Meda Collaterals

Para uso de la Compañía
Número de póliza
Cuestionario de Enfermedades Cardiacas e Hipertensión
Para ser completado por el médico tratante
(POR FAVOR, EN LETRA DE IMPRENTA)
1- Información del Paciente
Nombre:
Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____
APELLIDOS
NOMBRE (S)
MES
DIA
AÑO
2- Diagnóstico
(1) ¿Cuándo fue diagnosticada la enfermedad, y cuáles son los síntomas?
Fecha de la primera consulta a causa de esta enfermedad: ____ /____ /____
MES
DIA
AÑO
Síntomas:
Diagnóstico:
(2) En caso de haber referido al paciente a otro especialista u hospital, o de tener conocimiento de tratamientos efectuados por
terceras partes, por favor complete lo siguiente:
Tratamiento:
Teléfono del médico tratante:
Nombre del médico tratante:
APELLIDOS
NOMBRE (S)
CÓDIGO DE LARGA DISTANCIA
NÚMERO
Teléfono del hospital:
Nombre del hospital:
CÓDIGO DE LARGA DISTANCIA
(3) ¿Ha sido sometido el paciente a alguna cirugía cardiovascular? ❍ Sí
NÚMERO
❍ No
Si respondió “Sí”, por favor proporcione detalles:
(4) Tratamiento actual: por favor indique el nombre de la medicina, la dosis y la fecha
(5) Indique si el paciente ha padecido alguno de los siguientes síntomas. Si respondió “Sí”, por favor indique la fecha del primer
síntoma, la severidad y frecuencia:
Falta de aire
❍ Sí
❍ No
Dolor en el pecho
❍ Sí
❍ No
Pérdida del conocimiento ❍ Sí
❍ No
Vértigo
❍ Sí
❍ No
Palpitaciones
❍ Sí
❍ No
Hipertensión
❍ Sí
❍ No
Otros síntomas
❍ Sí
❍ No
5835 Blue Lagoon Drive, Suite 201 • Miami, Florida 33126 • Ph. (305)572-9756 Fax (305)576-7600 • www.medainternational.com
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(6) ¿Existen antecedentes familiares de enfermedades cardiacas o arteriosclerosis antes de los 55 años de edad?
(7) ¿Existen complicaciones o síntomas de algún desorden cardiaco, renal o de la retina?
(8) Por favor indique el resultado de los siguientes exámenes:
Lecturas de Presión Arterial
Estatura
Peso
❍ ❍
M
❍KG ❍ LB
PIES
Sistólica
Diastólica
Fecha
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicéridos
Fondo de ojo
Sodio
Potasio
Resultado de análisis de Orina:
Sangre
Glucosa
Creatinina
Albúmina
Otro
• POR FAVOR INCLUYA TIRA DEL ELECTROCARDIOGRAMA, E INFORMES DE LAS RADIOGRAFIAS DE TORAX, ECOCARDIOGRAMAS Y OTRAS
PRUEBAS REALIZADAS EN LOS ULTIMOS 12 MESES.
(9) Antecedentes como fumador:
Cantidad por día
Por cuántos años
Si dejó de fumar, por favor proporcione la fecha
____ /____ /____
MES
DIA
(10) Otros comentarios:
3- Información del Médico Tratante
Nombre:
APELLIDOS
NOMBRE (S)
Dirección:
Número de teléfono:
CÓDIGO DE LARGA DISTANCIA
Número de fax:
NÚMERO
CÓDIGO DE LARGA DISTANCIA
NÚMERO
Correo electrónico:
Firma del Médico Tratante
Fecha: ____ /____ /____
MES
DIA
AÑO
5835 Blue Lagoon Drive, Suite 200 • Miami, Florida 33126 • Ph. (305)572-9756 Fax (305)576-7600 • www.sanushealth.com
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