ROSÁCEA ATÍPICA, TRATAMIENTO TÍPICO Y/O ATÍPICO Jaime

ROSÁCEA ATÍPICA, TRATAMIENTO TÍPICO Y/O ATÍPICO
Jaime Piquero Martín, Venezuela
La rosácea es más una condición que una enfermedad.
El diagnóstico se basa en la presencia de eritema transitorio (<10 minutos) ó persistente
en las áreas convexas de la cara sin comprometer la región peri ocular, en ocasiones
asociados a pápulas y pústulas.
Rosáceas típicas y su tratamiento
Tabla 1: Subtipos de rosácea típica
I eritemato-telangiectásico
II papulopustuloso
III fimas
IV ocular
V variante granulomatosa o lupoide (Sociedad Nacional de Rosácea)
Los procedimientos de consultorio más sencillos son las máscaras calmantes y el
drenaje linfático. Entre los tratamientos físicos se mencionan la IPL de alta intensidad y
el láser. El láser Dye o láser de pulsos para vasos finos o pequeños. El láser Nd:YAG
se reserva para vasos de grueso calibre. También se usan la radiofrecuencia usando
aguja de depilación con manguito protector; y la terapia fotodinámica (Tabla 2)
Tabla 2: Indicaciones generales para el manejo de la rosácea
Orientación para el uso de fotoprotectores y cosméticos
Información acerca de factores desencadenantes y los “NO”
Información sobre la benignidad del cuadro y la escasa frecuencia del rinofima
Uso de aguas termales en las crisis de flushing
Compresas de infusiones, leche o yogurt
Productos con antiinflamatorios (hamamelis)
Maquillaje con base verde para disimular el enrojecimiento
El uso de cosméticos en la rosácea debe ser individualizado.
Para la rosácea papulopustulosa el tratamiento de primera elección consiste en
metronidazol en crema 0,75% o 1%; gel acuoso 1%, más tetraciclinas sistémicas de
segunda generación: limeciclina o doxiciclina en dosis bajas sub CIM bacteriana 20 mg
dos veces al día. También se realiza luz pulsada intensa seis sesiones con intervalos de
dos semanas. Como segunda opción puede usarse acido azelaico gel 15%, sulfacetamida
de sodio más azufre o peroxido de benzoilo; asociados a tratamiento sistémico con
metronidazol o isotretinoína. La isotretinoína la usamos con el siguiente esquema: 10 a
20 mg/día durante 4 meses, luego 10 a 20 mg tres veces a la semana por 4 meses y
después 10 a 20 mg dos veces a la semana por 4 meses.
La clave del manejo de la rosácea eritemato telangiectásica y pápulopustulosa es
la luz pulsada intensa
Para la rosácea ocular, además de la evaluación oftalmológica, se prescriben lágrimas
artificiales y ungüentos con antibiótico. El tratamiento tópica consiste en eritromicina 24%; clindamicina gel 1%; acido fusídico gel 1%. Asimismo, se usan metronidazol y
acaricidas como el hexaclorociclohexanol 0,25% para combatir el Demodex. En casos
especiales pueden indicarse corticoides e inmunomoduladores. A nivel sistémico se
usan tetraciclinas de segunda generación, doxiciclina a dosis bajas.
El rinofima requiere primeramente antibióticos sistémicos, tetraciclinas de segunda
generación. Algunos autores usan isotretinoína oral previamente al manejo quirúrgico.
Dos a tres meses más tarde, y para evitar recidivas se prescriben minidosis de
isotretinoína oral por 12 meses.
“Reducir esta enfermedad a 4 subtipos es empequeñecer la complejidad de esta
misteriosa enfermedad”, Kligman.
Rosáceas atípicas y su tratamiento
Se define como rosácea granulomatosa o dermatitis facial granulomatosa a aquella que
se presenta con pápulas ó nódulos firmes, color rojo amarillento a café claro. Con
frecuencia no presenta eritema persistente y puede comprometer las áreas peri oculares.
Ocasionalmente es unilateral.
Para el tratamiento tópico se pueden usar metronidazol y sufacetamida de sodio más
azufre. A nivel sistémico tetraciclinas solas o asociadas a dapsona; e isotretinoína.
Formas clínicas de rosácea granulomatosa
FACE (erupción facial en nuños afrocaribeños)
Dermatitis perioral granulomatosa
Lupus miliaris disseminatus faciei
Acné agnimata
FIGURE (erupción facial idiopática, granulomatosa, con evolución regresiva
La rosácea conglobata podría, según indican algunos autores, una variante de acne
vulgar ó una entidad independiente. Consiste en la aparición súbita de pápulas, pústulas
y nódulos con tractos sinusales intercomunicados, fluctuantes, que drenan una secreción
purulenta. Puede curar con secuelas cicatrízales, su tratamiento requiere esteroides
sistémicos es mas frecuente en mujeres jóvenes, solo afecta la cara.
La rosácea fulminans o inversa es característica de mujeres jóvenes, se manifiesta con
intenso eritema, papuelas y pústulas en mentón, mejillas y frente. Se inicia bruscamente
en pacientes son historial de cuadros similares previos. Estos pacientes requieren
corticoides sistémicos 0,75 a 1 mg/kg por 2 semanas y reducción progresiva en varias
semanas. También se indican macrólidos: roxitromicina 150 mg dos veces al día ó
claritromicina 250 mg dos veces al día. Otras opciones son isotretinoína 0,1 a 0,2
mg/kg/día, dapsona 50 a 100 mg/día. Siempre deben usarse pantallas solares y con
frecuencia ayuda psicológica.
El eritema persistente o enfermedad de Morbiham o rosácea con linfedema se localiza
básicamente en frente, glabela, nariz y mejillas. Se caracteriza por un edema duro que
no deja fóvea. Se puede ver también en pacientes con acné o síndrome de Melckersson
Rosenthal.
La rosácea glandular o seudoglandular se presenta en varones con piel gruesa y
seborreica, se acompaña de pápulas y pústulas de gran tamaño y algunas lesiones
noduloquísticas. Se localiza en zona centrofacial y mejillas. En las mujeres suele haber
antecedentes de acné en la adolescencia y se compromete el mentón , deja cicatrices.
Entre las lesiones extrafaciales se describen
La localización en orejas, cuero cabelludo y cuello con blushing y lesiones acneiformes
El síndrome de escroto rojo con eritema y sensación de quemadura. Pero las relaciones
de ambos con la rosácea no son claras.
La rosácea neuropática, sensorial ó eritrodisestesia facial se caracteriza por crisis de
dolor centrofacial, de características neuropáticas, de aproximadamente 30 minutos de
duración. A veces puede haber inflamación permanente. La calidad de vida se ve
severamente afectada y requiere manejo interdisciplinario con un neurólogo o
especialista en dolor. En cuanto al tratamiento con psicofármacos la pimocida no parece
ser muy efectiva y el uso de amitriptilina esta indicado en pacientes con importante
componente ansioso. Tampoco resultaron buenos la terapia hormonal sustitutiva.
Personalmente he obtenido algunos éxitos con gabapentina.
La rosácea inducida por esteroides debería incluirse entre las corticodermias. Es mas
frecuente en pacientes con predisposición a la rosácea. Puede ser desencadenada por el
uso de esteroides intranasales indicados para el control de la rinitis alérgica. El manejo
de esta entidad requiere la disminución progresiva del uso de esteroides, cursos de
prednisona 20 a 60 mg/día en disminución progresiva por 1 a 2 semanas y doxiciclina
oral 100 a 200 mg/día. también pueden usarse antihistamínicos. Tópicamente se indican
clindamicina 1% loción , sulfacetamida 10% más azufre 5% loción. Tacrolimus 0,1%
dos veces al día por 7 días
La dermatitis periorificial o perioral presenta eritema persistente asociado a
microvesículas, pápulas y descamación. Esta entidad no responde a la terapia tópica de
la rosácea. En cambio tiene un respuesta favorable a las tetraciclinas y la isotretinoína.
La demodicidosis-rosácea-like es un grupo de enfermedades con importante
parasitación por Demodex (> 5 x campo) y la presencia del parásito aún fuera de los
folículos.
El MARSH combina melasma, rosácea, eczema seborreico e hirsutismo. Las lesiones
acneiformes se localizan en dos triángulos delimitados por el ángulo de la boca, el
pliegue descendente hacia la línea de la mandíbula y el punto lateral del mentón. En
estos casos deben evitarse los esteroides tópicos, únicamente se pueden indicar pulsos
breves de hidrocortisona o corticoides no fluorados. Es de elección la minociclina 100
mg/día por 3 a 4 meses asociada a imidazoles ó clindamicina tópicos. Es muy efectiva
también la isotretinoína en bajas dosis (0,3 mg/kg)
Palabras clave: rosácea, MARSH, demodicidosis, dermatitis periorificial, eritema
persistente, enfermedad de Morbiham
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