Angiografía obtenida por TCMD en la extremidad superior

Angiografía obtenida por TCMD en la extremidad superior
Poster no.:
S-0636
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. E. Guillén Subirán, R. Zaragozano Guillén; Zaragoza/ES
Palabras clave:
Vascular, Arterias / Aorta, Extremidades, TC-Angiografía,
Arteriografía con catéter, Agente de contraste-intravenoso
DOI:
10.1594/seram2014/S-0636
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Objetivo docente
La angiografía obtenida por TC se ha convertido en la técnica de elección en la
evaluación de la patología vascular. Aunque es más frecuente su aplicación en la
patología aórtica y de las extremidades inferiores, también nos permite estudiar la
vascularización de toda la extremidad superior. Es una técnica no invasiva y explorador
independiente que puede ser realizada de forma fácil incluso en pacientes con
calcificación de arterias nativas o en pacientes que han sido sometidos recientemente a
cirugía. Además de la luz del vaso, analiza la pared arterial y los tejidos perivasculares
e incluye las estructuras óseas que sirven como referencia anatómica.
Revisión del tema
La angiografía obtenida por TCMD es la técnica de elección en el estudio de la
patología vascular de la extremidad superior. Es una técnica no invasiva, explorador
independiente, con adquisición rápida y alta resolución espacial que permite valorar el
flujo de toda la extremidad superior incluso en pacientes con calcificación de arterias
nativas o sometidos recientemente a cirugía. Ha sustituido a la angiografía que es una
técnica invasiva y por lo tanto no exenta de complicaciones que solo valora la luz del
vaso pero no analiza la pared arterial ni las estructuras no vasculares.
La ecografía se suele realizar como prueba de imagen inicial pero tiene algunas
limitaciones: es operador dependiente, tiene resolución espacial limitada y no permite
valorar las venas centrales ni el origen de los troncos supraórticos.
La RM tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes ni contraste yodado y de
realizar adquisiciones 3D dinámicas en múltiples fases vasculares por lo que solemos
utilizarla en pacientes con intolerancia al yodo y en pacientes con malformaciones
vasculares en la extremidad superior. Sin embargo, es una exploración que consume
mucho tiempo particularmente si hay que valorar toda la extremidad y tiene las
limitaciones de cualquier exploración RM.
TÉCNICA ADQUISICIÓN
PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
Se deben retirar todos los objetos metálicos externos del teórico campo de
cobertura porque pueden degradar la calidad de la imagen. El campo de cobertura
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incluye al menos el tórax y la extremidad afecta. Si la TC se realiza con el brazo elevado,
la cabeza y el cuello también están incluidos en el campo de cobertura por lo que deben
retirarse los objetos metálicos de cabeza y cuello y si se realiza la exploración con el
brazo a lo largo del cuerpo, el abdomen y la pelvis están incluidos en el campo de
cobertura por lo que deben retirarse los objetos metálicos de abdomen y pelvis.
Para la angiografía obtenida por TC de la extremidad superior es necesaria una
vía venosa periférica con aguja 18-20G colocada en una vena antecubital de la
extremidad contralateral para evitar la alta densidad del contraste entrando en la vena
ipsilateral que artefactaría la exploración (FIGURA 1). Se prefiere una vena antecubital
por los altos flujos que se precisan en esta exploración y si no es posible habrá que
recurrir a la mano y reducir el caudal de inyección del contraste. Si tampoco es accesible
la mano se debe considerar la utilizacion de un catéter venoso central.
Se puede colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza primero en el escáner y
la extremidad afecta por encima de la cabeza y la extremidad contralateral a lo largo del
cuerpo, utilizar una posicion modificada del nadador con el paciente en decúbito prono
o si el paciente no puede elevar la extremidad superior por encima de la cabeza puede
realizarse la exploración con los brazos a lo largo del cuerpo. Se pueden utilizar cuñas
para acomodar al paciente siempre que no sean muy grandes para no aumentar el FOV,
sábanas para fijar el cuerpo y esparadrapo para asegurar la posicion del antebrazo y la
mano. En nuestro centro para la exploración de toda la extremidad superior, preferimos
siempre que es posible la posición modificada del nadador.
En pacientes con sospecha de síndrome de desfiladero torácico se coloca al paciente
en decúbito supino con la cabeza primero en el escáner y se realiza una adquisición
con la cabeza y los de brazos en posicion neutra y otra adquisición con maniobra
provocativa con el brazo/s sintomático/s hiperabducido/s y elevado/s por encima de la
cabeza y la cabeza del paciente rotada contralateralmente para simular la maniobra de
Wright. Esta elevación de la extremidad superior no modifica el triángulo interescalénico
pero estrecha los espacios costoclavicular y retropectoral menor. Cuando se sospecha
compresión venosa se puede realizar una adquisición 90 segundos despues del inicio
de la inyección de contraste con maniobras posturales.
Si se precisa explorar las dos extremidades puede realizarse simultáneamente o por
separado. Por ejemplo en pacientes con sospecha de síndrome de martillo hipotenar se
pueden explorar simultáneamente ambos antebrazos y ambas manos.
ADQUISICIÓN
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Topograma AP y lateral: Para decidir el campo de cobertura (FIGURA 2 y 3). En los
pacientes con síndrome de desfiladero torácico debe obtenerse un topograma en AP y
lateral para cada una de las adquisiciones (en posición neutra y con maniobras) (FIGURA
4).
Campo de cobertura:
Para obtener una arteriografía mediante TCMD de toda la extremidad superior con
el paciente en decúbito supino o decúbito prono con la extremidad superior elevada
por encima de la cabeza, el campo de cobertura comienza justo por debajo del arco
aórtico y se extiende en dirección caudocraneal hasta los dedos. Si el paciente está en
decúbito supino con el brazo a lo largo del cuerpo, el campo de cobertura comienza en
el desfiladero torácico y se extiende hasta los dedos en dirección craneocaudal.
Si solo se quiere explorar las arterias subclavia o axilar puede realizarse la exploración
con el paciente en decúbito supino con las extremidades a lo largo del cuerpo y el
campo de cobertura desde debajo de mandíbula hasta debajo de cayado aórtico en
dirección craneocaudal para evitar la presencia de contraste no diluído en el tronco
venoso braquiocefálico y la vena cava superior.
En la sospecha de síndrome de desfiladero torácico, en la adquisición en posición
neutra el campo de cobertura se extiende en dirección craneocaudal desde suelo de la
órbita hasta debajo del cayado aórtico y en la adquisición con maniobras en dirección
craneocaudal desde mandíbula hasta por debajo del cayado aórtico.
Para realizar venografía indirecta mediante TCMD, el campo de cobertura debe incluir
las venas periféricas y centrales hasta la unión cavoauricular. Cuando el paciente está
en decúbito supino con la extremidad elevada se realiza la adquisición en dirección
craneocaudal y si la extremidad está a lo largo del cuerpo en dirección caudocraneal.
Es necesario que el paciente no respire si en el scan se incluye el tórax. Si se
sospecha tromboembolismo cardiogénico, se podría realizar además TC cardiaco con
sincronización ECG.
Serie sin contraste: se puede utilizar en pacientes politraumatizados para valorar la
presencia de hematoma mural y cuerpos extraños o para decidir el campo de cobertura
y el sitio apropiado para colocar el cursor de seguimiento del bolo (ROI). La mayoría de
la información se puede obtener con un protocolo de baja dosis, limitando la exposición
a radiaciones ionizantes. Se puede realizar con un campo de cobertura idéntico al de la
adquisición angiográfica o limitarse a la región de interés.
Inyección monofásica de contraste yodado de alta concentración (350-370 mg/mL).
Si queremos explorar toda la extremidad superior inyectamos 80-100 cc de contraste
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con una caudal de 3-4 cc/s. En las exploraciones de SDT (o si solo queremos valorar
arteria subclavia o axilar) inyectamos 40-50 cc de contraste a 4 cc/s en cada adquisición.
La utilización de contraste de alta concentración nos permite reducir la velocidad de la
inyección y el volumen de contraste. Inyectamos salino inmediatamente después de
la inyección de contraste para empujar la columna de constraste desde las venas del
brazo a la circulación, mejorar la opacificación arterial, reducir la cantidad de contraste
necesaria y reducir el los artefactos venosos.
Serie en fase arterial: El tiempo de tránsito del contraste desde la inyección intravenosa
hasta la llegada a las arterias varia de unos individuos a otros por ejemplo en relación
con el gasto cardiaco, por ello el tiempo de tránsito debe determinarse en cada paciente
utilizando la técnica de bolus tracking (FIGURA 5). El bolus tracking nos permite controlar
la atenuación de las arterias en tiempo casi real y una vez que el vaso de referencia
alcanza un determinado umbral de opacificación activamos la exploración. Para las
exploraciones de toda la extremidad superior y del síndrome del desfiladero torácico
colocamos el ROI en el cayado aórtico y en nuestro centro preferimos utilizar la técnica
del bolus tracking manual frente al automático.
En la arteriografía obtenida por TC se suele programar una serie en fase retardada de
toda la extremidad o del antebrazo y la mano que se inicia inmediatamente después de
la fase arterial inical si no se han opacificado las arterias de la mano o del antebrazo
en la primera adquisición.
También se puede programar serie en fase venosa (flebografía indirecta) con un
retraso empírico de 40 s desde que termina la exploración en fase arterial en pacientes
con sospecha de enfermedad oclusiva venosa, vasculitis, masa vascular o hemorragia.
Parámetros de reconstrucción:
Los conjuntos de datos se reconstruyen cada 0.8 mm a 1.0 mm de espesor. Sin embargo,
en la evaluación del arco palmar y las arterias digitales puede ser necesaria mayor
resolución espacial (espesor de 0.5 mm e intervalo de reconstrucción de 0.3 mm).
Las principales limitaciones de la TCMD son la insuficiencia renal y la intolerancia al
yodo.
POSTPROCESADO
Se deben concocer los principios básicos de las técnicas de postprocesado para
comprender mejor sus limitaciones (FIGURA 6).
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Cortes axiales: permiten obtener una idea inicial de todo el territorio
vascular y evaluar posible patología extravascular. También se pueden
analizar en un segundo tiempo para confirmar lesiones visualizadas en 2D
o 3D. Permiten valorar la presencia de calcificaciones, placas de ateroma,
trombo mural, manguito perivascular y colecciones de vecindad.
MIP: son las imágenes más parecidas a las de la arteriografía por lo que es
una técnica adecuada para transmitir los resultados al médico peticionario
y para planificar el tratamiento. Si en el plano estudiado existe otro material
de alta densidad como hueso, calcio o metal, se proyecta superpuesto a las
estructuras vasculares y las oculta, por lo que para obtener imágenes MIP
de calidad es necesario eliminar el hueso y esto consume tiempo y puede
provocar falsas lesiones por la eliminación inadvertida de un vaso situado
en la vecindad de un hueso.
MPR: incluyen información sobre los tejidos adyacentes y permite visualizar
la pared de la arteria. Como los vasos no tienen un curso coplanar MPR no
resulta útil y por ello se utiliza RCP que estira la totalidad de la línea media
del vaso en una imagen 2D. Son útiles para analizar vasos que muestran
gruesas calcificaciones y la luz de los stents ya que en esos casos las
reconstrucciones MIP y VR no sirven porque la luz queda oculta por la placa
calcificada o el stent.
3DVR : Permiten obtener información rápida y de calidad sobre la anatomía
vascular, variantes anatómicas, tortuosidad vascular, áreas de obstrucción
y circulación colateral. La rotación interactiva permite visualizar el curso
completo de los vasos en diferentes ángulos sin necesidad de eliminar las
estructuras óseas. Sus inconvenientes son que no representa arterias de
pequeño calibre, sobreestima estenosis y visualiza de forma incompleta los
vasos con calcificaciones parietales.
En el síndrome del desfiladero torácico, RCP permite evaluar el grado de compresión
arterial inducida por la hiperabducción en comparación con las dimensiones de la arteria
en las imágenes obtenidas en posición neutra y 3DVR permite analizar las relaciones
de la arteria con las estructuras óseas y planificar el tratamiento. La eliminación de
la clavícula con las herramientas de eliminación de hueso permite ver el punto de
compresión arterial entre la clavícula y la primera costilla.
ANATOMÍA Y VARIANTES ANATÓMICAS
La arteria innominada es la primera arteria que se origina del arco aórtico izquierdo y da
lugar a la arteria subclavia derecha. La arteria subclavia izquierda surge directamente
desde el arco aórtico justo distal a la arteria carótida común izquierda. Existen variantes
anatómicas en el arco aórtico como el arco aórtico izquierdo con una arteria subclavia
derecha aberrante que constituye la anomalía vascular congénita más común del arco
aórtico y se encuentra en un 0.5-2% de la población (FIGURA 7). También podemos
encontrar un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante en 0.05-1%
de la población (FIGURA 8).
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Las arterias subclavias se dividen en 3 segmentos, cada uno de los cuales pueden exhibir
una patología específica. Las principales ramas de la arteria subclavia son la arteria
vertebral, la arteria mamaria interna, los troncos tirocervical y costocervical y la arteria
escapular dorsal, que proporcionan importantes vías de circulación colateral. También
podemos encontrar variantes anatómicas en el origen de estas ramas. Lo más frecuente
es encontrar una arteria vertebral izquierda con origen desde el cayado aórtico, pero en
ocasiones observamos otras anomalías (FIGURA 9).
La arteria axilar se extiende desde el margen lateral de la primera costilla hasta el margen
inferior del músculo redondo mayor. La arteria braquial se extiende desde el borde lateral
del músculo redondo mayor a la fosa antecubital, donde se divide en las arterias radial
y cubital. Se puede ver duplicación de la arteria braquial como variante anatómica. La
arteria interósea surge de la arteria cubital. Las arterias radial y cubital pueden tener
orígenes altos aberrantes y surgir desde las arterias axilar o braquial (el origen alto de
la arteria radial se ve en 14% de autopsias y el origen alto de la arteria cubital es más
infrecuente) (FIGURA 10).
Las arterias cubital y radial rellenan el arco palmar superficial y profundo,
respectivamente. Ambos arcos palmares suelen estar en continuidad con la arteria
contralateral a través de pequeñas ramas. Se habla de arco incompleto cuando no hay
continuidad de la arteria radial con el arco superficial y falta de aporte de la arteria cubital
a los dedos pulgar e indice (se ve en 20% de población).
El sistema venoso superficial de disposición subcutánea drena en la vena profunda
axilar. Las venas cefálica y basílica van a lo largo de los aspectos lateral y medial del
antebrazo y el brazo respectivamente y están unidas por la vena cubital mediana.
Las venas del sistema venoso profundo se sitúan intramuscularmente, profundas a la
fascia superficial y acompañando a las arterias de las extremidades. En la mano, el
antebrazo y la parte superior del brazo, las venas profundas se duplican y en axila
y tórax son únicas. En el antebrazo, las principales venas profundas son las venas
radiales, cubitales e interóseas y en la parte superior del brazo las venas braquiales y
la axilar. En el espacio costoclavicular se produce la transición de vena axilar a vena
subclavia. La vena subclavia se une a la vena yugular interna para formar el tronco
venoso braquiocefálico. Los troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo se
unen para formar la vena cava superior que desemboca en la aurícula derecha.
APLICACIONES CLÍNICAS:
1. ENFERMEDAD ESTENOOCLUSIVA ATEROESCLERÓTICA
La TCMD detecta la enfermedad ateroesclerótica estenooclusiva con mejor S/E cuando
se trata de estenosis severas y oclusiones, valora la composición de la placa de
ateroma, su grado de calcificación y la presencia de ulceración, el nº de lesiones,
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localización, morfología, longitud y diámetro de la/s lesión/es, el % de estenosis y los
diámetros adyacentes en la zona de vaso sano, evalúa la presencia de ateroembolias
y circulación colateral, permite planificar el tratamiento: decidir ruta de acceso y
seleccionar dispositivos (balón o stent) y valorar el resultado tras la intervención
(FIGURA 11).
La enfermedad ateroesclerótica suele afectar al segmento proximal de arteria subclavia
y con menos frecuencia a la arteria innominada. La enfermedad ateroesclerótica
sintomática es más frecuente en la extremidad superior izquierda que en la derecha y la
oclusión del segmento proximal de la arteria subclavia puede ser asintomática (FIGURAS
12 y 13). Estos pacientes pueden presentar dolor de reposo, claudicación, pérdida
de tejido, diferencia de pulsos entre las dos extremidades y síntomas neurológicos
por robo de subclavia (FIGURA 14). Además en pacientes con bypass de arteria
mamaria interna a arteria coronaria una estenosis proximal de la arteria subclavia
puede provocar flujo retrógrado desde el bypass durante el ejercicio y provocar un
síndrome de robo coronario-subclavio y en pacientes con un bypass extraanatómico
(bypass axilobifemoral) una estenosis proximal de la arteria subclavia puede conducir a
la isquemia de la pierna o precipitar la trombosis del bypass.
2. SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO
El síndrome del desfiladero torácico es un síndrome inducido dinamicamente, los
síntomas se reproducen o exacerban con la elevación o sobreutilización de los brazos.
Suele aparecer en mujeres de 20-40 años. El diagnostico clínico es complejo porque
los síntomas son inespecíficos y los test clínicos que se realizan en la exploración
pueden ser positivos en un 10-15% de sujetos normales. Es necesario realizar pruebas
de imagen que demuestren la compresión neurovascular y determinen la naturaleza
y la localización de la estructura comprimida y de la estructura causante de la
compresión. La angiografía obtenida por TC es particularmente útil en la evaluation de la
compresión arterial y de la relación de los vasos con las estructuras óseas adyacentes
(FIGURA 15). Resulta más complejo el diagnóstico de la compresión venosa mediante
TCMD porque se observa compresión de vena subclavia con maniobras dinámicas en
sujetos sanos. Solo se puede realizar el diagnóstico de compresión venosa cuando se
observan signos indirectos como trombosis y circulación colateral (FIGURA 16 y 17).
En pacientes con isquemia aguda por obstrucción arterial el tratamiento consiste en la
revascularización mediante tromboembolectomía y recostrucción quirúrgica si existen
lesiones arteriales oclusivas o aneurismas (FIGURA 18 Y 19). No se debe realizar
tratamiento endovascular porque esta lesiones son secundarias a una compresión
extrínsea. La trombosis venosa requiere venografía indirecta mediante TCMD o
flebografía para realizar tratamiento fibrinolítico directo y la mayoría de pacientes son
candidatos a descompresión quirúrgica (FIGURA 20) mediante resección de la primera
costilla y/o escalenectomía supraclavicular.
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3. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DE HEMODIÁLISIS
Las opciones para obtener un acceso vascular para hemodiálisis son el cateter venoso
central permanente o temporal y la fístula arteriovenosa autógena o mediante injerto,
siendo preferible la fístula arteriovenosa autógena porque tiene mejor tasa de la
permeabilidad a largo plazo, menos complicaciones y menos costes.
Se puede realizar TCMD antes de realizar una fístula como mapa anatómico
prequirúrgico ya que permite definir el calibre y la permeabilidad de las venas centrales,
de las arterias y venas que se van a utilizar para la derivación y de los arcos palmares
nativos.
La TCMD también tiene elevada sensibilidad y especificidad en la detección de
complicaciones de las fístulas arteriovenosas de hemodiálisis y permite planificar el
tratamiento quirúrgico o percutáneo de esas complicaciones.
2/3 de las complicaciones se dan cerca de la anastomosis arteriovenosa, pero la
TCMD no solo detecta las complicaciones perianastomóticas sino que también detecta
complicaciones situadas en otras localizaciones como arteria nutriente, venas de drenaje
o vena central.
Se debe realizar TCMD cuando disminuye el thrill a través del shunt, existe bajo flujo
arterial, elevada presión venosa, el flujo de la fístula en menor de 600 ml/s, se sospecha
formación de aneurisma, estenosis, trombosis u oclusión, existe edema en la extremidad,
se sospecha lesión de la vena central o existe dificultad para canular la fístula.
Las complicaciones más frecuentes son:
Estenosis yuxtaanastomótica: Es la causa más común de fallo precoz de la fístula.
Se define como estenosis yuxtaanatómica la que se da dentro de los 5 cm
perianastomóticos. Generalmente se localiza en la vena y es secundaria a hiperplasia
de la íntima (FIGURA 21).
Aneurismas verdaderos: son dilataciones que mantienen íntegra la estructura de la pared
venosa o arterial. Son más frecuentes los aneurismas venosos de fístulas autólogas de
larga duración. Por el contrario los aneurismas arteriales, a veces de gran tamaño, son
muy poco frecuentes, y debido a sus potenciales complicaciones deben tratarse de forma
preferente mediante la resección del aneurisma y reconstrucción arterial (FIGURA 22).
Estenosis/obstrucción de vena central generalmente causada por catéteres que ha
portado el paciente antes de la realización de la fístula y menos frecuentemente
secundaria a síndrome del desfiladero torácico (FIGURA 23). Se puede localizar en vena
subclavia, tronco venoso braquiocefálico o vena cava superior.
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Los pacientes con acceso de hemodiálisis en la extremidad superior también pueden
experimentar isquemia distal por robo del injerto y enfermedad arterial subyacente
(FIGURA 24).
4. ISQUEMIA AGUDA (EMBOLIA O TROMBOSIS)
La isquemia aguda de la extremidad superior es menos común que la isquemia
aguda de la extremidad inferior por la extensa circulación colateral existente en la
extremidad superior. La embolia y sobre todo la embolia de origen cardiaco es
la causa más frecuente de isquemia aguda en la extremidad superior (FIGURA
25). Otras causas potenciales de embolia son la placa ateroesclerótica en aorta
o arterias proximales de la extremidad superior, el aneurisma de arteria subclavia
con trombo, la endocarditis y la embolia paradójica. Una cuarta parte de los casos
de isquemia aguda de la extremidad superior se deben a trauma accidental o
iatrogénico que provoca trombosis arterial. Menos frecuente es la trombosis secundaria
a diseccion, rotura de placa ateroesclerótica subyacente, síndrome del desfiladero
torácico, aneurisma o arteritis. También puede producirse isquemia aguda por oclusión
de un stent o un injerto (FIGURA 26). Estos pacientes presentan dolor, frialdad,
cianosis, disminución o ausencia de pulsos y ocacionalmente déficitis motores y precisan
un diagnóstico y tratamiento precoz para preservar la viabilidad de la mano. TCMD
permite valorar la localización y extensión del trombo, detectar causas potenciales
de embolia ya que se explora desde el cayado aórtico hasta las arterias digitales,
valorar enfermedad distal oculta o embolización a distancia y planificar el tratamiento
quirúrgico (embolectomia, trombectomia, reconstrucción quirúrgica con parche o bypass)
o percutáneo (trombolisis). Si está incluído el tórax en la exploración se debe valorar
cardiomegalia y presencia de trombo en cavidades para determinar la probabilidad del
origen cardiogénico del émbolo (FIGURA 27).
5.SEGUIMIENTO
PERCUTÁNEA
DESPUÉS
DE
REVASCULARIZACIÓN
QUIRÚRGICA
O
La TCMD valora el resultado de intervenciones, la presencia de enfermedad residual y
complicaciones. Permite valorar la permeabilidad de injertos o stents (FIGURAS 26 y 28),
detectar hiperplasia intimal y trombo in situ y es especialmente útil en el postoperatorio
inmediato en el que la ecografía resulta complicada
6. ANEURISMAS
La TCMD valora el tamaño y la morfología del aneurisma, la presencia y cantidad
de trombo en el aneurisma, la existencia de embolias a distancia, de enfermedad
estenoocluisva significativa proximal y/o distal al aneurisma y la presencia de aneurismas
coexistentes (FIGURA 29 y 30).
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7. LESIONES TRAUMÁTICAS
La TCMD permite detectar y tratar precozmente las lesiones vasculares en el paciente
politraumatizado, reduciendo su morbimortalidad y a diferencia de la arteriografía, define
las lesiones vasculares en relación con fracturas óseas o lesiones de partes blandas
adyacentes (FIGURA 31). Las lesiones vasculares más frecuentes son compresión o
desplazamiento arterial, hemorragia, pseudoaneurisma, disección, trombo intraluminal,
vasoespasmo, hematoma intramural, laceración, transección, fístula arteriovenosa o
s.compartimental. Ante un paciente con pulsos distales disminuidos o ausentes, soplo,
hematoma expansivo o masa pulsátil se debe realizar TCMD que permite realizar el
diagnóstico y decidir la mejor opción terapéutica. Ante un segmento sin contraste es
difícil distinguir entre vasoespasmo y oclusión traumática (FIGURA 32) y ante un retorno
venoso precoz asimétrico hay que diferenciar hiperemia y fístula arteriovenosa.
La TCMD también resulta útil para detectar complicaciones vasculares tardías
secundarias a fracturas (FIGURA 33) o luxaciones traumáticas (FIGURA 34) y para
valorar lesiones arteriales en pacientes con fractura del hueso del ganchoso en los que
la lesión asociada de arteria o nervio cubital tiene una clínica similar (FIGURA 35).
8. LESIONES IATROGÉNICAS
Secundarias a diferentes procedimientos como arteriografías o accesos venosos
(FIGURA 36).
9. ARTERITIS O PROCESOS INFLAMATORIOS
La arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes afectan a arterias de mediano
y gran calibre. La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) y la enfermedad
de Behcet pueden afectar a arterias de pequeño o mediano calibre, además de
las venas de la extremidad superior. La vasculitis de pequeños vasos que pueden
afectar a las extremidades superiores son la artritis reumatoide, síndrome de Sjogren,
granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, esclerodermia, lupus eritematoso
sistémico, polimiositis, dermatomiositis y enfermedades mixtas del tejido conjuntivo.
Los pacientes con vasculitis presentan síntomas constitucionales junto con signos de
isquemia arterial como fenómeno de Raynaud y marcadores inflamatorios celulares
elevados.
Los hallazgos en la TCMD incluyen el engrosamiento de la pared con o sin cambios
inflamatorios adyacentes, estenosis focal corta o segmentaria larga, oclusiones focales
o en tándem, aneurismas y
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pseudoaneurismas (FIGURA 37). En la tromboangeítis obliterante se pueden ver
además arterias colaterales "en sacacorchos". Además la TCMD permite excluir lesiones
proximales concomitantes y otras patologías arteriales.
10. MALFORMACIONES VASCULARES
Aunque para el estudio de las malformaciones vasculares preferimos la angioRM por
su capacidad para realizar estudios dinámicos, la TCMD permite obtener un mapa
vascular de la malforación, evaluar estructuras irrigadas por los mismos vasos que la
malformación y valorar el resultado tras la embolización. Puede ser necesario realizar
una fase retardada para definir con mayor precisión las malformaciones venosas o
venolinfáticas.
11.EVALUAR LA VASCULARIZACIÓN DE TUMORES
La TCMD permite evaluar la vascularización de tumores para planificar la cirugía y/
o embolización y es particulamente útil en lesiones complejas con múltiples aportes
arteriales. Analiza el aporte vascular arterial, el drenaje venoso, la extensión a tejidos
adyacentes y la proximidad de estructuras vecinas con las que comparte aporte
sanguineo (FIGURA 38).
12. MAPEO VASCULAR: RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA CON COLGAJOS
En la reconstrucción quirúrgica con "colgajo libre" se puede realizar TCMD en la
extremidad donante y en la receptora para planificar el procedimiento quirúrgico,
garantizar la viabilidad del colgajo y evitar la isquemia. En la extremidad donante se debe
realizar TCMD de toda la extremidad (desde el arco aórtico hasta las arterias digitales)
para evaluar la permeabilidad y calibre de las arterias, la permeabilidad de posibles vías
colaterales (arco palmar), detectar variantes normales (origen alto de arterias radial o
cubital) y enfermedad arterial o fibrosis perivascular.
13 SÍNDROME MARTILLO HIPOTENAR
El Síndrome del Martillo Hipotenar está causado por un traumatismo repetido de la arteria
cubital y del arco palmar contra el gancho del hueso ganchoso. El impacto repetido
provoca hiperplasia de la íntima, estenosis y oclusión o la formación de un aneurisma
sacular o fusiforme que se puede trombosar. La trombosis de la arteria aneurismática
puede provocar microembolias a distancia. Se suele dar en varones con un trabajo
o algun hobby que conlleva traumatismo repetitivo en las manos. Suelen presentar
intolerancia al frio, dolor en la palma de la mano, S. Raynaud, isquemia y entumecimiento
en 4º-5º dedos de la mano. Los hallazgos de la exploración fisica son los mismos que
los de pacientes con compresón del nervio cubital y la angiografía obtenido por TCMD
es la prueba de elección para valorar lesiones arteriales (FIGURAS 39 y 40).
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14. ENFERMEDAD OCLUSIVA VENOSA
Afecta más frecuentemente al sistema venoso profundo y provoca edema, dolor,
debilidad y palidez en la extremidad. Puede ser primaria o secundaria. La trombosis
primaria ocurre espontáneamente en pacientes con trombofilia y/o compresión
extrínseca (S. Paget-Schroetter) y ya hemos visto algunos ejemplos al explicar el
síndrome del desfiladero torácico. La trombosis secundaria se debe a factores externos
como dispositivos intravenosos (FIGURA 41), tumores (FIGURA 42), anticonceptivos
orales, cirugía, embarazo, puerperio e inmovilización prolongada. Se suele realizar
ecografía en un primer tiempo y a continuación se puede realizar flebografía indirecta
mediante TC que identifica la presencia de trombo, determina si es oclusivo o no,
demuestra estenosis u oclusiones crónicas (FIGURA 43). y puede detectar alguno de
los factores de riesgo.
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Fig. 1: Inyección de contraste en el brazo contralateral e inyección de suero después
del contraste yodado para evitar artefactos.
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Fig. 2: TOPOGRAMA A-P y lateral y campo de cobertura en la sospecha de patología
de arteria subclavia
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Fig. 3: TOPOGRAMA A-P y lateral y campo de cobertura cuando se explora toda la
extremidad superior con el paciente en decúbito prono y extremidad superior elevada por
encima de la cabeza. TOPOGRAMA A-P y campo de cobertura cuando se explora toda
la extremidad superior con el paciente en decúbito supino con la extremidad superior a
lo largo del cuerpo.
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Fig. 4: En pacientes con sospecha de síndrome de desfiladero torácico se debe realizar
exploración en posición neutra y con maniobras provocativas (elevación de la extremidad
superior sintomática y giro de la cabeza contralateralmente). Para cada exploración, se
obtiene un topograma en A-P y lateral.
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Fig. 5: Sincronización de la inyección de contraste con la adquisición de imágenes
mediante BOLUS TRACKING colocando la región de interés en la mayor parte de las
exploraciones de la extremidad superior en el arco aórtico. Parámetros de la inyección
monofásica de contraste de alta concentración segun el tipo de exploración
Fig. 6: Inicialmente se valoran cortes axiales y posteriormente se realizan
reconstrucciones 3DVR, CPR y MIP. Es importante conocer las ventajas y limitaciones
de cada una de la técnicas de reconstrucción.
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Fig. 7: Variante anatómica: Arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha
aberrante. La arteria subclavia derecha aberrante nace independiente de la arteria
carótida común derecha, como última rama del cayado aórtico y cruza la línea media por
el mediastino posterior. En la mayoría de los casos, es un hallazgo casual y el paciente
permanece asintomático. Sin embargo, en ocasiones, el curso anómalo de esta arteria
forma un anillo vascular que comprime la tráquea y el esófago, dando lugar a disnea y
disfagia lusoria.
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Fig. 8: Arco aórtico derecho. Arteria subclavia izquierda aberrante con divertículo de
Kommerell en su origen.
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Fig. 9: Arteria vertebral derecha aberrante con divertículo en su origen y trayecto
retroesofágico.
Fig. 10: Origen alto aberrante de arteria radial desde arteria humeral.
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Fig. 11: TCMD nos permite caracterizar la placa de ateroma que provoca la estenosis,
valorar la longitud de la lesión, el porcentaje de estenosis y los diámetros en el vaso
sano adyacente a la lesión para planificar el procedimiento endovascular y seleccionar
los dispositivos a utilizar (balón de ATP y/o stent).
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Fig. 12: La enfermedad ateroesclerótica oclusiva de la extremidad superior suele afectar
al segmento proximal de la arteria subclavia y a veces es asintomática.
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Fig. 13: La patología ateroesclerótica oclusiva también afecta a arterias con trayecto
anómalo como esta arteria subclavia derecha aberrante.
Fig. 14: Paciente al que se le solicitó una ecografía doppler de troncos supraórticos
por sintomatología neurológica que estaba a la espera de cirugia de revascularización
coronaria. Se sospecho una estenosis ateroesclerótica de arteria subclavia izquierda
por el registro velocimétrico obtenido en la arteria vertebral izquierda que se confirmó
mediante TC y se trató mediante angioplastia. Tras la angioplastia se recuperó el flujo
anterógrado en la arteria vertebral homolateral.
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Fig. 15: Compresión dinámica de arteria subclavia izquierda en el espacio
costoclavicular. La TCMD pone de manifiesto la compresión arterial y su relación con
las estructuras óseas adyacentes.
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Fig. 16: Compresión dinámica de vena subclavia izquierda en el espacio costoclavicular
con pequeño defecto de repleción trombótico a dicho nivel.
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Fig. 17: Compresión de vena subclavia derecha en el espacio costoclavicular con
presencia de circulación colateral.
Fig. 18: Paciente con síndrome de desfiladero torácico secundario a la compresión de la
arteria subclavia derecha entre la clavícula y la articulación de una costilla cervical con la
I costilla dorsal. Además presentaba dilatación arterial postestenótica. A esta paciente se
le realizó resección de la costilla cervical y reconstrucción del segmento arterial dilatado
mediante un injerto. Tras la cirugía persistía la sintomatología por lo que se realizó TCMD
de control.
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Fig. 19: En la TCMD de control realizada a una paciente sometida a resección de costilla
cervical y reconstrucción de arteria subclavia mediante injerto se detectó un fragmento
de costilla cervical no resecado que seguía provocando compresión de la arteria en el
espacio costoclavicular, por lo que se reintervino a la paciente.
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Fig. 20: Trombosis aguda de vena subclavia derecha que precisó tratamiento fibrinolítico
in situ y posteriormente descompresión quirúrgica mediante resección de la primera
costilla y escalenectomía supraclavicular.
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Fig. 21: Paciente con estenosis yuxtaanastomótica venosa en fístula radiocefálica. La
TCMD nos permite realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento percutáneo de la
estenosis (decidir acceso y seleccionar balón de ATP).
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Fig. 22: Aneurisma verdadero de arteria radial de 7 cm de diámetro en paciente que
había sido portador de físula de hemodiálisis radiocefálica. Se practicó resección del
aneurisma y ligadura de la arteria radial.
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Fig. 23: Obstrucción trombótica de vena subclavia izquierda en el espacio costoclavicular
con abundante circulación colateral en paciente con fallo de la fístula de hemodiálisis.
Fig. 24: Paciente con fístula braquiocefálica en la flexura del codo con isquemia distal
por robo del injerto y obstrucción de arteria cubital.
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Fig. 25: La causa más frecuente de isquemia aguda es la embolia de origen cardiaco y
la localización más frecuente como en este paciente es la arteria humeral. La TCMD nos
permite valorar la localización y extensión del trombo y detectar la presencia de otras
embolias a distancia.
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Fig. 26: Paciente de 30 años con isquemia aguda en la extremidad superior izquierda
y antecedente de bypass en arteria humeral por lesión postraumática hacía 10 años.
Se realizó TCMD en la que se observó obstrucción trombótica del bypass, recnalización
de arteria humeral nativa y la causa de la isquemia aguda que era una obstrucción
tromboembólica de la arteria humeral a nivel de la flexura del codo probablemente
por movilización de trombo desde el bypass. Además la TCMD permitió planificar el
tratamiento fibrinolítico.
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Fig. 27: En los pacientes con isquemia aguda de la extremidad superior debemos fijarnos
en el corazón para detectar causas potenciales de la misma como en este caso en el
que se detectó trombo en un pequeño aneurisma postisquémico del ventrículo izquierdo.
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Fig. 28: La TCMD resulta útil para valorar la permeabilidad de los stents como la de este
implantado en la arteria subclavia izquierda.
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Fig. 29: Arteria subclavia derecha con divertículo de Kommerell en su origen. El
aneurisma del divertículo se observa en el 3-8% de estos pacientes y la complicación
asociada más grave es la rotura. No existe consenso sobre el tratamiento del aneurisma
del divertículo de Kommerell, pero se recomienda su reparación cuando se producen
síntomas por compresión o cuando alcanza los 3 cm de diámetro. La TCMD nos permite
valorar el tamaño del aneurisma y la presencia de trombo.
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Fig. 30: Aneurisma ateroesclerótico de arteria subclavia derecha. La TCMD permite
valorar el tamaño y la morfología del aneurisma, la presencia de trombo mural en su luz
y la existencia de embolias a distancia, enfermedad estenoocluisva significativa proximal
y/o distal al aneurisma y la presencia de aneurismas coexistentes.
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Fig. 31: Trombosis postraumática de arteria subclavia izquierda y fractura de I arco costal
homolateral.
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Fig. 32: Paciente con dolor y cianosis en primer y segundo dedos de la mano derecha
tras traumatismo en la mano. La TCMD demostró obstrucción de la arteria cubital a
escasos cm de su origen con relleno del arco palmar superficial desde arteria radial y
obsrucción de las arterias digitales lateral del segundo dedo y del primer dedo.
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Fig. 33: Compresión de arteria subclavia izquierda por pseudoartrosis de fractura del
tercio medio de clavícula.
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Fig. 34: Voluminoso pseudoaneurisma en arteria axilar izquierda tras luxación traumática
glenohumeral.
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Fig. 35: Valoración de arteria cubital en paciente con fractura del hueso de ganchoso y
clínica de lesión de arteria cubital vs lesión de nervio cubital. En este paciente la arteria
no mostraba afectación por lo que la clínica del paciente probablemente fuera secundaria
a lesión del nervio cubital.
Fig. 36: Paciente con pseudoaneurisma de arteria humeral en la flexura del codo tras
intento de canalizar una vía venosa periférica.
Fig. 37: Pacientes con arteritis de Takayasu. En TCMD se observa arteria carótida
común izquierda con engrosamiento parietal y estenosis secundaria y arteria subclavia
derecha con estenosis y desarrollo de circulación colateral.
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Fig. 38: Valoración previa a la embolización de una tumoración. La TCMD resulta
particularmente útil cuando existen múltiples aportes arteriales como en este caso para
planificar el procedimiento.
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Fig. 39: Paciente percusionista con síndrome de martillo hipotenar bilateral. En la mano
derecha presentaba un pequeño aneurisma sacular en la arteria cubital y embolias a
distancia en arterias digitales y en la mano izquierda obstrucción de la arteria cubital
junto al hueso ganchoso.
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Fig. 40: Paciente que tras una semana poniendo baldosas presentó dolor y signos de
isquemia en la mano derecha. En la TCMD se detectó una oclusión de la arteria cubital
junto al hueso ganchoso.
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Fig. 41: Paciente portador de catéter de diálisis con trombosis venosa axilosubclavia
izquierda secundaria a estenosis de vena cava superior.
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Fig. 42: Paciente con trombosis venosa profunda en extremidad superior izquierda
secundaria a tumoración mediastínica compatible con linfoma que comprimía el tronco
venoso braquiocefálico izquierdo.
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Fig. 43: Paciente con obstrucción crónica de vena cava superior y desarrollo de
circulación colateral superficial en tórax y abdomen.
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Conclusiones
La angiografía obtenida por TC es la técnica de elección en la patología vascular
de la extremidad superior. Ha sustituido a la angiografía por su disponibilidad,rápida
adquisición, caracter no invasivo y capacidad de valorar simultánemante estructuras no
vasculares.
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