plantilla de solicitud de autorización de proyectos a la autoridad
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Dirección General de Medio Ambiente CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE, Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO Etiqueta del Registro Comunidad de Madrid Solicitud de Autorización de Proyecto (RD 53/2013, Experimentación Animal) 1.- Tipo de Proyecto Tipo I Tipo II Tipo III 2.- Nombre del Proyecto 3.- Datos del interesado: NIF/NIE Apellido 1 Apellido 2 Nombre Correo electrónico Dirección País Tipo vía Piso Nombre vía Puerta CP Fax Nº Localidad Teléfono Fijo Provincia Teléfono Móvil 4.- Datos de el/la representante NIF/NIE Apellido 1 Nombre Razón Social Apellido 2 Correo electrónico Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil 5.- Medio de notificación Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid) Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Piso Nombre vía Puerta CP Nº Localidad Provincia 6.- Documentación requerida: TIPO DE DOCUMENTO Propuesta de proyecto Informe Comité Ético del Centro Copia solicitud Evaluación Proyecto Memoria con toda la información del Anexo X del RD 53/2013 Resumen no Técnico (Proyectos Tipo II y Tipo III) Se aporta en la solicitud 7- Declaración de responsabilidades: El solicitante declara que la solicitud de evaluación del proyecto contiene, al menos, la información o documentos requeridos en los apartados 4 a 14 del Anexo X del RD 53/2013 Página 1 de 2 Modelo: 54F1 Dirección General de Medio Ambiente CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE, Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO Comunidad de Madrid Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid. No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En Madrid, a……..... de……..…………..… de………… FIRMA El plazo de resolución y notificación del presente procedimiento es de cuarenta días hábiles. Este periodo incluye la evaluación del proyecto, que debe ser favorable. En los Proyectos tipo II y III y cuando esté justificado se podrá ampliar este plazo una vez por un periodo adicional no superior a 15 días hábiles. Pasado dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución dictada en este procedimiento, esta solicitud podrá entenderse desestimada, a los efectos legales que procedan. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero RBAYE Registro de Bienestar Animal y Experimentación, cuya finalidad es registro de bienestar animal y experimentación, registro de denuncias, inspecciones programadas y procedimientos de experimentación animal, registro de cursos homologados de bienestar animal, previéndose la cesión de tales datos a otros órganos de la Administración del Estado, otros órganos de la Comunidad Autónoma. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. DESTINATARIO Página 2 de 2 Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio Dirección General del Medio Ambiente Modelo: 54F1 Instrucciones En este apartado se contemplan los diferentes campos de la Plantilla propuesta anteriormente a modo de guía para su posterior elaboración. CAMPO TIPO DATO OBLIGATORIO POSIBLES VALORES Y FORMATO 1. TIPO DE SOLICITUD Tipo de Solicitud (Objeto de la solicitud) Botón de Opción Sí Tipo I Tipo II Tipo III Validar que el Certificado Electrónico coincida con el del Interesado o el del Representante 2. DATOS DEL INTERESADO NIF/NIE Alfanumérico Sí Apellido 1 Apellido 2 Nombre Alfanumérico Alfanumérico Alfanumérico Sí No Sí Correo electrónico Alfanumérico No País Alfanumérico Sí Tipo de Vía Alfanumérico Sí Nombre de Vía Nº Piso Puerta Alfanumérico Alfanumérico Alfanumérico Alfanumérico Sí Sí No No CP (Código Postal) Especial Sí Localidad Alfanumérico Sí Provincia Alfanumérico Sí Fax Numérico Teléfono Fijo Numérico Teléfono Móvil Numérico No No, al menos uno de los dos teléfonos deberá estar No Formato: Alfanumérico@Alfanumérico Lista de valores: Países de la UE o Países Valor inicial: EN BLANCO Lista de valores: Tipo de Vía Formato: 99999 Longitud 5 dígitos Lista de valores: Municipios de Madrid Valor Inicial: EN BLANCO Lista de valores: Provincias Valor Inicial: EN BLANCO 3. DATOS DE EL/LA REPRESENTANTE Si se informa el NIF/NIE del representante se habilitará la obligatoriedad de los campos indicados como tales Validar que el Certificado NIF/NIE Alfanumérico No Electrónico coincida con el del Interesado o Representante Sí si no está Apellido 1 Alfanumérico informado “Razón Social” Apellido 2 Alfanumérico No Modelo: <xxxxF1> CAMPO TIPO DATO Nombre Alfanumérico Razón Social Alfanumérico Correo electrónico Alfanumérico Fax Numérico Teléfono Fijo Numérico Teléfono Móvil Numérico 4. MEDIO DE NOTIFICACIÓN Medio de notificación Botón de Opción Tipo de Vía Alfanumérico Nombre de Vía Alfanumérico Nº Alfanumérico Piso Puerta Alfanumérico Alfanumérico CP (Código Postal) Especial Localidad Alfanumérico Provincia Alfanumérico OBLIGATORIO Sí si está informado “Apellido 1” Sí si no está informado “Apellido 1” No Formato: Alfanumérico@Alfanumérico No No, al menos uno de los dos teléfonos deberá estar informado No, al menos uno de los dos teléfonos deberá estar informado Sí Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado No No Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado Sí, si ha marcado la opción de ser notificado por correo certificado Propuesta de proyecto 5. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Casilla de Verificación No Informe Comité Ético del Centro Casilla de Verificación No Copia solicitud Evaluación Proyecto No Casilla de Verificación POSIBLES VALORES Y FORMATO Deseo ser notificado/a de forma telemática Deseo ser notificado/a por correo certificado Lista de valores: Tipo de Vía Formato: 99999 Longitud 5 dígitos Lista de valores: Municipios de Madrid Valor Inicial: EN BLANCO Lista de valores: Provincias Valor Inicial: EN BLANCO Sí No Sí No Sí No Modelo: <xxxxF1> CAMPO Memoria con toda la información del Anexo X del RD 53/2013 Resumen no Técnico (Proyectos Tipo II y Tipo III) Información Institucional TIPO DATO OBLIGATORIO Casilla de Verificación No Casilla de Verificación No No deseo recibir información institucional de la Comunidad Casilla de Verificación de Madrid No POSIBLES VALORES Y FORMATO Sí No Sí No Sí No Modelo: <xxxxF1>
