formato para lesiones

FORMATO PARA LESIONES
Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.
Pólizas con exceso de cobertura
Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en exceso del otro válido y por el cual el seguro es cobrable o si existe un
plan de pago médico. Sí el que reclama esta cubierto por otro plan de seguro de la salud ó plan de pago médico este deberá presentar
el reclamo al primer seguro.
Una vez que el seguro primario haya pagado los beneficios, entonces podrá presentar este formato con todo el EOB (explicación de
beneficios) del seguro primario.
Pólizas con cobertura primaria
Serán elegibles todos los costos sin importar los otros válidos, seguros colectibles o plan médico existente. No hay necesidad de
presentar ningún formato a otra compañía de seguros.
Deducibles
Si el demandante está pagando el deducible antes de someter cualquier demanda para el juicio, por favor completar la parte de atrás de
este formato.
Esto nos asegurará que podremos acreditar los cargos al deducible. Es importante que usted comprenda que a pesar de todo el esfuerzo
que hagamos para compaginar sus facturaciones, existen facturas que ya vienen con descuentos, otras con pautas razonables y de
costumbre ó aquellas que el plan médico está al máximo; es en estos casos que no podemos acreditarlas a su deducible.
Hoja de reclamo
Este formato deber ser presentado a cada compañía individualmente.
Parte (a): debe ser totalmente presentada por el oficial del dueño de la póliza ó un empleado de la compañía y firmada por el oficial
del dueño de la póliza o de un empleado asignado de la compañía.
Parte (b): debe ser totalmente completada por la persona accidentada o por el padre/madre o el guardián si el accidentado (a) es un
menor de edad y también deber ser debidamente firmada. No es necesario completar otro formato cuando estén presentando facturas
adicionales; solamente se presenta una hoja de reclamo por accidente.
Facturas médicas
Adjuntar todas las facturaciones médicas. Todas las facturaciones detalladas según el servicio recibido. Una factura solamente con el
balance adecuado no será aceptada y solamente demorará el proceso del trámite. La oficina del médico deberá presentar una factura
por HCFA 1500. El hospital y/o el cuarto de Urgencia deberán presentar la factura por UB92. Los formatos de HCFA 1500 y UB92
son formatos universales y son utilizados por todos los médicos, hospitales y/o cuartos de urgencia.
Información adicional
En caso de que un reclamo no haya sido debidamente presentado ó información adicional sea requerida, la hoja de reclamo será
cerrada y procederemos a solicitarla vía el correo. Por favor una vez recibida por correo, proceda a completar lo requerido para que
nosotros podamos continuar con el proceso.
La información que lleguemos a solicitar le será enviada a la dirección de la persona accidentada que se nos presente en la hoja de
reclamo. Parte (b).
Lista de reclamo presentada
Para verificar si está presentando el reclamo médico correctamente, verifique esta lista.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
si la persona accidentada tiene seguro de salud primario, ¿Ha sido esta presentada a la compañía de seguro
primaria?__________
Si ya presentó el reclamo a la compañía de seguros primaria, ¿envió usted las copias de EOB (explicación de beneficios)
adjuntas?____________
¿la parte (a) de la hoja de reclamo fue totalmente completada por el oficial del dueño de la póliza, ó empleado de la
compañía y firmada?__________
¿la parte (b) de la hoja de reclamo fue totalmente completada por la persona accidentada y firmada?____________
¿Están todas las facturas médicas detalladas según el servicio recibido en cada HCFA 1500 o UB92 según
formato?____________
¿Está la parte (b) del numeral 3 (número del seguro social) completada?_______________
ENVIO DE FORMA POR CORREO
Cuando termine de completar el formulario, adjunte todas las facturas médicas y copias de EOB (Explicación de los
beneficios adquiridos en su cobertura).
The Loomis Company
P.O. Box 14085
Reading, PA 19612-4085
Si tiene usted alguna pregunta, o si su médico o el hospital requiere confirmar su cobertura favor de contactarnos a las
oficinas al: (800) 895-1460.
Documentos pueden ser enviados por FAX al (630) 665-7294. Favor NO enviar facturas médicas porque son a veces
difíciles de entender.
________________________________________________
HOJA DE CREDITO POR ACCIDENTE DEDUCIBLE
________________________________________________
NOMBRE DEL LESIONADO: ________________________________________________
NOMBRE DEL ASEGURADO:
________________________________________________
FECHA DE LA LESIÓN:
________________________________________________
NOMBRE, DIRECCIÓN EN DONDE PODEMOS ENVIAR EL CHEQUE
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PROOVEDOR
FECHA DE SERVICIO
$ CANTIDAD APLICABLE AL DEDUCIBLE
L
$
$
$
$
$
Si el demandante está pagando el deducible antes de someter cualesquiera demandas para el juicio, llene
este formulario por favor. Esto nos asegurará que usted podrá acreditar las cargas apropiadas al deducible.
Esté por favor enterado, aunque cada esfuerzo será hecho de emparejar su petición, las cargas que han
sido reducido debido a las pautas de los descuentos, razonables y acostumbradas, o los máximos del plan
no se pueden acreditar hacia el deducible.
NOTICIA
IMPORTANTE: cualquiera persona que presente información fraudulenta en cualquier aplicación para seguro esta
considerado como culpable de cometer un crimen y está sujeto a un procesado por la ley.
PARTE A: Esta debe ser completada, fechada y firmada por un oficial de la organización.
1. California Youth Soccer Association - South
2. DNH29372
3. Nombre de la Liga o Distrito
4. Dirección de la organización
5. Nombre del asegurado
6. Fecha del accidente
Mes/ Día/ Año
(Calle)
(Nombre)
(Cuidad)
(Estado)
(Segundo nombre)
(Zona)
(Apellido)
7. Lesión ocurrida
Practica Viaje
Placer
8. Tipo de deporte ó actividad
Otro_____________________
9. Explique como ocurrió el accidente. Recordatorio: Si su organización utiliza un reporte de accidente, por favor
inclúyala en este reporte.
10. Describa la naturaleza de su lesión.
11. A la hora del accidente, la persona lesionada se
involucró en una actividad bajo la jurisdicción de la
organización (Dueño de póliza).
Si
No
14. Firma oficial de la liga o oficial del
distrito
X_______________________
12. Nombre del supervisor
De la actividad
15. Título del oficial
13. Fue el/ella testigo
Si
16. Área/Teléfono
(
)
No
17. Fecha
Parte B: Esta parte debe ser completada fechada y firmada por la persona lesionada. Si la persona lesionada es menor de 18 años, esta debe ser
completada por el padre de familia o guardián
California Youth Soccer Association - South
No. De Poliza: DNH29372
ESCRIBA EL NOMBRE DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO ELIJA UNA
lesionada
padre
guardián
Complete la siguiente información de la persona lesionada.
1. Fecha de nacimiento
Mes:
Día
Año
/
/
5. Dirección
6. Empresa
2. Hombre:
Mujer
(Calle)
3. Seguro Social o Visa de estudiante.
(Ciudad)
(Nombre)
(Calle)
(Estado)
(Ciudad)
4. Área/Teléfono
(Código)
(Estado)
(Código)
Teléfono del empleador:
7 Está la persona lesionada cubierta en otro plan de seguro por accidente?
Si es si, favor de completar la información.
Nombre de la otra compañía de seguros.
Dirección
Nº de póliza
Sí
No
Nombre de los asegurados
Sí la persona lesiona es menor de 18 años, ó dependiente favor llenar la siguiente información
Seguro social
/
/
Nombre del padre o guardián
Lugar de trabajo
Teléfono de la empresa
Dirección del empleador
Nombre de la madre o guardiana
Seguro social
/
/
Lugar de trabajo
Teléfono
Dirección del empleado
9. Si la persona lesionada es casada, favor llenar la siguiente información.
Nombre del padre o guardián
Seguro social
/
/
Lugar de trabajo
Teléfono de la empresa
Dirección del empleador
Por este medio, yo, autorizo a cualquier médico, hospital, cualquier organización, institución ó persona que tenga acceso a informes, medios o
conocimientos míos o de mi familia como de diagnósticos, tratamientos, de cualquier condición física, mental de abuso de drogas o condición
alcohólica o cualquier otra información a la compañía de seguros QRE o la autorización a su administrador o su representantes legales.
Cualquier información obtenida es confidencial y no será revelada excepto a personas o a aquellas organizaciones que estén laborando mi caso o
a los servicios legales que tengan que ver con mi aplicación o reclamo. Una fotocopia de esta autorización será válida como una original y
válida también por 24 meses a la fecha aquí presentada.
Yo entiendo que mi representante autorizado o mi persona recibimos una copia de esta autorización a nuestra solicitud
_______________________________
Escriba en imprenta su nombre
padre
X___________________________
Firma (preescrito) o persona responsable
Fecha:
_______________________
persona lesionada
guardián