PERSONAL ACCOUNT APPLICATION

PERSONAL ACCOUNT APPLICATION
SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA PERSONA NATURAL
Account No. / No. de Cuenta:
_
Date / Fecha: __
_____
You, the undersigned, hereby apply to Helm Bank USA (the “Bank”), and authorize Bank, now and from time to time hereafter, to open and
maintain one or more deposits and accounts (jointly the “Accounts,” and severally an “Account”) in the name(s) indicated below and agree to be
bound, with respect to each Account, by the terms of this Application as well as the written Account Agreement – Terms and Conditions
(“Account Agreement”), which is incorporated herein and constitutes part of this Account Application, and by the Products, Services & Fees
Schedule made available by Bank, as the same may be amended from time to time.
Usted(es), quien(es) suscribe(n) a través de este documento solicita(n) y autoriza(n) Helm Bank USA (“Banco”), ahora y en el futuro para abrir
y mantener uno o varios depósitos y cuentas (conjuntamente “ las Cuentas,“ y por separado “una Cuenta”) a nombre(s) de quien(es) se indica(n)
a continuación y se obliga(n) a cumplir con los términos de esta Solicitud así como con el Account Agreement – Terms and Conditions (el
"Acuerdo de Cuenta“), concerniente a cada cuenta, el cual hace parte de esta Solicitud y con las Products, Services & Fees Schedule
publicados por el Banco, los cuales pueden ser modificados en cualquier momento.
ACCOUNT TYPE / TIPO DE CUENTA
Demand Deposit / Cuenta Corriente
Time Deposit / Certificado de Depósito
Money Market / Money Market
Savings / Cuenta de Ahorros
NOW / NOW
PERSONAL INFORMATION / INFORMACION PERSONAL
USA PATRIOT ACT NOTICE
IMPORTANT INFORMATION ABOUT PROCEDURES FOR OPENING A NEW ACCOUNT - To help the government fight the funding of
terrorism and money laundering activities, Federal law requires all financial institutions to obtain, verify, and record information that identifies
each person who opens an account.
What this means for you: When you open an Account, we will ask for your name, address, date of birth, and other information that will allow us
to identify you. We may also ask to see your driver's license or other identifying documents.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE PROCEDIMIENTOS PARA ABRIR UNA NUEVA CUENTA - Para ayudar al gobierno a combatir las
actividades de financiación del terrorismo y lavado de dinero, la Ley Federal exige que todas las instituciones financieras obtengan, verifiquen
y registren la información que identifique a cada persona que abre una cuenta.
Lo que esto quiere decir para usted(es) es: cuando usted(es) abre(n) una Cuenta, pediremos su nombre, dirección, fecha de nacimiento y otra
información que nos permitirá identificarle. También podemos pedir ver su licencia de conducción u otros documentos de identificación.
PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR
First and Last Name
Nombre y Apellido
Identification Type
Tipo de Identificación
Date Of Birth
Fecha de Nacimiento
Marital Status
Estado Civil
Telephone
Cellular Phone
Teléfono
Celular
Permanent Residence Address
Dirección Permanente
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Mailing Address (if different from above)
Dirección de Correspondencia
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
E-mail Address
Correo Electrónico
HLB160
Identification No.
No. De Documento de Identificación
Country of Citizenship
Ciudadanía
Profession
Profesión
Other Phone
Otro Teléfono
Country
País
Country
País
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PAA (01/15)
Account No. / No. de Cuenta:
SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR
First and Last Name
Nombre y Apellido
Identification Type
Tipo de Identificación
Date Of Birth
Fecha de Nacimiento
Marital Status
Estado Civil
Telephone
Cellular Phone
Teléfono
Celular
Permanent Residence Address
Dirección Permanente
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Mailing Address (if different from above)
Dirección de Correspondencia
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
E-mail Address
Correo Electrónico
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
First and Last Name
Nombre y Apellido
Identification Type
Tipo de Identificación
Date Of Birth
Fecha de Nacimiento
Marital Status
Estado Civil
Telephone
Cellular Phone
Teléfono
Celular
Permanent Residence Address
Dirección Permanente
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Mailing Address (if different from above)
Dirección de Correspondencia
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
E-mail Address
Correo Electrónico
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
First and Last Name
Nombre y Apellido
Identification Type
Tipo de Identificación
Date Of Birth
Fecha de Nacimiento
Marital Status
Estado Civil
Telephone
Cellular Phone
Teléfono
Celular
Permanent Residence Address
Dirección Permanente
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Date / Fecha:
_____
Identification No.
No. De Documento de Identificación
Country of Citizenship
Ciudadanía
Profession
Profesión
Other Phone
Otro Teléfono
Country
País
Country
País
Identification No.
No. De Documento de Identificación
Country of Citizenship
Ciudadanía
Profession
Profesión
Other Phone
Otro Teléfono
Country
País
Country
País
Identification No.
No. De Documento de Identificación
Country of Citizenship
Ciudadanía
Profession
Profesión
Other Phone
Otro Teléfono
Country
País
________
Initial
Primary Account Holder
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Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
Mailing Address (if different from above)
Dirección de Correspondencia
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
E-mail Address
Correo Electrónico
_____
Country
País
EMPLOYMENT INFORMATION / INFORMACION LABORAL
PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR
Employer
Nombre de la Empresa o Negocio
Address
Dirección
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Business Telephone
Teléfono de Empresa o Negocio
Occupation
Ocupación
Country
País
Annual Income
Ingreso Anual
SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR
Employer
Nombre de la Empresa o Negocio
Address
Dirección
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Business Telephone
Teléfono de Empresa o Negocio
Occupation
Ocupación
Country
País
Annual Income
Ingreso Anual
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Employer
Nombre de la Empresa o Negocio
Address
Dirección
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Business Telephone
Teléfono de Empresa o Negocio
Occupation
Ocupación
Country
País
Annual Income
Ingreso Anual
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Employer
Nombre de la Empresa o Negocio
Address
Dirección
City, State, Zip Code
Ciudad, Estado, Código Postal
Business Telephone
Teléfono de Empresa o Negocio
Occupation
Ocupación
Country
País
Annual Income
Ingreso Anual
BANK REFERENCE / REFERENCIA BANCARIA
PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR
Name of Bank in United States
Nombre del Banco en Estados Unidos
Contact Name, Telephone, Email
Nombre de Contacto, Teléfono y Correo Electrónico
Account No.
No. de Cuenta
Type of Account
Tipo de Cuenta
________
Initial
Primary Account Holder
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Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR
Name of Bank in United States
Nombre del Banco en Estados Unidos
Contact Name, Telephone, Email
Nombre de Contacto, Teléfono y Correo Electrónico
Account No.
No. de Cuenta
_____
Type of Account
Tipo de Cuenta
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Name of Bank in United States
Nombre del Banco en Estados Unidos
Contact Name, Telephone, Email
Nombre de Contacto, Teléfono y Correo Electrónico
Account No.
No. de Cuenta
Type of Account
Tipo de Cuenta
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Name of Bank in United States
Nombre del Banco en Estados Unidos
Contact Name, Telephone, Email
Nombre de Contacto, Teléfono y Correo Electrónico
Account No.
No. de Cuenta
Type of Account
Tipo de Cuenta
PRODUCTS AND SERVICES / PRODUCTOS Y SERVICIOS
Select all that apply and complete the corresponding sections below.
Seleccione todos los que aplican y complete las secciones correspondientes más abajo.
Hold Mail (Complete Section 1)
Retención de Correspondencia
Mail Forwarding (Complete Section 2)
Envío de Correspondencia
Fed Mail (Complete Section 3)
Confirmación Automática
Debit Card – Primary Account Holder
Tarjeta Débito VISA - Primer Titular
Debit Card – Secondary Account Holder
Tarjeta Débito VISA - Segundo Titular
Debit Card – Additional Account Holder
Tarjeta Débito VISA – Titular Adicional
Debit Card – Additional Account Holder
Tarjeta Débito VISA – Titular Adicional
ATM Card – Primary Account Holder
Tarjeta de Cajero – Primer Titular
ATM Card – Secondary Account Holder
Tarjeta de Cajero – Segundo Titular
ATM Card – Additional Account Holder
Tarjeta de Cajero – Titular Adicional
ATM Card – Additional Account Holder
Tarjeta de Cajero – Titular Adicional
Bill Payment (Complete Section 4)
Pago de Facturas
Helm Transfer (Complete Section 5)
Helm Transfer
Check Order
Permanent / Permanente
Orden de Cheques
Provisional / Provisional
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Yes / Si
No / No
Name and Address / Nombre y Dirección
________
Initial
Primary Account Holder
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Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
_____
Account Alerts (Complete Section 6)
Alertas y Notificaciones
Online Banking (Complete Section 7)
Sucursal Virtual
E-Statements (Complete Section 8)
Extractos Electrónicos
SECTION 1 – HOLD MAIL / RETENER CORRESPONDENCIA
If you have selected Hold Mail as a Product or
Service, please indicate the Person(s)
Authorized for Hold Mail Pick-Up:
1.
Si ha seleccionado el servicio para Retención
de Correspondencia, seleccione
la(s)
Persona(s) autorizada(s) para recogerla.
2.
SECTION 2 – MAIL FORWARDING / ENVIO DE CORRESPONDENCIA
Forward To
Enviar A
City
Ciudad
Country
País
Telephone
Teléfono
SECTION 3 – FED MAIL / CONFIRMACION AUTOMATICA
If you have selected Fed Mail, please indicate
the authorized email address where
confirmation will be received for each wire
transfer.
Si
ha
seleccionado
el
servicio
de
Confirmación Automática, indique el correo
electrónico a registrar.
Email For Primary Account Holder / Correo Electrónico para Primer Titular
Email For Secondary Account Holder / Correo Electrónico para Segundo Titular
Email For Additional Account Holder / Correo electrónico para Titular Adicional
Email For Additional Account Holder / Correo electrónico para Titular Adicional
SECTION 4 – BILL PAYMENT / PAGOS DE FACTURA
Please complete the information below / Por favor completar la información a continuación.
Account / Cuenta:
Demand Deposit /
Cuenta Corriente
Money Market /
Money Market
Other/
Otra:
Account Number / Número de Cuenta: _________________________________________
Payee Name
Nombre del Beneficiario
Payee Address
Dirección del Beneficiario
Amount
Monto
Payment Date
Fecha de Pago
________
Initial
Primary Account Holder
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Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
_____
SECTION 5 – HELM TRANSFER / HELM TRANSFER
PART I / PARTE I
Designation of Account Signers as authorized users for Helm Transfer
Designación de firmantes de la cuenta autorizados para Helm Transfer
Preparer Name
Nombre Preparador
Preparer Name
Nombre Preparador
Preparer Name
Nombre Preparador
Authorizer Name
Nombre Aprobador
Authorizer Name
Nombre Aprobador
Authorizer Name
Nombre Aprobador
Preparer E-mail
Correo Electrónico Preparador
Preparer E-mail
Correo Electrónico Preparador
Preparer E-mail
Correo Electrónico Preparador
Authorizer E-mail
Correo Electrónico Aprobador
Authorizer E-mail
Correo Electrónico Aprobador
Authorizer E-mail
Correo Electrónico Aprobador
PART II / PARTE II
Designation of Security Procedure for Funds Transfers/ Designación de Procedimiento de Seguridad para Transferencia de Fondos
ANY TRANSFER AND/OR PAYMENT OF FUNDS (other than by check) must be made from an Account, following one of the Security
Procedures detailed below. (See Account Agreement for applicable provisions for Funds Transfer Transactions).
ALGUNA TRANSFERENCIA Y/O PAGO DE FONDOS (diferente a cheque) se efectúan desde una Cuenta, debe seguir uno de los
procedimientos de Seguridad detallados en la parte de abajo. (Ver el Acuerdo de Cuenta sobre las disposiciones aplicables a Transacciones
de Transferencia de Fondos).
A. Physical Presentation at Bank Office / Procedimiento de Seguridad: Presentación Física en Oficina de Banco
Customer or any Authorized Person shall physically present himself/herself at the Bank Office in Miami, Florida, U.S.A. Customer or an
Authorized Person shall deliver to an authorized officer at the Bank Office such information and/or documentation as may be required for the
complete identification of the Customer or Authorized Person. In the presence of such officer, the Customer or Authorized Person shall duly
complete and sign the Payment Order form required by the Bank.
El cliente o cualquier persona autorizada deben estar presente físicamente en la oficina del Banco en Miami, Florida, U.S.A. El cliente o la
persona autorizada debe entregar a un funcionario autorizado en la oficina del Banco la información y/o documentación requerida y la presencia
será necesaria para identificar completamente al cliente o a la persona autorizada. En presencia del funcionario, el cliente o persona autorizada
deberá diligenciar, completar y firmar el Formulario de Solicitud de Transferencia requerido por el Banco.
B. Test Key Tested Instructions / Instrucciones Verificadas con Clave de Prueba
Payment Orders will be communicated to Bank in writing, telefax, or by original writing. Bank shall deliver to the Customer or any Authorized
Person a Test Key to be used in conjunction with, and contained in, all Payment Orders. Bank will not accept a Payment Order unless such
Payment Order contains the specific Test Key required to effectuate the particular funds transfer transaction referred to in the Payment Order.
At Bank's request, the Customer shall deliver to Bank written acknowledgment of receipt of the Test Key in the form required by Bank.
Las solicitudes de transferencia serán comunicadas al Banco de manera escrita, telefax o de manera original. El banco deberá enviar al cliente
o persona autorizada una clave para ser usada en conjunto o que sea contenida en la solicitud de transferencias. El Banco no aceptará
ninguna solicitud de transferencia, a menos que la misma contenga la clave específica requerida para efectuar una transacción de transferencia
de fondos por medio del servicio de Solicitud de Transferencias. A solicitud del banco, el cliente deberá enviar un acuse de recibido de la clave
de acuerdo a como sea requerido por el Banco.
C. Helm Transfer
Payment order will be initiated and processed by the Customer through the utilization of an authenticated code and secured web transmission
without the need of a written request.
Las solicitudes de transferencia serán iniciadas y procesadas por el cliente a través de la utilización del servicio de Helm Transfer con su
usuario y código de autenticación, por medio de nuestro servicio electrónico de transmisión segura sin necesidad de realizar una solicitud por
escrito.
________
Initial
Primary Account Holder
Page 6 of 9
Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
_____
SECTION 6 – ACCOUNT ALERTS / ALERTAS Y NOTIFICACIONES
In order to enroll in this service, please visit our website at www.helmbankusa.com. We have made signing up easy! Just complete the Online
Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered. We will request certain customer information upon
enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days.
Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web www.helmbankusa.com. Registrarse es un procedimiento fácil de hacer. Solo
debe completar la registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y a otros servicios ofrecidos electrónicamente. En el momento
de la registración requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos
días.
SECTION 7 – ONLINE BANKING / SUCURSAL VIRTUAL
In order to enroll in this service, please visit our website at www.helmbankusa.com. We have made signing up easy! Just complete the Online
Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered.
View your Checking, Savings, Helm Bank USA Credit Card, Loan or Certificate of Deposit account information online. We will request certain
customer information upon enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days.
Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web www.helmbankusa.com. Registrarse es fácil de hacer. Solo debe completar la
registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y otros servicios ofrecidos electrónicamente.
Le permitirá ver en línea su Cuenta Corriente, Ahorros, Tarjeta de Crédito, Préstamo o Certificado de Depósito. En el momento de la registración
requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos días.
PRIMARY ACCOUNT HOLDER / PRIMER TITULAR
Contact Helm Bank Online Telephone Number (*)
Teléfono de Contacto para HB Online (*)
Country and Area Code
Indicativo País, Ciudad ó Celular
(
)
SECONDARY ACCOUNT HOLDER / SEGUNDO TITULAR
Contact Helm Bank Online Telephone Number (*)
Teléfono de Contacto para HB Online (*)
Country and Area Code
(
Indicativo País, Ciudad ó Celular
)
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Contact Helm Bank Online Telephone Number (*)
Teléfono de Contacto para HB Online (*)
Country and Area Code
(
Indicativo País, Ciudad ó Celular
)
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER / TITULAR ADICIONAL
Contact Helm Bank Online Telephone Number (*)
Teléfono de Contacto para HB Online (*)
(
Country and Area Code
Indicativo País, Ciudad ó Celular
)
(*) NOTE: ONLY ONE (1) INTERNATIONAL TELEPHONE NUMBER
(*) NOTA: UNICAMENTE UN (1) NUMERO DE TELEFONO INTERNACIONAL
SECTION 8 – E STATEMENTS / EXTRACTOS ELECTRONICOS
In order to enroll in this service, please visit our website at www.helmbankusa.com. We have made signing up easy! Just complete the Online
Banking Enrollment and get access to your accounts online and all other services offered. We will request certain customer information upon
enrollment and our Customer Service Department will activate your banking services within 2 business days.
Para obtener este servicio, por favor visite nuestra página web www.helmbankusa.com. Registrarse es fácil de hacer. Solo debe completar la
registración a su sucursal virtual y obtendrá acceso a su cuenta y otros servicios ofrecidos electrónicamente. En el momento de la registración
requeriremos cierta información y nuestro Departamento de Servicio al Cliente activará su servicio dentro de los dos próximos días.
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Initial
Primary Account Holder
Page 7 of 9
Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
_____
REPRESENTATIONS, WARRANTIES AND CONSENT / REPRESENTACION Y GARANTIAS
BY SIGNING BELOW, (i) the undersigned hereby warrant(s) to Bank that all information furnished to Bank herein is true and correct; (ii) the
undersigned hereby agree(s) to all provisions of this Application (including those of the Account Agreement, as amended from time to time), all
of which the undersigned has/have read and fully understood; (iii) the undersigned hereby warrant(s) to Bank that the Individuals identified on
the Signature Card are all of the Authorized Persons (as defined in the Account Agreement) on each Account and that the signing authority of
each is accurately indicated; (iv) the undersigned hereby acknowledge(s) receipt of Banks’s current Products, Service & Fees Schedule, Privacy
Policy and Funds Availability Policy; (v) the undersigned hereby acknowledge(s) and agree(s) that any Account constituting a Time Deposit must
be used only in accordance with the terms of the Account Agreement; and (vi) the undersigned hereby agree(s) to notify Bank immediately of
any changes, at any time, to any information furnished by the undersigned in this Application.
AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, (i) el/los firmante(s) mediante la presente garantiza(n) al Banco que toda la información proporcionada al
Banco en este documento es verdadera y correcta; (ii) el/los firmante(s) de la presente está(n) de acuerdo con todo lo previsto en esta Solicitud
(incluyendo el Acuerdo de Cuenta, los cual puede ser modificado en cualquier momento), los cuales ha(n) leído y entendido en su totalidad; (iii)
el/los firmante(s) por la presente garantiza(n) al Banco que los individuos identificados en la Tarjeta de Firmas son Personas Autorizadas (según
definido en el Acuerdo de Cuenta) en cada Cuenta y que la autoridad para firmar de cada uno es con exactitud la indicada; (iv) el/los firmante(s)
por la presente reconoce(n) que ha(n) recibido del Banco las Products, Service & Fees Schedule, las Políticas de Privacidad y de Disponibilidad
de Fondos; (v) el/los firmante(s) por la presente reconoce(n) y acuerda(n) que cualquier Cuenta que constituye un Depósito a Término debe ser
usada únicamente como está previsto en el Acuerdo de Cuenta; y (vi) el/los firmante(s) por la presente acuerda notificar al Banco
inmediatamente de cualquier cambio, en cualquier momento, a cualquier información proporcionada por el/los firmante(s) en esta Solicitud.
BY SIGNING BELOW, the undersigned hereby represent(s), warrant(s), acknowledge(s) and agree(s) that: (i) all information furnished
to Bank herein is true and correct; (ii) the undersigned acknowledge(s) receipt of and consent(s) to the Account Agreement, Products,
Services & Fee Schedule, Truth-in-Savings disclosure, Privacy Policy, Funds Availability Policy and such other disclosures relating
to the Account(s), each as may be amended from time to time; (iii) the undersigned and each Authorized Person (as such term is
defined in the Account Agreement) designated on the Signature Card or Officer’s Certification and Corporate Signature Card (as the
case may be) for the Account(s) are duly authorized to act for and on behalf of the Account(s); (iv) any Account(s) constituting a Time
Deposit must be used only in accordance with the terms of the Account Agreement; and (v) the undersigned hereby agree(s) to notify
Bank immediately of any changes to any information furnished by the undersigned in connection with any Account(s) established by
the undersigned from time to time.
PRIMARY ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA PRIMER TITULAR
Name / Nombre ________________________________
SECONDARY ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA SEGUNDO TITULAR
Name / Nombre ________________________________
________
Initial
Primary Account Holder
Page 8 of 9
Account No. / No. de Cuenta:
Date / Fecha:
_____
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA TITULAR ADICIONAL
Name / Nombre ________________________________
ADDITIONAL ACCOUNT HOLDER SIGNATURE / FIRMA TITULAR ADICIONAL
Name / Nombre ________________________________
The translation of this document is for your information and convenience only. The English version constitutes the legally binding version and, in
the event of any inconsistency with the translation, the English version shall prevail.
La traducción de este documento es únicamente para su información y facilidad de entendimiento. La versión en inglés constituye la versión
dispositiva jurídicamente, y en caso de cualquier inconsistencia con la traducción del presente documento, la versión en inglés será la versión
determinante.
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Initial
Primary Account Holder
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