influencia de los cambios del proceso de envejecimiento

CAPÍTULO 11
MANIFESTACIONES DE
DEPENDENCIA DE MAYOR
INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN
ANCIANA
Mª VICTORIA GARCÍA LOPEZ
Profesora Titular de Enfermería Geriátrica
Universidad Castilla-La Mancha
J. JAVIER SOLDEVILLA ÁGREDA
Enfermero. Hospital de La Rioja
Profesor Enfermería Geriátrica. E.U.E. Logroño. Universidad de La Rioja
Presidente de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica
Director del Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en úlceras por presión
y heridas crónicas
PILAR TORRES EGEA
Enfermera.
Profesora Titular Enfermería Geriátrica
E.U.E. Universidad de Barcelona
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CAPITULO 11
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA DE MAYOR INCIDENCIA
EN LA POBLACIÓN ANCIANA
1. INCONTINENCIAS
Es errónea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que se
producen en estos aparatos, y por sí mismo, conlleve a la aparición de la incontinencia,
aunque pueda predisponer a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que está
considerada como uno de los grandes síndromes geriátricos basándose en su elevada
prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad de vida del anciano.
Son múltiples los factores que pueden contribuir a la presencia de trastornos en la
eliminación, no sólo el envejecimiento fisiológico que comporta una serie de cambios
anatómicos y funcionales, sino que además pueden verse favorecidos por la presencia de
pluripatología, unido a la polifarmacología, y sin olvidar las modificaciones físicas y
mentales; y todo ello junto con los factores ambientales que rodean al anciano.
Con frecuencia, en algunas alteraciones relacionadas con la eliminación, no se actúa con la
premura que el problema requiere, en ocasiones debido a la aceptación de la persona que
envejece, en otras a causa de diferentes factores socioculturales que radican en la población
en general, así como a la falta de sensibilización o de suficiente formación de los diferentes
profesionales que están en contacto con personas mayores.
La enfermera puede desempeñar un papel activo importantísimo para intentar conservar el
equilibrio que mantiene la continencia a través de una valoración exhaustiva de enfermería
que permita la detección precoz de problemas y la administración de los cuidados
pertinentes.
Aunque la incontinencia urinaria fue descrita ya en la antigüedad, no ha sido hasta el gran
desarrollo de la metodología científica del siglo XIX que se inició el estudio diagnóstico de
las alteraciones dinámicas de la micción e incontinencia urinaria.
Han sido diversos los métodos llevados a cabo para el estudio de la misma, como introducir
un tubo de cristal mediante cistostomía en la vejiga para objetivar las variaciones de la
presión a través de las modificaciones del nivel del líquido durante el llenado y el vaciado
vesical.
Autores como Budge (1838), Schatz (1872), Dubois (1876) y otros utilizaron
cistomanómetros de agua, con pequeñas variaciones en las conexiones del instrumento.
Desmos (1882) incorporó el manómetro de mercurio, que funciona de una forma similar a
los de agua para medir las presiones vesicales. La diferencia radica en que el mercurio, al
tener mayor densidad, tiene la ventaja de utilizar tubos de menor altura, lo que conlleva la
reducción del tamaño del aparato.
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El desarrollo de las ciencias médicas, debido a los conocimientos aportados en la segunda
mitad del siglo XIX, proporcionó los medios y materiales necesarios para que se dieran
grandes avances en el estudio de la fisiopatología de la inervación vesicouretral, así como
también en el tratamiento de la disfunción neurógena vesicouretral.
Un gran avance en la metodología diagnóstica fue la utilización de medios electrónicos de
registro, que transforman la señal mecánica en eléctrica y que es debidamente amplificada y
registrada.
Finalmente ha sido espectacular el desarrollo de la microelectrónica, vídeo,
computarización de datos, digitalización de la señal, etc., que aplicados al estudio de la
incontinencia urinaria nos ha permitido identificar diferentes tipos e instaurar el tratamiento
correcto, tanto quirúrgico como farmacológico, de electroterapia, de rehabilitación, etc.
(Salinas, J.)
1.1.
INCONTINENCIA URINARIA
Se podría definir la incontinencia urinaria como la pérdida involuntaria de orina
demostrable objetivamente, producida en un momento y lugar no adecuados, y que provoca
en la persona que la sufre un problema higiénico, social y psíquico, así como una
importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e individual. (Martínez
Agullo, E. Y otros, 1994)
¿ Por qué se produce la incontinencia?
. Porque la uretra pierde su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga,
siendo incompetente para evitar el escape de la orina.
. Porque la vejiga se contrae y vacía. Sin poderlo evitar, la persona pierde el control
voluntario sobre su vejiga, siéndole imposible mantenerla relajada hasta encontrar el
lugar y momento adecuado.
. Por un mal funcionamiento combinado de la vejiga y la uretra. Tanto si la causa es
la vejiga como la uretra, o ambas, la alteración que la produce puede ser también
múltiple.
El envejecimiento conlleva cambios en el aparato urinario e intestinal, pero por sí mismo
no puede explicar todos los problemas de dependencia a nivel de la eliminación.
Estos problemas de dependencia no afectan a todas las personas por igual, son las
transformaciones fisiológicas unidas al envejecimiento las que pueden contribuir a la
aparición de tales problemas en presencia de otros factores.
Entre estos factores se encuentran:
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. Las transformaciones del aparato locomotor, así como algunos elementos del
medio ambiente.
Por ejemplo, los cambios musculoesqueléticos que reducen la movilidad de las
personas mayores pueden afectar de una forma importante a su función de
eliminación urinaria. Si a ello le añadimos elementos del medio ambiente que
dificultan su accesibilidad, se aumenta la probabilidad de un problema de
dependencia en relación a la eliminación urinaria.
. La hidratación inadecuada de las personas mayores favorece también la aparición
de problemas urinarios.
Así, una cantidad insuficiente de líquido disminuye la producción de orina en la
vejiga, reduciendo la estimulación nerviosa sensitiva a nivel de la vejiga, cuyo
efecto es volver a la persona incontinente.
. La polifarmacología predispone a las alteraciones de las funciones urinarias.
Algunos fármacos afectan más la inervación autónoma de la vejiga, de la salida de
la vejiga y de la uretra. Por ejemplo, los anticolinérgicos pueden causar retención
urinaria presentándose una incontinencia por rebosamiento; los sedantes y los
hipnóticos disminuyen la sensación de la necesidad de orinar; mientras que los
diuréticos aumentan la frecuencia y el volumen de la orina.
1.2.
TIPOS Y CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia crónica o establecida en el anciano puede dividirse en cinco tipos
principales:
. Incontinencia de estrés. Se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la
presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina. Por
ejemplo, pequeñas pérdidas al reír, toser, estornudar o con la actividad física.
Las causas más comunes son: el prolapso de las estructuras pélvicas en la mujer y la
debilidad o lesión del esfínter (por ejemplo en la posprostatectomía).
. Incontinencia de urgencia. También denominada micción imperiosa, se caracteriza
por un deseo intenso y súbito de orinar con la consiguiente incapacidad para retrasar
el vaciamiento. Al no disponer del suficiente tiempo para llegar al aseo, desde que
aparece la urgencia de orinar, se producen goteos de orina.
Las causas más comunes son: la vejiga inestable; trastornos genitourinarios
inferiores como tumores, cálculos, cistitis; trastornos del sistema nervioso central
como ictus, demencia, esclerosis múltiple, etc.
. Incontinencia por rebosamiento. Se caracteriza por la liberación de pequeñas
cantidades de orina para disminuir la presión de la vejiga que supera a la de la
uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal.
La sensación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no
sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión
intraabdominal (como sucede en la incontinencia de estrés)
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Las causas más comunes son: la obstrucción : la obstrucción anatómica (próstata,
estenosis uretral) y vejiga hipotónica o no contractil (diabetes, lesión en médula
espinal).
. Incontinencia funcional. Se caracteriza por la incapacidad física o falta de ganas
para acudir al cuarto de baño a tiempo.
Las causas más comunes son: el deterioro de la movilidad; aseo inaccesible, falta de
cuidadores. Puede ir unido a trastornos psicológicos como depresión, ira, hostilidad.
. Incontinencia total. Se caracteriza por la falta completa del control sobre la
micción, ya sea por pérdida o bien por expulsión periódica no controlada del
contenido de la vejiga.
Las causa más comunes son: las lesiones nerviosas (lesión periférica o de la médula
espinal) o las demencias graves, en este caso aunque en su inicio la incontinencia
puede ser nocturna a menudo se convierte en constante conforme empeora el
deterioro cognoscitivo.
1.3. REPERCUSIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA
SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES
- Respirar: puede verse alterado por la ansiedad que le genera la incontinencia
(disnea).
- Beber y comer: puede influir por exceso o por defecto en la alimentación e
hidratación (consumo excesivo de líquidos y componentes de los alimentos que los
retienen, o por el contrario menor consumo de los mismos).
- Moverse y mantener: una buena postura colabora con el mantenimiento de la
incontinencia ante el miedo de realizar algunas actividades (llevar a cabo las tareas
domésticas, ir de compras, hacer ejercicio, bailar, etc.).
- Dormir y descansar: alteración del mismo ante la incomodidad de permanecer en
un lugar húmedo (sábanas mojadas, dispositivos externos calados).
- Vestirse y desvestirse: incapacidad parcial para proveerse ropas adecuadas que le
faciliten la micción,, (por ejemplo ante una incontinencia de urgencia utilizar
sistemas de cierre complicados que requieran cierta habilidad para su
manipulación).
- Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales: posibilidad de
alteración de la misma por estar en contacto con humedad o frío. (pañales mojadas).
- Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: pueden verse favorecidas las
infecciones y la alteración de tegumentos (úlceras).
- Evitar los peligros: vulnerabilidad ante éstos por un sentimiento de impotencia
ante la incontinencia (caídas y fractura de cadera asociada).
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- Comunicarse con sus semejantes: inseguridad y aislamiento social generado por el
miedo a ser ridiculizado por los demás, así como dificultad para establecer
relaciones sexuales satisfactorias.
Siendo la sexualidad una preocupación para muchos ancianos que padecen
incontinencia, que muchas veces permanece oculta por vergüenza, la enfermera
debe estar atenta a esta situación de dependencia.
La incontinencia puede afectar a la sexualidad y a la confianza de una persona de
varias maneras (Cheryle, 1992):
. Pérdida de control de la vejiga urinaria acompañada de sentimientos de ser menos
masculino o menos femenino.
. El miedo a tener una pérdida durante los momentos de intimidad puede crear
ansiedad.
. La preocupación por poder mantener un contacto sexual con los dispositivos
urinarios puede afectar la confianza.
- Actuar según sus creencias y sus valores: alteración de esta necesidad ante la
frustración que le genera el miedo a participar en actos sociales (religiosos).
- Ocuparse para realizarse: sensación de impotencia y desvalorización por las
actitudes negativas del entorno y la falta de respeto de los demás ante el pudor.
- Recrearse: limitaciones para participar en actividades de ocio por miedo a que
ocurra una micción involuntaria. (viajes, actividades lúdicas).
- Aprender: insuficiente aceptación de los programas de formación en eliminación
urinaria asociada a la desaprobación de su problema.
1.3.
VALORACIÓN DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA
URINARIA. HISTORIA CLÍNICA. EXPLORACIÓN FÍSICA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Como hemos visto, la incontinencia en el anciano es un problema multifactorial en el que
pueden confluir factores funcionales, psíquicos, sociales, etc. Por tanto es preciso hacer una
valoración global para determinar el grado de dependencia y las posibles causas de
dificultad.
La enfermera desempeña un papel fundamental en la valoración de la incontinencia urinaria
cuando realiza la entrevista con el paciente. El formular las preguntas de forma relajada y
poco amenazadora es básico para obtener una buena historia.
Debe abordar los aspectos siguientes:
Historia clínica
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Además de recoger los antecedentes previos, y los problemas actuales, se centrará en las
características de la incontinencia urinaria :
- Comienzo.
- Frecuencia, horario e intensidad de goteo.
- Duración (factores que la precipitan o permiten su control).
- Datos más específicos de cada tipo de incontinencia urinaria (urgencia
miccional, pérdida de orina con maniobras de esfuerzo, etc.)
- Síntomas asociados (fiebre, hematuria, disuria).
- Interrogación sobre estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante.
- Consumo de fármacos que pueden contribuir a la IU.
- Antecedentes quirúrgicos (cirugía de próstata, dilataciones uretrales, partos
múltiples, prolapso uterino, etc.) que pueden proporcionar la causa del
problema.
- Dificultades que presenta el paciente para acceder al aseo.
- Dificultades para vestirse/desvestirse.
- Presencia de barreras arquitectónicas en el domicilio.
Exploración física
- La enfermera debe valorar la movilidad, la capacidad de traslado y la destreza
manual. Y también la inervación lumbosacra, motora, sensorial y refleja de las
extremidades inferiores, la sensación perianal y genital y el reflejo
bulbocavernoso.
- Exploración abdominal, para ello examinará el abdomen buscando la presencia
de globo vesical y ha de observar la presencia de cicatrices postoperatorias.
- Examen rectal, comprobando el tono del esfínter, si existe impactación fecal y la
presencia de masas (próstata).
- Exploración genitourinaria femenina y masculina, observando si existen
anomalías externas, la piel perianal, la mucosa vaginal, masa pélvica y si existe
prolapso uterino, cistocele, uretrocele, retrocele, así como vaginitis atrófica o
infección por Cándida.
La valoración se debe completar con una evaluación de la capacidad cognitiva y de la
independencia en el autocuidado.
Los problemas de memoria y orientación en la demencia pueden contribuir a la
incontinencia urinaria: la persona puede no encontrar el aseo o ser incapaz de recordar qué
significa la sensación de vejiga llena. La valoración cognitiva nos permitirá también
comprobar hasta qué punto la persona es capaz de participar en un plan de cuidados
dirigido a mejorar el control urinario.
La capacidad para el autocuidado (posibles dificultades para vestirse, etc.) tiene una serie
de parámetros que se debe evaluar.
Un aspecto que tiene un impacto importantísimo sobre la continencia es el ambiente. Su
valoración es de especial relevancia en individuos con problemas funcionales y de
movilidad y en personas institucionalizadas. Factores relacionados con la
institucionalización que predisponen a la incontinencia urinaria son: plantillas de personal
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cortas, masificación, luz inadecuada, mala visibilidad en cuartos de baño y presencia de
barreras arquitectónicas.
Como parte del proceso de valoración, un registro de una semana es beneficioso para anotar
la frecuencia, cantidad y hora del día a la que se produce la incontinencia. El registro puede
ser tomado, en función de las capacidades, por el paciente o por el cuidador.
Pruebas complementarias
Para completar toda la valoración deben realizarse las pruebas de laboratorio necesarias
(sedimento de orina, urocultivo, etc.).
Es posible solicitar varios tipos de pruebas urodinámicas en función de la presentación
clínica y del tipo de incontinencia que se espera encontrar.
1.4.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS
1. Déficit del volumen de líquidos relacionado con el déficit de la ingesta de
líquidos.
2. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con la sospecha de
incontinencia por estrés.
3. Alteración de la eliminación urinaria, incontinencia funcional, relacionada con
la disminución de la destreza de las extremidades superiores.
4. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la incapacidad o la dificultad
para llegar hasta el cuarto de baño, según se evidencia por una disminución de
movilidad o de motivación.
5. Incontinencia urinaria por urgencia relacionada con la interrupción de los
impulsos inhibidores eferentes, secundaria a una disfunción cortical o medular.
6. Incontinencia urinaria refleja relacionada con la ausencia de sensibilidad para
evacuar y con la pérdida de la capacidad para inhibir la contracción vesical.
7. Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con la relajación de los músculos
del suelo de la pelvis.
8. Incontinencia urinaria total relacionada con pérdidas sensitivas y motoras.
9. Retención urinaria relacionada con un exceso de llenado de la vejiga de tipo
crónico, acompañado de pérdida de sensibilidad hacia la distensión vesical, lo
que constituye una vejiga neurógena.
10. Riesgo de infección urinaria, relacionado con la alteración de la respuesta
inmune (vinculado con la edad) y la inserción reciente de la sonda.
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11. Alteración del autoconcepto y la autoestima relacionada con la vergüenza y la
frustración por la pérdida de orina.
12. Déficit de autocuidado: uso de orinal/WC relacionado con limitaciones
funcionales.
13. Alteración de los patrones de sexualidad relacionada con la incontinencia de
esfuerzo.
1.6 OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA
INCONTINENCIA URINARIA
Una vez realizada la valoración y detectadas las posibles causas del problema, la enfermera
debe plantearse unos objetivos y un plan de cuidados.
Las intervenciones de enfermería varían en función del tipo de incontinencia.
Es importante establecer metas que sean aceptables y que sean alcanzables para cada
paciente, ya que en ocasiones la prioridad del paciente difiere del criterio que tiene la
enfermera.
Muchas personas incontinentes experimentan un alto grado de frustración al intentar
alcanzar el objetivo final de restablecer la continencia en tiempos irreales. Uno de los
problemas que pueden presentarse tanto al paciente como al profesional de enfermería es
decidir cuáles son los objetivos más importantes y por tanto, cuál es necesario alcanzar en
primer lugar.
El objetivo se centrará en intentar resolver el problema de su incontinencia a través de las
intervenciones de enfermería necesarias: prestar los cuidados pertinentes ante la situación
de dependencia; educar, aconsejar y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el
proceso.
La enfermera puede marcar un plan de actuación en el que el objetivo principal se fraccione
en pequeños pasos secuenciales que estén al alcance del individuo. Y conforme va
progresando es necesario revaluar y reordenar las prioridades para asegurar que se sigue
atendiendo el objetivo completo y para que el paciente mantenga la responsabilidad y el
control sobre su propio programa de cuidados.
Es importante que los pacientes conozcan los mecanismos básicos de la producción y de la
excreción de la orina, ya que pueden sentir temor al pensar que el único tratamiento
disponible para la incontinencia urinaria sea la cirugía.
Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermería puede desempeñar un
factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo ya que puede ayudarle a
mantener el nivel de bienestar y dignidad con una mínima alteración en sus actividades.
9
.
Vida diaria con incontinencia urinaria:
El grado de incontinencia tiene un impacto desigual sobre la vida diaria. Los que padecen
una incontinencia de esfuerzo y viven en la comunidad generalmente se manejan bien sin
restringir sus actividades diarias y sociales. Cuando no existe ningún control urinario, la
vida diaria se ve afectada de una forma importante.
Las personas son incontinencia urinaria con mayor dificultad para manejar sus vida
cotidiana son:
. Las que no tienen ningún control sobre su flujo de orina.
. Las que tienen una discapacidad física acompañante.
. Las que tienen déficits cognoscitivos o psiquiátricos.
. Las que tienen bajos recursos económicos para proveerse de servicios.
. Las que no desean participar en programas de tratamiento activo.
. Las que no tienen un cuidador primario que les ayude con el tratamiento o
que mantenga la higiene de los vestidos y del entorno. (Carnevali, 1996).
Hay que centrar los cuidados en dos áreas: el objetivo de la primera es restaurar la
continencia y el de la segunda, reforzar a las personas que facilitan el manejo de la vida
diaria cuando existe incontinencia.
Hay que tener en cuenta la importancia de la colaboración tanto del anciano como de la
familia y del resto de los cuidadores.
Previamente, es importante asegurar una adecuada hidratación con líquidos no irritantes y
también establecer objetivos realistas con el paciente y familia.
1.6.1. MEDIDAS GENERALES. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE LA
CONDUCTA
A. Medidas socioambientales
El ambiente debe organizarse para compensar los déficits funcionales, de movilidad y de
memoria.
En primer lugar hay que facilitar el acceso al aseo, de forma que pueda hacerse más visible
utilizando colores que contrasten alrededor de la puerta o utilizando un símbolo que indique
su situación; debe estar bien iluminado y señalizado su camino lo que ayudará al anciano
demente a encontrarlo con más facilidad. Actuar sobre las barreras existentes: Adaptación
de los WC; las puertas deben ser suficientemente amplias para permitir el paso con sillas de
ruedas, andadores o algún acompañante; fijar raíles para que pueda apoyarse, etc.
Las camas no deben ser muy altas para que puedan bajar sin ayuda.
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Cuando el paciente tiene problemas de comunicación es importante que disponga de
timbres o campanas de aviso, y debemos acudir con rapidez a la llamada para asegurar la
continencia, de lo contrario podemos crear ansiedad en el paciente y desmotivarle.
B. Medidas personales
-
Mantener una buena higiene y cuidados de la piel.
Evitar inmovilizaciones o encamamientos.
Los cierres de la ropa con velcro ayudan a las personas que tienen dificultades
para manejar botones o cordones.
Retirar la ropa siempre que esté mojada.
No restringir la ingesta de líquidos, hacer un cambio en los horarios de
administración.
Evitar el estreñimiento.
Evitar la sedación excesiva.
Evitar excitantes.
Evitar la administración de diuréticos por la noche.
C. Dispositivos de ayuda
En la actualidad disponemos de múltiples dispositivos que ayudan a controlar la
incontinencia urinaria.
Absorbentes
Son productos destinados a contener la orina una vez que ésta ha fluido al exterior. No
deben ser utilizados como primera medida. Tienen el inconveniente de que pueden causar
lesiones o irritaciones en la piel. Presentan ventajas frente al trauma creado por la sonda. Se
requiere efectuar una selección de forma que absorban un volumen adecuado de orina, se
adapten bien, no causen molestias, permitan la movilidad y preserven la dignidad.
Sistemas de recolección externa
Son productos en forma de bolsa, copa (recoge pequeñas cantidades de orina como puede
ser el goteo en los varones), o semejante a un preservativo que puede o no terminar en un
tubo que se conecta a una bolsa de recogida de orina. Tienen el inconveniente de que
fomentan la dependencia, de ahí que su uso no debe ser indiscriminado. Además pueden
causar irritación en la piel.
Dispositivos de cierre uretral
Derivados de las pinzas peneanas, actúan presionando la uretra de modo que aumentan su
resistencia y evitan por tanto los escapes de orina.
Pesarios
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Se utilizan en los pacientes con prolapsos pélvicos, y que por sus características funcionales
o clínicas cuestionen la intervención quirúrgica correctora, Debe asegurarse un adecuado
seguimiento para evitar o disminuir el riesgo de complicaciones: infecciones, hemorragias,
etc.
Sondaje vesical
Se debe utilizar con una precaución extrema en los adultos de edad avanzada. El sondaje
vesical permanente se realizará cuando la situación funcional del paciente, o bien la falta de
apoyo familiar y social, no permitan efectuar un cateterismo intermitente. El inconveniente
es la bacteriuria, lesiones de la piel, etc.
Técnicas de modificación de conducta
A. Hoja de registro de micciones
Se pueden utilizar diferentes sistemas de registro ya elaborados, o bien hojas de registro
creadas por el propio anciano o en su defecto por la familia.
B. Entrenamiento vesical
Es necesario que el paciente esté motivado y que tenga una capacidad mental y funcional
suficiente para cooperar, ya que su colaboración es fundamental.
El objetivo es restaurar el patrón normal de micción y de función vesical. La técnica
consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al cuarto de baño (o utilice el orinal u otro
recipiente), que se fijarán empezando con el intervalo menor de tiempo que figure en la
hoja de registro de micción. Este tiempo se irá aumentando de forma gradual en función de
los progresos que se vayan obteniendo. Puede utilizar técnicas que provoquen la micción
(hacer correr el agua, golpear la cara interna de los muslos, presión suprapúbica, etc.) o el
vaciamiento completo de la vejiga (inclinación hacia delante, presión suprapúbica, etc.).
C. Entrenamiento del hábito
La educación del hábito está basada en la identificación de un patrón individual de
incontinencia del paciente. Se puede utilizar tanto en domicilios como en residencias u
hospitales. Para ello se le pide que orine, en el retrete o un sustituto (botella, orinal), con un
intervalo previamente establecido, de acuerdo con el patrón del paciente y con el objetivo
de prevenir los episodios incontinentes.
D. Ejercicios del fondo de la pelvis (Ejercicios de Kejel)
El fortalecimiento de los músculos de la base de la pelvis, puede ser un tratamiento eficaz
para la incontinencia de esfuerzo y de urgencia.
El objetivo del ejercicio es fortalecer la musculatura de sostén del fondo de la pelvis,
además del esfínter externo que está bajo control voluntario. Se deben realizar al menos tres
12
sesiones de ejercicios a lo largo del día, en las cuales el paciente realizará unas 15 ó 20
contracciones de la musculatura del suelo pélvico.
E. Conos vaginales
Es un sistema cuyo objetivo igual que el anterior, es rehabilitar los músculos del suelo
pélvico. Se requiere un nivel cognoscitivo aceptable por parte de la mujer. Se aconseja un
mínimo de dos sesiones diarias con una duración aproximada de unos 15 minutos.
F. Micciones programadas
En los ancianos con un nivel de discapacidad importante son los cuidadores quienes han de
favorecer el ritmo miccional. Hay que fijar un intervalo de tiempo para el vaciado de la
vejiga, aproximadamente cada 2 horas.
1.7. INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal es la incapacidad para controlar la salida del gas y las heces por el
ano. Es el estado en el que el individuo experimenta un cambio en los hábitos normales de
eliminación caracterizado por la evacuación involuntaria de heces.
Cualquier trastorno que altere la función de control del esfínter anal puede producir
incontinencia fecal. De igual modo, las afecciones que provocan una excreción frecuente de
heces blandas, acuosas y voluminosas predisponen también a la incontinencia.
1.8. TIPOS Y CAUSAS DE LA INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal se clasifica en 5 tipos:
. Incontinencia por rebosamiento
La causa más frecuente es la impactación fecal o estasis. Otras causas son el consumo de
medicamentos (polifarmacia), y la presencia de diverticulos o tumor rectal.
. Incontinencia por función anorrectal alterada
Las causas habituales son el prolapso rectal, enfermedades del esfínter anal, algunos tipos
de cirugía obstétrica o anorrectal y la presencia de traumatismos o fractura de pelvis.
. Incontinencia por sobrecarga del esfínter
Se puede presentar por procesos diarréicos, enfermedad inflamatoria intestinal o bien
inducida por medicamentos.
. Incontinencia neurógena
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Su presencia se debe a alteraciones del sistema nervioso central como ACV, traumatismos,
tumores, diabetes, etc.
. Incontinencia funcional
La causa puede ser también la alteración del sistema nervioso central, como traumatismos,
tumores, etc. y en las demencias.
1.9. REPERCUSIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL EN LA
SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES
-
Respirar: respiración ineficaz, relacionada con el dolor producido al defecar.
-
Beber y comer: déficit nutricional por el miedo a sufrir una sobrecarga de los
intestinos.
-
Moverse y mantener una buena postura: alteración de la movilidad física
relacionada con el dolor y con la distensión abdominal secundaria a un
fecaloma.
-
Dormir y descansar: alteración de los hábitos del sueño relacionada con la
ansiedad secundaria a la disminución de la frecuencia de las deposiciones.
-
Vestirse y desnudarse: incapacidad parcial de vestirse relacionada con la
debilidad secundaria a una distensión abdominal prolongada.
-
Mantener la temperatura del cuerpo en límites normales: hipertermia
relacionada con una perturbación del metabolismo secundario a un fecaloma.
-
Estar limpio aseado y proteger los tegumentos: alteración de la integridad de la
piel (zona perianal) relacionada con deposiciones líquidas.
-
Evitar los riesgos: ansiedad relacionada con la anticipación a acontecimientos
negativos (dificultad para evacuar).
-
Comunicarse con sus semejantes: alteración de la elaboración del pensamiento
relacionada con la deshidratación secundaria a la presencia de un fecaloma.
-
Actuar según sus creencias y valores: angustia relacionada con las creencias
culturales personales respecto a la salud.
-
Realizarse: sentimientos de impotencia relacionados con las actitudes negativas
del entorno en cuanto a la falta de respeto a la intimidad y al pudor.
-
Recrearse: carencia de actividades de ocio relacionada con el temor de la
presencia de heces líquidas.
14
-
Aprender: no participación en programas de eliminación intestinal relacionada
con falta de conocimientos.
1.10 VALORACIÓN DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA
FECAL. HISTORIA Y ENTREVISTA. EXPLORACIÓN FÍSICA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
La valoración de enfermería implica un análisis exhaustivo de diversas
enfermedades que pueden afectar al aparato digestivo, un análisis del estado
funcional y también del estado intelectual. Consta de:
Historia, recogida de datos y entrevista
La valoración comprende una recogida de datos sobre la función intestinal
(frecuencia, características de las heces).
Historia médica y quirúrgica relativa a la incontinencia fecal.
Consumo de alimentos y líquidos.
Medicamentos que consume.
Creencias familiares y culturales.
Nivel de actividad.
Exploración física
Comprende un examen neurológico completo para determinar los factores que
pueden contribuir a la pérdida de control intestinal.
Examen de las funciones mentales (memoria a corto plazo, actividad sensorial,
capacidad de resolución de problemas, etc.).
Exploración del abdomen en busca de masas, cicatrices quirúrgicas, ruidos
intestinales, etc.
En todos los pacientes se debe explorar la presencia de impactación fecal,
hemorroides, fisuras, el tono del esfínter anal y la sensibilidad perineal.
Se llevará a cabo una valoración funcional y ambiental detallada para identificar
posibles barreras a la evacuación.
Examen de la piel (sequedad, aspecto, etc.)
Pruebas de laboratorio y complementarias
Hay que obtener muestras para analítica de heces, así como de orina, ya que los
pacientes con incontinencia fecal tienen una probabilidad elevada de presentar
además una infección de las vías urinarias como consecuencia de la contaminación
de la uretra.
Además de las pruebas de laboratorio conviene realizar una serie de pruebas
complementarias para evaluar las enfermedades anorrectales y los trastornos
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posibles, entre ellas se encuentran Rx, anoscopia o sigmoidoscopia, manimetría
anal, electromiografía, etc.
1.11 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS
CON INCONTINENCIA FECAL
1. Incontinencia fecal relacionada con la falta de control voluntario del esfínter
secundaria a una lesión de la médula espinal.
2. Alteración de la eliminación fecal relacionada con la disminución de la destreza
de las extremidades superiores.
3. Incontinencia fecal relacionada con la incapacidad o dificultad para llegar hasta
el cuarto de baño, según se evidencia por una disminución de movilidad o de
motivación.
4. Incontinencia fecal por sobrecarga del esfínter anal.
5. Incontinencia fecal total relacionada con pérdidas sensitivas y motoras.
6. Alteración del autoconcepto y la autoestima relacionada con la vergüenza y la
frustración de las pérdidas de heces.
7. Alteración de la integridad cutánea relacionada con la emisión involuntaria de
heces.
8. Diarrea: evacuación de deposiciones líquidas y frecuentes secundaria a una
impactación fecal.
1.12. OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA
INCONTINENCIA FECAL
El objetivo de enfermería debe centrarse en mantener el mayor grado de independencia en
la satisfacción de la necesidad de eliminación, pero las intervenciones varían en función de
la causa subyacente al problema de control intestinal.
1.12.1. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS: TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN
DE LA CONDUCTA
Entre las actividades que la enfermera ha de realizar para conseguir que la evacuación se
produzca con normalidad se encuentran:
A
Control de la dieta e ingesta de líquidos
Los pacientes con incontinencia fecal necesitan información acerca de los elementos a
introducir en su régimen de alimentación. La dieta debe ser rica en fibra y han de beber un
16
mínimo de 1,5 litros de agua al día. Las verduras y las frutas, especialmente las consumidas
con piel, son una fuente importante de fibra. Se recomienda consumir complementos
adicionales de fibra. No se debe consumir alimentos astringentes.
B
Ejercicio y actividad física
El ejercicio cotidiano es necesario para aumentar o mantener el peristaltismo, sin embargo
en las personas que presentan dificultad para moverse se crea una situación de dependencia,
por lo que es importante recordarle la necesidad de realizar incluso ejercicios ligeros
(sentarse en su cama, darse la vuelta, moverse estando sentado, etc.) que favorecerán la
motilidad intestinal.
C
Los medicamentos
Los medicamentos que consumen las personas mayores con incontinencia fecal deben ser
examinados cuidadosamente, ya que muchos de los que se prescriben producen efectos
secundarios a nivel del intestino. Cuando no se pueden cambiar los medicamentos que
interfieren en los hábitos intestinales hay que recomendar el aumento de consumo de
líquidos, de fibra y la práctica de ejercicio.
D
Horario de eliminación intestinal
La enfermera debe informar al paciente y a la familia de la importancia de tener un horario
de eliminación intestinal regular y estable. Se debe planificar un horario y proporcionar las
ayudas necesarias para conseguir la evacuación (ayuda en el desplazamiento, proporcionar
sustitutivos de evacuación, etc.). Después de elaborar una historia completa acerca de los
hábitos intestinales se puede favorecer la evacuación en el mejor momento de cada
paciente, teniendo en cuenta que la motilidad del colon aumenta después de las comidas.
El profesional de enfermería nunca debe:
. Elaborar un plan de intervención antes de haber hecho una valoración completa del
individuo.
. Recurrir a medicamentos si previamente no se han realizado intervenciones
naturales y de reeducación.
. Apremiar en el tiempo de evacuación.
. Subestimar los efectos buenos o malos de los hábitos.
E. Utilización de laxantes
No deben formar parte del plan de actuación de enfermería como primera medida. Sólo
deben ser usados como medida de urgencia.
F. Utilización de productos absorbentes
En el mercado hay toda una gama de productos absorbentes para ayudar a contener la
materia fecal, que no se utilizan como tratamiento de la incontinencia, pero sí para el
17
control de la misma. Al igual que sucede con cualquier absorbente, es necesario un cuidado
esmerado d la piel para mantenerla íntegra. En el caso de las incontinencias fecales muy
líquidas hay en el mercado unas bolsas para incontinencia que se están utilizando con éxito
(siempre con los cuidados pertinentes de la piel).
Las actuaciones en este sentido han de orientarse hacia la enseñanza, al paciente y a la
familia, de técnicas para incrementar al máximo las actuaciones intestinales y mantener la
capacidad funcional:
. Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico, similares a los
realizados en la incontinencia urinaria (maniobra de Kejel).
. Tratamientos de estimulación eléctrica.
1.13. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
El objetivo se centrará en intentar resolver el problema de su incontinencia a través de las
intervenciones de enfermería necesarias: prestar los cuidados pertinentes ante la situación
de dependencia; educar, aconsejar y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el
proceso.
Así mismo presentará al paciente y a la familia los recursos existentes en el mercado, así
como las prioridades de utilización en cada caso.
18
2. INMOVILIDAD. PROCESO . CONSECUENCIAS PARA LA VIDA
DIARIA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (ULCERAS
POR PRESIÓN)
2. 1. Concepto. Epidemiología. Definición del problema de la inmovilidad
La movilidad entendida como capacidad de movimiento en el medio donde se desenvuelve el
individuo es un indicador del nivel de salud , de bienestar , de autonomía y de calidad de vida,
permitiendo la satisfacción del resto de necesidades básicas.
En la población mayor la importancia del grado de movilidad cobra tintes aún más intensos,
permitiéndole o negándole la realización de las actividades cotidianas más básicas. La
presencia de un cierto grado de incapacidad funcional o limitación puede modificar su modo y
lugar de residencia, aumentando el riesgo de institucionalización y también de mortalidad.
El inmovilismo agudo, tiene un elevado coste tanto por el pronóstico funcional como por la
elevada mortalidad que conlleva. Algunos estudios asocian este tipo de inmovilismo con un
33% de mortalidad a los tres meses y hasta un 58 % al año.
El National Health Interview Survey (1994) en Estados Unidos, encontró que el 38 % de las
personas mayores de 65 años tenían al menos una limitación funcional. Otros trabajos, en
cuanto a prevalencia, estiman que por encima de esa edad, el
18 % de ellos tienen problemas para movilizarse sin ayuda, a partir de los 75 años más de la
mitad tienen dificultades para salir de casa y un 20 % se encuentra "atrapado" en su domicilio.
A pesar de estos datos, y las severas repercusiones que revelan, la actitud mayoritaria de los
profesionales de la salud en torno a este problema no expresa el alto grado de interés que
debiera representar. La imprecisión o inexistencia de evaluación del nivel de movilidad en
muchos de los registros utilizados, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario,
insinúan cierto consentimiento y aceptación de esta situación como normal, especialmente en
el grupo de "grandes viejos". El conocimiento, la identificación de las causas y una actitud
positiva por parte de todo el equipo multiprofesional y los cuidadores informales contribuirán
a disminuir la incidencia de este importante síndrome geriátrico y sus complicaciones. Incluso
en inmovilismos muy graves pueden conseguirse mejorías, aumentando el bienestar del
paciente y facilitando la labor de sus cuidadores.
2.2 PROCESO. CAUSAS DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO.
El grado de inmovilidad y su reversibilidad van a depender de múltiples factores, entre los que
concurrirán el tiempo de inmovilización, el estado previo del paciente así como la causa
específica que produce esta limitación.
La mayoría de los ancianos mantienen una normal y activa vida hasta edades avanzadas. El
envejecimiento, no obstante, determina ciertos cambios morfológicos y funcionales que
justifican una cierta limitación de la movilidad: aparece debilidad muscular y cierta resistencia
a la movilidad articular, disminución de la agudeza visual, alteraciones a nivel del equilibrio
19
vestibular, variaciones en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, disminución de la
velocidad de la conducción nerviosa y aumento del tiempo de reacción, disminución de la
capacidad cardiopulmonar de reserva, siendo frecuente un patrón de marcha con pasos cortos,
aumento de la base de sustentación, disminución del braceo, de la flexión de caderas y
rodillas, ocasional dificultad para iniciar el paso, incertidumbre y rigidez en lo giros y
tendencia a caerse como clásico patrón conceptualizado por Keller. Muchos de estos cambios
son similares a los producidos por la inactividad física, por lo que se van a potenciar en el
anciano sometido a inmovilización.
Otro pilar , como apuntamos , va a estar en relación con las principales enfermedades
causantes de inmovilidad, otros trastornos de la marcha que pueden producir incapacidad en
un grupo numeroso de ancianos y un último grupo de factores predisponentes .
2.2.1. PRINCIPALES TRASTORNOS CAUSANTES DE INMOVILIDAD EN EL
ANCIANO
Los trastornos musculoesqueléticos conllevan generalmente inmovilidad por la presencia de
dolor y de otros factores como rigidez articular, inflamación, etc. Por su gran prevalencia en
este grupo de edad destacar la osteoartritis, que puede afectar presentando sintomatología
hasta un 40 % de esta población. Igualmente como causa más frecuente de dolores óseos en el
anciano, la osteoporosis que pueden llegar a padecer más de un 25 % de las mujeres frente a
un 6 % de los hombres. La osteomalacia, la Enfermedad de Paget y los traumatismos con
fractura son otros procesos a valorar en este apartado. Básicamente se tratan de procesos
degenerativos que afectan fundamentalmente a articulaciones de carga.
Habría de hacerse mención especial a los problemas podológicos en el anciano como causa de
restricción de la movilidad y que puede alcanzar hasta en un 90 % de los ancianos a lo largo
de este último periodo de la vida.
Entre los trastornos neurológicos habría de citarse por su valía incapacitante la enfermedad
cerebrovascular. De los pacientes que sobreviven a un ACVA un 15-30% no podrán
deambular por sí solos y entre un 50-65% requerirán de ayuda para las actividades básicas de
la vida diaria. La Enfermedad de Parkinson es también frecuente causa de incapacidad sobre
todo a partir de las séptima década, así como los procesos de demencia sólo en fases
avanzadas.
Otras alteraciones mentales como la depresión, asociada tradicionalmente con disminución de
actividad física y los estados confusionales favorecen la inmovilidad y dificultan el proceso de
recuperación cuando acompañan a otros cuadros.
Algunos trastornos cardiorespiratorios actúan limitando progresivamente la tolerancia al
ejercicio y pueden conducir a la inmovilización por la disnea que producen (EPOC,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipotensión ortostática, etc.)
2.2.2. OTROS FACTORES PREDISPONENTES
20
En el anciano, y aceptado mayoritariamente, se prolongan los periodos de reposo en cama,
tanto como respuesta tradicional al proceso de enfermedad como por la creencia de que se
trata de un medio idóneo para mitigar el dolor, ciertas incapacidades e incluso el aburrimiento
y como expresión de celo, el lugar más seguro, en clara contradicción con los planteamientos
actuales conocidos los efectos nocivos del encamamiento.
Son numerosos los fármacos que en el anciano se pueden relacionar con inmovilidad,
especialmente sedantes, hipnóticos antihipertensivos y neurolépticos, al producir efectos
extrapiramidales, hipotensión ortostática o confusión mental.
Otro factor a valorar será la hospitalización, asociado las más de las veces con encamamiento,
aún no habiendo indicación absoluta para ello.
El anciano va a tener una mayor dificultad para adaptarse a nuevos escenarios de vida,
temporales (Hospital) o permanentes ( Residencia de ancianos, domicilios de los hijos),
convirtiéndolo en un individuo con riesgo evidente de incapacidad funcional.
En cuanto al habitat hospitalario, varios estudios documentan una pérdida funcional en las
actividades cotidianas, movilidad y funciones cognitivas. Un tercio de los ancianos
hospitalizados desarrollan incapacidad en una nueva actividad de la vida diaria en el momento
del alta.
Otro elemento perturbador a tener en cuenta pasa por las medidas de restricción física. Las
sujeciones corporales y de extremidades restringen la libertad de movimientos. Su indicación
en el proceso de cuidados ante riesgos de caída se ha desvirtuado y su uso extendido
irracionalmente a situaciones de agitación motriz sin identificar causa, insomnio, etc. sin
valorar las complicaciones orgánicas, psíquicas y sociales directamente relacionadas con el
uso de estos dispositivos mecánicos.
Factores ambientales del entorno inmediato del anciano agravado por frecuentes alteraciones
en la visión y audición (falta de luminosidad, suelos resbaladizos, etc.), barreras
arquitectónicas, antecedentes de caídas, procesos de incontinencia y un apoyo social
insuficiente pueden convertir el medio en inseguro y hostil para moverse .
2.3. REPERCUSIONES Y CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD
Las consecuencias de la inmovilidad son múltiples, en muchos casos graves e irreversibles
provocando una pérdida permanente de la función . Pero la mayor parte de éstas son evitables.
La pérdida de la movilidad o inactividad puede conducir al denominado síndrome de desuso.
Las repercusiones pueden progresar en forma de cascada, con desenlaces fatales.
En la función motora: Hay una pérdida de tono y masa muscular y de ligamentos, con fibrosis
capsular, deformidad y contracturas articulares dolorosas. Se puede llegar a anquilosis
articulares con posturas fijas habitualmente en flexión ("posición fetal"). Se acelera la
osteoporosis.
21
En la función respiratoria : Se favorece la hipoventilación pulmonar, la expectoración es más
difícil acumulándose las secreciones, que pueden favorecer su sobreinfección bacteriana.
También aumenta el riesgo de aspiración pulmonar en aquellos que no pueden ser sentados o
lateralizados al tiempo de la ingesta, existiendo un alto riesgo de neumonía.
En la función gastrointestinal y metabólica: Puede acontecer un problema de alteración
nutricional. Se incrementa la actividad catabólica, lo que provoca deficiencia proteica y
anorexia. Puede haber trastornos en la deglución y digestiones lentas. La peristalsis del
intestino delgado y grueso se ve enlentecida. La reducción del poder expulsivo, la pérdida del
reflejo de defecación y la disminución de la ingesta de alimentos y líquidos causan
estreñimiento e incluso impactación fecal.
En la función cardiovascular: El corazón tiene un bombeo menos eficaz al adaptarse a
demandas menores. El tono muscular vascular disminuye, el aumento del calcio sérico
procedente de la resorción ósea incrementa la coagulabilidad de la sangre, predisponiendo a la
formación de trombos. El riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
es elevado. Es frecuente una hipotensión ortostática.
En la función nerviosa: Se acentúa el enlentecimiento psicomotor y los trastornos del
equilibrio relacionados con el proceso de envejecimiento. Se pierden los reflejos corporales. El
deterioro cognitivo puede ser más marcado.
En la función urinaria : Puede darse una alteración en el vaciado vesical que junto al aumento
en la excreción de calcio y reducción de la ingesta de líquidos, incrementa el riesgo de
formación de cálculos e infección urinaria. En ancianos varones la inmovilidad puede
favorecer procesos de retención urinaria. La falta de acceso al w.c. y el debilitamiento de la
musculatura pélvica y del músculo detrusor facilitan una frecuente incontinencia urinaria.
Sobre la integridad cutánea: La presión continuada sobre los tejidos corporales puede producir
isquemia y necrosis tisular. Muy alto riesgo de presentar úlceras por presión (se tratan a lo
largo del capítulo). Otras alteraciones como la "dermatitis de pañal" pueden aparecer como
consecuencia de la incontinencia de esfínteres.
Respecto al equilibrio psicosocial: El anciano llega a perder su capacidad de relación con el
entorno, afectando su autoestima. Disminuye la motivación, el aprendizaje es más costoso, los
deseos y esperanzas están ampliamente disminuidos. Los comportamientos emocionales
habituales son la apatía, el retraimiento, la frustración, la agresión, la regresión y la depresión.
Disminuye la cantidad y calidad de información sensorial, sus puntos de referencia y su
territorio es muy limitado, originándose una deprivación sensorial. Todo ello le hace ser cada
día más dependiente.
2.4. VALORACIÓN DEL ANCIANO QUE SUFRE INMOVILIDAD
Es frecuente que la inmovilidad no sea reconocida a través de un diagnóstico clínico y por
tanto no considerada como problema para muchos. El ámbito gerontológico y,
tradicionalmente el campo competencial enfermero, exige la evaluación de la capacidad de
22
movilización, como necesidad básica, máxime si se trata de una persona mayor, donde el
conocimiento de la limitación en la función es algo de primer orden.
Los criterios de valoración física habrán de recoger con minuciosidad las enfermedades,
alteraciones o tratamientos que provocan inmovilidad, la evolución en el tiempo del proceso
(inmovilidad aguda o lenta y progresiva), edad de comienzo, grado de movilidad física ,
habilidades de autocuidado, grado de deterioro funcional (grado de dependencia en la AVD ,
capacidades reales,...), patrones de actividad pasados y presentes, necesidades de dispositivos
auxiliares, hábitos de salud, uso de fármacos , aspectos ambientales (habitat, barreras
arquitectónicas), función respiratoria y urinaria, respuesta cardiovascular, estado nutricional y
de hidratación, integridad cutánea,...
Entre los criterios de valoración psicosocial incluir la respuesta a la alteración causante de
inmovilidad, percepción del pronóstico, expectativas, motivación, características de
dependencia, capacidad de aprender, relaciones y sistemas de apoyo familiares y sociales,
estado mental, condiciones del medio, estilo de vida, uso del "papel de enfermo", etc.
Otros criterios a valorar de orden espiritual: Fuentes de fortaleza, significado del proceso en
relación a las creencias, etc.
EXAMEN DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Explorar con vestido y calzado habitual y con los dispositivos de ayuda que utilice (bastones,
gafas, etc.) y a ser posible en su medio habitual. Será recomendable examinar la movilidad en
la cama, capacidad de girarse, incorporarse, seguido de la capacidad de transferencia de la
cama a la silla, baño, etc.
La valoración del equilibrio debe realizarse sentado, en bipedestación, levantándose de la silla,
con los ojos cerrados, giro de 360º, tras de un leve empujón, después de giro de cuello, tras
recoger un objeto del suelo y sentándose de nuevo.
La exploración de la marcha es compleja teniendo en cuenta los cambios aceptados como
normal en esta edad. Existen pruebas sencillas que permiten evaluar cuantitativamente la
marcha y el equilibrio (Escala de Tinetti, Ransone, Frazer, Podsiadlo y Richardson ,etc.)
2.5. OBJETIVOS E INTERVENCIONES
2.5.1. OBJETIVOS:
. Prevenir la inmovilidad de los más mayores
. Aumentar el nivel de actividad del paciente anciano
. Alcanzar el máximo nivel de independencia del anciano
. Evitar, disminuir o retrasar las complicaciones asociadas a la inmovilidad
. Hacer partícipe al anciano en el establecimiento de metas alcanzables en función del
pronóstico
. Facilitar que el anciano demuestre las medidas necesarias para mantener la salud respiratoria,
urinaria, circulatoria y una nutrición adecuada
23
. Evitar el uso indiscriminado de restricciones físicas en los distintos niveles asistenciales
. Incorporar elementos auxiliares (prótesis, bastones, andadores, etc.) que favorezcan la
autonomía y aumenten el nivel de confianza del anciano.
. Proponer adaptaciones del entorno del anciano para hacerlo más seguro y menos hostil
2.5.2. INTERVENCIONES
. Reconozca a los individuos de mayor riesgo
. Desarrolle un plan de actividad y ejercicio congruente con las limitaciones que presenta el
anciano.
. Establezca, junto al fisioterapeuta un programa de entrenamiento progresivo que evite el
riesgo de lesiones.
- Con el paciente encamado, incluya un programa de movilización pasiva-asistida-activa
para aumentar el rango de movilidad articular. Puede facilitar el estiramiento el empleo
adicional de calor. No realizar movimientos enérgicos.
- Proporcione medidas de confort si el dolor limita la actividad.
- Anime al anciano a realizar ejercicios de movilización en la cama (giros, flexión del
tronco), si la inmovilidad es total habrá de realizarse cambios posturales y otras
medidas específicas (ver directrices generales de prevención de las ulceras por presión).
- Ayude al paciente a sentarse en el borde la cama y vigile el equilibrio del tronco.
Aumente paulatinamente el tiempo de sedestación. La transferencia de la cama a la silla
partirá de esta posición, intentando mantener la bipedestación ayudado por dos personas y
también un andador.
- La deambulación constituye el siguiendo escalón. Idealmente debiera de poder utilizarse
en un gimnasio barras paralelas, incorporar el andador, el bastón hasta llegar de ser posible
a la marcha autónoma.
- Planifique finalmente un entrenamiento en la realización de las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria.
. Informe y eduque al paciente y su familia sobre los efectos nocivos de la inmovilización en
los distintos órganos y sistemas. Desarrolle un plan de enseñanza que incluya:
- Como realizar limpieza respiratoria mediante una ingesta de líquidos adecuada, drenaje
postural, respiración profunda, clapping, etc.
- Como ejecutar un plan de ingesta adecuado ante situaciones de nutrición deficiente.
- Como evitar el estreñimiento y la incontinencia.
- Como mantener una correcta circulación mediante cambios de postura, adopción de
prendas de vestir no ceñidas, postura de declive en las extremidades, etc.
. Proporcione un ambiente estimulante para evitar la privación sensorial.
. Haga participar al anciano y su familia en la planificación del cuidado.
. Mantenga el bienestar-confort del paciente :
- Aumentando la sensación de seguridad (barandillas, supervisión personal, adaptaciones en
el hogar, etc.)
- Asociando analgesia si fuera necesario
- Facilitando dispositivos de ayuda para estas acciones de movilidad en cama (trapecio, etc.)
y deambulación ( andador, muletas, bastón, etc.) que han de ser seguros, fiables y de
fácil uso.
2.6. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (ULCERAS POR PRESIÓN)
24
2.6.1. PROCESO. CAUSAS. FACTORES PREDISPONENTES .
Las ulceras por presión (UPP) son consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos , uno generalmente propio al individuo ( plano óseo ) y otro externo a él ( el sillón , la
cama , etc.) . Presión constante que logra producir un fenómeno de obstrucción capilar
(isquemia) que si no se revierte en un breve plazo de tiempo, ocasiona una lesión definitiva del
tejido subyacente. Además de la presión directa mantenida en el tiempo como fisiopatología
básica, existen otros factores menores que pueden contribuir en el desarrollo de las ulceras
por presión (fuerzas de fricción y roce, fuerzas tangenciales o de cizalla, la humedad y las
arrugas de la piel).
Sería recomendable no perder de vista en la valoración, otros procesos que pueden aumentar el
riesgo de necrosis tisular fruto de la presión (la disminución de la sensibilidad y movilidad, la
sedación, el dolor, la insuficiencia vasomotora, la presión arterial baja, la vasoconstricción
periférica, la insuficiencia cardiaca, los fármacos simpaticomiméticos, la deshidratación, la
septicemia, los déficits nutricionales, las alteraciones endoteliales).
Los pacientes más predispuestos a padecer estas lesiones serán los pacientes de cualquier edad
con lesión de la médula espinal (parapléjicos , tetrapléjicos , ...), pacientes con enfermedad
neurológica (Esclerosis Múltiple, Enfermedad Vascular Cerebral , Enfermedad de Parkinson ,
etc.), pacientes ancianos con graves dependencias físicas y/o psíquicas, incapacidad para
moverse o enfermos de cualquier edad obligados a la inmovilidad, postrados o en fase
terminal de su enfermedad.
Las ulceras por presión durante demasiado tiempo se han considerado como un proceso
secundario, "poco glorioso" por la escasa brillantez en su curación , en muchas ocasiones sólo
responsabilidad de la enfermera , hasta el extremo de poder considerarla como patología
"sumergida" , no apareciendo referenciada en muchos informes clínicos de alta.
Durante años ha sido difícil determinar el alcance real de estas lesiones por las distintas
limitaciones metodológicas que permitan extraer conclusiones significativas a partir de los
datos disponibles . En muchos casos imprecisos, limitados a una institución o área de salud o
inexistentes.
Hace apenas unas fechas se han presentado los resultados del primer estudio suprainstitucional
realizado en el Estado Español. Ha sido analizada la prevalencia de las upp a nivel de la
totalidad de los hospitales generales, centros de atención primaria y residencias de ancianos
asistidas de La Rioja. Los datos obtenidos del estudio nos acercan a la entidad real de este
proceso. Las úlceras por presión en sus distintos grados afectan a más de un 12% de la
población atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario (residencial) y a más del 0,27%
de los mayores de 65 años censados en la comunidad. Es en ésta donde se encuentran el 45,8%
de todos los pacientes con upp, generalmente ancianos entre los 76 y 80 años. Cerca de un
50% de estas lesiones se encuentran en estadios III o IV y con una antigüedad media de más
de 170 días de evolución. Tres de cada cuatro upp se originaron fuera del domicilio del
paciente.
25
Del mismo modo el impacto económico es relevante. El citado estudio con estimaciones a
la baja, cifra el costo del tratamiento de las upp sólo en un año, sobre una población algo
más de doscientos sesenta mil habitantes , en más de 485 millones, alcanzando los setenta
mil millones de pesetas si se tratara de todo el territorio español
Si al número de afectados le sumáramos el índice de personas en situación de riesgo de
padecer estas lesiones, las cifras alcanzadas serían escalofriantes. Sin miedo a
equivocarnos podemos hablar de una “epidemia debajo de las sábanas”.
La principal consecuencia es su alta capacidad de devaluar el nivel de salud del que las
padece, aumentando extraordinariamente los riesgos de infección y las complicaciones
metabólicas, incrementando el riesgo de mortalidad al menos en seis veces. A nivel
terapéutico complican un tratamiento integral, pueden prolongan hasta en varios meses la
estancia hospitalaria y sobrecargan el trabajo de sus cuidadores. Su presencia es un
negativo indicador de calidad asistencial en las instituciones hospitalarias y residenciales ,
sin olvidar el impacto económico que supone su tratamiento . La factura hospitalaria media
en Estados Unidos en pacientes con diagnóstico principal de ulceras por presión era de
23.575 dólares por caso, atribuyendo un coste al tratamiento de las UPP como diagnóstico
secundario (complicación de fractura de cadera) en 11.186 dólares (Miller.Delozier .1994).
2.6.2. VALORACIÓN E IDENTIFICACIÓN
La evaluación integral al paciente con úlceras por presión precisa de una valoración en tres
dimensiones: Estado del paciente, la lesión y su entorno de cuidados.
Valoración inicial del paciente
. Historia y examen físico completos, prestando especial atención a:
-
-
Factores de riesgo de las úlceras por presión(inmovilidad, incontinencia, nutrición,
nivel de conciencia,...)
Identificación de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curación
(alteraciones vasculares y del colágeno, respiratorias, metabólicas, inmunológicas,
procesos neoplásicos, psicosis, depresión,...)
Edad avanzada
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol...
Hábitos y estado de higiene
Tratamientos farmacológicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos,
inmunosupresores , fármacos citotóxicos,..
26
. Valoración nutricional
-
Utilice un instrumento sencillo de valoración nutricional para identificar estados de
malnutrición (calorías, proteínas, nivel de albúmina sérica, minerales, vitaminas,...)
Reevalue periódicamente.
. Valoración psicosocial
-
Examine la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su
programa terapéutico.
Valoración del entorno de cuidados
. Identificación del cuidador principal
. Valoración de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador
(familia, cuidadores informales ,...)
Valoración de la lesión
Descrita mediante unos parámetros unificados para facilitar la comunicación entre los
diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente
su evolución.
Es importante la valoración y el registro de la lesión al menos una vez por semana y
siempre que existan cambios que así lo sugieran. Esta valoración debiera de incluir al
menos, los siguientes parámetros:
. Localización de la lesión
. Clasificación - Estadiaje de las Ulceras por Presión emitido por el Grupo Español para el
Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)
-
Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel oscura,
observar edema, induración, decoloración, calor local.
- Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o a
ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
- Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
- Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, huesos o estructuras de soporte (tendón, cápsula articular,
etc.). En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
. Dimensiones :
-
Longitud-anchura (diámetro mayor y menor)
Area de superficie (en úlceras elípticas, dada su mayor frecuencia: área = diámetro
mayor x diámetro menor) x π/4
Volumen
27
. Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesión:
Tejido necrótico, tejido esfacelado, tejido de granulación
. Estado de la piel perilesional:
Integra, lacerada, macerada, ezcematización, celulitis,...
. Secreción de la úlcera:
escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa
. Dolor
. Signos clínicos de infección local:
exudado purulento, mal olor, borde inflamados, fiebre
. Antigüedad de la lesión
. Curso-evolución de la lesión
2.6.3. DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN DE LAS UPP
Valoración del riesgo
- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo.
- Elija y utilice una Escala de Valoración de Riesgo de Ulceras por Presión
Identifique los factores de riesgo.
Registre sus actividades y resultados. Evalúe.
Tabla . Escalas de Valoración de Riesgo de desarrollar Ulceras por Presión
- Escala de Norton (1962)
- Escala de Braden-Bergstrom (1987)
- Escala de Waterlow (1985)
- Escala de Rubio-Soldevilla (1985)
- Escala de Arnell (1984)
- Escala de Shannon (1985)
- Escala de Ek y Bowman (1982)
- Escala de Gosnell (1973)
- The Pressure Sore Prediction Score (1987)
- Escala de Douglas (1986)
- Escala de Andersen (1982)
- Escala Nova-4 (1994)
- Walssall Community Risk Sore Calculator (1993)
- Stratheden Pressure Sore Risk Scale (1996)
- Escala de Zorroaga (1996)
- Escala de Knoll (1982)
Cuidados específicos
Piel
- Examine el estado de la piel a diario.
28
- Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (romero, tanino, colonias, etc.).
. Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
- Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
- Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores
(poliuretano, hidrocoloides, etc.)
- No realizar masajes sobre prominencias óseas.
Incontinencia
- Tratamiento de la incontinencia.
- Reeducación de esfínteres.
- Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...
Movilización
- Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
- Realice cambios posturales:
. Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
individualizada.
. En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
- Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
- Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
- Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
- En decúbito lateral, no sobrepase los treinta grados.
- Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y
durante el mínimo tiempo.
- No utilice flotadores.
- Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas,
protecciones locales, etc.
. Sólo es un material complementario. No sustituye a la movilización.
Cuidados generales
- Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión:
. Alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas.
- Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y
minerales).
- Asegurar un estado de hidratación adecuado.
Educación
- Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
- Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea:
. Organizado, estructurado y comprensible.
. Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, ...
. Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.
29
2.6.4. DIRECTRICES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS UPP
Alivio de la presión sobre los tejidos
Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta manera, la
viabilidad de tejidos blandos y situando a la lesión en unas condiciones óptimas para su
curación.
Técnicas de posición
Con el paciente sentado.
Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que el
individuo permanezca sentado. De modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el
alivio de la presión mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitirá esta
posición durante periodos limitados de tiempo, manteniendo así la buena funcionalidad del
paciente.
Con el paciente encamado.
Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presión. Cuando el número
de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento
de la anterior directriz, se deberá disminuir el tiempo de exposición a la presión
aumentando la frecuencia de los cambios. En ambas posiciones, nunca utilizar dispositivos
tipo flotador o anillo
Superficies de apoyo
La utilización de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la
prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones
instauradas. Use una superficie estática ( colchoneta de aire, colchón-cojín de agua,
colchoneta de fibra, colchón de espuma de grandes dimensiones, colchón de látex,
colchones-cojines viscoeslásticos, etc.) si el individuo puede asumir varias posiciones sin
apoyar su peso sobre la ulcera por presión.
Emplee una superficie dinámica de apoyo (colchones-colchonetas alternantes de aire,
colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire, camas y colchones de
posicionamiento lateral, camas fluidificadas, etc.) si el individuo es incapaz de asumir
varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presión.
Cuidados Generales
Soporte nutricional
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión sino
que también puede evitar la aparición de éstas.
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La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de:
calorías (30-35 Kcal
Kg.peso/día), proteínas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día, pudiendo ser
necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr./Kg.peso/día), minerales : Zinc, hierro,
cobre,
vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B, aporte hídrico (1cc Agua x Kcal.día
(30 cc Agua/día x Kg.peso)
Soporte emocional
Cuidados de la lesión
Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe de contemplar:
1º Desbridamiento del tejido necrótico
2º Limpieza de la herida
3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana
4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a
temperatura corporal
1. Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra,
amarilla,..., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación .
En cualquier caso la situación global del paciente condicionará el desbridamiento
(enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad,
etc.)Las características del tejido a desbridar, igualmente, orientará el tipo de
desbridamiento a realizar.
En la práctica podemos clasificar los métodos de desbridamiento en: cortantes
(quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos. Estos métodos no son
incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores
resultados.
Desbridamiento cortante o quirúrgico
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a
planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos,
destreza y de una técnica y material estéril. Deberá realizarse por planos y en diferentes
sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano). Ante la posibilidad de la aparición
de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de
lidocaina 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos
controlar habitualmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc.
Desbridamiento químico (enzimático)
31
El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no
tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. La colagenasa es un
ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que ésta,
favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación.
Desbridamiento autolítico
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la
fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta
fórmula de desbridamiento presenta una acción más lenta en el tiempo, sin embargo, es más
selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas y siendo
generalmente bien aceptado por el paciente. Cualquier apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de
manera específica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico.
2. Limpieza de la lesión
. Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
. Utilice como norma suero salino fisiológico.
. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su posterior
secado.
. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus , bacterias y
restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.
La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que
realizamos a través de una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm
. No limpie la herida con antisépticos locales ( povidona iodada, clorhexidina, agua
oxigenada, acido acético, solución de hipoclorito,...) o limpiadores cutáneos. Todos son
productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado
puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.
3. Prevención y abordaje de la infección bacteriana
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que
las lesione estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento
eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.
El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente
clínico. Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son: inflamación
(eritema, edema, tumor, calor), dolor, olor y exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el
desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la úlcera no
evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local, habiendo descartado la
presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de
tratamiento con un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más
frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácido
fusídico...) y durante un periodo máximo de dos semanas.
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Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea
con aguja o biopsia tisular. Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento
antibiótico específico, revaluar al paciente y la lesión.
Recomendaciones para el control de la infección:
. Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los
procedimiento con los pacientes es esencial.
. En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
. Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.
. No utilice antisépticos locales.
. Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
4. Elección de un apósito
Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica
coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la
técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.
Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas,
químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel
circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles y
ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los
requisitos anteriores.
La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando
las siguientes variables:
- localización de la lesión, estadio, severidad de la úlcera,
- cantidad de exudado, presencia de tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos
de infección,
- estado general del paciente, nivel asistencial y disponibilidad de recursos,
coste-efectividad, facilidad de aplicación en contextos de autocuidado.
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características
específicas del producto seleccionado.
Conviene elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que
deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.
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Apósitos basados en cura húmeda
. Alginatos
En placa
En cinta
. Hidrocoloides
En placa
En gránulos
En pasta
Combinados con alginatos cálcico
En fibra
. Hidrogeles
En placa
En estructura amorfa (geles)
. Poliuretanos
En film/película
Hidrofílicos (foam)
Hidrocelulares en placa
Hidrocelulares para cavidad
Espumas de Polímero
Gel de espuma de poliuretano
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3. EL DOLOR
Las personas mayores tienen respuestas frente al dolor diferentes de las de los demás
jóvenes, generadas por diversas causas. Sin embargo, las experiencias dolorosas en
gerontología requieren una especial atención y una observación y valoración muy
pormenorizada que permita medir el alcance del proceso y prioritariamente, como éste
afecta a la cotidianidad individual.
3.1. PROCESO. CONSECUENCIAS PARA LA VIDA DIARIA DEL
ANCIANO
La subjetividad que acompaña las experiencias vitales es extremadamente patente cuando
está ligada a sensaciones físicas, y especialmente cuando hay que comunicarlas a otros para
recibir ayuda.
La persona que sufre el dolor es quien esta autorizada a especificar el alcance del mismo, y
la expresión de la sensación dolorosa le pertenece sólo a ella. Como consecuencia, los
miembros del equipo de salud, o incluso la familia del anciano, no pueden determinar la
intensidad, ni pueden dudar de la existencia de un dolor en la persona anciana.
Son habituales, incluso entre los propios ancianos, una serie de creencias estereotipadas,
erróneas, con respecto al dolor. Así, no es extraña la asociación dolor-envejecimiento,
pensando que es una consecuencia “normal” de los cambios que se produce. Podemos
afirmar que aunque el dolor no es un resultado inevitable de la edad, el anciano si tiene
mayor riesgo de sufrir trastornos cuya consecuencia o síntoma sea la aparición de un dolor.
Tampoco tenemos suficientes estudios concluyentes que nos permitan afirmar que la
sensibilidad dolorosa está disminuida. Al parecer, las propias características de la
sintomatología pueden enmascarar la aparición de un determinado dolor en un proceso de
enfermedad. Las experiencias dolorosas son extremadamente subjetivas y probablemente
poco estudiadas como para determinar esta menor percepción de dolor.
La no recomendación de determinados tratamientos narcóticos en geriatría, excepto en
casos de dolor crónico resultado de un proceso terminal, e incluso la negación sistematizada
de la administración de algún analgésico o calmante, en casos específicos, argumentado
para ello la posibilidad de habituación al mismo, es también un elemento de discusión en
este ámbito. La estrecha vigilancia y el control de la dosificación pueden evitar efectos
indeseables en personas de riesgo.
La falta de expresión dolorosa no es garantía de la desaparición del dolor. Cuando el
anciano es capaz de distraerse, dormir o estar ocupado en alguna actividad, seguramente no
expresa dolor pero esto no es una señal de inexistencia. Al contrario, no necesariamente hay
que actuar como si se sintiera dolor para sentirlo realmente. El comportamiento, los gestos,
la adaptación de un determinado movimiento, son signos externos que nos ayudarán en la
valoración de la vivencia del dolor.
35
Las actividades que normalmente realiza la persona anciana, ligadas a la cotidianidad,
pueden verse afectadas por la aparición de un proceso doloroso. Si bien es cierto que en
casos de dolor crónico el anciano adapta su “funcionamiento” a las posibles limitaciones
que aquél pueda originarle. Las consecuencias cobran especial importancia cuando la
aparición del dolor interfiere de tal forma en la realización de actividades que origina poco
a poco situaciones de inmovilidad, que pueden desembocar en aislamiento.
También hay que considerar como elemento de riesgo los efectos que el posible tratamiento
farmacológico puede ocasionar. La autoadministración de analgésicos, o los efectos
secundarios de medicamentos, pueden ser el inicio de una problemática de mayor
envergadura que la que inicialmente originó el proceso doloroso.
3.2. CAUSAS FUNDAMENTALES DEL DOLOR EN EL ANCIANO
El dolor aparece, como síntoma o como consecuencia, acompañando a diversos procesos de
enfermedad en las personas mayores. No hay duda de la realidad de un dolor, pero es
independiente de la causa que lo origine. Las causas no son siempre físicamente
indentificables, sino que en geriatría pueden darse múltiples aspectos desencadenantes o
coadyuvantes que no podemos determinar mediante pruebas específicas.
Teniendo en cuenta la subjetividad del proceso, si no podemos determinar la causa no
podemos negar la existencia de dolor. Para el anciano es de gran importancia el
reconocimiento de ese dolor, y especialmente el interés en la búsqueda y validación de la
causa que lo está produciendo. De lo contrario, la vivencia de desaprobación al anciano o el
cuestionamiento del equipo de salud, le someten a confusión y le provocan sentimientos de
abandono o de miedo a estar perdiendo sus capacidades mentales.
El origen del dolor forma parte de un continuum que va desde la sensación física a la
vivencia psíquica. El dolor psicogénico, definido como la sensación localizada de dolor
causada por fenómenos mentales, que no se apoya en ningún hallazgo físico, se da como
respuesta a una situación no controlable. El dolor físico, que tiene una causa fácilmente
determinable, tampoco puede desligarse de sensaciones o sentimientos al respecto. El dolor
se convierte en mas fácilmente tolerable si el anciano piensa que puede tratarse y
recuperarse. Cuando el dolor se cronifica, las esperanzas de curación o incluso de alivio
disminuyen.
3.3. REPERCUSIÓN Y CONSECUENCIAS DE LOS PROCESOS
DOLOROSOS
La duración y la intensidad son dos de los factores más influyentes cuando hablamos de las
repercusiones que los procesos dolorosos producen en los mayores.
El dolor agudo, de inicio súbito, intenso, genera en la persona una serie de signos
fisiológicos como respuesta y también provoca reacciones comportamentales generalmente
de menor duración. La adaptación es instantánea, el cuerpo busca el equilibrio ya que la
36
intensidad inicial se aguantaría durante poco tiempo. Las quejas tampoco serán
permanentes, y el anciano suele aceptar la ayuda para el alivio del dolor con confianza. El
dolor le agota físicamente, y en ocasiones las actividades de distracción pueden resultar un
esfuerzo considerable. El dolor agudo tiene una final predecible, y su duración se considera
inferior a los seis meses.
El dolor crónico, que se constituye con el paso del tiempo, no altera la fisiología, sin
embargo ha ido estableciendo unos comportamientos determinados, desarrollados para
adaptar el tipo de vida a las limitaciones que ese dolor ha generado en el individuo. Lo ha
incorporado a su vida, a sus actividades cotidianas e incluso llega a concederle poca
importancia, según el caso. En ocasiones, para evitar algunas reacciones de desagrado en el
cuidador, los episodios dolorosos no se comunican.
La experiencia de dolor está ligada a la situación vital del individuo anciano. Como
vivencia subjetiva, es extremadamente variable y se mantiene unida a las circunstancias que
rodean al anciano, por eso las respuestas pueden ser siempre diferentes, aun tratándose de
un episodio similar o incluso en dos momentos de la vida de un mismo individuo. Como
consecuencia de esta variabilidad hay que diferenciar diversas características de
comportamiento frente al dolor y que agruparemos en factores subjetivos y factores
objetivos.
Entre los factores subjetivos resultantes de la experiencia dolorosa en los mayores,
destacamos la comunicación del dolor, entendiendo que las dificultades que encuentre el
anciano para expresar sus sensaciones (limitaciones sensoriales, desorientación,
demencias...) agravarán las posibilidades de valorar con exactitud su situación, por tanto
limitarán las posibilidades de recibir ayuda. La familia, que conoce las reacciones
habituales de ese individuo frente a episodios similares, podrá ser de gran ayuda en estos
casos. La imposibilidad de comunicarse puede dar lugar a situaciones de ansiedad, de abuso
de medicamentos o irritabilidad. Hay que buscar alternativas individuales que faciliten la
expresión del dolor en gerontología para ofrecer soluciones.
Otro factor subjetivo es la negación inadvertida del dolor. Negar o encubrir un episodio
doloroso puede ser, o bien el resultado de la frecuente asociación entre envejecimiento y
dolor, por tanto el reconocimiento implícito de que envejecer supone sufrimiento y
comunicarlo a otros significa "molestarles"” o bien el encubrimiento deliberado por miedo
a un cambio en la situación de vida (institucionalización, cambio domicilio, pérdida de
autonomía...) o por miedo a determinados procesos de enfermedad (cáncer...) o a
tratamientos desagradables y/o agresivos (inyecciones, curas, determinados
medicamentos...).
Por último, en algunas circunstancias, se identifican episodios de simulación del dolor, o
de exageración, cuya finalidad es la obtención de determinados beneficios. Llamar la
atención del cuidador, utilizarlo como reclamo frente a determinados recursos, o
simplemente tener un tema de conversación entre congéneres, son finalidades que se
plantea el anciano que simula dolor. A pesar de ello, no podemos emitir juicios que
etiqueten negativamente a una determinada persona, sino que hay que proceder a la
valoración minuciosa de cada caso.
37
Entre los factores objetivos identificados como consecuencias de los procesos de dolor en
geriatría, cabe destacar las interferencias producidas por factores o circunstancias externas
al propio anciano que influirán positiva o negativamente en la vivencia de estos procesos.
Un entorno acogedor, un trato amable, la disposición de recursos materiales de ayuda a las
limitaciones, unas condiciones climáticas benefactoras, la demostración de interés en la
búsqueda de soluciones a estos episodios dolorosos, etc., conforman un ejemplo de
influencia positiva; por otra parte, la duda sistemática, las malas condiciones del entorno,
dificultades de reconocimiento personal, falta de recursos, etc. son ejemplos de
interferencias negativas, que aunque no sean las causantes del dolor, si son capaces de
agravarlo.
La credibilidad que expresen los profesionales sanitarios frente a los procesos del anciano
que tiene dolor es de gran importancia para el individuo. De ella va a depender la confianza
que los primeros depositen en los segundos, y en parte, el éxito de un determinado
tratamiento.
3.4. VALORACIÓN DEL ANCIANO QUE SUFRE DOLOR
La valoración de los parámetros indicadores de dolor en las personas ancianas no difieren
específicamente de los utilizados en personas adultas. Sin embargo, las dificultades en la
comunicación o la imprecisión de las explicaciones, que presentan en algunos casos, hacen
que la observación minuciosa sea la clave para interpretar situaciones de identificación del
dolor. Los elementos imprescindibles en la valoración inicial de un proceso doloroso:
localización, intensidad, descripción, duración y ritmo, expresión del dolor.
. Localización. El foco del dolor es a veces difícil de precisar por las múltiples
áreas corporales a las que afecta. Es preciso que el anciano indique, mediante
dibujos o mapas corporales, los lugares donde le duele.
. Intensidad. La medición de la intensidad es lo que presenta mayores dificultades
por la subjetividad del parámetro. Podemos ayudarle mediante escalas numéricas o
con la escala de caras Wong-Baker; también se puede asimilar la intensidad del
dolor, a diferentes colores.
. Descripción. Es importante observar con qué palabras explica el dolor la persona
anciana. A que lo asimila, con que lo compara. Si es capaz de bromear.
. Duración y ritmo. Cuándo inicia el dolor ¿coincide con alguna actividad
concreta?. Con qué actividad se agrava y con cuál mejora. Cada cuándo aparece o
desaparece. A qué actividades de la vida diaria afecta. Qué necesidades le impide
satisfacer autónomamente.
. Expresión del dolor. Qué claves ha utilizado durante su vida para expresar el
dolor. Sus experiencias dolorosas anteriores. La comunicación no verbal: gestos,
muecas, postura, etc. Qué hace para aliviar el dolor, o qué ha hecho siempre. Qué
mecanismos utiliza.
Las hojas de registro deben contener toda esta información de forma clara además
de la relacionada con el tratamiento farmacológico, si lo hubiera, y los
38
comportamientos que le ayudan al bienestar, así como los que le resultan
dificultosos.
3.5. PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
RELACIONADOS
Teniendo en cuenta la diferenciación realizada anteriormente entre los dolores agudo y
crónico, parece que en las personas ancianas puede tener una mayor incidencia como
diagnóstico de enfermería el segundo. Ahora bien, al identificar como característica
principal de éste su incorporación continua en los aspectos de la vida del anciano, su
interferencia en la realización de actividades parece evidente.
Esto significa que probablemente, acompañando a este diagnóstico principal, aparecerán
otros como:
-
Déficit de autocuidados: alimentación, higiene, vestido, uso del WC.
El dolor crónico puede afectar a las capacidades de funcionamiento autónomo
en todas las actividades que requieren una intervención individual y están
relacionadas con el funcionamiento corporal. Es por ello que, con pequeñas
ayudas técnicas, en ocasiones estas dificultades puedan superarse fácilmente,
pero según las limitaciones que cause ese episodio doloroso la persona puede
necesitar una mayor intervención de suplencia por parte del cuidador, familiar o
profesional, y es precisa una reeducación.
-
Trastorno de la movilidad.
Es casi segura la afectación de la movilidad en los episodios dolorosos, sin
embargo no desarrollamos aquí este diagnóstico por estar ya explicado.
-
Aislamiento social.
Las dificultades de desplazamiento autónomo y las limitaciones de la movilidad,
originados por el dolor, confinan al anciano al reducir la movilidad espacial.
Poco a poco dosifica sus salidas y reduce sus contactos sociales, especialmente
si tiene que seguir un tratamiento rehabilitador o farmacológico que le produce
algún efecto secundario.
-
Alteración del patrón del sueño
El dolor dificulta el descanso y el reposo nocturno, aumenta la sensación de
malestar incomodando al anciano que no acaba de encontrar la “postura”
favorecedora del sueño. Si a esto se añade la superficialidad del sueño y los
episodios de insomnio que sufren muchas de estas personas, probablemente éste
sea uno de los problemas de repetición en los cuadros que acompañan al dolor
crónico, y es de especial preocupación entre la población anciana.
Como resultado de todo este proceso probablemente aparezcan nuevos
diagnósticos relacionados que lo agravarían y dificultarían el tratamiento.
39
3.6. OBJETIVOS E INTERVENCIONES
Los dos objetivos básicos que se plantea cualquier intervención de enfermería frente al
anciano que sufre un episodio doloroso son: aliviar el dolor y conseguir el máximo
bienestar.
Para la consecución del primer objetivo, las acciones que hay que realizar son de dos tipos:
-
Terapéutica farmacológica. La enfermera observará las reacciones del anciano
frente a este tipo de terapéutica, respecto a la dosificación, al horario de
administración, a la vía de elección, a las dificultades de seguimiento del
tratamiento, al control de la automedicación, a los efectos secundarios como
estreñimiento, depresión respiratoria, prurito, reacciones alérgicas, sedación
excesiva...
-
Intervenciones no invasivas. Están basadas en las experiencias utilizadas por el
anciano a lo largo de su vida para el alivio del dolor. Estimulación cutánea
(friegas, calor o frío local), técnicas de distracción (revisión de vida,
musicoterapia, animales domésticos), relajación, visualización, acupuntura,
cromoterapia.
La consecución del bienestar está íntimamente ligada al alivio del dolor, sin embargo es
importante brindar al anciano el aprendizaje de técnicas de ayuda o el uso de utensilios que
puedan facilitarle la movilidad y las actividades de la vida diaria, y con ello mejorar su
calidad de vida.
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