COEXISTENCIA DE MOLA COMPLETA HIDATIfOrME Y fETO

COEXISTENCIA DE MOLA COMPLETA
Hidatiforme Y FETO NORMAL VIVO:
REPORTE DE UN CASO
COEXISTENT COMPLETE HYDATIDIFORM MOLE AND
NORMAL LIVE FETUS: CASE REPORT
Michel Hernández Restrepo1
Gonzalo La Rota Moscoso2
Juan Carlos Correa Puerta3
César Rodríguez Pulido4
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Mola hidatiforme
Feto
Key words (MeSH)
Mole hydatidiform
Fetus
Se reporta un caso de coexistencia de mola completa hidatiforme y feto normal vivo de
13,6 semanas de embarazo, en una mujer de 33 años de edad. El embarazo se interrumpió por
preeclampsia severa. El caso tiene relevancia debido a su escasa incidencia, al proceso diagnóstico
imaginológico y la conducta médica que se siguió. La enfermedad gestacional trofoblástica
hidatiforme abarca un amplio espectro de posibilidades, entre las cuales se encuentra la mola
hidatiforme completa. Ésta no presenta partes fetales, embarazo gemelar con una mola hidatiforme
completa asociada con un embarazo normal, el cual es extremadamente raro. La incidencia real
varia, según las series, entre 1 en 20.000 y 1 entre 100.000 embarazos y la mola hidatiforme parcial
en la que encontramos cambios trofoblásticos placentarios asociados con partes fetales.
Summary
1
Médico radiólogo. Coordinador
del Programa de Radiología de la
Universidad de la Sabana, Chía,
Cundinamarca. Coordinador del
Servicio de Radiología del Hospital
Universitario de la Samaritana.
Bogotá, Colombia.
Medico radiólogo. Profesor
adscrito a la Universidad de la
Sabana, Chía, Cundinamarca.
Hospital Universitario de la
Samaritana. Bogotá, Colombia.
2
3
Medico residente de segundo
año de radiología. Universidad de
la Sabana. Chía, Cundinamarca,
Colombia.
4
Medico residente de segundo
año de radiología. Pontificia
Universidad Javeriana. Bogotá,
Colombia.
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A case of coexistent complete hydatidiform mole with a living normal 13.6 week old fetus in a
33 year old woman is described. Pregnancy was interrupted due to severe preeclampsia. This case is
considered relevant because of the low incidence of this pathology as well as the diagnostic imaging
and medical intervention. The spectrum of gestational trophoblastic disease is wide and includes
different entities, among them the complete hydatidyform mole and the partial hydatidiform
mole—in which the trophoblastic abnormality is associated with the existence of fetal parts. The
reported incidence of this pathology has ranged from 1:20.000 to 1:100.000 pregnancies.
Introducción
El embarazo gemelar normal con una mola
hidatiforme completa es extremadamente raro
(1). La sospecha clínica inicial se obtiene con
el ultrasonido al encontrar placenta y feto de
características normales asociados a placenta
con degeneración hidrópica. Hay dos posibles
mecanismos que explican la presencia de mola
hidatiforme con feto vivo (2): el primero es una
mola completa (46 cromosomas , todos de origen
paterno) que coexiste con un gemelo vivo sin
malformaciones (46 cromosomas; 23 de origen
materno y 23 de origen paterno); el segundo es
una mola parcial con un feto anormal triploide
(69 cromosomas de origen materno y paterno)
(2,3). El feto anormal triploide que coexiste con
mola parcial tiende a morir en el primer trimestre,
mientras que el feto que coexiste con una mola
completa en un embarazo gemelar dicigótico tiene
posibilidad de sobrevivir (4), lo cual nos pone
ante un reto diagnóstico para tomar una adecuada
conducta médica (1,2,5).
presentación de un caso
El riesgo de desarrollar complicaciones (preeclampsia
y tumor trofoblástico persistente) en pacientes con mola
hidatiforme completa que coexiste con feto normal es mayor
que en una mola parcial (1,3,6).
Caso clínico
Mujer de 33 años de edad, hija de madre gemelar y con
embarazo de 13,6 semanas por FUR. La paciente consulta a un
centro de segundo nivel por sangrado genital de 24 horas de
evolución asociado a dolor en el hipogastrio.
En dicha institución se realizó una ecografía que documentó
enfermedad trofoblástica gestacional tipo mola parcial, asociada
con feto vivo. Se remitió al Hospital Universitario de la Samaritana
para valoración por alto riesgo. Al ingreso a esta institución
se encontraron cifras tensionales altas (150/110), taquicardia
y oligoanuria. Se realizó una ecografía obstétrica en la que se
identificó un embarazo gemelar con mola hidiatidiforme completa
en un saco (Fig. 1), acompañada de placenta sana y feto vivo de
características ecográficas normales de 13,6 semanas de gestación
en un segundo saco (figs. 2-4).
Dada la evolución clínica de la paciente por preeclampsia
grave y elevación de B-HCG a 3.120.000 UI, fue necesario dar
terminación al embarazo debido a que ponía en riesgo la vida de la
madre y al aumento en la probabilidad de enfermedad trofoblástica
persistente. Se procedió interrumpir el embarazo por vía vaginal y
se obtuvieron abundantes restos hidrópicos asociados a placenta
normal (Fig. 5) y feto sin malformaciones (Fig. 6). Se pasó a
legrado uterino y luego la paciente fue llevada a la unidad de
cuidado intensivo para efectuar el manejo hemodinámico.
Fig 1. Mola hidatiforme, imagen clásica en tormenta de nieve, vesículas de diferentes
tamaños (flecha) .
Discusión
Desde 1970 se definió esta enfermedad (2). La mola
hidatiforme se identifica mediante un estudio citogenético y es
una entidad que ocurre en 1 de cada 1.000 o 2.000 embarazos
(1,6). La mola parcial y la mola completa ocurren en mujeres
de cualquier edad; sin embargo, son más frecuentes en pacientes
muy jóvenes y en pacientes entre los 40 y 50 años. Uno de los
parámetros iniciales para la valoración de estas pacientes es la
B-HCG, la cual se encontrará aumentada normalmente desde
el noveno día de la concepción y marcadamente elevada en las
pacientes con mola parcial y completa (1,4-6).
La presencia de feto o embrión ha sido utilizada para
diferenciar entre mola parcial y completa (1,5). La mola
completa se asocia a la ausencia de feto, y la mola parcial
se encuentra con un feto anormal o con pérdida fetal. Las
molas completas raramente coexisten con un feto normal y se
encuentran en embarazos gemelares, donde se identifica el feto
vivo y la placenta sana separada de la gestación molar (7,8).
La mola completa y la mola parcial suelen inducir
hipertensión en las pacientes antes de la semana 24 de gestación.
Así mismo, en la mola completa se puede presentar con mayor
frecuencia la enfermedad trofoblástica gestacional persistente
(12-20%), a diferencia de la parcial (4%) (2).
Es importante para el radiólogo reconocer las diferentes
posibilidades que presenta la enfermedad trofoblástica gestacional,
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2668-71
Fig. 2. Imagen en la que se identifica en el aspecto superior, (a) mola hidatiforme; en el
aspecto inferior (b) feto normal y (c) placenta de caracteristicas normales.
Fig. 3. Coexistencia de mola completa con (a) el feto vivo, nótese (b) la placenta de aspecto
normal y (c) mola completa.
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Fig. 4. Feto vivo con imagen doppler color identificando adecuada insercion de cordón
umbilical a la placenta de caracteristicas ecograficas normales.
Fig. 5. Pieza macroscopica con caracteristicas de mola y placenta.
con el fin de dar un diagnóstico presuntivo adecuado por medio
de la ecografía, la cual constituye el método diagnóstico inicial.
Es importante también diferenciar entre mola parcial y embarazo
gemelar con mola completa y feto coexistente vivo (7,8), dado que
en el segundo caso el embarazo puede terminar satisfactoriamente,
con un niño vivo sin anormalidades (1,2,5).
La apariencia clásica de la mola completa mediante la
ecografía es una colección sólida con numerosos espacios
anecoicos. Las vesículas se encuentran en el rango de 1 a 30
mm de diámetro y se ven aumentadas de tamaño con la edad
gestacional (7). En los estadios tempranos de la enfermedad se
puede confundir con un aborto incompleto o con un embarazo
anembrionado, por lo que su correlación con los niveles de
B-HCG ayuda al diagnóstico definitivo (7,8).
En las molas parciales la placenta se encuentra aumentada y
contiene áreas de lesiones anecoicas; así mismo, el feto exhibe
hallazgos característicos de tripliodía en los que se encuentran
múltiples malformaciones y retardo del crecimiento (4,7).
En esta paciente nos encontramos ante un embarazo gemelar
con una mola hidatiforme completa asociada a un feto vivo. Los
hallazgos ecográficos son muy característicos y el diagnóstico
definitivo se realizó por estudio citogenético.
En las pacientes con diagnóstico de mola parcial y feto
coexistente es claro que la gestación se debe terminar porque no hay
viabilidad fetal (4). En los casos con mola completa y coexistencia
de feto vivo se tienen varias complicaciones maternas, así como la
posibilidad de continuar el embarazo, por lo que surge el dilema
de continuar o no con el embarazo (1,2,4,5,7,8).
En la mayor serie de casos reportada hasta el momento con
pacientes con diagnóstico de embarazo gemelar con una mola
hidatiforme completa asociada con un embarazo normal, se
encontró que las pacientes con preeclampsia antes de la semana
24 fueron desembarazadas y las pacientes sin complicaciones
tuvieron seguimiento durante todo el embarazo; el 60% presentó
pérdida del feto o complicaciones maternas posteriores, pero se
registró un 40% de nacimientos vivos (6).
La probabilidad de tener enfermedad trofoblástica persistente no
cambió entre las pacientes con diagnóstico temprano de mola completa
y las que terminaron su embarazo satisfactoriamente (2,3).
Conclusión
El embarazo gemelar con feto vivo y una mola hidatiforme
completa es un reto diagnóstico para el radiólogo. Se requiere
conocer adecuadamente las diferentes presentaciones de
la enfermedad trofoblástica hidiatidiforme, así como las
implicaciones de una impresión diagnóstica de este tipo para
decidir sobre conducta obstétrica adecuada y su desenlace.
Referencias
1.
Fig. 6. Pieza macroscopica; feto morfologicamente normal para su edad gestacional.
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Coexistencia de mola completa hidatiforme y feto normal vivo: reporte de un caso. Hernández M, La Rota G, Correa J, Rodríguez C.
presentación de un caso
3.
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second trimester. Radiology. 1980;135(2):415-7.
Correspondencia
Michel Hernández Restrepo
Departamento de Radiología
Hospital Universitario de la Samaritana
Carrera 8ª No. 0-55 Sur
Bogotá, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 24 de marzo del 2009
Aceptado para publicación: 18 de mayo del 2009
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2668-71
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