Toda la información en esta forma debe ser completada antes de

Toda la información en esta forma debe ser completada antes de que examinemos su aplicación para la inscripción en Pre-­‐K
Arkansas Mejor Arriesga Para Éxito Escolar 2016-2017 Aplicación de Niño
Donante de Cuidado Primario (Padre/Guarda) Información
Nombre (Primero/Apellido):
Raza:
Género:
Fecha de Nacimiento:
A Casa Telefonee:
Condado usted vive en:
Dirección Corriente:
Ciudad/Estado:
Código postal:
Nombre Patronal:
¿Empleado a Tiempo Completo o Tiempo
Parcial?
El Nivel más Alto de Educación: (Por favor
Círculo) Escuela primaria
Escuela
secundaria
Algún Colegio College
Graduado
Número de la gente en
Número de la gente
Familia:
que vive en casa:
Teléfono de Trabajo:
Alojamiento Corriente: (Por favor Círculo)
Propio
Alquiler
Sin hogar
Otro
¿Veterano?
¿Militares de
Si
No
Servicio
activo? Si
Fecha de Finalización de
Educación (Mes/Año)
¿Asistiendo a escuela, dónde?
Lengua
Estado Civil Corriente: (Por favor Círculo)
Primaria
hablando en
Solo Casado Divorciado Enviudado Otro
casa:
Movimiento en Fecha: (Mes/Año):
¿Se ha movido su familia en los 24 meses pasados?
Sí
No
¿Incapacitado?
¿Cupón para alimentos /
WIC?
Si
No
Chasquido? Si
No
Si
No
No
Secondary Care Giver (Parent/Guardian) Information
Nombre (Primero/Apellido):
Raza:
Género:
Fecha de Nacimiento:
A Casa Telefono:
Condado usted vive en:
Dirección Corriente:
Ciudad/Estado:
Código postal:
Nombre Patronal:
Teléfono de Trabajo:
El Nivel más Alto de Educación: (Por favor
Círculo) Escuela primaria
Escuela
secundaria
Algún Colegio College
Graduado
Fecha de Finalización de
Educación (Mes/Año)
¿Veterano?
Si
No
¿Asistiendo a escuela, dónde?
¿Incapacitado?
¿Militares de Servicio
activo?
Si
No
Si
No
Información de Niño
Nombre (Primero, /Apellido)
Raza:
Número de Seguridad social:
Habla el inglés en casa: Si
No
Género:
Fecha de Nacimiento: (Mes, Día, Año)
Ciudadanía de los Estados Unidos?:
Lengua Primaria:
Si
No
Segunda Lengua:
Conocimientos en ingles Círculo)
(Si Primaria no es inglés)
Muy Bien Bien No Bien De nada
Especifique Seguro Médico:
Seguro Médico: (Por favor
Círculo)
Si
No
¿Ha estado este niño funden programa pre-k
Si sí, donde?
antes? (Por favor Círculo)
Si
No
Sera este niño sera simultáneamente en un
Si sí, donde?
centro de ABC o Hippie o programa
PAT? (Por favor Círculo)
Yes
No
Hace este niño recibe cualquier servicio de educación especial? (Por favor Círculo)
Si sí, por favor explique:
Si
No
Contacto en caso de emergencia Además de Donante de Cuidado
Nombre:
Relación a Niño?
Dirección:
Ciudad:
Telefonear:
Estado:
Cremallera:
Declaro bajo la pena y perjurio y las reglas y el reglamento o reglamentación del Arkansas Mejor Arriesga el programa que la información
suministrada es verdadera y correcta. Entiendo que la información que suministré puede ser independientemente verificada por la División
de Arkansas de Cuidado de Menores y Educación de Infancia Temprana y que cualquier declaración falsa puede causar la exclusión de
programas DHS y procesamiento criminal.
Firma de Donante de Cuidado Primario:
Fecha: