Formulario de información complementaria sobre el alumno y la

Formulario de información complementaria sobre el alumno y la familia
La información suministrada en este formulario no afectará la decisión del ingreso.
INFORMACIÓN SOBRE EL ALUMNO
Nombre: _______________________________________________Grado al que desea ingresar: ______
Dirección: ___________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE MARKETING
¿Cómo se enteró de la escuela Mt. Carmel-Holy Rosary? Marque la casilla que corresponda y describa a
continuación.
Padres o maestros actuales
Amigos, vecinos o familiares
Parroquia
Sitio web de la escuela
Folleto en el vecindario
Otro
De ser posible, brinde información más detallada sobre cómo se enteró de la escuela (p. ej.,
greatschools.org): _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Explique brevemente por qué desea que su hijo ingrese a la escuela MCHR: _______________________
_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
Los padres del postulante (marque todo lo que corresponda):
Ambos están vivos Están casados Son pareja doméstica
Segundas nupcias Es viudo Son solteros
Están separados
Están divorciados
Indique qué padre tiene la custodia legal del postulante:
Padre 1
Padre 2
Conjunta
Otro: ________________________________
MOUNT CARMEL-HOLY ROSARY SCHOOL IS A PARTNERSHIP NETWORK SCHOOL
371 PLEASANT AVENUE, NEW YORK, NY 10035 TEL 212.876.7555 FAX 212-876-0152
WEB WWW.MTCARMELHOLYROSARY.ORG
¿Con quién vive el postulante?
Padre 1
Padre 2
Conjunta
Otro: ________________________________
¿Existe algún tipo de circunstancia familiar especial que la escuela deba conocer? Si la respuesta es sí,
explique:
_____________________________________________________________________________________
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RAZA Y ETNIA
Seleccione la etnia de su hijo (marque una opción):
Estas categorías son designadas por el Estado de Nueva York.
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o de las Islas del Pacífico
Dos o más razas
Hispano
Se desconoce su raza y etnia
Blanco
Seleccione la raza de su hijo (marque una opción):
Estas categorías son designadas por el Estado de Nueva York.
Indio estadounidense o nativo de Alaska
Asiático
Nativo de Hawái o de las Islas del Pacífico
Blanco
Negro o afroamericano
INFORMACIÓN ACADÉMICA DE LA FAMILIA
Padre/Tutor 1
Padre
Sr.
Madre
Sra.
Srta.
Padre/Tutor 2
Pareja
Dr.
Tutor
Otro________
Nombre: _____________________________
Padre
Sr.
Madre
Sra.
Srta.
Pareja
Dr.
Tutor
Otro________
Nombre: _____________________________
Nivel educativo más alto alcanzado (opcional): Nivel educativo más alto alcanzado (opcional):
No se graduó de la secundaria
No se graduó de la secundaria
Se graduó de la secundaria (Diploma o GED)
Se graduó de la secundaria (Diploma o GED)
Completó parte de la educación universitaria
Completó parte de la educación universitaria
(AA o parte de una carrera de 4 años)
(AA o parte de una carrera de 4 años)
Se graduó en la universidad (BA o BS)
Se graduó en la universidad (BA o BS)
Tiene un posgrado (MA, MS, PhD o EdD)
Tiene un posgrado (MA, MS, PhD o EdD)
INGRESO FAMILIAR ANUAL APROXIMADO
Queremos asegurarnos de que nuestra escuela sea asequible para las familias. Esta información se
mantendrá de manera estrictamente confidencial y la utilizaremos únicamente para resumir los niveles
de ingresos familiares de la comunidad escolar en general. Proporcione el ingreso aproximado y
conjunto de todos los que viven en su domicilio. Deberá incluir las ganancias anuales brutas (sin
descuentos) del trabajo de todas las personas que viven en su domicilio. Incluya también los ingresos
percibidos por un hijo por parte de la Seguridad de ingreso suplementario (Supplemental Security
Income, SSI), los servicios de asistencia pública, la pensión alimenticia o los pagos de asistencia de
adopción.
Cantidad de personas que viven en el domicilio: ______________________ Ingreso anual: ___________
ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL DOMICILIO
¿Qué idiomas se hablan en el domicilio o la residencia del alumno?
Inglés
Otro: __________
¿En qué idiomas se le habla al alumno la mayor parte del tiempo?
Inglés
Otro: _________
¿Qué idiomas comprende el alumno?
Inglés
Otro: __________
¿Qué idiomas habla el alumno?
Inglés
Otro: __________
¿En qué idiomas lee el alumno?
Inglés
Otro: _________
No sabe leer
¿En qué idiomas escribe el alumno?
Inglés
Otro: _________
No sabe escribir
Según su opinión, ¿qué tan bien el alumno comprende, habla, lee y escribe en inglés?
Muy bien
Solo un poco
Nada
Comprende inglés
Habla inglés
Lee en inglés
Escribe en inglés
INFORMACIÓN MÉDICA
¿Padece el alumno alguna de las siguientes enfermedades conocidas? (Marque todas las respuestas que
correspondan)
Asma
Alergia a la picadura de abejas
Alergia a las nueces
Convulsiones
Diabetes
Epilepsia
Problemas auditivos conocidos
Enfermedad cardíaca
Usa audífono
Usa anteojos
Usa lentes de contacto
Debe usar anteojos en todo momento
Otro: ______________________________________________________________________________
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¿Tiene el alumno algún tipo de restricción o alergia alimentaria?
Sí
No
Si la respuesta es sí, describa: ___________________________________________________________
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¿El alumno toma algún medicamento regularmente (recetado o de venta libre)?
Sí
No
Si la respuesta es sí, enumere a continuación los medicamentos, la dosis y la frecuencia: ____________
_____________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Contacto de emergencia 1
Contacto de emergencia 2
Nombre: _________________________________
Nombre: _________________________
Relación con el alumno: ___________________
Relación con el alumno: ____________
Teléfono 1: _______________________________
Teléfono 1: ______________________
Teléfono 2: _______________________________
Teléfono 2: ______________________
Médico de cabecera
Nombre: _______________________________________ Teléfono: _____________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Firme a continuación para permitirles a las autoridades de la escuela enviar a su hijo a un médico
disponible o al hospital en caso de no poder comunicarnos con usted ni con su médico de cabecera
durante una emergencia:
En mi carácter de padre/madre, autorizo a que un médico matriculado le brinde tratamiento a mi hijo menor de
edad en caso de una emergencia médica que pueda poner en riesgo su vida, ocasionarle una discapacidad física o
malestar innecesario si se retrasa la atención. Este consentimiento se otorga únicamente después de que se haya
realizado un esfuerzo razonable por contactarme.
Firma del Padre/Madre/Tutor:________________________________________ Fecha: ______________
Afirmo que la información completada en este formulario es verdadera, según mi leal saber y entender.
Firma del Padre/Madre/Tutor: _______________________________________________ Fecha: