Esófago de Barret - Clínica Quirúrgica "B"

Esófago de Barrett


Dr. Marcelo Viola Malet
Dra. Ana Pino
Dra. Alicia Puñal
Diagnóstico
Tratamiento
Coordinador: Carlos Gómez Fossati
DENOMINACIÓN
Esófago “de Barrett”
El uso de EPÓNIMOS en Medicina es criticable porque:
dan poca información
sobre la CRÍTICAS
condición a la que se
TODAS ESTAS
refieren
SON VÁLIDAS EN RELACIÓN
inmortalizan a veces incorrectamente a personas que no
fueron las primeras en
describir
la condición que lleva su
AL
TÉRMINO
nombre
“ESÓFAGO DE BARRETT”
la descripción original se demuestra luego por lo menos
parcialmente errónea
DENOMINACIÓN
Esófago “de Barrett”
En efecto...
Sin
embargo, suponen 2 ventajas...
dan poca
información
sobre la condición
a la que se
incluso
bajo
esta denominación
se han entendido
El RECONOCIMIENTO: recordar algunas
refieren
sucesivamente,
distintas cosas
contribuciones personales al progreso médico
No
fue Barretta el
primero
en describir una
ulceración
inmortalizan
veces
incorrectamente
a personas
quedel
no
La CONCISIÓN:
una
breve
esófago
inferior
asentando
en
mucosa
cilíndrica.
fueron
las
primeras
enusar
describir
ladenominación
condición
que Allison
lleva
sulo
había
hecho 3determinadas
años antes
nombre
para definir
alteraciones del
recubrimiento
epitelial
esófago
inferior
la
descripción
original
sedel
demuestra
luego
porun
lo esófago
menos
Barrett
creyó que
era una
úlcera
gástrica
con
parcialmente errónea
acortado
-En lugar
de decir...
...decimos:
...es un paciente con
un recubrimiento de
mucosa cilídrica en el
sector inferior de su
esófago, condicionado
por un reflujo
particularmente
...es
un paciente
severo, con
metaplasia
intestinal
con un esófago
y grados variables de
displasia
que supone
de Barrett...
una mayor
predisposición a
desarrollar un
adenocarcinoma...
LA CONCISIÓN VALE, SI NOS PONEMOS DE ACUERDO
SOBRE EL EXACTO SIGNIFICADO DE LA DENOMINACIÓN
HISTORIA
LONDON
1913-79
Estudios secundarios en Eton y Trinity Colleges (Cambridge) 1917-25
Residente en St.Thomas Hospital, London (1926-28)
Cirujano de staff en St.Thomas (1935)
Becario Rockefeller en Clínica Mayo (1935-36)
Cirujano consultante en St.Thomas (1937)
Cirujano consultante de la Royal Navy (1939-44)
ADELAIDE
1903-13
HISTORIA
•Pionero
de la cirugía torácica en Gran Bretaña
•Fundador
•1er
de la “Thoracic Society”
editor quirúrgico de “Thorax” (1945-1971)
•Gran
experiencia en cirugía de la TBC
•Mayor
experto británico en hidatidosis
pulmonar (“técnica de Barrett”)
•Divulgador
de la operación de Heller para el
megaesófago
•Primero
Norman Rupert Barrett
(1903 – 1979)
en operar con éxito una ruptura
espontánea de esófago
Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “oesophagitis”
Barrett NR
Brit J Surg 1950; 38:175-182
Revisa
varios casos publicados y especímenes autópsicos de
úlceras esofágicas rodeadas de epitelio columnar
Sugiere
reflujo
que se trata de una entidad diferente de la esofagitis por
“I submit
that
most ofde
these
“Yo
creo que
la mayoría
estoscases
casos are
son
in
en truth
verdadexamples
ejemplos of
congenital
short
oesophagus
–in el
which
part
of the
de
un esófago
corto
congénito –en
cual auna
parte
delstomach
estómago
extends
upwards
into the
even hasta
to the
neckse
extiende
hacia arriba
en elmediastinum
mediastino oor
incluso
el cuelloand
in this
stomach
a typical
chronic
gastric
ulcergástrica
can
y
quethat
en este
estómago
se puede
formar
una típica
úlcera
form”
crónica”
The oesophagus lined with gastric mucous membrane
Allison PR, Johnstone AS
Thorax 1953; 8:87-101
Describen
columnar
5
7 pacientes con el esófago inferior revestido de epitelio
fueron resecados:
Uno
tenía un adenocarcionoma
Dos
tenían metaplasia intestinal
el término úlceras de Barrett, para los cráteres
ulcerosos en el esófago revestido de epitelio columnar
Proponen
“el progreso no es estático
y no hay tema que no nos
vaya a aportar nuevos
conocimientos a medida
que exploremos sus
profundidades”
Acepta
la interpretación de Allison y Johnstone de que es un
esófago recubierto de mucosa columnar y no un estómago
extendido al mediastino
Subraya
Le
las diferencias con la hernia hiatal
sigue atribuyendo un origen congénito por anomalías
en la maduración de los epitelios embrionarios
Progresos Iniciales en su Comprensión
1963 Cohen
Las ondas peristálticas esofágicas pasaban sin interrupción
del esófago escamoso al columnar, confirmando que éste no
era estómago
1970 Trier
El epitelio en el esófago de Barrett era de tipo intestinal, con
células caliciformes y microvellosidades, distinto del epitelio
cardial normal
1972 Naef y Savary
62 casos en 4950 FGC. La corrección del reflujo por Nissen,
curaba la esofagitis, pero no hacía regresar al epitelio
columnar
1983 Iascone
Los Barrett tenían más reflujo y menor tono del esfínter
esofágico inferior que los pacientes con esofagitis sin Barrett.
Proponen que se desarrolla por un reflujo prolongado
DEFINICIÓN
Norman R. BARRETT
úlcera gástrica en esófago acortado
Philip ALLISON
úlcera en esófago recubierto de epitelio columnar
DEFINICIÓN
1er. consenso
Presencia de epitelio columnar extendiéndose
más de 3cm sobre la unión gastroesofágica
A.C.G. (1998)
Cambio en el epitelio esofágico de cualquier
longitud, que pueda ser reconocido en la
endoscopía, confirmando por biopsia que sea
epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal
EPIDEMIOLOGÍA
RGE
- Afección muy común
- Tiene un episodio de pirosis...
...diario
hasta 5% de la población
...semanal
10-20% de la población
...mensual
40% de la población
BARRETT
- 2 a 4% de los pacientes endoscopiados por síntomas de RGE (*)
(*) Cameron AJ - 1997
EPIDEMIOLOGÍA
BARRETT
-22 c/100.000 habitantes, diagnosticados clínicamente
-376 c/100.00 habitantes encontrados en autopsias (*)
17 VECES MÁS FRECUENTE EN AUTOPSIAS
>90% DE LOS CASOS NO SE DIAGNOSTICAN
-Frecuencia aumenta con:
- Edad (hasta los 60 años)
- Sexo masculino (2:1 a 3:1)
5 años de RGE : 10% de Barrett
10 años de RGE: 20% de Barrett
- Duración de los síntomas de reflujo
(*) Cameron AJ - 1990
EPIDEMIOLOGÍA
BARRETT + ADENOCARCINOMA
-Adenocarcinoma esofágico:
- Incidencia aumentó x5 ó x6 en últimos 30 años
- Supera actualmente al cáncer epidermoide en EEUU
- 12.000 casos anuales en EEUU, la mayoría fatales
- La gran mayoría asientan sobre un Barrett previo
- Factores de riesgo:
•Sexo
masculino
•Tabaquismo
•Alcoholismo
•Obesidad
•Edad
avanzada
EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia de adenocarcinoma en total de cánceres de esófago
EUROPA 40%
USA >50%
JAPÓN <5%
AFRICA
ORIENTAL 4%
EPIDEMIOLOGÍA
BARRETT + ADENOCARCINOMA
-Pacientes con Barrett:
-30 a 125 veces más chance de tener un adenocarcinoma
esofágico, que los que no tienen epitelio metaplásico
-RIESGO INDIVIDUAL: de 0.5 (*) a 1%/año (**)
Pese a este mayor riesgo relativo frente a la población general,
la mayoría de los Barrett NO acortan
mueren de
su un
expectativa
cáncer esofágico
de vida
(*) Shaheen NJ – 2000
(**) Cameron AJ - 1997
PATOGENIA
Proceso
Con
en múltiples etapas
factores genéticos y ambientales
INJURIA ESOFÁGICA CRÓNICA
PÉRDIDA DEL EPITELIO ESCAMOSO NORMAL
REPARACIÓN CON EPITELIO GLANDULAR METAPLÁSICO
NO POR AVANCE DEL EPITELIO CILÍNDRICO CARDIAL
SINO A PARTIR DE CÉLULAS-MADRE DE ORIGEN ESOFÁGICO
PATOGENIA
EXPOSICIÓN AL REFLUJO GASTRO-INTESTINAL
(ÁCIDOS BILIARES, BAJO pH, PEPSINA, NO)
Epitelio
escamoso N
Cambios en
Función
Esofagitis
Metaplasia de
Barrett
Displasia de
bajo grado
Resistencia a
la apoptosis
Hiper-
Displasia de
alto grado
proliferación
Inestabilidad
Cromosómica
P-53
APC
Mutación
DCC - CDKN2
Sobreexpresión
Subexpresión
NOS 2
Rab 11
COX - 2
Cadherin
Retinoblastoma
Adenocarcinoma
PATOGENIA
• La secuencia....
Epitelio
escamoso N
Esofagitis
Metaplasia de
Barrett
Displasia de
bajo grado
Displasia de
alto grado
...no es un camino “flechado”
•Puede haber retrocesos espontáneos
en hasta 25% de los casos (*)
(*) Pellegrini C – Contempor Surg 2002
Adenocarcinoma
PATOGENIA
Rol
del Helicobacter pylori
dramática reducción en
hospitalización y muertes por
úlcera duodenal y por cáncer
gástrico distal desde 1970
dramático incremento en
hospitalización y muertes por
reflujo gastroesofágico y
adenocarcinoma de esófago en
igual período
disminución en la infección por el
Helicobacter pylori en dicho período
de tiempo
?
PATOGENIA
¿Rol
La
del Helicobacter pylori ?
mayor parte de los estudios NO muestran relación causal
Pero
se ha sugerido una acción “protectora” del H.pylori
INFESTACIÓN POR H. pylori
GASTRITIS S/T CORPORAL
SECRECIÓN ÁCIDA
BARRETT
Sobre todo
las cepas
cagA +
PATOGENIA
¿Rol
del tratamiento médico?
Sugiere
una acción desfavorable –a largo
plazo- de los tratamientos médicos
-persisten episodios de reflujo nocturnos (40%)
Thomas DeMeester
-mayor agresividad del refluído
TRATAMIENTO con IBP
REFLUJO MÁS ALCALINO
SOLUBILIDAD Y DE-IONIZACIÓN DE SALES BILIARES
AGRESIVIDAD DEL REFLUÍDO
BARRETT
ADENOCARCINOMA
DeMeester SR, DeMeester TR. Adv Surg 1999; 33:29-68
CLÍNICA
Síntomas
esofágicos
- reflujo ácido o amargo
- pirosis
- regurgitaciones
Síntomas
extraesofágicos
- asma, bronquitis, tos crónica
- neumonías por aspiración
- laringitis, ronquera
- erosiones dentales
- dolor torácico no cardíaco
ENDOSCOPÍA
UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR NORMAL
-Entre 35 y 45 cm de arcada dentaria
-Cambio abrupto de color: de rosado pálido a rojo salmón a lo largo
de línea ondulada o línea “Z” (en zig-zag)
-Pequeños vasos subyacentes al epitelio escamoso, desaparecen en
la unión escamoso-columnar
ENDOSCOPÍA
Esófago de Barrett
-Desplazamiento craneal de la línea de transición, de apariencia
irregular, con proyecciones de mucosa columnar extendiéndose
en lengüetas ascendentes
ENDOSCOPÍA
Esófago de Barrett
Izquierda: Barrett largo: un largo segmento de mucosa de aspecto
columnar dentro del esófago tubular. Derecha: Barrett corto: 2 cm de
mucosa columnar en el esófago (¿equivalentes? ¿distintos?)
ENDOSCOPÍA
Esófago de Barrett complicado
Úlcera y estenosis
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
ENDOSCOPÍA
Barrett: variedad en “islas”
Barrett: variedad en “lengüetas”
ENDOSCOPÍA
Otra imagen endoscópica
ENDOSCOPÍA
DIAGNÓSTICO VISUAL POR ENDOSCOPÍA
-Sensibilidad 60%
-Especificidad <70%; 31% de falsos positivos (*)
TÉCNICAS PARA MEJORAR LA DETECCIÓN
-Cromoendoscopía (coloraciones vitales)
-azul de metileno
-lugol
-azul de toluidina
-Magnificación
-Alta resolución
-Análisis espectral de luz
(*) Canto MI Gastrointest Endosc 1999; 49:512-516
ENDOSCOPÍA
-Cromoendoscopía
Izquierda: Línea Z irregular en endoscopía sin colorear.
Derecha: Intensa coloración con azul de metileno de una lengüeta focal de
mucosa de Barrett.
ENDOSCOPÍA
-Cromoendoscopía
Coloración con lugol de mucosa de Barrett larga.
ENDOSCOPÍA
-Magnificación
Vista magnificada x100 de una lengüeta de mucosa columnar en un
esófago de Barrett. El área de mucosa vellosa plana sobre la
izquierda tenía displasia de alto grado
HISTOPATOLOGÍA
Se
reconocen varios subtipos de epitelio
columnar (metaplásico) en el esófago:
Tipo
fúndico, con células parietales y principales
Tipo
cardial, que carece de esas células
Tipo
intestinal, con células caliciformes que se
colorean intensamente con Alcian Blue a pH 2.5
...el único con potencial significativo
de transformación maligna
A
veces: disposición “variegada” con áreas de uno u otro tipo
HISTOPATOLOGÍA
Se
De
reconocen varios subtipos de displasia:
bajo grado:
•Núcleos
agrandados, que permanecen estratificados, ocupando
50% de la altura de las células
•Preservación
De
general de la estructura básica de las criptas
alto grado:
•Núcleos
que han perdido su estratificación basal y que ocupan más
del 50% de la altura de las células
•Distorsión
y ramificación de glándulas y criptas
•Frecuentes
•Pérdida
figuras mitóticas
de mucina
Indeterminada
HISTOPATOLOGÍA
BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA. Una mucosa glandular con metaplasia
intestinal y glándulas de tipo antral ha reemplazado a la mucosa escamosa
normal del esófago. La metaplasia intestinal se establece por la presencia de
células caliciformes, con las claras gotas ovoides de mucina. Se considera una
metaplasia incompleta. En la metaplasia completa se agregan las células
absortivas que caracterizan al epitelio del delgado.

HISTOPATOLOGÍA
BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA. A mayor magnificación, se ven mejor las
células caliciformes y las células epiteliales de tipo gástrico foveolar,
características de la metaplasia intestinal incompleta.

HISTOPATOLOGÍA
BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA: Las células caliciformes se pueden
también identificar por su contenido en mucinas ácidas por la reacción
de coloración azul con el Alcian Blue a pH 2.5

HISTOPATOLOGÍA
Metaplasia
Displasia leve
Displasia severa
Adenocarcinoma
HISTOPATOLOGÍA
Epitelio
normal
Epitelio de
Barrett
Displasia
leve
Displasia
severa
Carcinoma
invasor
Johns Hopkins Hospital
PATOLOGÍA
Esófago
de Barrett
Estómago
Esófago
Segmento de esófago y porción de estómago de un paciente con
displasia de alto grado en un esófago de Barrett. El recubrimiento
normalmente pálido del esófago, está sustituído en su parte inferior
por una área rojiza aterciopelada que es la mucosa de Barrett
SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO
Sin displasia
Después de 2 biopsias negativas
Endoscopías c/2-3 años
Displasia de
bajo grado
Displasia de
alto grado
Endoscopía c/6 meses por un año
Luego endoscopías anuales
Confirmación de la displasia de alto grado
Resección quirúrgica
Endoscopía c/3 meses
American College of Gastroenterology Practice Guidelines
Am J Gastroent 1998; 93:1028-1032
OPCIONES TERAPÉUTICAS
•
Tratamiento médico
•
Tratamiento quirúrgico
•
Procedimientos ablativos
TRATAMIENTO MÉDICO
Objetivos
•
Disminuir el reflujo gastro-esofágico
•
Mejorar el clearance esofágico
•
Proteger el recubrimiento esofágico
TRATAMIENTO MÉDICO
Medios
• ELEVAR CABECERA DE LA CAMA
• BLOQUEANTES H2: ranitidina,
•famotidina,
REDUCIR SOBREPESO
nizatidina
•• NO
COMER 3 h
INHIBIDORES
•
Higiénico-posturales
•
Antisecretorios
•
Proquinéticos
•
Protectores de la mucosa
ANTES
DE DORMIR
DE LA BOMBA
DE
omeprazol,
lanzoprazol
Metoclopramida
o COPIOSAS
Cisapride
30
••PROTONES:
EVITAR
COMIDAS
minutos
antes de las comidas y
potentes
••Más
EVITAR
COMIDAS GRASAS
antes de acostarse.
caroschocolate, nicotina, café,
••Más
EVITAR:
•Favorecen evacuación gástrica y
•¿seguridad
de trat.mate
prolongados?
clearance
esofágico
alcohol,
menta,
•
Sucralfate
•
Alginatos
TRATAMIENTO MÉDICO
Controla los síntomas del reflujo
No resulta en regresión del Barrett
No cambia su historia natural
No elimina el riesgo de cáncer
¿ Lo aumenta ?
CIRUGÍA
El tratamiento médico no elimina el reflujo en la
mayoría de los pacientes (*)
•
•
70% de los tratados con IBP tiene “escapes” nocturnos
La exposición “pulsada” al ácido induciría la
proliferación del epitelio de Barrett (**)
•
(*) Spechler SJ. J Gastrointest Surg 2000; 4:119-121
(**) Fitzgerald JC y col. J Clin Invest 1996; 98:2120-2128
CIRUGÍA
“La eliminación del reflujo gastroesofágico
anormal en estos pacientes, mediante la
cirugía, puede tal vez evitar la constante
injuria al epitelio y detener completamente,
o por lo menos frenar la evolución de la
enfermedad”
Pellegrini C. Contempor Surg 2002; 58:495-502
CIRUGÍA
•
La cirugía ofrece un control continuo del reflujo
•
No dependiente del cumplimiento ni de la
eficacia del tratamiento médico
•
Sobre todo en los pacientes con mayor riesgo a
desarrollar displasia o cáncer
CIRUGÍA
Pacientes en riesgo de desarrollar displasia o cáncer
•
Falta de respuesta a tratamiento médico
•
Esofagitis persistente
•
Reflujo mixto duodeno-gástrico
•
Esfínter esofágico inferior débil
•
Hernia hiatal asociada
•
Barrett largo
•
Barrett con displasia
•
Jóvenes
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTOS
GOLD STANDARD: Nissen laparoscópico
Rudolf Nissen
Alternativas
•
Fundoplicaturas parciales
(Toupet, Dor, Belsey Mk-4)
¿en esófagos con hipomotilidad?
•
Switch duodenal
André Toupet
CIRUGÍA
En la displasia de alto grado:
•
La resección esofágica mejora la sobrevida (*)
Alta mortalidad (4-6%); morbilidad (40%) y compromiso de
la calidad de vida, aún en centros de primera línea (**)
•
•
ALTERNATIVA: PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
(*) Thomas P. Br J Surg 1997; 84:119-125
(**) Kuo EY. Ann Thor Surg 2001; 72:1118-1124
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
TEORÍA
ABLACIÓN DE LA MUCOSA
+
CORRECCIÓN DEL REFLUJO
PUEDE INDUCIR RE-EPITELIZACIÓN ESCAMOSA
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
TÉCNICAS
•
Terapias de ablación térmicas
•Coagulación
con laser de Nd-YAG
•Coagulación
por plasma de argón
•Electrocoagulación
•Crioterapia
multipolar
con nitrógeno líquido
•
Terapia fotodinámica
•
Aspiración ultrasónica
•
Mucosectomía endoscópica
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
Hora
0:00
48:00
fotodinámica
Acción
Efecto
Fotosensibilizador i/v
Se fija en todas las células
Se elimina en la mayoría
Persiste en las del Barrett
LASER i/esofágico
Excita la molécula del Fotosensibilizador
Libera radicales libres de O2
Extensa injuria superficial
En el marco de una agresiva supresión ácida
Puede favorecer y condicionar una re-epitelización escamosa
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
fotodinámica
TRATAMIENTO FOTODINÁMICO: Izquierda: Posicionamiento
de la fibra cilíndrica dentro de la luz del esófago de Barrett. Derecha:
Apariencia de la mucosa 48h después de la terapia, con evidencias de
necrosis tisular.
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
fotodinámica
RESULTADOS GLOBALES
•En
un grupo de pacientes:
•Resultados
favorables
•Re-epitelización
•En
escamosa
otro grupo de pacientes
•Persistencia
de mucosa columnar por debajo de la capa
neo-escamosa
•Riesgo
mantenido de transformación maligna
•Necesidad
mantenida de vigilancia endoscópica
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
fotodinámica
Adenocarcinoma en mucosa
columnar persistente por debajo de
la capa neo-escamosa
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
fotodinámica
Wolfsen HC y col. Mayo Clin Proc 2002; 77:1176-1181
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Terapia
fotodinámica
Wolfsen HC y col. Mayo Clin Proc 2002; 77:1176-1181
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Coagulación
2 lengüetas
de Barrett
Inicio de
coagulación
por plasma de Argón
Coagulación
finalizada
Reepitelización
escamosa
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Crioterapia
endoscópica
1
2
1 – Sonda de crioablación en el esófago
2 – Ampollado de las mucosa post-crioablación
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
•Mucosectomía
endoscópica
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
•
En el Barrett sin displasia
•
En el Barret con displasia moderada
•
En el Barrett con displasia severa
•
En el adenocarcinoma