Estenosis Mitral [Modo de compatibilidad]

Estenosis Mitral
Modulo de Cardiologia
Estenosis Mitral
CONCEPTOS IMPORTANTES
La secuela Cardiaca es la mas importante complicación de la fiebre
Reumática, típicamente se desarrolla 1010-20 años después del ataque
reumático inicial y permanece como la principal causa de enfermedad
The spectrum of
severe rheumatic
mitral valve en
disease
a developing
válvular
adquirida
elinmundo.
country. Correlations among clinical presentation, surgical pathologic
findings, and hemodynamic sequelae.
Marcus RH; Sareli P; Pocock WA; Barlow JB
Ann Intern Med 1994 Feb 1;120(3):1771;120(3):177-83.
La agresión Reumática continua siendo la causa mas importante del
desarrollo de Estenosis Mitral.
Surgical pathology of the mitral valve: a study of 712 cases spanning
21 years. Olson LJ; Subramanian R; Ackermann DM; Orszulak TA;
Edwards WD. Mayo Clin Proc 1987 Jan;62(1):22Jan;62(1):22-34.
La EM es debida al engrosamiento y a la inmovilidad de las valvas de la
valvula mitral, resultando en una obstrucción al flujo de sangre desde la
Auricula Izquierda al Ventrículo homolateral.
La obstrucción mecánica lleva al aumento de las presiones dentro de la AI,
la Vasculatura Pulmonar y las Cavidades Derechas Cardiacas, por lo que
el VI no esta afectado si la EM es pura.
Estenosis Mitral
ETIOLOGIA
Fiebre Reumática
(50-70% de los Pacientes no reportan el antecedente de fiebre reumática)
Endocarditis Infecciosa
Calcificacion del Anillo Mitral
Malformaciones Congenitas
Lupus Eritematoso Sistemico
Fibrosis Endomiocardica
Sindrome Carcinoide
Artritis Reumatoide
Eje Largo PI Normal
ZOOM VM
Normal
Doming Mitral
Estenosis Mitral
ETIOLOGIA
*La causas predominante de la EM es la fiebre
reumatica los cambios reumaticos se presentan en
el 99% de las valvulas excisionadas al momento
del RVM.
*Cerca del 25% de todos los pacientes con
enfermedad cardiaca reumatica tinen EM aislada y
*el 40% tienen EM e IM combinadas.
El compromiso multivalvular es visto un 38% de los
pacientes con EM, con afectacion dela valvula
Aortica en cerca del 35% y de la valvula tricuspide
en cerca del6%.
•La valvula pulmonar es raramente afectada.
•2/3 de los pacientes con EM reumatica son
mujeres.
*El Intervalo entre el episodio inicial de fiebre
reumatica y la evidencia clinica de obstruccion
valvular es variable, entre unos pocos años a mas
de
20 años.
Area Valvular Normal: 4-6 cm2
Libby: Braunwald's Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Estenosis Mitral
ETIOLOGIA
*La Fiebre reumatica resulta en cambios
caracteristicos de la valvula mitral con
engrosamiento de los bordes de las valvas , fusion
de las comisurasy acortamiento y fusion cordal.
*en la FR Aguda existe inflamacion y edema de las
valvas con pequeños trombos de fibrina-plaquetas
a lo largo de la zona de contacto de las valvas
subsecuentemente la cicatrizacion lleva a la
caracteristica deformidad valvar con obliteracion
de la arquitectura valvar normal por fibrosis,
neovascularizacion e incremento del colageno y de
la celularidad tisular.
*Calcificacion sobreimpuesta resulta en futura
disfuncion
*los cuerpos de Aschoff son el signo patologico
patognomonico de la enfermedad reumatica y son
mas frecuentemente vistos en el miocardio, no en
el tejido valvar en donde es identificado en solo un
2% de las autopsias de pacientes.
*a pesar que la incidencia de la enfermedad
cardiaca reumatica despues de un episodio de FR es
variable , aproximadamente el 50% de aquellos
con evidencia de carditis desarrollan daño valvular
organico , en resumen mas del 75% de los ptes con
FR recurrente tienen alguna forma de enfermedad
valvular luego de 45 años de seguiemiento.
*EM Reumatica tiene un inicio retardado con
respecto a la IM del mismo origen
Libby: Braunwald's Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Estenosis Mitral
FISIOPATOLOGIA
Presiones Intracardiacas e Intravasculares
Auricula
Hipertension
Izquierda
Pulmonar
y Corazon
Derecho
Presion Diastolica
del
Ventriculo
Izq
Esta Presion es normal en pacientes con EM aislada
En
Ritmo
ptes
Sinusal
con
EM
lala
presion
HTP resulta
auricular
de: Lesiones
media esta
Sinlos
embargo
puede
coexistir
con IM,
deelevada
la valv
Y
a)Trasmision
la curva
muestra
pasivauna
hacia
prominente
atrás de
la
contraccion
elevadaCoronaria
PAI
atrial (a)
Aortica,
Hipertension
Sistemica,
Enfermedad
y
Declinina luegoArteriolar
b)Constriccion
de
la apertura
mitral
disparada
(y) generar
por la hiper
Miocardiopatias
todas
lasPulmonar
cuales
pueden
tension
de lade
AIlay PDVI.
Venosa Pulmonar ( HTP Reactiva)
elevaciones
En ptes conOrganicos
c)Cambios
EM Leve aObliterativos
Moderada sinen
RVP
la vasculatura
Elevadas la PAP
pulPuede
monar
ser normal en elelreposo
pero
en ejercicio.
En
aproximadamente
85% de
los aumenta
ptes con EM
aislada el
En la EM Severa
y en
aquellos
RVPen
Elevada
PAP esta
Volumen
de fin de
diastole
delcon
VI esta
rango la
normal,
Elevada
Con
el tiempo
en
reposo,
la HTP
futuras
severa
elevaciones
resulta
en ocurren
Insuficiencia
durante
Carel
Mientras
que
esta
disminuido
en el 15%
restante.
Ejercicio
diaca
Derecha,
o la taquicardia.
con dilatacion del VD y de su anillo con IT
Secundaria
y
algunas
veces
con IP tienen indices eyectivos
El 75% de los ptes con
EM aislada
La performance del VD esta preservada con elevaciones
Normales.
Moderadas
En
los pacientes
de la con
PAPEM
(30Severa,
a 60 mmhg),
shuntselevaciones
entre las venas
mayores representan
Pulmonares
y bronquiales
unacon
seria
pueden
impedancia
ocurrir regional
y al
suvaciado
ruptura
del
Trastornos
segmentarios
hipokinesia
ha sido
VD
causar
, finalmente
Hemoptisis.
este
ultimopor
puede
desarrollar
disfuncion
Reportada,
quizas
causada
extension
del proceso
de
Y
dilatacion
en
reposo
con
Regurgitacion
Tricuspidea
Cicatrizacion desla la VM hacia el miocardio adyacente
Acompañante.
(Postero-Basal) o por Enfermedad Coronaria asociada.
Desplazamiento hacia la izquierda del SIV secundario a un
mas rapido llenado del VD que puede ser responsable de
la reduccion de la compliance del VI ( VI Rigido)
La masa del VI es usualmente normal.
Area Valvular Normal: 4-6 cm2
Un subgrupo de ptes el VFDVI Libby:
no seBraunwald's
incrementa
enDisease:
el
Heart
ejercicio resultando Aen
un VM of
y FeY
reducido.
Textbook
Cardiovascular
Medicine, 8th ed.
Estenosis Mitral
DIAGNOSTICO
Clínico
(Examen Semiologico Cardiovascular )
Radiologico (Rx)
Rx)
(Agrandamiento Auricular Izquierda, Signos de HTP, Congestión Pulmonar )
Electrocardiogràfico (ECG)
(Sobrecarga Auricular Izquierda, Fibrilacion Auricular )
Ecocardiogràfico
(Estimación del área Valvular Mitral por doppler con el Tiempo de Hemipresion
PHT, Función Ventricular, Score de Wilkins,
Wilkins, Valvulopatias asociadas, Factibilidad
de VMB)
Hemodinàmico (Terapéutico)
(Valvuloplastia Mitral con Balon de INOUE)
Estenosis Mitral
CUADRO CLINICO
Definición Clásica
Enfermedad:
“Disneizante”
Disneizante”
“Hemoptizante”
Hemoptizante”
“Palpitante”
“Embolizante”
Embolizante”
Estenosis Mitral
CUADRO CLINICO
Fatiga
Disminución
de la
Tolerancia al
Ejercicio
Son los síntomas de presentación mas
frecuentes y pueden ser causados
por la incapacidad de incrementar el
Volumen minuto con el ejercicio o la
Elevación de la presión venosa
pulmonar y la reducción de la
compliance pulmonar
Libby: Braunwald's Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
ESTENOSIS MITRAL
SEMIOLOGIA
Perosio--Suarez, “Semiologia
Perosio
“Semiologia Cardiovascular”
El Ateneo.Buenos Aires. 1983
INSPECCION
• “Chapetas Malares” o “Signo de la
Bandera Francesa”
• Pulso periférico: Normal, Arritmico? > FA?
• Ondas “a” y “v” prominentes del Pulso
Venoso Yugular
• Edemas Perifericos y Hepatomegalia
Perosio--Suarez, “Semiologia
Perosio
“Semiologia Cardiovascular”
El Ateneo.Buenos Aires. 1983
PALPACION
• Choque de la punta Normal en casos Leves
y Moderados
• Choque de la Punta en Linea Axilar
Anterior en Casos Severos con
Agrandamiento del VD. (se palpa el VI)
• Latido Sagital Presente ? PSAP>70mmhg
• Dressler (+)
• Triada de Chavez ? > HTP
Perosio--Suarez, “Semiologia
Perosio
“Semiologia Cardiovascular”
El Ateneo.Buenos Aires. 1983
AUSCULTACION
•S1 Aumentado
y Retardado hasta con Desdoblamiento Paradojico , el S1
disminuye en la fase avanzada con severa inmovilidad
valvular
Chasquido de Apertura (posterior al S2, incluso al P2, el
acortamiento A2A2-chasquido, marca severidad y su
ausencia mal score para valvuloplastia con Balon)
Rolido Diastolico, inmediato al Chasquido, mejor en apex
y con Pachon, su duracion tiene relacion directa con la
severidad de la EM
P2 aumentado por HTP
Refuerzo Presistolico (aun con FA)
Insuficiencia Mitral por Cierre
Estenosis Mitral “Afona” por interposicion del VD o Estadios leves,
Trombos auriculares, Postcomisurotomia
Soplo Sistolico de IT, Soplo de Graham Steel (IP)
Perosio--Suarez, “Semiologia
Perosio
“Semiologia Cardiovascular”
El Ateneo.Buenos Aires. 1983
AUSCULTACION
Tips: -El Soplo Diastólico aumenta en espiración Y disminuye en
inspiración, a la inversa del soplo de la Estenosis Tricuspidea
AUSCULTACION
-En inspiracion se separan A2A2-OS ( A2+P2+OS)
DINAMICA
-Ponerse de Pie separa A2
A2--OS D/D c/ R2 Desdoblado (se acercan)
-Soplo Diastolico Disminuye en fase Presora de Valsalva
INDICADORES DE SEVERIDAD
- S1 Disminuido de Intensidad
- Ausencia del Chasquido de Apertura
- Periodo A2A2-Chasquido Acortado
- Rolido Diastolico Prolongado
- P2 Aumentado con perdida del Desdoblamiento Fisiologico
- Dressler (+)
- Soplo Diastolico Pulmonar IP, de Graham Steel
Perosio--Suarez, “Semiologia
Perosio
“Semiologia Cardiovascular”
El Ateneo.Buenos Aires. 1983
Estenosis Mitral
Electrocardiograma
Hipertrofia Auricular izquierda y agrandamiento resulta en onda P anchas ( Duracion en DII
>0.12 sec),
sec), aumento de su amplitud, con muesca
(debida al retraso en la activacion de la AI), esto es llamado onda "P Mitral", los cambios
auriculares tambien producen una porcion terminal negativa prominente de la onda P en V1.
Cambios adicionales ocurren con el desarrollo de Hipertension Pulmonar y Hipertrofia
Ventricular derecha, el eje electrico hacia la derecha (S>R en DI y AVL) y onda R Alta en
V1 y V2 (R>S o relacion R/S >1)
Ecocardiografia
Bidimensional y Doppler
Estenosis Mitral
Estenosis Mitral
CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD
Area Valvular Mitral: <1 cm2 SEVERA /
entre 1 – 1.5 cm2 MODERADA /
> 1.5 CM2 LEVE /
Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008
ACC/AHA VHD Guidelines
Guidelines:: 2008 Focused Update
Incorporated September 23, 2008:e1–
2008:e1–142
Estenosis Mitral
EVOLUCION CLINICA Y COMPLICACIONES
1-Progresion según Zona Geográfica (peor en Tropicales)
2-Progresion Hemodinámica
Disminución del AVM, Promedio: 0.09 cm2 de Área x Año
Rápidos: >0.1 cm2 de Área x Año
Complicaciones:
Fibrilación Auricular
Embolismo Sistémico
Endocarditis Infecciosa
Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC,
Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO
Tratamiento Medico
Tratamiento Endovascular
(Valvuloplastia Percutanea)
Percutanea)
Tratamiento Quirurgico.
Quirurgico.
(Valvulotomia Abierta / Cerrada)
(Reemplazo Valvular)
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO
Estrategia de Manejo
De los Pacientes con
Estenosis Mitral
Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC,
Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.
TRATAMIENTO
Estenosis Mitral
CLASE 1
1. Pacientes quienes han tenido fiebre
reumatica con o sin carditis ( incluye ptes con
EM ) deben recibir profilaxis para la
recurrencia reumatica
( Nivel de Evidencia: B)
Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008
ACC/AHA VHD Guidelines
Guidelines:: 2008 Focused Update
Incorporated September 23, 2008:e1–
2008:e1–142
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO MEDICO
PREVENCION DE LA EMBOLIZACION SISTEMICA:
Objetivos:
CLASE 1
*Anticoagulacion Prevención
esta Indicada ende
ptesla
con
EM y Fibrilacion Reumática
Auricular (paroxistica
(paroxistica,,
Recurrencia
persistente oPrevención
permanente
permanente)) (Nivel
de Evidencia:
Evidencia: B)de las Complicaciones
Y Tratamiento
Monitoreo
deenlaptes
progresión
de laembolico
Enfermedad
* Anticoagulacion
esta Indicada
con EM y episodio
previo , aun en
ritmo sinusal
sinusal.. ( Nivel de Evidencia:
Evidencia: B)
* Anticoagulacion esta Indicada en ptes con EM con Trombos en la Auricula Izquierda
(Nivel de Evidencia:
Evidencia: B)
CLASE IIB
*Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y
una Auricula Izquierda mayor o igual a 55mm por ecocardiografia (Nivel de Evidencia:
Evidencia: B)
* Anticoagulacion puede ser considerada para los ptes asintomatcios con EM Severa y
una Auricula Izquierda Agrandada y contraste espontaneo en la ecocardiografia.
ecocardiografia. ( Nivel
de Evidencia:
Evidencia: C)
Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008
ACC/AHA VHD Guidelines
Guidelines:: 2008 Focused Update
Incorporated September 23, 2008:e1–
2008:e1–142
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO MEDICO
Medidas generales
-Restricción salina.
-Tratamiento de causas secundarias de taquicardia
(anemia, infecciones, etc.) o de aumento del volumen
minuto (hipertiroidismo, beriberi, etc.).
-Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del
-tratamiento anticoagulante.
-Profilaxis de endocarditis infecciosa.
Profilaxis de fiebre reumática:
– Menores de 40 años o durante los 10 años posteposteriores al último episodio de fiebre reumática.
– Indefinidamente en pacientes con alto riesgo de
infección estreptocócica (docentes, trabajadores del
área de la salud, etc.)
Limitación de la actividad física:
Los pacientes sintomáticos con disnea de esfuerzo deben disminuir
la actividad física y tienen contraindicación formal para
realizar cualquier esfuerzo deportivo o recreativo.
Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC,
Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO
Betabloqueantes
Clase I
– Disnea de esfuerzo asociada con taquicardia (con la finalidad de disminuir la frecuencia
cardíaca). (C)
– Fibrilación auricular o aleteo auricular de elevada respuesta ventricular pese al tratamiento
con digitálicos.
digitálicos. (B)
Clase II
– Arritmias supraventriculares.
supraventriculares. (C)
– Reversión de fibrilación auricular aguda. (B)
Clase III
– Contraindicaciones de betabloqueantes. (C)
Digitálicos
Clase I
– Fibrilación auricular de elevada respuesta ventricular. (C)
Clase II
– Insuficiencia cardíaca derecha. (C)
– Estenosis mitral y fibrilación auricular. (C)
Clase III
– Estenosis mitral en ritmo sinusal.
sinusal. (C)
Bloqueantes cálcicos
Clase I
– Fibrilación o aleteo auricular con elevada respuesta
ventricular cuya frecuencia no pueda disminuirse
satisfactoriamente con otros fármacos (digital, betabloqueantes). (C)
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO
Amiodarona
Clase I
– Reversión farmacológica de fibrilación auricular
aguda (menos de 48 horas de instauración). (C)
– Fibrilación o aleteo auricular con alta respuesta
ventricular cuya frecuencia no pueda controlarse
con otros fármacos (betabloqueantes, bloqueantes
cálcicos o digital). (C)
Clase III
– Embarazo. (B)
– Contraindicaciones habituales de amiodarona
amiodarona.. (C)
Diuréticos
Clase I
– Disnea de esfuerzo. (C)
– Embarazada o puérpera en insuficiencia cardíaca
(diuréticos del asa). (C)
Clase III
– Asintomáticos. (C)
Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC,
Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO
Valvuloplastia Mitral Percutánea
Score de Wilkins
Puntaje Optimo para
VMP
< O= 8/16
VIDEO
Ecocardiograma Doppler Color
a nivel del tracto de Entrada del VI
Valvulopastia Mitral con Balon de
INOUE
Medicion de Gradientes
Calculo de Area VM con PHT pre y
post Valvuloplastia
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO
Valvuloplastia Mitral Percutanea
VIDEO
Valvulopastia Mitral con Balon de
INOUE
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Valvulotomia
(Abierta / Cerrada)
Cirugia de Reemplazo Valvular
Estenosis Mitral
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones de cirugía en la estenosis mitral
Clase I
– Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejomejoría clínica. (C)
– Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda severa. (B)
– Estenosis mitral moderada a severa sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia
percutánea (trombo auricular izquierdo, insuficiencia mitral grado IIIIII-IV, índice mayor de 12. (A)
– Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica u otra valvulopatía de grado severo que
necesite corrección. (C)
– Endocarditis infecciosa mitral reciente. (C)
– Enfermedad coronaria sintomática asociada. (C)
– Embolias sistémicas recurrentes. (A)
Clase II
– Estenosis mitral moderada a severa sintomática a
pesar del tratamiento médico e índice ecocardiográfico de 9 a 11. (C)
Clase III
– Estenosis mitral que pueda recibir valvuloplastia percutánea. (A)
– Primeros dos trimestres del embarazo. (C)
Consenso Argentino de Valvulopatias, SAC,
Sociedad Argentina de Cardiologia 2007.