Temblor ortostático: una entidad enigmática

rEVISIÓN
Temblor ortostático: una entidad enigmática
Andrés Labiano-Fontcuberta, Julián Benito-León, Cristina Domínguez-González
Introducción. El temblor ortostático es un tipo de temblor poco frecuente que se caracteriza clínicamente por sensación
de inestabilidad o caída inminente al adoptar la bipedestación, que desaparece o mejora al caminar, y está ausente en
sedestación o con el decúbito.
Objetivo. Elucidar las principales características de este síndrome tremórico.
Desarrollo. En primer lugar, se define su espectro clínico, enfatizando aquellas características clave que nos permiten realizar una aproximación sindrómica inicial. Posteriormente, se describen las principales características neurofisiológicas que
configuran el perfil electromiográfico propio del temblor ortostático. Finalmente, se abordan las hipótesis fisiopatológicas
en relación con la génesis de este tipo de temblor y se describen las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.
Conclusiones. La convergencia de todos los datos revisados proporciona un análisis crítico y completo de este enigmático
trastorno motor, permitiendo un enfoque riguroso de sus principales características, facilitando su reconocimiento clínico
y un adecuado manejo terapéutico.
Palabras clave. Bipedestación. Electromiograma. Inestabilidad. Temblor. Temblor ortostático.
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario 12 de Octubre
(A. Labiano-Fontcuberta, J. BenitoLeón, C. Domínguez-González).
Departamento de Medicina;
Facultad de Medicina; Universidad
Complutense (A. LabianoFontcuberta, J. Benito-León,
C. Domínguez-González).
Centro de Investigación Biomédica
en Red sobre Enfermedades
Neurodegenerativas (J. BenitoLeón, C. Domínguez-González).
Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Julián Benito León.
Avda. Constitución, 73, portal 3, 7.º
izqda. E-28821 Coslada (Madrid).
Fax:
+34 913 908 600.
Introducción
En la década de los setenta, Pazzaglia et al [1] describieron los primeros casos de una entidad en la
que los pacientes expresaban quejas subjetivas de
inestabilidad en las piernas que aparecían segundos
o minutos después de adoptar la bipedestación. Sin
embargo, no es hasta 1984 cuando Heilman [2] acuñó por primera vez el término ‘temblor ortostático’.
Esta descripción inicial adquirió mayor precisión y
solidez en los años siguientes, siendo caracterizada
en los estudios electromiográficos como un temblor de alta frecuencia (descargas rítmicas entre 13
y 18 Hz), fundamentalmente en los miembros inferiores [3,4]. La presente revisión tiene el objetivo de
elucidar las principales características de este síndrome tremórico.
Epidemiología
Aunque todavía no se han publicado datos epidemiológicos que ayuden a precisar su prevalencia e
incidencia reales, el temblor ortostático se considera una entidad clínica rara y poco frecuente en la
práctica clínica. En el estudio Neurological Disorders
in Central Spain (NEDICES) [5-15], cuyos principales objetivos neurológicos son el análisis de as-
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pectos epidemiológicos de varias enfermedades neurológicas crónicas (demencia, alteración cognitiva
leve, parkinsonismos, enfermedades cerebrovasculares y temblor esencial), se detectó un caso de temblor ortostático de entre casi 4.000 sujetos ancianos
(dato no publicado).
Las dos series clínicas más grandes de la bibliografía describen 41 y 26 pacientes, respectivamente
[16,17]. En ambas, el temblor ortostático es más
frecuente en mujeres, con un pico de incidencia entre la quinta y la sexta década de vida, siendo la
edad media del inicio sintomático de 54 años (rango: 37-73 años) [16,17]. Sus características inherentes (síntomas subjetivos, ausencia de alteraciones
en la exploración física, escasa incidencia) implican
un importante retraso en el diagnóstico de la enfermedad, estimándose una media de seis años hasta
que se realiza el diagnóstico definitivo [16]. Los escasos hallazgos clínicos favorecen que se trate de
una entidad altamente infradiagnosticada y confundida con otras patologías, entre las que destacan el
temblor esencial, la enfermedad de Parkinson (EP)
o el síndrome de piernas inquietas [16].
A diferencia de lo que ocurre en el temblor esencial, los pacientes con temblor ortostático no suelen
referir antecedentes de otros casos similares entre
sus familiares [16,17]. Sin embargo, se han descrito
casos anecdóticos de la coincidencia de este tras-
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
31.01.12.
Cómo citar este artículo:
Labiano-Fontcuberta A, BenitoLeón J, Domínguez-González C.
Temblor ortostático: una entidad
enigmática. Rev Neurol 2012;
54: 425-34.
© 2012 Revista de Neurología
425
A. Labiano-Fontcuberta, et al
Figura 1. Imagen potenciada en densidad protónica en un paciente con
una masa en el ángulo pontocerebeloso izquierdo (tuberculoma) y un
cuadro clínico y electromiográfico compatible con un temblor ortostático (reproducido de [23], con permiso de Wolters Kluwer Health).
tático en el contexto de déficits nutricionales de tiamina [33] o de vitamina B12 [34] plantea una posibilidad diagnóstica que se debe investigar frente a la
aparición de esta entidad [35].
De especial interés resulta la relación entre temblor ortostático y EP, asociación que, por su relevancia clínica e incluso fisiopatogénica, se abordará
con mayor precisión ulteriormente (véase ‘Asociación con otros trastornos del movimiento’) [16].
Aspectos clínicos
torno en hermanos e, incluso, en gemelos monocigóticos [18,19]. No obstante, el grado de trascendencia que tiene la influencia genética en la patogénesis del temblor ortostático debe definirse todavía
mejor con nuevos estudios genéticos.
Tanto los estudios de neuroimagen cerebral como
otras exploraciones complementarias son normales
[20], lo que implica que el temblor ortostático se
considere un trastorno motor idiopático. Sin embargo, se han descrito casos secundarios a entidades de muy diversa etiopatogenia, las cuales constituirían formas sintomáticas de temblor ortostático.
Así, se han descrito pacientes con temblor ortostático asociado a estenosis del acueducto cerebral [21],
polirradiculoneuropatía [21], traumatismo craneal [22],
lesiones protuberanciales (Fig. 1) [23,24] o mesencefálicas [25], degeneración cerebelosa [26], parálisis supranuclear progresiva [27], síndrome de piernas inquietas [16], inflamación crónica del sistema
nervioso central [28], como manifestación de un síndrome paraneoplásico [29], en el contexto de una
enfermedad de Graves [30] o de una gammapatía de
significado incierto [31], o bien inducido por tratamiento con bloqueantes dopaminérgicos [32]. El hecho de que se hayan descrito casos de temblor ortos-
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El motivo de consulta de las personas afectadas de
temblor ortostático es la sensación de inestabilidad
o caída inminente al adoptar la bipedestación [3,16,
17,20]. Característicamente, esta sensación se alivia
significativamente al caminar y desaparece al sentarse o con el decúbito [3,16,17,20]. En la anamnesis y exploración de estos pacientes, es evidente una
discordancia entre la sensación de inestabilidad y
sus datos objetivos (sin historia previa de caídas, alteración de reflejos posturales o lateropulsiones) [3,
16,17,20]. A pesar de clasificarse sindrómicamente
como una entidad tremórica, resulta conveniente
subrayar que los pacientes no suelen referir sensación de temblor en las piernas, sino inestabilidad,
debilidad, agarrotamiento o, menos frecuentemente, dolor en los miembros inferiores [3,16,17].
Una anamnesis detallada resulta esencial para
reconocer clínicamente un temblor ortostático [3,
16,17,20]. Ante la sospecha de temblor ortostático,
el clínico debe interrogar sobre la actitud del paciente en aquellas situaciones cotidianas que le obliguen a mantener la bipedestación durante un tiempo determinado (por ejemplo, guardar una cola en
el supermercado o esperar el autobús) [3,16,17,20].
En estas situaciones, los datos referidos por el paciente son especialmente evocadores [3,16,17,20].
Así, por ejemplo, la necesidad imperiosa de mantener el peso de una pierna sobre la otra, apoyarse sobre una pared, sentarse en el suelo o caminar unos
pasos son pistas de sospecha esenciales para realizar
una aproximación sindrómica inicial [3,16,17,20].
El período de tiempo necesario para que aparezca
la sintomatología varía sustancialmente entre unos
pacientes y otros, oscilando, en función de la gravedad, desde unos pocos segundos a varios minutos
[3,16,17,20]. Sólo cuando la enfermedad progresa
puede aparecer aumento de la base de sustentación,
así como leves dificultades al caminar o al subir escaleras [3,16,17,20].
Debe enfatizarse especialmente que las caídas no
son un elemento clínico esperable en los pacientes
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con temblor ortostático, ni siquiera en fases avanzadas de la enfermedad. Así, la presencia de caídas frecuentes debe alertar al clínico y obliga a replantarse
el diagnóstico clínico de temblor ortostático, considerando otras entidades, como la parálisis supranuclear progresiva o patología cerebrovascular [36].
A diferencia de otros trastornos del movimiento
(p. ej., temblor esencial), en los que la clave para el
diagnóstico es la recogida de las características semiológicas mediante la exploración visual, el temblor ortostático, debido a su alta frecuencia, no es visible al observador, siendo sólo detectable al examen
clínico por la palpación de las extremidades afectas
[3,16,17,20]. Es posible, por auscultación con estetoscopio sobre los músculos del muslo o la pantorrilla, apreciar un sonido que recuerda al que produce un helicóptero cuando se aleja [37]. Este sonido,
no audible en personas sanas, sólo puede apreciarse
durante la bipedestación y, mediante amplificación,
se ha demostrado coherencia entre la señal del sonido y la señal electromiográfica a 16 Hz [38].
Asociación con otros
trastornos del movimiento
En función de lo expuesto anteriormente, los pacientes afectos de temblor esencial pueden dividirse en dos grandes subgrupos: aquéllos con ‘temblor
ortostático primario’ con o sin temblor postural de
las extremidades superiores asociado; y aquéllos
con ‘temblor ortostático plus’, en los cuales éste se
asocia a otros trastornos del movimiento, como el
parkinsonismo, el síndrome de piernas inquietas o
distintos tipos de discinesias [16].
A continuación, exponemos con detalle la potencial asociación del temblor ortostático con otros
trastornos del movimiento, como son el temblor
esencial y la EP.
El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente [5,9,39-43]. Se trata de una enfermedad crónica cuyo signo clínico más llamativo y
reconocible es un temblor cinético (temblor que se
produce durante el movimiento voluntario) de los
brazos –aunque también puede producirse en la cabeza y la voz–, con un rango de frecuencia de 4-12 Hz
[41-43]. El principal vínculo entre el temblor ortostático y el esencial es la presencia en ambas entidades de temblor postural y cinético de las extremidades superiores [16,20,41-43]. Este hallazgo, que implicó que inicialmente el temblor ortostático se clasificase como una variante del esencial [44,45], es
objetivado en la gran mayoría de los pacientes con
temblor ortostático, como así lo demuestran las se-
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ries más grandes (24 de 31 pacientes en la serie de
Gerschlager et al, y 24 de 26 pacientes en la de Piboolnurak et al [16,17]. Pero, además, existen aspectos epidemiológicos e incluso terapéuticos que vinculan ambas enfermedades [16]. La revisión de Gersch­
lager et al [16] muestra que, entre aquellos pacientes
que presentaban, además, temblor postural de las
extremidades superiores (24 pacientes), existían antecedentes familiares de temblor esencial (5 pacientes) e, incluso, una respuesta terapéutica positiva al
alcohol (8 pacientes). Aunque su frecuencia era escasa, ninguna de estas dos características, propias del
temblor esencial, se dio en aquellos pacientes con temblor ortostático sin temblor postural asociado [16].
No obstante, a pesar de las asociaciones existentes
entre ambos trastornos, los estudios neurofisiológicos han demostrado que se trata de entidades diferentes [17,44].
Se ha descrito en algunos pacientes con EP la
presencia de temblor ortostático [16,45,46]. Como
se puntualizó anteriormente, estos pacientes se clasifican como ‘temblor ortostático plus’ [16]. La asociación entre ambas entidades enfatiza la importancia de evaluar la presencia de inestabilidad postural en los pacientes con EP, dado que la detección
de temblor ortostático en estos pacientes determina cambios en el pronóstico funcional y en el tratamiento [20]. Desde una perspectiva epidemiológica,
el hecho de que la EP se encuentre entre los trastornos de movimiento más frecuentes [6,10] hace que
su coexistencia pueda atribuirse a un simple fenómeno de casualidad; sin embargo, existen evidencias que apuntan a un vínculo entre ambas entidades
no justificable simplemente por causalidad, aseveración que se sustenta en resultados de estudios recientes:
– La edad media de inicio de los síntomas es significativamente superior en el subgrupo con ‘temblor ortostático plus’ (61,8 años) respecto a los
pacientes con ‘temblor ortostático primario’ (50,3
años) [16]. En la EP, la edad de comienzo es en
torno a los 55 años [47].
– En la mayoría de pacientes con ‘temblor ortostático plus’, la sintomatología del temblor ortos­
tático precede en varios años al inicio de la EP, lo
que sugiere una susceptibilidad de base fisiopatológica común a ambas entidades [16].
– Se ha documentado una respuesta parcial del temblor ortostático con agentes dopaminérgicos [46,48].
Desde un punto de vista estrictamente fisiopatológico, en la actualidad, el ‘temblor ortostático plus’
tiende a considerarse como una entidad diferente al
‘temblor ortostático primario’. Mientras que una al-
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teración de un ‘oscilador central’ sería la causa del
temblor ortostático primario, en el plus existiría, además, una lesión sobreañadida en estructuras subcorticales (ganglios basales o cerebelo) que modularían directamente dicho oscilador central [16,17,
20,49]. Por ejemplo, en aquellos pacientes con una
alteración latente, todavía subclínica, en el oscilador central, una perturbación subclínica en el sistema dopaminérgico, que precediese en varios años a
las manifestaciones clínicas de una EP u otro parkinsonismo, acabaría liberando o desinhibiendo las
neuronas de dicho oscilador central, que, de esta
manera, iniciarían una actividad rítmica autónoma,
traduciéndose clínicamente en forma de temblor
ortostático. Es decir, sólo con el desarrollo de esta
segunda alteración acabaría desarrollándose el temblor ortostático.
Todos estos hallazgos, en su conjunto, sugieren
una desregulación del sistema dopaminérgico en los
pacientes con temblor ortostático; suposición que
ha sido ampliamente estudiada mediante pruebas
de neuroimagen funcional que estudian la integridad de la vía nigroestriada, con resultados variables
[20] (véase ‘Fisiopatogenia’).
Curso evolutivo
El curso evolutivo de la enfermedad no ha sido todavía estudiado de forma sistemática. Gerschlager
et al [16] observaron que, aunque en términos generales la gravedad de los síntomas permanece no
modificada durante años, un pequeño porcentaje
de los pacientes (6 de 41) presentó una evidente
progresión de la sintomatología. Así, en esta serie,
hay pacientes que presentaron una afectación importante de la marcha, hasta el punto de impedirla
y precisar ayudas para desplazarse (en un período
de cinco a seis años), y otros, extensión proximal de
la inestabilidad al tronco y los brazos e, incluso, en
los casos más graves, sensación de inestabilidad también al estar sentado [16].
En los últimos años han ido adquiriendo particular relevancia los indicadores que permiten una evaluación más holística de la salud de las personas y
conocer el impacto que sobre ella tienen tanto la enfermedad como los tratamientos aplicados [50-58].
A este grupo pertenecen las escalas o puntuaciones
sobre el estado funcional, el estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud [50-58]. En
concreto, el impacto específico que tiene la sintomatología del temblor ortostático sobre la calidad
de vida relacionada con la salud de los pacientes ha
sido analizado solamente en dos estudios. En el es-
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tudio de Gerschlager et al [59], se objetivó una marcada alteración en todas las dimensiones incluidas
en el Short Form-36 Health Survey, uno de los instrumentos genéricos de calidad de vida relacionada
con la salud más usados. Por otra parte, en este mismo estudio, 11 de los 20 pacientes con temblor or­
tostático presentaba sintomatología depresiva, según
el inventario de depresión de Beck [59]. De forma
análoga, el estudio de Rodrigues et al [60] demostró
que los pacientes con temblor ortostático tienen una
afectación de distintas dimensiones de la calidad de
vida relacionada con la salud en una versión modificada del Parkinson’s Disease Question­naire-39. Ambos estudios demuestran que, aunque considerado
un trastorno benigno, la sintomatología asociada al
temblor ortostático puede comprometer gravemente
la calidad de vida de los que lo sufren.
Estudios electroneurodiagnósticos
El estudio electromiográfico constituye en la actualidad una prueba esencial en el estudio de las entidades tremóricas, permitiendo definir objetivamente
la frecuencia de descarga y orientando el diagnóstico diferencial, fisiopatología e incluso etiología
del proceso [36]. El consenso sobre terminología del
temblor de la Movement Disorder Society continúa
considerando la clasificación de los temblores según la clínica como patrón de referencia, aunque el
comportamiento de cada temblor debe estar documentado con la constatación objetiva de la frecuencia de descarga [36]. Así, sólo la constatación electromiográfica, realizada en bipedestación, de la frecuencia de descarga característica a 13-18 Hz permite confirmar el diagnóstico de temblor ortostático (Fig. 2) [36].
En términos electrofisiológicos, el temblor aparece cuando el patrón de activación muscular continuo, que se da en condiciones normales, es reemplazado por descargas rítmicas, bruscas y breves,
demostrables en el electromiograma, que implican
de una manera sincrónica o alternante músculos antagonistas [20]. El temblor ortostático es el resultado de la contracción simultánea de la musculatura
agonista y antagonista del segmento corporal afectado [20]. Se caracteriza por una elevada frecuencia
de descarga (13-18 Hz), que puede detectarse no
sólo en la musculatura de las extremidades inferiores, sino también en los músculos del tronco, de los
miembros superiores e, incluso, en la musculatura
craneal de manera altamente síncrona [20,61]. Existe una elevada coherencia en la fase del temblor en
músculos homónimos contralaterales y, en ocasio-
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nes, entre músculos de la misma extremidad [61].
Esta actividad muscular, altamente sincrónica entre
músculos agonistas y antagonistas y músculos homónimos (por ejemplo, cuádriceps derecho e izquierdo), puede objetivarse, además, en la musculatura de los miembros superiores durante la contracción isométrica (maniobras posturales asociadas a la sujeción de peso), mientras que desaparece
con la contracción isotónica (flexión y extensión intermitentes) [62].
Otro de los rasgos peculiares del registro neurofisiológico del temblor es la presencia de un componente armónico a menor frecuencia (a unos 8 Hz)
coexistiendo con la frecuencia habitual a 16 Hz [63].
Este componente subarmónico es determinante en
la sensación de inestabilidad de los enfermos, ya
que se ha demostrado que la mejoría de los síntomas con el tratamiento se correlaciona con la desaparición del componente lento del temblor, aunque el componente a 16 Hz persista con la misma
intensidad electrofisiológica [63].
Criterios diagnósticos
Para el diagnóstico de temblor ortostático primario
se requiere la suma de criterios clínicos y neurofisiológicos. Sólo la presencia de un registro electromiográfico compatible permite confirmar el diagnóstico de temblor ortostático [36].
– Criterio clínico. Sensación de inestabilidad o caída inminente al adoptar la bipedestación, que
desaparece o mejora al caminar, y está ausente en
sedestación o con el decúbito.
– Criterio electromiográfico. Presencia de descargas de actividad muscular a una frecuencia de
13-18 Hz durante el ortostatismo en los miembros inferiores (también pueden evidenciarse en
el tronco y extremidades superiores durante el
soporte de peso o la contracción isométrica). Ausencia de actividad de descargas de actividad muscular en decúbito o sedestación.
Diagnóstico diferencial
Aunque el temblor esencial puede cursar también
con temblor de los miembros inferiores durante la
bipedestación, las importantes diferencias clínicas
y elecrofisiológicas con el ortostático descritas previamente nos permiten diferenciar de forma sencilla ambas entidades [20,49].
Sin embargo, deben descartarse otras patologías
neurológicas que pueden simular un cuadro de tem-
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Figura 2. Paciente de 56 años que acudió por sensación de inestabilidad en las piernas, de varios meses
de evolución, y que aparecía minutos después de adoptar la bipedestación. En el estudio electromiográfico, realizado en bipedestación, se registró un temblor de 16 Hz de frecuencia, tanto en el gastrocnemio
medial (imagen), como en el tibial anterior y el cuádriceps, compatible con temblor ortostático.
blor ortostático. Sin duda, la entidad que más problemas de diagnóstico diferencial plantea con el
temblor ortostático son las mioclonías ortostáticas.
Este cuadro, descrito por Glass et al [64] en 2007,
remeda clínicamente un temblor ortostático, siendo
el estudio electroneurodiagnóstico la única vía para
diferenciar ambas entidades [64]. Así, las mioclonías ortostáticas son más breves (30-70 ms), tienen
un patrón débilmente rítmico y no existe sincronía
entre las descargas de los músculos homónimos derechos e izquierdos [64]. Este cuadro se ha descrito
recientemente en tres pacientes parkinsonianos como
causa de inestabilidad en bipedestación [65].
Ocasionalmente se ha descrito temblor en bipedestación en pacientes con EP, aunque generalmente de baja frecuencia, similar al temblor de reposo
(4-6 Hz) y con respuesta espectacular a la levodopa
[66]. Thomas et al [67] sugirieron el término ‘pseudotemblor ortostártico’ para definir un cuadro consistente en temblor en bipedestación que aparece a
una frecuencia intermedia (6-7 Hz), que precede en
varios años al inicio de la sintomatología parkinsoniana y que mejora con levodopa.
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia del temblor ortostático todavía se
desconoce. Numerosos estudios sobre temblor ortostático sugieren la presencia de un oscilador patogénico central, ya que tanto su frecuencia como amplitud no son influenciadas por estímulos nerviosos
periféricos [68], y sus descargas electromiográficas
son síncronas en las cuatro extremidades, el tronco
y los músculos faciales de forma bilateral [44]. A su
vez, dicho oscilador sería modulado por una red
neuronal configurada por estructuras subcorticales
(cerebelo, ganglios basales) y corticales [20,68]. Aunque la localización anatómica específica de este os-
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A. Labiano-Fontcuberta, et al
cilador central se desconoce, existen numerosas evidencias que lo sitúan topográficamente en la fosa
posterior [20]. Por ejemplo, lesiones protuberanciales [23,24], mesencefálicas [25] o cerebelosas [26]
se han asociado con temblor ortostático sintomá­
tico. Además, la estimulación eléctrica en la fosa
posterior actúa suprimiendo el temblor temporalmente [26,68].
A pesar de las evidencias a favor de un oscilador
supraespinal, no puede excluirse la implicación de
la médula espinal en la modulación del temblor
ortostático. En un paciente con una sección medular dorsal baja, se ha descrito una actividad tremórica de alta frecuencia (a 16 Hz) coherente en músculos homónimos de miembros inferiores [69], y dos
pacientes con temblor ortostático refractario a tratamiento farmacológico obtuvieron mejoría sintomática tras la estimulación crónica de los cordones
posteriores medulares [70].
Es importante recalcar que, además de la postura ortostática, el temblor puede desencadenarse con
cualquier tipo de activación muscular, ya sea en decúbito, sedestación o bipedestación, aunque sólo la
posición erecta se acompaña de inestabilidad [71].
Fung et al [72] atribuyen esta sensación de inestabilidad a una alteración en los mecanismos aferentes
propioceptivos de las piernas. Autores como Sharott
et al [73] señalan la posibilidad de que el temblor
ortostático sea una respuesta fisiológica exagerada
a un trastorno, de etiología desconocida, de los mecanismos de control postural, que clínicamente se
traduciría en una sensación de inestabilidad. El hecho demostrado de que el temblor ortostático desaparece cuando se elimina el soporte del peso corporal sobre las piernas en bipedestación (elevando
pasivamente al paciente desde el suelo) implica que
aquellos mecanismos que regulan la actividad muscular isométrica desempeñan un papel más determinante en la fisiopatogenia del temblor ortostático
que los que regulan la bipedestación [74].
El papel del cerebelo en la generación y supresión del temblor es uno de los aspectos clave en la
investigación de los diferentes síndromes tremóricos.
Al igual que ocurre con el temblor esencial [75], los
estudios de neuroimagen funcional implican indirectamente al cerebelo en la génesis o modulación
del temblor ortostático [76]. En concreto, en un estudio realizado con tomografía por emisión de positrones en cuatro pacientes con temblor ortostático, se encontró activación cerebelosa anormal bilateral, así como de tálamo y lenticular contralateral
[76]. No obstante, el hecho de que las aferencias cerebelosas estén directamente implicadas en la génesis de cualquier tipo de temblor implica que la hi-
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peractividad cerebelosa descrita en la neuroimagen
funcional pueda responder, más que a una causa, a
un epifenómeno.
El papel del cerebelo en la génesis del temblor
ortostático parece adscribirse a una alteración de
las fibras gabérgicas que modulan las conexiones
eléctricas con las neuronas del tronco cerebral, las
fibras pontocerebelosas [68]. Es decir, no se trataría
realmente de un oscilador cerebeloso, sino, más bien,
de una descoordinación de las aferencias cerebelosas que facilitaría la hiperexcitabilidad y, por tanto,
la capacidad tremorogénica de las células del oscilador central [77].
Estudios recientes han evidenciado que la estimulación magnética transcraneal es capaz de reajustar el temblor ortostático [78], suprimiendo el temblor temporalmente y modulándolo, de forma que,
tras el estímulo, el temblor ortostático reaparece con
una frecuencia mayor que durante el preestímulo,
volviendo posteriormente a su frecuencia habitual
[78]. Asimismo, la aplicación de técnicas electro­
fisiológicas (promediación retrógada) a la actividad
electroencefalográfica cerebral evidencia una oscilación central rítmica ligada al temblor de las extremidades inferiores [79]. Estos hallazgos implican que
las estructuras corticales desempeñan un papel importante en la modulación del temblor ortostático.
Podemos hablar, por tanto, de la existencia de
dos circuitos neuronales implicados en la fisiopatogenia del temblor ortostático; un circuito intrínseco
configurado por conexiones cerebelopontinas, cuya
disfunción es responsable de la génesis del temblor,
y un circuito extrínseco talamocortical, encargado
de estabilizar las oscilaciones del circuito intrínseco y que estaría modulado por la estimulación cerebral transcraneal [78]. La interacción entre ambos
configuraría, finalmente, el complejo circuito tremo­
rogénico de esta entidad.
Por otra parte, existen datos que sugieren, al menos en algunos pacientes, que la vía nigroestriada y
el sistema dopaminérgico podrían estar implicados
en la génesis del temblor ortostático. Spiegel et al
[80] estudiaron cuatro pacientes con temblor ortostático mediante ecografía transcraneal y observaron alteraciones ecogénicas en la sustancia negra
en todos ellos, si bien en tres de ellos esta alteración
era sólo unilateral. Usando la tomografía simple por
emisión de fotón único 123-I-FP-CIT, Katzenschlager et al [81] estudiaron 11 pacientes con temblor
ortostático sin signos de parkinsonismo, salvo en
uno de ellos. Los autores objetivaron una disminución en la captación del radiotrazador, si bien menos intensa y con un patrón distinto a la observada
en la EP. Además, no se objetivó una correlación
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entre la gravedad y el tiempo de evolución del temblor con la intensidad del déficit dopaminérgico.
Sin embargo, otros estudios no han objetivado ninguna alteración en la funcionalidad del sistema dopaminérgico en los pacientes con temblor ortostático [82-84]. Por tanto, no existe una evidencia firme de que el sistema dopaminérgico esté directamente implicado en la etiopatogenia del temblor
ortostático, y su asociación con el temblor ortostático parece limitarse a un subgrupo de pacientes,
sin poder explicar, desde el ámbito de la plausibilidad biológica, su implicación en la etiopatogenia de
este trastorno.
Tratamiento
En la actualidad no existe un tratamiento etiológico, sino sintomático, de esta entidad, lo que explica
que, en términos generales, la eficacia terapéutica
sea limitada, especialmente en el objetivo de mantener el alivio sintomático a largo plazo. En la tabla
se muestra la dosis habitual, la diferencia cuantitativa en efectividad clínica y un comentario práctico
de los diferentes medicamentos disponibles para el
tratamiento farmacológico del temblor ortostático.
A diferencia del temblor esencial, el ortostático no
suele mejorar con alcohol ni con propranolol [20].
Una benzodiacepina, el clonacepam, es el fármaco más utilizado, considerándose hoy en día el tratamiento de referencia en la terapia sintomática del
temblor ortostático primario y sintomático [16,23,
49]. Su eficacia ha sido bien contrastada en la bibliografía, comenzando con dosis de 0,5 mg/día (preferiblemente nocturnas) y escalando progresivamente la dosis según tolerancia hasta 6 mg/día (2 mg
tres veces al día) [16,23,49]. Sin embargo, su alivio
sintomático inicial parece disminuir a largo plazo [3,
16,17,85-87].
La eficacia del tratamiento con gabapentina en
dosis de 600-2.700 mg/día se ha confirmado en un
estudio doble ciego frente a placebo en seis pacientes, reduciendo la amplitud del temblor con mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud
[60], constatación objetivada por otros autores [88,
89]. También se han descrito casos aislados en los
que el tratamiento con primidona en dosis de 125250 mg/día [3,16,90,91] o con fenobarbital en dosis
de 100 mg/día ha sido eficaz a corto plazo [92]. Se
han utilizado otros fármacos adicionales con resultados variables, como ácido valproico [17], carbama­
cepina [16] o inmunoglobulinas intravenosas [93].
Wills et al [46] objetivaron una mejoría clínica
con levodopa en dosis de 750 mg/día en cinco de
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (7): 425-434
Tabla. Medicamentos disponibles para el tratamiento farmacológico del temblor ortostático.
Dosis habitual
(mg/día)
Eficacia
clínica
Comentario
Clonacepam
0,5-6
+++
Fármaco de elección, eficacia demostrada
Gabapentina
600-2.700
++
Alternativa, eficacia demostrada
Levodopa
300-800
++
Efecto beneficioso sólo a corto plazo
Primidona
125-250
+
Casos aislados
Ácido valproico
500-1.000
+/–
Casos anecdóticos
Carbamacepina
400
+/–
Casos anecdóticos
Fenobarbital
100
+/–
Casos anecdóticos
Propanolol
60
––
Sin efecto
3.000
––
Sin efecto
–
––
Sin efecto
Levetiracetam
Alcohol
ocho pacientes con temblor ortostático y en un paciente con temblor ortostático asociado a EP. Asimismo, la mejoría con levodopa se ha demostrado
en otras series [81,82]. Un agonista dopaminérgico,
el pramipexol, en dosis de 0,75 mg/día, ha sido eficaz durante al menos dos meses en un paciente con
temblor ortostático que no había tolerado el clonacepam [48]. A pesar de la inconsistencia de los resultados, existe cierta evidencia de que el tratamiento con levodopa o agonistas dopaminérgicos podría
ser eficaz en el control sintomático del temblor ortostático a corto plazo en un subgrupo de pacientes,
especialmente los que desarrollan parkinsonismo con
posterioridad [20].
En un reciente estudio se ha demostrado que el
levetiracetam es ineficaz en el tratamiento del temblor ortostático [94].
El tratamiento quirúrgico es una opción terapéutica posible en los pacientes con temblor ortostático resistente al tratamiento farmacológico [79,
95,96]. La interrupción de la eferencia tremorígena
cerebelotalámica mediante estimulación cerebral
profunda en el núcleo ventral intermedio del tálamo ha demostrado una mejoría sintomática relevante en unos pocos pacientes [79,95,96]. Concretamente, en el paciente descrito por Magariños-Ascone et
al [96], el beneficio clínico se mantuvo al año de seguimiento, mientras que en los dos pacientes de Espay et al [95] se consiguió una mejoría significativa
431
A. Labiano-Fontcuberta, et al
en el mantenimiento de la bipedestación a los 18
meses de seguimiento, aunque sin modificación en
las descargas electromiográficas; sin embargo, en la
paciente a la cual sólo se le realizó una estimulación
unilateral, la mejoría fue transitoria, volviendo a tener una discapacidad similar a la prequirúrgica a los
tres meses [95]. En la paciente de Guridi et al [79],
el beneficio clínico persistió a los cuatro años en ausencia de tratamiento farmacológico concomitante.
La estimulación crónica de la médula dorsal baja
a frecuencias de 50-150 Hz puede ser una alternativa, ya que se ha encontrado mejoría de la sensación
de inestabilidad y el tiempo de permanencia en bipedestación en dos pacientes que no respondían a
tratamiento médico [70].
Conclusiones
El temblor ortostático es un tipo de temblor poco
frecuente caracterizado por una sensación de inestabilidad al adoptar la bipedestación. La ausencia
de alteraciones en la exploración y la ambigüedad de
la sintomatología implican que el clínico debe tener
un alto grado de sospecha para su reconocimiento
en la consulta.
Esta entidad se considera esporádica e idiopática,
ya que apenas existen casos familiares y las pruebas
de neuroimagen y de laboratorio son, en general, normales. No obstante, existen numerosos casos secundarios a lesiones de diversa índole, que constituyen
casos sintomáticos.
Sus características electromiográficas inherentes
(frecuencia de descarga a 13-18 Hz con alto grado de
sincronía entre músculos homónimos) son únicas
de este trastorno, lo que enfatiza la importancia de
los estudios electroneurodiagnósticos (eletromiograma) en la confirmación diagnóstica de esta entidad.
Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico subyacente, existen evidencias a favor de un
oscilador supraespinal verosímilmente localizado en
la fosa posterior, que, a su vez, sería modulado por
una intrincada red neuronal configurada por estructuras subcorticales (cerebelo, ganglios basales)
y corticales. Existe evidencia de que el sistema dopaminérgico puede estar involucrado, al menos en
un subgrupo de pacientes, en la patogénesis del
temblor ortostático. Sin embargo, la respuesta a levodopa y agonistas dopaminérgicos es variable y limitada en el tiempo. Nuevos estudios sobre los mecanismos de la enfermedad nos ayudarán a caracterizar mejor el sustrato etiopatogénico de la enfermedad, permitiendo dilucidar estos interrogantes
en un futuro cercano.
432
Todavía infradiagnosticado, identificar clínicamente este proceso implica consideraciones importantes en su manejo, como la posibilidad de una respuesta positiva al clonacepam. En aquellos pacientes
resistentes al tratamiento farmacológico, el tratamiento quirúrgico (estimulación cerebral profunda
en el tálamo) es una alternativa terapéutica viable.
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Orthostatic tremor: an enigmatic condition
Introduction. Orthostatic tremor is a rare kind of tremor which is clinically characterised by a feeling of instability or being
about to fall that is experienced on standing up, which disappears or improves on walking and is absent when sitting or
lying down.
Aim. To shed light on the main features of this tremor syndrome.
Development. First, its clinical spectrum is defined, with emphasis on the key characteristics that enable us to make an
initial approximation to its syndromes. Then the main neurophysiological features that make up the electromyographic
profile of orthostatic tremor are described. Finally, the pathophysiological hypotheses regarding the genesis of this kind of
tremor are addressed and the therapeutic options currently available are described.
Conclusions. The convergence of all the data reviewed provides a complete, critical analysis of this enigmatic motor
disorder, thus allowing a rigorous approach to its main characteristics, which makes both its clinical recognition and its
therapeutic management easier.
Key words. Electromyogram. Instability. Orthostatic tremor. Standing. Tremor.
434
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