00093-INVER - 08 - Rurales - Sol de Seguro - Invernaculos
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Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen. Póliza N° Certificado N° Endoso N° Fecha emisión RURALES Complete este formulario marcando lo que corresponda Corredor N° SOLICITUD DE SEGURO INVERNÁCULOS SIN CONVENIO CON CONVENIO Cliente N° Cotización N° COTIZACIÓN SEGURO AL FIRME Seguro nuevo Incorpora estructura Renovación Incorpora contenido Ampliación de capital Ver referencias al final del formulario Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, sírvase completar el formulario Datos de Contratante (F. 2434) y adjuntar al presente. DATOS DEL ASEGURADO C.I. SELLO DE ENTRADA Persona Nombre completo N° Doc. extranjero Tipo País N° Profesión Fecha nacimiento Sexo: femenino RUT Estado Civil Empresa Razón Social Giro Nombre de Fantasía masculino RUT Domicilio Particular o Dirección de la Empresa (según corresponda) Calle Solar N° N° Manzana N° Unidad Ruta Km. Apto. Esq. Teléfono Celular C.P. Localidad E-mail Departamento Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que el Domicilio Particular o Dirección de la Empresa, llene a continuación Calle Solar N° N° Manzana N° Unidad Ruta Km. Apto. Esq. Teléfono Celular Localidad E-mail C.P. Departamento Persona Expuesta Políticamente (PEP) Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.). 1¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí No En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado 2- ¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí No En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235). DATOS DEL CONTRATO Contado Financiado Forma de pago Moneda: $ Cant. de cuotas U$S aclaración en letras: Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas aclaración en letras Medio de pago Factura a domicilio Otros Débito bancario Tarjeta de crédito Si es débito o tarjeta, indique: Empresa detalle N° de cuenta o tarjeta Vigencia del seguro Desde hasta Cesión de derechos A favor de C.I. Fórmula 93-INVER - 28/07/2016 RUT Hasta la suma de UBICACIÓN DEL RIESGO Padrón N° Chacra N° Km. Ruta Referencias de acceso al predio Localidad Georeferenciación DATOS DEL RIESGO Departamento TABLA DE REFERENCIA DE DATOS Material de postes 1 - Eucalyptus curado con sulfato 3 - Eucalyptus diámetro mayor a 40 cm. (Orcón) 2 - Eucalyptus tratado con autoclave 4 - Metálica Nylon Techo: Mínimo 120 micrones Laterales: Mínimo 120 micrones INVERNÁCULO N° Área Estructura Fecha construcción Postes Material Distancia entre postes: largo Altura Cumbrera Solera Tijeras Tratadas: Sí No Diámetro No Diámetro Laterales Material Distancia Material Largo Fecha de colocación Protección Mallas: Sí No Anclaje Profundidad Medidas ancho Largo Líneas Tratadas: Sí Nylon Capital Distancia Micronaje: Techo Cortinas forestales: Sí No Laterales Zócalos Otros (especificar): Tipo Contenido Tipo Capital INVERNÁCULO N° Área Estructura Fecha construcción Postes Material Distancia entre postes: largo Altura Cumbrera Solera Tijeras Tratadas: Sí No Diámetro No Diámetro Laterales Material Distancia Material Largo Fecha de colocación Protección Mallas: Sí No Anclaje Profundidad Medidas ancho Largo Líneas Tratadas: Sí Nylon Capital Distancia Micronaje: Techo Cortinas forestales: Sí No Laterales Zócalos Otros (especificar): Tipo Contenido Tipo Capital INVERNÁCULO N° Área Estructura Fecha construcción Postes Material Distancia entre postes: largo Altura Cumbrera Solera Tijeras Tratadas: Sí No Diámetro No Diámetro 2 Distancia Material Largo Sí Anclaje Profundidad Contenido Tipo Laterales Material Fecha de colocación Protección Mallas: No Medidas ancho Largo Líneas Tratadas: Sí Nylon Capital Distancia Micronaje: Techo Cortinas forestales: Sí No Laterales Otros (especificar): Tipo Capital Zócalos INVERNÁCULO N° Área Estructura Fecha construcción Capital Postes Material Distancia entre postes: largo Altura Cumbrera Solera Tijeras Tratadas: Sí No Diámetro No Diámetro Nylon Laterales Material Distancia Material Largo Fecha de colocación Protección Mallas: ancho Largo Líneas Tratadas: Sí Sí Anclaje Profundidad No Medidas Distancia Micronaje: Techo Cortinas forestales: Sí No Laterales Zócalos Otros (especificar): Tipo Contenido Tipo Capital DECLARACIÓN JURADA Superficie total de invernáculos m2 PLANO DE LOS INVERNÁCULOS DENTRO DEL PREDIO NORTE OESTE ESTE SUR OBSERVACIONES 3 INFORME TÉCNICO Valor total de la estructura Prima de la estructura Valor total del contenido Prima del contenido IMPORTANTE La presentación de esta solicitud, no implica aceptación del seguro por parte del Banco de Seguros del Estado, quien libremente podrá rechazar la misma o condicionarla al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos para la suscripción del seguro, los cuales podrán determinar el rechazo de la presente propuesta DECLARACIÓN DEL ASEGURADO Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta. Fecha Firma del Asegurado C.I. Aclaración de firma DECLARACIÓN DEL CORREDOR Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información. Firma del Corredor Corredor N° Aclaración de firma REFERENCIAS DE LA PRIMERA PÁGINA Seguro nuevo Solicitudes de seguros de nuevos clientes o que aseguren por primera vez algún invernáculo. Renovación Renovación de Pólizas. Incorpora estructura Incorporación de estructura a una Póliza vigente. Incorpora contenido Incorporación de contenido a una Póliza vigente. Ampliación de capital Aumento del capital asegurado en la Póliza vigente. BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO En Uruguay nadie te da más seguridad.
