formulario de inscripción escolar del distrito escolar unificado de

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ESCOLAR DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE RIVERSIDE
 EVALUACIÓN DE HABLA/PSICOLÓGICA SOLAMENTE
Student ID #
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Apellido de alumno
INFORMACIÓN DE SALUD
Primer nombre
OFFICE USE ONLY
Segundo nombre
 REGISTRATION
COMPLETE
GRADE:
Marque todo lo que proceda:
 No se conoce algún problema de salud
 Alergias (favor de explicar)
Nombre legal, si es diferente
Correo electronico de familia
Domicilio actual
Ciudad
Código postal
Domicilio de correspondencia, si es diferente
Ciudad
Código postal
Comentarios:
 Deficiencia de atención/hiperactividad
School of Residence
Special Education Placement (if applicable)
 Asma ( depende de inhalador*)
 Diabético ( depende de insulina*)
 Cirugías
DOCUMENTS VERIFIED
 Convulsiones/epilepsia ( requiere medicamento*)
 Mandatory Parent Notification Receipt
Teléfono del hogar
Celular de madre
Celular de padre
 Enfermedades graves (favor de explicar)
* REQUIERE NOTA DEL MÉDICO/COMPLETAR
 Parent Handbook
(
( )
Sexo:  Masculino
( )
Ciudad de
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MÉDICA
 Residency:
Estado de
 Otro médico (favor de explicar)
 Otros medicamentos* (favor de explicar)
 Femenino
nacimiento:
Nacimiento:
PROGRAMAS ESPECIALES
)
Fecha de nacimiento
ÚLTIMA ESCUELA DE ASISTENCIA
Nombre de la escuela
Último dia que asistió
Grado
Ciudad/Condado/Estado
Ha asistido previamente el alumno a otra escuela del Distrito Escolar Unificado de Riverside?
 No
 Sí*
*Escuela:
Fecha en que estudiante ingresó por primera vez en una escuela en Estados Unidos:
INFORMACIÓN DE FAMILIA (Escriba su nombre y apellido )
000/000/0000
Marque si el alumno vive con:
Padre/Padrastro/Padre de crianza

Persona proporcionando cuidado al menor/Tutor
Madre/Madrastra/Madre de Crianza

Persona proporcionando cuidado al menor/Tutor
OTROS NIÑOS QUE VIVEN EN EL HOGAR
Nombre (primero y apellido)
Fecha de nacimiento
Grado
Escuela
ENCUESTA DEL IDIOMA EN EL HOGAR
1.
¿Qué idioma aprendió su hijo/a cuando empezó a hablar?
________________________________________________________________________
2.
¿Qué idioma habla su hijo/a con más frecuencia en casa?
________________________________________________________________________
3.
4.
¿Qué idioma usa usted con más frecuencia cuando le habla a su hijo/a?
 Utility Bill Date: __________________
 Utility Bill Date: __________________
 Mi hijo/a tiene un Plan de Educación
 Impedimento visual/auditivo (círcule)
Individual vigente (IEP)
 Programa de Especialista de Recursos (RSP)
 Mi hijo/a ha tenido exámenes especiales
 Other Verification: _______________
 Affidavit of Residency
 Plan 504 adaptado
 Parent/Guardian Signature
 Terapia de habla provista por la escuela
 Plan de Conducta/Contrato de conducta
 Photo ID
 Clase especial diurna (SDC)
 Equipo de estudio estudiantíl (SST)
 Caregiver
 Foster
 Otro salón de educación especial
 Discapacidad de aprendizaje (LD) o (LH)
 Reprobó el grado: __________
 Junta de Repaso de Asistencia Escolar (SARB)
 Lunch Application
 Emergency Card
 Homeless
 Trastorno emocional (ED)
 Educación de dotados y talentosos (GATE)
 Custody documents
 Group Home
 Educación física modificada (APE)
 Otro _____________________
 Birth Verification
 Discapacidad física (PH)
 Alumno aprendiendo inglés (EL)
 Mi hijo/a no ha participado en algún
 Immunization record
 Physical
programa especial.
 Doubled Up
 Waiver
 Waiver
PREVIO HISTORIAL DE CONDUCTA
 Transcripts
SUSPENSIÓN:
 Mi hijo no ha sido previamente suspendido de una escuela pública/privada.*
 Student Residency Questionnaire
 Mi hijo fue previamente suspendido de una escuela pública/privada.*
 Student Ethnicity and Race
EXPULSIÓN:
 Mi hijo no ha sido expulsado de una escuela pública/privada o del distrito. *
 Pending
 Health History Form
 Mi hijo fue expulsado de una escuela pública/privada o del distrito. *
 Mi hijo está actualmente siendo referido para la expulsión de una escuela pública/privada o del distrito. *
 Complete
Date
Date
LANGUAGE PROGRAM INFORMATION
* Por ley los padres son exigidos divulgar esta información (EC 48918)
NIVEL DE EDUCACIÓN DE LOS PADRES
Esta información es solamente para informes de estadísticas/encuesta y serán mantenidos confidenciales.
Por favor marque la caja que más cercanamente es pertinente a los padres:
CELDT:
Appt.
Complete
________________________________________________________________________
 No es un graduado de preparatoria
Indique el idioma que más a menudo hablan las personas adultas en casa (padre/tutor).
 Escuela/Capacitación de Pos graduado
 Graduado de preparatoria ( escuela vocacional)
 Algo de universidad ( colegio/universidad-2 o 4 años)  Se niega a declarar o no conoce del graduado
Assessment Center Staff:
Mi firma certifica que toda la información proporcionada dentro de este formulario es correcta. Comprendo que los
Assessment Center Comments:
________________________________________________________________________
5. País de nacimiento (del alumno/a) _____________________________________________
 Graduado de universidad
cambios de domicilio, teléfono y/o información de emergencia deben ser reportados a la escuela dentro de 24 horas
para la seguridad de mi hijo/a.
Firma del Padre/Tutor
Fecha