Selección del tratamiento antibiótico empírico en

Selección del tratamiento
antibiótico empírico en
Urgencias
Dr.$Juan$González$del$Cas2llo$
Servicio$de$Urgencias.$HCSC$
Coordinador$de$INFURG>SEMES$
Antibioterapia empírica en IPPB
Antibioterapia empírica en shock séptico
El patógeno clave es el Staphylococcus aureus, con alta prevalencia de
resistentes a meticilina (SAMR). Elegir antibiótico en función de la gravedad,
comorbilidad (Charlson) y factores de riesgo para patógenos resistentes.
TRATAMIENTO
FOCO
Linezolid 600mg/12h
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8h o Meropenem 1g/8h
+ Daptomicina 6-10 mg/kg/24h + Clindamicina 600 mg/6h
o
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8h o Meropenem 1g/8h
+ Linezolid 600 mg/12h iv
o
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8h o Meropenem 1g/8h
+ Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + Clindamicina 600 mg/6h
Amoxicilina-clavulánico
2g/125mg/12h vo
o
Cefditoreno 400mg/12h vo
o
Clindamicina 600mg/8h vo
o
Fluoroquinolona vo
Ceftarolina 600mg/12h iv
o
Daptomicina* 6-10 mg/kg/24h iv
o
Linezolid 600mg cada 12h vo o iv
Alérgicos a betalactámicos
Tigeciclina 100mg seguido de 50mg/12h +
Amikacina 15-20mg/kg/24h
± Fluoroquinolona
Ver apartado específico NAC grave
Urológico
Imipenem 1g/6h o
Meropenem 1g/8h o
Cefepime 2g/12h + Ampicilina 1g/6h
±
Amikacina 15-20 mg/Kg/día
Con factores de riesgo para SAMR
Amoxicilina-clavulánico
2g/125mg/12h vo**
o
Cloxacilina 1g/4-6h iv**
o
Levofloxacino 500mg/24h iv/vo**
o
Moxifloxacino 400mg/24h iv/vo**
Ceftriaxona 2g/24h iv**
o
Cefotaxima 1g/6-8h iv**
+
Daptomicina* 6-10 mg/kg/24h iv
o
Linezolid 600mg/12h iv
o
Vancomicina
15-20 mg/kg/8-12 h iv
o
Ceftarolina** 600mg/12h iv
en monoterapia*
* De elección si inestabilidad hemodinámica, dispositivo intravascular o inmunodeprimido
** Ertapenem 1g/24h ± anti-SAMR si hay factores de riesgo de BLEE
•  Infecciones urinarias de repetición
Staphylococcus
aureus meticilin
resistente
>$1$mes$a$6$
años
Cefotaxima$50mg/kg/6h$iv$o$CeVriaxona$50P100mg/kg/12h$iv$±$
vancomicina$40mg/kg/24h$en$4$dosis$
$
$
$
Adultos$$$$$$$$$$$$$
<$50$años**
Cefotaxima$2P4g/4P6h$iv$o$CeVriaxona$2g/12h$iv$±""$$$
Vancomicina$1g/8P12h$iv$o$$
Rifampicina$15mg/kg/24h$iv$en$2$dosis$(máx.1200$mg/día)$
Adultos$$$$$$$$$$$$$
>$50$años**
Misma$pauta$que$adulto$<$50$años$$$+"
Ampicilina$2g/4h$iv$o$TrimetoprimPsulfametoxazol$5mg$TMP/Kg/6h$iv$
Tratamiento$empírico$
Neutropénico$
Meropenem$1P2g/8h$iv$
$o$
Cefepime$2g/12h$iv$+$$$$$$$$$$$
Ampicilina$2g/4h$iv$o$TMPPSMX$5$mg$TMP/kg/6h$iv$
Meropenem 1g/8h o Imipenem 1g/6h o
Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g/6-8h o
Fluoroquinolona/Amikacina
Esplenectomizados,$
Alcohólicos,$DM$
CeVriaxona$2g/12h$iv$ó$Cefotaxima$2P4g/4P6h$+$
Ampicilina$o$TMPPSMX$±$Gentamicina$5mg/kg/24h$
+ Tigeciclina 100mg seguido de 50mg/12h
TCE,$Neurocirugía$
Linezolid$600mg/12h$iv$o$Vancomicina$1g/8P12h$iv$+$
Meropenem$1P2g/8h$o$Cefepime$2g/12h$o$CeVazidima$2g/8h$
iv$
Ver apartado específico en IPPB
Tratamiento"de"las"Meningi2s"Subagudas"
Escasa incidencia actualmente
Usar combinaciones en infecciones graves
Utilización a dosis optimizadas (PK/PD):
• Meropenem en infusión prolongada: 2g/8h a pasar en 3h
• Colistina 4,5 MUI/12h (+ dosis de carga de 1/3 de la dosis diaria)
• Tigeciclina, carga con 200mg y posteriormente 100mg/12h
• Fosfomicina de 12g a 24g día iv en infecciones graves (vigilar natremia)
Sí
¿MBL y aztreonam S (no BLEE)?
No
CMI ≤8
1º
Carbapenem
2º
Colistina
3º
Tigeciclina
CeVriaxona$2g/12$h$iv$
$
$
INH$5$mg/Kg/día$+$RIF$10$mg/Kg/día$+$PZN$25$mg/Kg/día$±$
ETB$25$mg/Kg/día$o$ES$15$mg/Kg/día$
Diplococos"
gramposi2vos"
S.#
pneumoniae#
Bacilos"o"
cocobacilos"
gramposi2vos"
Listeria#
monocytogenes$$
4º
Fosfomicina
5
Aminogluc
Colistina
Fosfomicina
Aminogluc
Urinario
Aminogluc
Fosfomicina
Carbapenem
Colistina
Tigeciclina
Catéter
Carbapenem
Colistina
Fosfomicina
Aminogluc
Tigeciclina
Aminogluc
Enfermedad$de$
Lyme
Otros 2 agentes
Tigeciclina
Tigeciclina
Doxiciclina$100mg/12h$vo/iv$$+"Rifampicina$600mg/24h$vo/iv$±$$
Estreptomicina$1gr/24h$IM$o$Gentamicina$5$mg/Kg/día$iv$
Tinción"Gram"
Carbapenem
Carbapenem
Meningi=s$por$
Brucella$
Meropenem 2g/8h
+ 1 ó 2 agentes
Abdominal
IPPB
Misma$pauta$de$tratamiento$que$MAB$
Meningi=s$
tuberculosa
CMI >8
Foco
MAB$
decapitada$
Aztreonam 2g/8h
+ 2º agente
¿CMI a carbapenem?
Respiratorio
•  Infección o colonización previa por SAMR
•  Hospitalización prolongada reciente ( >14 días)
•  Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos
•  Procedente de centro sociosanitario en un área con
prevalencia > 20% de SAMR
•  Ulceras de larga evolución o gran tamaño
•  Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
•  Procedimiento quirúrgico reciente
Ampicilina$100mg/kg/8h$iv$$+"
Cefotaxima$50mg/kg/6h$iv$
ANTIBIOTERAPIA
EMPIRICA EN
INFECCIONES
PREVALENTES
Tratamiento"de"las"M.A.B"en"situaciones"especiales$$
Enterobacterias productoras de carbapenemasas
•  Edad > de 65 años
•  Diabetes mellitus
•  Hospitalización reciente
•  Tratamiento antibiótico en los 2 meses previos
•  Infección previa por una enterobacteria con BLEE
Recién$nacido$a$
1$mes$
Situación$
Fascitis necrotizante
FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES EN IPPB
Enterobacterias
con BLEE
Tratamiento$empírico$
G$se$añadirá$vancomicina$o$rifampicina$hasta$conocer$an=biograma$y$la$C.M.I$(si$CMI<1$para$cefalosporinas$3ªG$
se$re=rará$la$vancomicina).$*Si$administro$cor=coides$dar$rifampicina$en$lugar$de$vancomicina$
Meropenem 1g/8h o Imipenem 1g/6h o
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8h o
Tigeciclina 100mg/12h+ Amikacina
Herida quirúrgica
Abdominal o Genitourinar
Según$edad$
*En$comunidades$donde$exista$gran$incidencia$de$resistencias$del$neumococo$a$penicilinas$y$cefalosporinas$de$3ª$
± Candina
Sin factores de riesgo para SAMR
Daptomicina* 6-10mg/kg/24h iv
Respiratorio
Abdominal
IPPB NO NECROTIZANTE CON COMORBILIDAD (CHARLSON ≥ 3)
±
±
Aminoglucósido si antibiótico previo
Desconocido
IPPB NO NECROTIZANTE SIN COMORBILIDAD
Con factores de riesgo para SAMR
Tratamiento"de"las"Meningi2s"Agudas"Bacterianas"
Meropenem 1-2 g/8h o Imipenem 1 g/6h +
Daptomicina 6-10mg/Kg/24h o
Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h o
IPPB NECROTIZANTE
Sin factores de riesgo para SAMR
Antibioterapia empírica en meningitis
Colistina
*No$ es$ excepcional$ que$ al$ principio$ el$ tratamiento$ deba$ administrarse$ por$ vía$ parenteral,$ por$ intolerancia$
oral,$hasta$poder$dar$tratamiento$oral$con$la$pauta$habitual$(en$este$caso$se$administraría$INH,$RIF$y$ES$i.v$y$
posteriormente$v.o:$INH$+$RIF$+$PZN$+/P$ETB$o$ES).$
E2ología"
Cocos"
gramnega2vos"
N.#
meningi;dis#
"
$
Bacilos"
gramnega2vo"
H.#Influenza#
Enterobacterias#
P.#aeruginosa#
Tratamiento"recomendado"
Alérgico"a"Penicilinas"
Cefotaxima$2P4g/4P6h$iv$+$$
Vancomicina$1g/8P12h$iv$+$$
Dexametasona$8P10$mg/6P8h$iv$
Cloranfenicol$1g/6h$o$
Vancomicina$1g/8P12h$iv$
+$
RIF$600mg/24h$iv$
Ampicilina$2g/4h$iv$+$$
Desensibilizar$o$
Gentamicina$2$mg/kg$dosis$inicial$$
seguida$de$1,7$mg/kg/8h$
TMPPSMX$$
5mg$TMP/kg/6h$iv$
CeVriaxona$2g/12h$o$$
Cefotaxima$2P4$g/4P6h$iv$
$
$
Meropenem$1P2$g/8h$o$
CeVazidima$2g/8h$o$Cefepima$2g/8h$iv$$
+$Gentamicina$2$mg/kg$dosis$inicial$$
seguida$de$1,7$mg/kg/8h$iv$
$
$
Cloranfenicol$$
1gr/6h$iv"o$$
RIF$600P900mg/24h$iv$
$
Desensibilizar$o$
Aztreonam$$
30mg/Kg/6h$iv$o"
Levofloxac.$500mg/12h$iv$$
Juan González del Castillo
Francisco Javier Candel González
Jorge García Lamberechts
Agustín Julián Jiménez
INFURG-SEMES 2015
Multirresistente
(MR)
Legionella spp.
Pseudomonas
NAC: fragilidad
leve*
NAC: fragilidad
moderada-severa
Ertapenem 1g/24h
o
Amoxicilina/clavulánico 2g/8h
* Valorar con especial cautela factores de riesgo de microaspiración y de
bacterias multirresistentes; 1Si existen factores de riesgo de infección por
Pseudomonas auruginosa; 2Si existen factores de riesgo de Staphylococcus
aureus; 3 Valorar en caso de epidemia gripal en la comunidad
Enterobacterias
y/o
Anaerobios
S aureus
resistente a
metilina
Corticoterapia
Neoplasia hematológica
Red de agua contaminada
Agrupación epidemiológica de casos
EPOC grave con FEV1<35%
EPOC > 4 ciclos de antibiótico en el último año
Bronquiectasias con colonización previa
Sonda nasogástrica para alimentación enteral
Ingreso en UCI
Antibióticos de amplio espectro >7 días en el mes
SIDA< 50 CD4
Trasplantados
Neutropenia
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Deterioro funcional
Factores de riesgo de aspiración
Disfagia
Reflujo gastroesofágico
Antecedente de vómitos
Enfermedades cerebrovascular
Demencia
Enfermedad periodontal
Mala higiene oral
Gravedad clínica +
Hospitalización reciente / Antibiótico endovenoso
previo / Institucionalización / Colonización previa /
Cuidados de úlceras por decúbito o heridas
Piperacilina/tazobactan 4g/6-8h o Imipenem 500-1000mg/6-8h o
Meropenem 500 -1000mg/6-8h o Cefepime 2g/12h + Ampicilina 1g/6h
INFECCIÓN CON RIESGO DE PATÓGENOS RESISTENTES
Piperacilina/tazobactan 4 g/6-8h (si sospecha Psedomonas) o Imipenem
500-1000 mg/6-8h o Meropenem 500 -1000 mg/6-8h (si riesgo de BLEE)
Enterococo: Ampicilina 1g/6h+Cefepime 2g/12h o Amikacina 15-20 mg/kg/día
Alérgicos a betalact.: Vancomicina 15-20 mg/kg//8-12h + Aztreonam 2g/8h
SOSPENCHA DE INFECCIÓN POR ENTEROBACTERIAS BLEE
Ertapenem 1 g/24h
Fact. riesgo para patógenos resistentes en ITU
Edades extremas
Inmunodepresión clínica o farmacológica
Comorbilidad: diabetes, alcoholismo, malnutrición, insuficiencia
cardíaca, respiratoria, renal o hepática
Procedimientos Médicos Invasivos: sondajes (urinario, nasogástrico,
traqueal…), catéteres vasculares (más si es para nutrición parenteral)
Circunstancias Epidemiológicas: hospitalización reciente (últimos 3
meses) o prolongada (> 5 días), institucionalización, uso reciente de
Antibióticos (3 meses), prevalencia local elevada de MR.
Fact. riesgo de enterobacterias productoras de BLEE
-Edad avanzada
-Diabetes mellitus
-Hospitalización previa
-Infecciones urinarias de repetición
-Administración previa de antibióticos
-Portador de sonda urinaria
-Anormalidades del tracto urinario
-Infección previa por enterobac BLEE
Fact. riesgo de Enterococo
Fact. Riesgo de infección
por no fermentadores
-Edad avanzada
-Hospitalización reciente
-Uso previo de antibióticos
-Neutropenia, neo hematológica
-Uso de dispositivos invasivos
-Trasplantados
Psedomonas
Enterococo
-Edad avanzada
-Deterioro funcional
-Sondaje vesical permanente
-Ciclos de antibióticos previos
Candida
(Caspofungina- 50mg/
24h, 1ªdosis 70mg- o
Anidulafungina-100mg/
24h, 1ªdosis 200mg)
Imipenem/Meropen
±
Fluconazol/candina
o
Tigeciclina
±
Fluconazol/Candina
Piperacilin-tazobactam
o
Ertapenem
±
Fluconazol
o
Tigeciclina
±
Fluconazol
200-400mg/24h
FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS ESPECÍFICOS EN IIA
Enterobacterias
BLEE
Tigeciclina 100mg y
posteriormente
50mg/12h
Patógeno
Tratamiento antibiótico previo
Ingreso > 5 días en los 90 días previos.
Frecuencia elevada de resistencias en la Unidad
Residencia en un centro de cuidados crónicos.
Tratamiento intravenoso domiciliario
Diálisis crónica.
Curas de heridas domiciliarias.
Contacto con paciente infectado por MR
Inmunosupresión clínica o farmacológica
PNF AGUDA COMPLICADA
o
Fact. riesgo para patógenos específicos en neumonía
aeruginosa
Amoxicilina/clavulánico 2g/8h o
Ceftriaxona 2g/24h o Cefotaxima 1-2g/6-8h o
Ceftarolina 600mg/12h
+ Azitromicina 500mg/24h (5 días)
o
Moxifloxacino 400mg/24h o
Levofloxacino 500mg/12h (1-3 días, luego /24h)
Fluoroquinolona
PNF AGUDA NO COMPLICADA, CON CRITERIOS DE INGRESO
Ceftriaxona 2g/24h o Amoxicilina/clavulánico 1g/8h o Aztreonam 2g/8h
± Gentamicina 3-5mg/kg/24h o Amikacina 15-20mg/kg/24h
Alta: Cefditoreno 400mg/12h o Cefixima 400mg/12h o Ceftibuteno 400mg/12h
Ertapenem
Legionella
PNF AGUDA NO COMPLICADA, SIN CRITERIOS DE INGRESO
1ª dosis en urgencias: Ceftriaxona 2g iv o Amoxicilina/clavulánico 1g iv
Alta: Cefditoreno 400mg/12 h o Cefixima 400mg/12h o Ceftibuteno 400mg/
12h o Amoxicilina/clavulámico 875 mg/8h
SI
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidima 2g/8h o Cefepime 2g/8h o
Imipenem 500mg/6h o
Meropenem 500 mg-1g/6-8h o
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6 h
+
Ciprofloxacino 400mg /8 h o
Levofloxacino 500mg/12 h o
Amikacina 15-20mg /kg /24 h
Cefixima 400mg/24h o Ceftibuteno 400mg/24h
NO
Añadir al régimen elegido:
Linezolid 600mg/12h
CISTITIS COMPLICADA, VARÓN O RECIDIVA
SI
Staphylococcus aureus
meticilin resistente
Fosfomicina trometamol 3g oral dosis única o
Amoxicilina/clavulánico 500mg/8h
- Hospitalización previa (> 15 días)
- Comorbilidad: diabetes, IRC, Tx renal, enfermedad
hepática avanzada, ITUs de repetición
- Administración previa de antibióticos (< 3 meses)
- Sonda nasogátrica
- Endoscopia terapéutica
- Infección previa por enterobacteria BLEE
- IIA nosocomial
- Tratamiento antibiótico previo
- Neutropenia
- ERCP/drenaje vía biliar previos
- Inmunodeprimidos
- Receptores de Tx órgano sólido
- Tratamiento de rescate de IIA
- Valvulopatía u otro factor de riesgo de endocarditis
- Origen colónico o postoperatorio
- IIA postoperatoria de foco gastrodudodenal
- Presencia de levaduras en la tinción de Gram
- Si ≥ 3 puntos de: Cirugía (1), Nutrición parenteral
(1), Colonización multifocal (1), Sepsis grave (2)
ALERGIA β-LACT
Gentamic. o Aztreonam
+ Metronidazol
NAC: neumonía
grave
Ceftriaxona 2g/24h o Cefotaxima 1-2g/6-8h o
Ceftarolina 600mg/12h
(o Betalactámico antipseudomónico1)
+
Azitromicina 500mg/24h o
Moxifloxacino 400mg/24h o
Levofloxacino 500mg/12h
±
Linezolid 600mg/12h2
±
Osetalmivir 300mg , seguido de 150mg/12h3
Ertapenem 1g/24h
Amoxicilina/clavulánico
o
Cafelosporinas de 3ª g
+ metronidazol
o
Ertapenem
Neumonía
nosocomial
Ceftazidima 2g/8h o Cefepime 2g/8h o
Imipenem 1g/6h o Meropenem 1g/6-8h o
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6 h
+
Ciprofloxacino 400mg /8h o
Levofloxacino 500mg/12h o
Amikacina 15-20mg /kg/24h
±
Linezolid 600mg /12 h
Enterobacterias
productoras de
betalactamasas de
espectro extendido
CISTITIS NO COMPLICADA
NO
NAC: tratamiento
en ingresado
Amoxicilina/clavulánico 2g/8h o
Ceftriaxona 2g/24h o Cefotaxima 1-2g/6-8h o
Ceftarolina 600mg/12h
+ Azitromicina 500mg/24h (5 días)
o
Moxifloxacino 400mg/24h o
Levofloxacino 500mg/12h (1-3 días, luego /24h)
Ertapenem 1g/24h
o
Amoxiclina/clavulánico 2g/8h
Riesgo BLEE, Pseudomonas, Enterococcus ó Candida
NAC: tratamiento
ambulatorio
Amoxicilina/clavulánico 875mg/8h o
Cefditoreno 400mg/12h
+
Azitromicina 500mg/24h (5 días)
o
Moxifloxacino 400mg/24h o
Levofloxacino 500mg/12h (1-3 días, luego /24h)
Enterobacterias/
anaerobios
Los patógenos clave son las enterobacterias, con problemas de resitencias a
quinolonas e incremento de productoras de BLEE. En IIA comunitaria no debe
realizarse cobertura para Pseudomonas ni enterococo.
Edad >65 años, Shock séptico , Comorbilidad , Peritonitis fecaloidea o mal control foco,
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Antibioterapia empírica en Infección Intraabdominal
¿FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN?
ESCENARIO
MICROORGANISMOS
Antibioterapia empírica en Infección del Tracto Urinario
Los patógenos clave son las enterobacterias, especialmente Escherichia coli.
Existe alta tasa de resistencia de las enterobacterias a quinolonas en toda
España. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de enterobacterias
productoras de BLEE.
INFECCIÓN COMUNITARIA GRAVE
$
Antibioterapia dirigida en Neumonía
INFECCIÓN COMUNITARIA LEVE-MDER.
Antibioterapia empírica en Neumonía
Streptococcus pneumoniae es el patógeno clave. Con la edad disminuye la
frecuencia de patógenos “atípicos”. El deterioro funcional puede condicionar la
infección por enterobacterias. Para la detección de casos de infección por
bacterias multiresistentes se deben considerar fundamentalmente la gravedad
y la comorbilidad.
TRATAMIENTO
Ertapenem
Imipenem/Meropenem o
Piperacilina/Tazobactam o
Tigeciclina+Amikacina o
Tigeciclina+Cefipime 2g/8h
+
Daptomicina o
Linezolid o
Vancomicina
+
Fluconazol 200-400mg/24h
o Candina
(en caso de shock séptico
o Fluconazol previo)
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Infecciones$más$frecuentes$
Martínez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
K. pneumoniae (Fig. 2). These figures indicate that diffe
factors might be influencing the emergence and sprea
Carbapenemases in Europe: a north–south
carbapenemases than that of ESBLs and/or methic
distribution?
resistant S. aureus. Antimicrobial use and different po
and/or $ implementation of infection control measures
Infecciones$menos$frecuentes
In a summary from a meeting on carbapenem-non-susceptibe only partly responsible for these differences. Import
ble Enterobacteriaceae published in 2010 [16], European
of carbapenemases from specific areas in Europe
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Endemic
Interregional spread
Regional spread
Independent hospital outbreaks
Single-hospital outbreaks
Sporadic occurrence
Not reported / no data
KPC
VIM
NDM
OXA-48
Other countries:
Israel
Luxembourg
FIG. 1. European situation regarding carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, using an epidemiological scale of nationwide expansion
have been updated from reference 17) and carbapenemase types in different countries or geographical areas known until January 2012.
ª2012 The A
An2biograma$de$Klebsiella(pneumoniae$productora$de$
carbapenemasa$
MECANISMO$DE$RESISTENCIA$
Carbapenemasa:)OXA>48$+$BLEE$
Ampicilina)
R$
Cotrimoxazol)
R$
Piperacilina)
R$
Ciprofloxacino)
R$
Amoxicilina/Clavulánico)
R$
Gentamicina)
R$
Piperacilina/Tazobactam)
R$
Tobramicina)
R$
Cefalo9na)
R$
Amikacina)
S$
3I5%)R$
Cefuroxima)
R$
Colis9na)
S$
Cefoxi9na)
R$
Fosfomicina)
S$
12.5%)R$
Cefotaxima)
R$
Tigeciclina)
S$
Ce:azidima)
R$
Cefepime)
R$
Aztreonam)
R$
Ertapenem)
R$
Imipenem)
R$
Meropenem)
R$
Doripenem)
R$
48%)R$
33%)R$
Los) genes) que) codifican) estas) enzimas) están) asociados) con)
determinantes)de)resistencia)a)otros)agentes)no)βIlactámicos:)
Mul2rresistencia)
CMI90=16)
SIN NECROSIS
CON COMORBILIDAD (Charlson ≥ 3)
lson ≤ 3)
GUÍA
CLÍNICA
Sin factores
Sin factores
Factores
riesgo
esgo SAMR
riesgo SAMR
SAMR
PARA EL MANEJO DE
LA INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL
oxicilina-clavulánico
g/125 mg)/12 h vo
o
ndamicina 600 mg
cada 8 h vo
o
Levofloxacino
500 mg/24 h vo
o
Moxifloxacino
400 mg/24 h vo
Ceftriaxona 2 g/24 h iv o
Cefotaxima 1 g/6-8 h iv
+
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h iv
(de elección si inestabilidad
hemodinámica,
dispositivo intravascular o
inmunodeprimido)
o
Ceftarolina 600 mg/12 h iv
o
Linezolid 600 mg cada 12 h iv
o
Vancomicina 15-20 mg/kg/
8-12 h iv
o de BLEE, 3 si incluye la edad
N
Amoxicilina-clav (2 g/125 mg/
12 h vo o 2g/6-8 h iv)*
o
Levofloxacino
500 mg/24 h iv/vo*
o
Moxifloxacino
400 mg/24 h iv/vo*
o
Cloxacilina
1 g cada 4-6 h iv*
±
Daptomicina
6-10 mg/kg/24 h iv
(si inestabilidad hemodinámica,
dispositivo intravascular o
inmunodeprimido)
o
Ceftarolina 600 mg/12 h iv
TRATAMIENTO
INFECCIONES
DE PIEL Y
PARTES BLANDAS
• El tratamiento lo más precozmente posible.
• En la elección del tratamiento empírico guiarnos por la edad, características del enfermo, circunstancias epidemiológicas, determinaciones de urgencia (Gram y antígenos capsulares) y patrón de
resistencias en nuestro medio.
• La bacteria debe ser sensible al antibiótico.
• El antibiótico debe cruzar la barrera hematoencefálica y alcanzar la concentración para ser
bactericida.
• Si dudo sobre el perfil de LCR o si es una posible meningitis decapitada actuar siempre como en
MAB.
MEDIDAS GENERALES
• Monitorización hemodinámica y respiratoria.
• Soporte hidroelectrolítico.
• Aislamiento respiratorio si existe sospecha de N. meningitidis o H. influenzae hasta 24 horas tras
el inicio del tratamiento antibiótico.
• Si fiebre: medidas físicas y antipiréticos (ej: paracetamol).
• Si náuseas y/o vómitos: antieméticos (ej: metoclopramida).
• Si hipertensión intracraneal: cabecera elevada 30º, agentes hiperosmolares (manitol) o
diuréticos.
* Sospecha de Neumococo (adultos) o H. influenzae (niños).
* Dexametasona: 0,15mg/kg iv c/6h en niños y 8-10mg iv c/6-8h en adultos durante 2-4 días. Administrar unos minutos
antes de la primera dosis de antibiótico.
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg
cada 8 horas vo
Clindamicina 300 mg cada 8 horas vo
Levofloxacino 500 mg cada 12-24 h vo
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h vo
Ertapenem 1g cada 24 h iv
+/- (1)
Daptomicina 6-10 mg/kg /24 h iv (2) o
Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv o vo)
o glucopéptido
Amoxicilina-clavulánico (2 g/125 mg)/ 6-8 h iv o
cefalosporina 3ª generación iv + metronidazol iv o
fluoroquinolona iv + metronidazol iv o piper-tazo (4/0,5
g cada 6-8 h iv) (3) o Imipenem o Meropenem (3) +/(1) daptomicina 6-10 mg /Kg/24 h iv (2) o
Linezolid 600 mg cada 12 horas (iv) o glucopéptido iv
Grupo de Trabajo IIA
Servicio de Urgencias.
Meropenem 0,5-1 g cada 6-8 h iv o
Tigeciclina 50 mg cada 12 h iv (1° dosis 100 mg iv)
Servicio
de Cirugía. +
Imipenem 0,5-1 g cada 6-8
ho
Pipertazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h iv
Fluoroquinolona iv o amikacina iv
+Servicio de Medicina Interna.
Daptomicina 6-10mg /Kg/24 h iv (2) o
Servicio
de Microbiología.
linezolid 600 mg cada
12 horas o
glucopéptido iv
2007
bilidad hemodinámica, portador de dispositivo intravascular o inmunodeprimido;
d hemodinámica, úlceras de evolución crónica o tratamiento antibiótico previo)
Alérgico a Penicilinas
Cefotaxima 2-4g/4-6h IV +
Vancomicina 1g/8-12h IV +
Dexametasona 8-10 mg/6-8h IV
Cloranfenicol 1gr/6h o
Vancomicina 1g/8-12h IV +
RIF 600mg/día IV
Ampicilina 2g/4h IV +
Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial
seguida de 1,7 mg/kg/8h
TMP-SMX
5mgTMP/kg/6h IV
N. meningitidis
Ceftriaxona 2g/12h o
Cefotaxima 2-4 g/4-6h IV
Cloranfenicol
1gr/6h IV
H. Influenza
Enterobacterias
P. aeruginosa
Ceftazidima 2g/8h o
Cefepima 2g/8h IV +
Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial
seguida de 1,7 mg/kg/8h IV
Etiología
Diplococos
grampositivos
S. pneumoniae
Listeria
Bacilos o cocobacilos
monocytogenes
grampositivos
TRATAMIENTO
Alternativa
Tratamiento
recomendado
Tinción Gram
Cocos gramnegativos
Primera elección
TRATAMIENTO DE LAS MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
Según edad
RECOMENDACIONES CLAVES
BGN
Tratamiento empírico
Recién nacido
a 1 mes
Ampicilina 100 mg/kg/8h IV +
Cefotaxima 50 mg/kg/6h IV
> 1 mes a 6
años
Cefotaxima 50 mg/kg/6 h IV o Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12 h IV ± vancomicina 40mg/kg/día
en 4 dosis
Adultos
< 50 años**
Cefotaxima 2-4 gr/ 4-6 h IV o Ceftriaxona 2 gr/12 h IV ±
Vancomicina 1gr/8-12h IV o Rifampicina 15mg/kg/24h IV en 2 dosis (máx.1200 mg/día)
Adultos
> 50 años**
Misma pauta que adulto < 50 años +
Ampicilina 2 gr /4 h IV o Trimetoprim-sulfametoxazol 5mg TMP/ Kg/ 6 h IV
*En comunidades donde exista gran incidencia de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de 3ª G se añadirá vancomicina o rifampicina hasta
conocer antibiograma y la C.M.I (si CMI<1 para cefalosporinas 3ªG se retirará la vancomicina). *Si administro corticoides dar rifampicina en lugar de vancomicina
TRATAMIENTO DE LAS M.A.B EN SITUACIONES ESPECIALES
Situación
Tratamiento empírico
Ceftazidima 2gr/8h IV o Cefepime 2gr/12h IV + Amikacina 5mg/k/8h IV +
Ampicilina 2gr/4h IV o TMP-SMX 5mg TMP/kg/6h
Neutropénico
Esplenectomizados,
Alcoholicos, DM
TCE, Neurocirugía
Ceftriaxona 2gr/12 h IV ó cefotaxima 2-4 gr c/4-6h +
Ampicilina o TMP-SMX ± Gentamicina 5mg/kg/día
Linezolid 600mg/12h IV o Vancomicina 1gr/8-12h + Meropenem o Cefepime 2gr/12 IV o
Ceftazidima 2gr/8h IV
TRATAMIENTO DE LAS MENINGITIS SUBAGUDAS
MAB decapitada
Meningitis por
Brucella
Misma pauta de tratamiento que MAB
Doxiciclina 100mg/12h VO/IV + Rifampicina 600mg/24h VO/IV ±
Estreptomicina 1gr/24h IM o Gentamicina 5 mgr/Kg/día IV
Enfermedad de Lyme Ceftriaxona 2 gr/12 h IV
Meningitis
tuberculosa
INH 5 mg/Kg/día + RIF 10 mg/Kg/día + PZN 25 mg/Kg/día ± ETB 25 mg/Kg/día o ES 15 mg/Kg/día
*No es excepcional que al principio el tratamiento deba administrarse por vía parenteral, por intolerancia oral, hasta
poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en este caso se administraría INH, RIF y ES i.v y posteriormente
v.o: INH + RIF + PZN +/- ETB o ES)
PROFILAXIS
Meningitis
meningocócica
Ciprofloxacino 750 mg VO dosis única o RFP niño < 1 mes: 5 mg/kg/12 h x 2 días;
niño > 1 mes-12 años: 10 mg/kg/12 h x 2 d; adulto: 600 mg/12 horas VO x 2 días
Meningitis por
H. influenzae
RFP: niño < 1 mes: 10 mg/kg/día x 4 días; niño > 1 mes-12 años: 20 mg/kg/día (máx. 600 mg/d)
x 4 d; adultos 600 mg/24 horas VO x 4 días
* Sólo contactos íntimos o con secreciones del paciente.
* Ciprofloxacino está contraindicado en embarazadas y en < de 18 años.
Valentina Isernia
Servicio de Medicina Interna
J. González del Castillo
Servicio de Urgencias
F.J. Candel González
Servicio de Microbiología Clínica
Hospital Clínico San Carlos, 2013
Grupo de Trabajo MA
Servicio de Urgencias
Servicio de Medicina Interna
Servicio de Neurología
Servicio de Microbiología
PROFILAXIS DE LAS M.A.B
Aztreonam
30mg/Kg/6h IV
GUÍA CLÍNICA
PARA EL
MANEJO DE
LA MENINGITIS
AGUDA
Servicio de Cuidados Intensivos
INFECCIONES:infección 31/03/10 12:54 Página 1
Coordinadores:
Juan González del Castillo
Francisco Javier Candel González
Agustín Julián Jiménez
Obra recomendada por su interés
científico por la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias
1
MEDCLI-2347; No. of Pages 19
emergencias 2007;19:260-272
Med Clin (Barc). 2012;xx(x):xxx–xxx
Documento de Consenso
www.elsevier.es/medicinaclinica
Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC)
Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico
inicial y multidisciplinario de la sepsis grave
en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
Conferencia de consenso
Guı́a multidisciplinar para el manejo de la neumonı́a adquirida en la comunidad
Antoni Torres *, José Barberán, Miquel Falguera, Rosario Menéndez, Jesús Molina,
Pedro Olaechea y Alejandro Rodrı́guez, en nombre del Grupo de la Guı́a Multidisciplinar para
el Manejo de la Neumonı́a Adquirida en la Comunidad1,2
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
C. León Gil, L. García-Castrillo Riesgo, M. S. Moya Mir, A. Artigas Raventós, M. Borges Sa,
F. J. Candel González, M. Chanovas Borras, R. Ferrer Roca, A. Julián Jiménez, A. Loza Vázquez,
M. Sánchez García
GRUPO DE TRABAJO DE SEPSIS.
INTRODUCCIÓN
Los Servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva
acuerdan abordar un proyecto dirigido a la plantilla de Urgencias, con trabajo asistencial en las áreas de observación de los
hospitales, con el objetivo común de mejorar el conocimiento
diagnóstico terapéutico de la sepsis grave en pacientes adultos
en dichas áreas, y que se fundamenta esencialmente en la redacción de un Documento de Consenso (DC) de este proceso,
que contemple diferentes aspectos de la sepsis, entre los que
se incluyen, definiciones, herramientas diagnósticas, medidas
terapéuticas básicas en la sepsis grave y shock séptico, con especial referencia a la aplicación de la antibioterapia adecuada
y precoz seleccionada en función de las diferentes variables
estudiadas. Este DC pretende tener la máxima difusión entre
el personal de los Servicios de Urgencias.
A pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y las
Sociedades participantes: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES). Sociedad Española de Medicina Intensiva, Críti-
Historia del artı´culo:
Recibido el 6 de agosto de 2012
Aceptado el 6 de septiembre de 2012
On-line el xxx
R E S U M E N
La neumonı́a adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda que
tiene una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta
con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario y
alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad
global de la NAC está alrededor del 10%. Diversos estudios han sugerido que la implementación de guı́as
clı́nicas mejora la evolución del paciente tanto en mortalidad como en estancia hospitalaria. Las guı́as
clı́nicas más recientes y más utilizadas son la de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society, publicada en 2007, la de la British Thoracic Society, publicada en 2009, y la de la European
Respiratory Society en colaboración con la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,
publicada en 2011. En España, la más reciente es la normativa de la Sociedad Española de Neumologı́a y
Cirugı́a Torácica, publicada en el año 2010. La presente guı́a clı́nica GNAC es multidisciplinar y ha
contado con el asesoramiento del Centro Cochrane Iberoamericano.
Esta guı́a clı́nica está diseñada para ser utilizada por todos los profesionales que pueden participar en
el proceso asistencial de la NAC en sus vertientes diagnóstica, de caracterización de la gravedad, de
tratamiento y de prevención.
Para cada uno de los siguientes apartados se han desarrollado tablas con recomendaciones donde se
clasifica su evidencia, la fortaleza de la misma y su aplicabilidad práctica según la clasificación Grading of
Recommendations of Assessment Development and Evaluations (GRADE):
1. Epidemiologı́a, etiologı́a microbiana y resistencias microbianas.
2. Diagnóstico clı́nico y microbiológico.
3. Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario.
4. Criterios de5 ingreso en la UCI.
3
6
7
Sociedad Española de
Grupo de Trabajo de
Consultor de
Servicio de Enfermedades
5. Tratamiento antibiótico empı́rico y tratamiento antibiótico definitivo.
Medicina Intensiva, Crítica Infecciones Perioperatorias Enfermedades Infecciosas Infecciosas
6. Falta de respuesta al tratamiento antibiótico.
y Unidades Coronarias
Sociedad Española de
Hospital de la Fe de
Hospital Juan Canalejo
7. Vacunaciones en la prevención de la NAC.
Anestesia, Reanimación
Valencia
La Coruña
4
Sociedad Española de
! 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Documento de consenso
Palabras clave:
Neumonı́a adquirida
Enfermedad infecciosa respiratoria
Mortalidad
Ingreso hospitalario
medidas para modular la respuesta inmunitaria, la sepsis continúa teniendo una elevada X.
mortalidad,
Guirao1que alcanza más del
40% en las formas de sepsisJ.grave
o 1shock séptico, y su inciArias
1 suficiente evidencia va en aumento. Existe
en la Badía
actualidad
J. M.ª
2
dencia científica para afirmar
la aplicación precoz y diriJ. que
A. García-Rodríguez
gida de una serie de medidas
diagnóstico-terapéuticas,
entre
2
J. Mensa
las que se incluyen el tratamiento antibiótico y el soporte
heF. Álvarez-Lerma3
modinámico adecuado, mejoran de manera3 significativa la suM. Borges
pervivencia. También existe el conocimiento
de que el seguiJ. Barberán4
miento de estas medidas, tiene un cumplimiento
escaso en
5
E.
Maseda
todos los entornos hospitalarios. La sepsis requiere
una identi6*
M. Salavert
ficación rápida y un tratamiento
inmediato, pasando de esta
7*
forma a engrosar el grupo P.
de Llinares
enfermedades tiempo-depen2
M. Gobernado
dientes, entendiendo como tales
aquellas en las que el retraso
*
C. García
Rey en la evoludiagnóstico o terapéutico influye
negativamente
ción del proceso, y por tanto son entidades de especial interés
para las áreas de Urgencias, donde una actuación adecuada
puede modificar sustancialmente el pronóstico de los pacientes. La información epidemiológica disponible nos dice que el
Un número importante
30-40% de las sepsis que recibe una Unidad de Cuidados In-
Recomendaciones en el tratamiento
antibiótico empírico de la infección
intraabdominal
1
Sección de Infección
Quirúrgica de la AEC
2
Sociedad Española de
Quimioterapia
Medicina Interna
de pacientes con infección in-
y Terapia del Dolor
(GTIPO-SEDAR)
* Asesores independientes
JUSTIFICACIÓN Y FILOSOFÍA DEL CONSENSO
Antecedentes
Adecuación$del$tratamiento$an2bió2co$
Referencia
% Pacientes con Antibióticos
% de Tratamientos Adecuados
Castel
JAMA 1977;237
34
36
Kunin
Ann Intern Med 1973;79
28
49
Stevens
Arch Intern Med 1981;141
36
31
Moss
Lancet 1981;2
28
71
Martínez- Luengas
Rev Clin Esp 1987;180
37
42
Kisuule
J Hosp. Med 2008
ND
43
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Infección$de$piel$y$partes$blandas$
11,8)
3,7)
No#necrosante#
Necrosante#
Pie#diabe/co#
81,5)
Martínez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Infección$urinaria$
Martínez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Compara2vo$an2bió2cos$
*)
*)
*)
*)
*)
Martínez M, González del Castillo J. Emergencias. 2013;25:368-78
Infecciones$en$el$Servicio$de$Urgencias$
Evolución$del$aislamiento$y$la$prescripción$an2bió2ca$frente$al$SAMR$
*$
González del Castillo J. Rev Esp Quimioter. 2013;26:337-45
Tratamiento$an2bió2co$
¿Cómo$elegimos$el$an2bió2co?$
p=0,078$
Cambio$AB$
p=0,002$
Fallo$de$órgano$
p=0,032$
González del Castillo J, et al. Journal of Emergency Medicine. En prensa
¿Cómo debemos elegir el tratamiento antibiótico?
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
An2bió2co$precoz$
Adherencia$terapéu2ca$
Agente
antimicrobiano
Resistencias$
locales$
Microorganismo
patógeno
Virulencia$
Patógeno$infrecuente$
PK/PD$
Inmunidad)
Respuesta$
Inmunológica$
Actividades biológicas
en los tejidos del
hospedador
Factores$gené2cos$
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Sospecha etiológica
Factores de riesgo de selección
Características del paciente
Edad y comorbilidad
Carácterísticas del antibiótico
Espectro antibacteriano
Índice de resistencias
Actividad frente al patógeno: potencia
Parámetros PK/PD
Comodidad posológica
Seguridad
Interacciones
Efectos sobre el nicho ecológico
Costes
diagnóstico
Gravedad
Perfil
antibiótico
Perfil
bacteriano
Perfil del
paciente
Sospecha etiológica
Resistencia$de$E.(coli$a$Ceariaxona$
Resistencia$de$E.(coli$a$Quinolonas$
Resistencia$de$Klebsiella$a$Ceariaxona$
Resistencia$de$Klebsiella$a$Quinolonas$
Neumonía$en$el$paciente$anciano$
Factores$pronós2cos$de$la$neumonía$en$el$anciano
$ de riesgo
Factores
Comorbilidad
Fernández$Sabé$N$et$al.$
Community>Acquired$Pneumonia$in$Very$Elderly$Pa2ents$Causa2ve$Organisms,$Clinical$Characteris2cs,$and$Outcomes$
Medicine$2003$
Características del paciente
0.723
0.727
0.736
0.731
score
(see Table 5).
ª The Author 2011. Published by Oxford
University Press on behalf of the Johns Hopkins Bloomberg School of
Public Health. All rights reserved. For permissions, please e-mail: [email protected].
DISCUSSION
0.883
0.895
0.878
0.882
0.835
0.828
0.825
Vol. 173, No. 6
Our
the Charlson
comorbidity
index
DOI: 10.1093/aje/kwq433
ª Thestudy
Author updated
2011. Published
by Oxford University
Press on behalf
of based
the Johns Hopkins Bloomberg School of
Practiceonof
Public
Health. All
rights reserved.
For permissions,
please e-mail:
[email protected].
Advance Access publication:
theEpidemiology
hazard
ratios
of individual
comorbidities
for
mortalFebruary 17, 2011
ity within 1 year after hospital admission. Only 12 comorbidities were retained in the updated index (as compared
Updating
and
theoriginal
Charlson
Comorbidity
with
17 Validating
conditions in the
Charlson
index). The Index and Score for Risk
Practice
of Epidemiology
updated
discriminated
mortality
well in the
test- Data From 6 Countries
Adjustment
inindex/score
Hospital
Discharge
Abstracts
Using
ing population and 6 validating external databases.
Our findings have 2 major implications. The first impliUpdating
and
Validating
the
cation
regards
the choice
of Charlson
comorbiditiesComorbidity
in a study. Co- Index and Score for Risk
Adjustment
in Hospital
Discharge
morbidity
data are frequently
collectedAbstracts
through chart Using
review, Data From 6 Countries
survey, or registries (17–19). Shortening the list of comorHude Quan*,
Bing
Li, Chantal
M. Couris,
Kiyohide
Fushimi, Patrick Graham, Phil Hider, Jeanbidities
without
significantly
sacrificing
the discrimination
Marie Januel,
Vijaya
Sundararajan
of the and
weighted
index
saves resources in data collection. The
second implication regards data analysis. In risk adjustment,
Downloaded from http://aje.oxfordjournals.org/ by guest on February 5, 2014
0.829
American Journal of Epidemiology
DOI: 10.1093/aje/kwq433
Advance Access publication:
February 17, 2011
* Correspondence to Dr. Hude Quan, Department of Community Health Sciences, Faculty of Medicine, University of Calgary, 3280
Patients Aged !18 Years in 6 Countries, 2004 and 2008
Initially submitted July 20, 2010; accepted for publication November 16, 2010.
Con índices de Charlson ≥ 3 existe mayor
With advances in the effectiveness of treatment and disease management, the contribution of chronic
comorbid
morbimortalidad
Initially submitted July 20, 2010; accepted for publication November 16, 2010.
diseases (comorbidities) found within the Charlson comorbidity index to mortality is likely to have changed since
0.808
0.825
0.837
0.833
* Correspondence to Dr. Hude Quan, Department of Community Health Sciences, Faculty of Medicine, University of Calgary, 3280
Comorbidity Score
Hospital Drive NW, Calgary,
Country Alberta, Canada T2N 4Z6 (e-mail: [email protected]).
Age, sex, and score from the 17 Charlson
comorbidities
Age, sex, and score from the 12 updated
comorbidities
Age, sex, and 17 Charlson comorbidities
Age, sex, and 12 updated comorbidities
Independent variables
0
1
1.2
3.1
2
3
6.8
9.2
4
5
‡6
13.6
18.3
20.0
Australia (2008)
Updated score
76–682
Downloaded Downloaded
from http://aje.oxfordjournals.org/
by guest on February
from http://aje.oxfordjournals.org/
by guest 5,on2014
February 5, 2014
HospitalQuan*,
Drive NW,
Calgary,
Canada
T2N 4Z6 Kiyohide
(e-mail: [email protected]).
Hude
Bing
Li, Alberta,
Chantal
M. Couris,
Fushimi, Patrick Graham, Phil Hider, JeanTable 5. In-Hospital Mortality (%) by Comorbidity Score Among
Marie Januel, and Vijaya Sundararajan
development of the index in 1984. The authors reevaluated the Charlson index and reassigned weights to each
Charlson score
1.0 4.6
4.9 12.9
9.9 12.5 18.8
condition by identifying and following patients to observe mortality within 1 year after hospital discharge. They
Canada
(2008)
With
advances
in
the
effectiveness
of
treatment
diseasedata
management,
the contribution
of chronic
applied the updated index and weights to hospitaland
discharge
from 6 countries
and tested
for theircomorbid
ability to
diseases
(comorbidities)
found
within
the
Charlson
comorbidity
index
to
mortality
is
likely
to
have
changed
since
score
1.7 Compared
6.1 11.1 with
14.9the19.0
23.6Charlson
24.7
predict Updated
in-hospital
mortality.
original
weights, weights generated from
the Calgary,
development
of
the
index
in
1984.
The
authors
reevaluated
the
Charlson
index
and
reassigned
weights
to
each
Alberta,Charlson
Canada,
data (2004)
for 512.0
comorbidities,
decreased
for 3 comorbidities, increased for 4 comorbidscore
1.5 were
6.0 0 8.5
13.4 17.1
24.8
condition
by
identifying
and
following
patients
to
observe
mortality
within
1
year
after
hospital
discharge.
They
ities, France
and did
not change for 5 comorbidities. The C statistics for discriminating in-hospital mortality between the
(2004)
applied
the generated
updated index
to hospital and
discharge
data from
6 countries
and tested
ability
to
new score
fromand
theweights
12 comorbidities
the Charlson
score
were 0.825
(new) for
andtheir
0.808
(old),
Updated
score
0.9 Compared
2.4
8.0 with
13.5the15.4
22.7Charlson
31.9
predict
in-hospital
mortality.
original
weights,
weights
generated
from
the
Calgary,
respectively, in Australian data (2008), 0.828 and 0.825 in Canadian data (2008), 0.878 and 0.882 in French data
score
0.6
4.4 0 6.4
16.40.831
22.3
28.3
Alberta,
Canada,
data
(2004)
were
for
5 12.6
comorbidities,
decreased
comorbidities,
increased
4 0.869
comorbid(2004),Charlson
0.727
and
0.723
in
Japanese
data
(2008),
and
0.836for
in 3
New
Zealand data
(2008), for
and
and
ities,
and
did
not
change
for
5
comorbidities.
The
C
statistics
for
discriminating
in-hospital
mortality
between
Japan
(2008)
0.876 in Swiss data (2008). The updated index of 12 comorbidities showed good-to-excellent discriminationthe
in
new
score
generated
from
comorbidities
the
Charlson
scoreappropriate
were 0.825for
(new)
and more
0.808recent
(old),
predicting
in-hospital
in12
data
6 countries
and20.0
may be more
use with
Updated
score mortality
2.6 the
4.6
6.9from
9.9
13.4and
17.8
respectively,
in Australian data (2008), 0.828 and 0.825 in Canadian data (2008), 0.878 and 0.882 in French data
administrative
Charlsondata.
score
2.4 4.4
5.9
8.6
9.0 16.1 19.6
(2004), 0.727 and 0.723 in Japanese data (2008), 0.831 and 0.836 in New Zealand data (2008), and 0.869 and
New Zealand
(2008)
comorbidity;
International
Classification
of Diseases;
mortality;
qualityshowed
of health
care; risk adjustment
0.876
in Swiss
data
(2008).
The updated
index of 12
comorbidities
good-to-excellent
discrimination in
Updated
score
0.5 2.2
4.5from
10.0
10.3 16.6
predicting in-hospital mortality
in data
6 countries
and 7.8
may be more appropriate for use with more recent
Charlsondata.
score
0.4 2.9
3.0
7.2
5.7
8.2
8.0
administrative
Esquemas terapéuticos mas intensivos
(tiempo, dosis, fármaco, vía de
administración, terapia secuencial, etc.)
Switzerland
(2008) immunodeficiency syndrome; HIV, human immunodeficiency virus; ICD, International Classification
Abbreviations:
AIDS, acquired
comorbidity; International Classification of Diseases; mortality; quality of health care; risk adjustment
of Diseases. Updated score
0.9 4.6
8.7 15.2 18.4 21.7 31.4
Charlson score
0.7
4.4
7.6
12.4
16.1
18.6
31.2
Abbreviations: AIDS, acquired immunodeficiency syndrome; HIV, human immunodeficiency virus; ICD, International Classification
The Charlson comorbidity index (1), a method of predictyear all-cause mortality (1). Among many potential comorof Diseases.
ing mortality by classifying or weighting comorbid conditions (comorbidities), has been widely utilized by health
bidity variables assessed, 17 were found to be associated
with 1-year mortality. To measure disease burden, Charlson
Características del antibiótico
$Gram>Posi2vos$
$$$$$$$$$$$$Resistentes$
$
Gram>Nega2vos$
Gram>Posi2vos$
Anaerobios$
$Gram>Nega2vos$
$$$$$$$$$$$$$Resistentes$
Sensibilidad$compara2va$de$S.(pneumoniae(
Antibiotico
CMI50
CMI90
%R
1
1
2.6
Amoxicilina
≤0.12
4
6.3
Amox/clavulánico
0,25
1
8
2
8
>8
Cefotaxima
≤0.03
1
0.4
Cefuroxima
≤0.12
8
37.7
Cefditoren
≤0.03
0.5
-
Levofloxacino
Cefixima
Soriano et al. J Chemother 2003; 15:107-12
Schito GC et al. J Antimicrob Chemother. 2002; 50: S7-11
Antibiótico
intravenoso
Antibiótico
vía oral
Aislamiento
Antibiograma
Amox-clav
Amox-clav
Quinolona
Quinolona
Macrólidos
Macrólido
Cefalosporinas
Cefditoren
U2lizar$el$mismo$tratamiento$empleado$inicialmente$por$vía$
intravenosa$a$an2bió2cos$equivalentes$respecto$al$espectro$
de$ac2vidad$
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
ESPECTRO
Activo frente al espectro esperado por factores de selección en la
anamnesis
POTENCIA
Bactericida > Bacteriostático en mas graves y mas comorbidos, para ↓
inoculo y ↓ el periodo de comorbilidad
M. DE ACCION
Puede ser mas útil un bacteriostático (inh síntesis proteica, como RIF,
LNZ, TGC), o un péptido con actividad detergente (DPT) en modelos de
infección con dispositivos por su actividad en el biofilm
V. DISTRIB
Un ATB con Vol distr ↑ es mas util en infección localizada. Un ATB con
Vol distr ↓ en I. bacteriemica)
METABOLISMO
Para evitar la toxicidad (ej en IRC o IH) o para usar el metabolismo en
beneficio (por la localización del foco infeccioso, etc)
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Log UFC / ml
108 Log
107 Log
106 Log
105 Log
104 Log
103 Log
4h
Daptomicina
Laganas V et al. AAC 2003;47:2682–2684
Rybak MJ et al. AAC 2000;44:1062–66
Akins RL et al. AAC 2000;44:1925–929.
12h
24h
Vancomicina
Tiempo (horas)
Control
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Borbone$S.$Int(J(An6microb(Agents.$2006;28(5):396–401$
dos$Santos$KV.$J(Med(Microbiol.$2007;56(pt$6):798–802$
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Tejido/Fluido
Vancomicina
Teicoplanina
Linezolid
Hueso
7-13%1
50-60%8
60%12
LCR
0-18%2,3
10%9
70%13
Pulmón
11-17%4,5
ND
450%13
ND
77%10
104%14
Músculo
30%6
40%11
94%12
Fluido diálisis peritoneal
20%7
40%10
61%15
ND
ND
55%
Fluido inflamatorio
Sudor
1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12.
Lovering 2002; 13. Ficha T.; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Cues2ones$a$considerar$
Julián$A.$Monogra;as(Emergencias(2009;3:1C21)
Adecuación$del$tratamiento$an2bió2co$
¿Qué$significa?$
Retraso$en$
inicio$
Prolongación$
innecesaria$
Sensibilidad$
in$vitro$$
Mala$difusión$
al$foco$
Dosis$
incorrecta$
Interacciones))
TTO)
INADECUADO)
No$no$
combinado$
Selección$del$tratamiento$an2bió2co$
Impacto$económico$de$la$infección$
Pruebas)
diagnós9cas)
Medidas)de)
prevención)
Personal)
Fármacos,)
disposi9vos)
Coste)por)día)de)estancia)es)el)que)mas)
contribuye)al)gasto)atribuible)a)la)infección)
Programas)
de)vigilancia))
Prolongación)
estancia)
Programas)
de)
formación)
Surveillance of healthcare-associated infections in Europe. 2012
Mensajes$claves$
1. No todo es Augmentine y Fluoroquinolonas
2. Seleccionar adecuadamente el tratamiento antibiótico
3. ¡Sigue las guías!
“..... el empleo de protocolos clínicos en
la disminuye la mortalidad”
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$N$Engl$J$Med,$JAMA;$Chest;$Lancet;$Ann$Intern$Med,$…$$$$$$$$$$$$$$$$$$
SEPAR,$SEQ,$SEMI,$SEIMC,$SEMES$