Nombre Dirección Ciudad, código postal 24/9/2015 Estimado/a

Nombre
Dirección
Ciudad, código postal
24/9/2015
Estimado/a Nombre:
Adjunta podrá encontrar su postulación a la ayuda financiera de Caring Hearts. Le solicitamos que complete
toda la solicitud y envíe toda la documentación complementaria que se solicita junto con su
postulación para evitar que sea rechazada.
Caring Hearts es un programa de ayuda financiera diseñado para pacientes que no pueden pagar los
servicios médicamente necesarios que ofrecen todas las divisiones de ThedaCare. ThedaCare ha establecido
fijado lineamientos de elegibilidad para nuestro programa Caring Heart según las necesidades financieras y se
considera un fondo de último recurso.
El programa Caring Hearts cubre servicios que sean médicamente necesarios de acuerdo su médico.
El programa Caring Hearts no cubre:
 Servicios optativos: cosméticos, bariáticos y otros servicios que no sean médicamente necesarios.
 Proveedores que no pertenezcan a ThedaCare: entre los cuales se encuentran radiólogos,
patólogos, anestesiólogos, así como cirujanos y médicos independientes. Puede encontrar una lista
completa de los proveedores cubiertos y no cubiertos en la Política de ayuda financiera de Caring
Hearts de ThedaCare.
 Fechas de servicios que su aseguradora le haya pagado directamente.
 Fechas de servicios de pagos pendientes de terceros.
Puede encontrar información del programa en la Política de ayuda financiera de Caring Hearts de
ThedaCare. Para obtener una copia:
1. Diríjase a nuestra página web www.thedacare.org/PaymentOptions.
2. Comuníquese con nuestra área de servicio al cliente llamando al número 1-800-236-4102.
3. Envíe por correo postal una solicitud a la dirección: ThedaCare Billing, PO Box 8003, Appleton, WI
54912.
4. Visite un cajero en los siguientes lugares:
 ThedaCare Regional Medical Center en Appleton- 1818 N. Meade St., Appleton, WI 54911
 ThedaCare Medical Center en Berlin – 225 N. Memorial St, Berlin, WI 54923
 ThedaCare Regional Medical Center en Neenah- 130 Second Street, Neenah, WI 54956
 ThedaCare Medical Center en Wild Rose - 601 Grove Ave, Wild Rose, WI 54984
ThedaCare podría continuar realizando gestiones a fin de cobrar saldos pendientes si no recibe una
postulación completa junto con toda la documentación complementaria en un plazo de 30 días. Se
enviará una carta en la que se confirmará que ha sido aceptado o rechazado para el programa Caring Hearts
en cuanto se haya procesado toda su solicitud.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar su postulación, comuníquese con nuestra área de
atención al cliente llamando al número 1-920-830-5900 o gratis al 1-800-236-4102 si se encuentra en Estados
Unidos.TM En caso de preguntas o para efectuar pagos TM En caso de preguntas o para efectuar pagos, por favor contacte a
nuestro equipo de atención al cliente al número 1-800-236-41
02.
Postulación a Caring Hearts
Fecha: _____________Número de cuenta: _________
Nombre del responsable: _______________________________Fecha de nacimiento: ____
Nombre del cónyuge:
Fecha de nacimiento:
Nombre
Dirección:
_
_
Apellido
_________________________
Número de teléfono: Casa: _________
Ciudad: _____________ Código postal:__________
Trabajo:
Celular:
_
Estado civil (Marque una de las opciones a continuación con un círculo):
Casado/a
Soltero/a Viudo/a Separado/a Divorciado/a Unión libre
Nombre y fecha de nacimiento de menores de 18 años a su cargo que vivan en su hogar:
_
_
_
_
Ingreso
Posee trabajo estable
Sí / No
Responsable
Sí / No
Información del empleador
Empleador:
Empleador:
Fecha de inicio:
Fecha de inicio:
_
_
Cónyuge
Salarios brutos mensuales
Ingresos de seguro social
Ingresos por discapacidad
Ingresos de pensión
Beneficios de cesantía
Pensión alimenticia o
manutención
Manutención infantil
Ingreso de alquiler
Otras fuentes de ingreso
Si no posee fuentes de ingreso, ¿de qué manera se ha podido sostener económicamente?
_
Firma de la persona que lo mantiene:
_____
Nombre en letra imprenta:
_____
Relación:
_____ ¿Podemos contactar a esta persona para hablar sobre su postulación? Sí / No
Lista de comprobación de anexos – Si usted no entregara la información correcta, su
postulación podría ser rechazada.
□
Entregue comprobantes de pago de los últimos tres meses. Si no los tuviera, su
empleador debería estar en condición de hacérselos llegar.
□
Entregue información detallada de los estados de cuentas de sus cheques y ahorros
de los últimos tres meses. Los estados deberán incluir el nombre de la entidad
financiera, el nombre del titular de la cuenta, el o los números de la cuenta y todas
sus páginas.
□
Presente su postulación a Caring Hearts firmada y con todos los datos solicitados.
□
¿Es independiente? Sí / No
De ser así, presente sus declaraciones de impuestos personales y comerciales.
□
Respuesta escrita de aceptación o rechazo de asistencia médica, si la siguiente
información resulta pertinente:
-Si tiene hijos menores de 18 años
-Si está embarazada
-Si posee alguna discapacidad
-Si tiene más de 65 años
-Si es un inmigrante de Wisconsin con una emergencia médica
-Si es un adulto sin hijos conforme a los Lineamientos federales de pobreza
(Federal Poverty Guidelines, en inglés)
Comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos en su municipio
de residencia o diríjase a la página web htpps://access.wisconsin.gov/access/ para
obtener ayuda.
Doy fe de que la información proporcionada es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Además,
tomaré medidas para solicitar cualquier tipo de asistencia médica (Medicaid, Medicare, seguros, u otros), que
pudiera ser procedente para el pago de mis gastos de hospital y médicos y voy a tomar las medidas
razonablemente necesarias para obtener dicha asistencia y además, pagaré o destinaré el valor de tales
prestaciones ThedaCare. Autorizo a ThedaCare a verificar todo tipo de información presentada en esta
postulación, incluidos, entre otros: la verificación de mi situación laboral y bancaria. Entiendo que cualquier
información falsa o engañosa significará que mi postulación quedará nula y no tendré derecho a recibir ayuda
financiera. Toda la documentación entregada se destruirá en cuanto haya finalizado la postulación.
Fecha de solicitud: ____________________________
Firma del postulante: _____________________________________________________