIOS ECONÓMICOS
Tipo de evaluación
PRIORIZACIÓN
Costo
oportunidad/
Costo
efectividad
Carga de
enfermedad /
Perfil
demográfico
Intervenciones
disponibles
Criterios de
Equidad
Necesidades legitimadas
satisfechas con oferta
disponible
Oferta limitada
De costos y
desenlaces
Necesidad
percibida
Se hace una lista exhaustiva de los
desenlaces, efectos adversos y
complicaciones de distintas
opciones.
Relación matemática entre
costos y desenlaces
No se calcula
De minimización de costos
No se mide.
Se asume que los desenlaces, efectos
adversos y complicaciones, son iguales para
las opciones a comparar.
De costo/efectividad (CEA)
Cost effectiveness
assessment
Mortalidad, incidencia, prevalencia, clínica
(recaída de una enfermedad), fisiológica
De costo utilidad (CUA)
Cost utility
assessment
Se mide utilidad en el sentido económico: se
refiere a una medida de la satisfacción de una
persona.
La unidad de medida más común son los años
de vida ajustados por calidad QALY
(Quality Adjusted Life Year)
ICUR
(Incremental Cost Utility Ratio)
Se mide en unidades monetarias.
Generalmente se multiplica las unidades de
utilidad por el valor económico que se les da.
ICBR
(Incremental Cost Benefit
Ratio)
Prioridades
sociales
De costo/beneficio
5
Forma de medir el impacto en la salud
No se calcula
ICER
(Incremental Cost
Effectiveness Ratio)
Más usados
6
1
NICE (UK)
NICE (UK) Technology Assessments (TA) Marzo 2010 -Junio 2015
271 Evaluaciones de tecnologías
Ejemplos de Agencias
internacionales
Mayormente evaluación de medicamentos, pocos dispositivos (10).
No se evalúan alimentos o suplementos alimenticios.
Decisiones de incorporar una tecnología al Sistema Público basadas en criterios clínicos y de costoefectividad (Ej. Umbral CE 20-30.000 libras por QALY ganado equivalente a 31- 46.000 dólares americanos)
Existen consideraciones especiales dentro de las evaluaciones más recientes como son el de extensión de la
vida en circunstancias especiales (3 meses en casos de cáncer) y el establecimiento de mecanismos de
riesgo compartido
Reciente implementación de Fondo Nacional del Cáncer (2013), por definición tratamientos no costoefectivos
8
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
EN LATINOAMÉRICA
FONASA:
Priorización de
medicamentos
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PROGRAMA DE MEDICAMENTOS
DE ALTO COSTO
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES
V/S OTROS FÁRMACOS ALTO COSTO
Las Enfermedades Raras son aquellas que afectan a un reducido número de
personas y tienen un curso fatal.
Están ligadas a “Medicamentos Huérfanos”, cuyo costo alto significa que toda vez que
una sociedad decide a qué problemas de salud va a dar cobertura, también esté
decidiendo cuáles no va a cubrir.
COBERTURA COMPARADA
SEGÚN NÚMERO DE CASOS
COBERTURA COMPARADA
SEGÚN GASTO (M$)
Otras Alto Costo
Enfermedades Poco Frecuentes
Otras Alto Costo
Enfermedades Poco Frecuentes
3%
Pocos hogares pueden pagarlas y requieren de apoyo financiero extraordinario
de parte de la comunidad.
CONCEPTOS
31%
Las Enfermedades de Frecuencia Intermedia (autoinmunes, algunas formas de cáncer
e inflamaciones crónicas discapacitantes) pueden ser tratadas con bio-fármacos de alto
costo pero con muy buenos resultados.
Los Medicamentos de Alto Costo son aquellos que exceden las cifras habituales de
los fármacos comunes y generan un gasto elevado a las personas y los seguros que
las cubren.
97%
11
69%
12
2
COBERTURA PROGRAMA
MEDICAMENTOS ALTO COSTO, 2011-2015
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS
DE ALTO COSTO
CASOS (Número) Fondo Medicamentos Alto Costo
2011
2012
2013
2014
PROBLEMA DE SALUD
Artritis Reumatoide Adulto
El programa de Medicamentos de Alto
Costo se inició en 2007 y actualmente
incluye los tratamientos para:
• Hormona Del Crecimiento (2007)
• Gaucher (2007)
• Distonía (2007)
• Enfermedades Lisosomales (I,II,IV y VI) (2007- 2014)
• Artritis Reumatoide Adultos – Terapia Iológica (2009)
• Virus Respiratorio Sincicial VRS (2010)
• Tirosinemia (2012)
• Guillain Barré (2014)
TRATAMIENTO
CON
MEDICAMENTOS
DE ALTO COSTO
• Costo-efectividad
• Preferencia social
• Urgencia (Riesgo
de la vida de la
persona)
• Calidad de Vida
Este
programa
cuenta con
diversos
criterios de
inclusión:
Déficit Hormona del
crecimiento
Virus Respiratorio Sincicial
(VRS)
Distonía
Guillain Barre
Cáncer de Mama
MPS I
• MINSAL
• Planes piloto para
AUGE-Ges
• Demanda
ciudadana
Origen de
las
preferencias
50
50
110
77
95
105
136
236
200
200
200
450
820
203
204
204
854
947
124
141
151
204
219
200
400
600
720
11
200
Tirosinemia
MPS VI
ENFERMEDADES
RARAS
-
10
10
10
4
4
10
1
1
5
7
7
-
-
10
14
-
MPS IV
Total
310
3
MPS II
Gaucher
2015
50
-
10
-
-
-
33
24
26
33
33
36
882
931
1.162
2.424
3.363
13
GASTO CATASTRÓFICO Y
GASTO EN MEDICAMENTOS
Ley Ricarte Soto
15
Fuente: Cid, C. 2012 con datos EPF 2007.
¿QUÉ ES LA LEY RICARTE SOTO?
“Sistema de Protección Financiera para el otorgamiento de aquellos
diagnósticos y tratamientos de alto costo que declare el decreto supremo del
Ministerio de Salud”
DIAGNÓSTICO DE ALTO COSTO
TRATAMIENTO DE ALTO COSTO (TAC)
Conjunto de prestaciones
demostradamente útiles para la
confirmación, posterior control y tratamiento
de patologías.
Estas prestaciones tiene un costo alto que
impiden el acceso al tratamiento o impactan
catastróficamente en el gasto del
beneficiario.
El constituido por medicamentos, alimentos o
elementos de uso médico asociados a
enfermedades o condiciones de salud y por las
prestaciones indispensables para su
confirmación diagnóstica y seguimiento.
Su costo impide el acceso e impactan
catastróficamente en el gasto de los
beneficiarios.
UMBRAL TAC
UMBRAL EXAMENES TAC
Examen TAC Examen TAC Examen Examen TAC TAC
COMISIÓN EVALUADORA
Examen Examen Examen TAC
Examen TAC
Examen Será una comisión la que clasifique
Exámenes o Tratamientos que entran en
los umbrales de Alto Costo.
TAC
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
TAC
TAC
TAC
TAC
TAC
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
17
18
3
DETERMINACIÓN DIAGNÓSTICOS
Y TRATAMIENTOS
ESQUEMA CONTEXTUAL ACTORES Y
REGISTRO DE INFORMACION
GESTION TERRITORIAL (Base Beneficiario)
Se incorporarán los diagnósticos y tratamientos de alto costo que cumplan cada una de las siguientes condiciones:
DECOM
•
•
•
Proveer
Información
de
Afiliados a FONASA, ISAPRE y
FFAA
•
Registro de Recepción Stock TAC Registro de Entrega TAC a Beneficiario
Registro de Información
Beneficiario TAC
Registro de Prestaciones
TAC
•
SERVICIO DE SALUD
PRESTADOR
PRIVADO
Registrar información de Solicitud
de Compra y Programación de
Distribución
MÓDULO REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE BENEFICIARIO TAC
•
MÓDULO COMPRAS Y DISTRIBUCIÓN TAC
•
•
Umbral:
Que el costo anual de
los diagnósticos o
tratamientos sea igual
o superior al
determinado en el
umbral nacional de
costo anual.
Proceso de
Evaluación Científica:
Que los diagnósticos
y tratamientos hayan
sido objeto de una
favorable evaluación
científica de la
evidencia.
Retroalimentación
de información
sobre solicitudes de Compra.
Retroalimentación de información
sobre despacho de productos.
MÓDULO STOCK TAC
Proceso de
Recomendación:
Que los diagnósticos
y los tratamientos
hayan sido
recomendados.
Proceso de Decisión:
PRESTADOR
PRIVADO
SERVICIO DE SALUD
MÓDULO MOVIMIENTOS DEL FONDO TAC
Que se haya decidido
la incorporación de
los diagnósticos y los
tratamientos.
•
Retroalimentación
Destino.
de
entrega
en
PROGRAMACIÓN
FINANCIERA
•
19
•
•
•
Registrar los movimientos (entrada/salida) del Fondo TAC
Registro Refrendaciones
Registro de Pagos
Otorgamiento de Anticipos
•
Facturación
Proveedores
CENABAST
y
20
¡Muchas gracias!
“Priorización de
medicamentos de alto costo”
ISPOR 5th Latin America Conference
Second Plenary Session Access to high cost drugs in Latin America: Who goes first?
September, 8th 2015
Dra. Jeanette Vega Directora del Fondo Nacional de Salud (FONASA)
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