OCT SEGMENTO ANTERIOR

SECCIÓN II
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO
ANTERIOR
SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
CAPÍTULO 4
OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN
ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior
4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA
4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
INTRODUCCIÓN
El análisis del segmento anterior constituye un aspecto esencial en la exploración oftalmológica. La lámpara de hendidura, que es la herramienta habitual para
su estudio no permite una evaluación cuantitativa objetiva de estas estructuras, por lo que ha sido necesario el
desarrollo de nuevas técnicas como la biomicroscopía
ultrasónica (BMU), la microscopía confocal, la cámara
rotatoria de Scheimpflug (Pentacam) o la OCT de segmento anterior (OCT-SA). Estas técnicas permiten un
análisis objetivo, cuantitativo y cualitativo de la córnea,
cámara anterior, iris, ángulo irido-corneal y cristalino.
En los últimos años, se han desarrollado OCT para
exploración exclusiva del segmento anterior o diferentes adaptadores para los dispositivos que estudian el
polo posterior.
Las aplicaciones de esta tecnología están extendiéndose rápidamente gracias a su fácil manejo, utilizándose en el seguimiento de pacientes intervenidos
de cirugía refractiva corneal, anillos intraestromales
corneales (capítulo 6), cross-linking corneal, trasplantes de córnea (capítulo 7), lentes intraoculares fáquicas y pacientes intervenidos de cirugía filtrante de
glaucoma (fig. 1, más figuras en capítulo 33).
En el campo de la cirugía de la catarata, la OCTSA permite un análisis altamente preciso de la arqui-
tectura de las incisiones así como de las relaciones
entre la lente intraocular y la cápsula posterior) (capítulos 6 y 8).
El análisis y la evaluación de los tumores del segmento anterior, de tumores conjuntivales y de diferentes afecciones corneales, pueden beneficiarse asimismo de esta nueva técnica de imagen.
PRINCIPIOS DE LA OCT-SA
Como se ha comentado en el capítulo 1, la OCT se
basa en el principio de la interferometría de baja coherencia. La OCT-SA obtiene imágenes con una resolución 10 a 25 veces (10 µm) mayor a la obtenida con la
biomicroscopía ultrasónica (BMU). Sin embargo, la
penetración en los tejidos de la OCT es inferior a los
ultrasonidos.
Para la exploración retiniana se utiliza un haz de luz
con una longitud de onda de 830 nm, mientras que la
OCT-SA utiliza una longitud de onda mayor (1.310 nm),
que reduce la dispersión de la luz en la esclera y el limbo, incrementando la penetración a través de los mismos y mejorando la visualización de la córnea, el iris,
el ángulo esclerocorneal y la zona anterior del cristalino. Sólo un 10% de la luz emitida por la OCT-SA llega
a la retina, siendo la mayor parte absorbida por el agua
de los medios oculares. Sin embargo, la OCT-SA no
puede atravesar el pigmento de la cara posterior del
iris, por lo que no permite la visualización de estructuras posteriores al iris, como el cuerpo ciliar.
DISPOSITIVOS OCT-SA
Figura 1. Visualización de esclerectomía profunda no penetrante mediante el Slit-Lamp OCT (Imagen cortesía de Dra López-Mondéjar y Dr. Zarco).
En el capítulo 3 se hace mención a las posibilidades de realizar OCT-SA con dispositivos diseñados
114
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. Izquierda: Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior: OCT-VisanteTM (imagen cedida por C. Peris Martínez, F.
Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis). Derecha: «Slit Lamp OCT».
para el estudio del segmento posterior mediante diversos adaptadores o modificaciones del software. En el
presente capítulo haremos especial hincapié en los
modelos comercializados más difundidos en el momento presente: el OCT Visante (Carl Zeiss Meditec)
y el «Slit-Lamp-OCT» (Heidelberg Engineering
GmbH) (fig. 2). Recientemente ha empezado a distribuirse en España el OCT Casia SS-1000 (Tomey, distribuidor AJL), que será comentado al final de este
apartado.
Dispositivos exclusivos de OCT-SA
Se diferencian fundamentalmente en el modo de
adquirir y procesar las imágenes.
El «Slit-Lamp-OCT» es un sistema de OCT montado sobre una lámpara de hendidura modificada, lo
que supone un ahorro de espacio para la consulta. Sin
embargo, la obtención de imágenes es más complicada que con el Visante-OCT. Utiliza un estrecho rayo de
luz de baja intensidad emitido por la lámpara de hendidura para determinar la zona de escáner y éste
debe ser posicionado de forma manual por el examinador. Este sistema de enfoque y obtención de imágenes requiere un cierto nivel de aprendizaje.
El «Visante-OCT» es un instrumento independiente, con un sistema de captura de imágenes similar a
OCT Cirrus. En este caso, el explorador visualiza el
ojo del paciente a través de una cámara de vídeo. Con
este sistema tan compacto existe una mayor dificultad
para la apertura de los párpados del paciente por parte del explorador, sobre todo del ojo izquierdo. En
cambio, con el sistema de Heidelberg, la apertura de
los párpados es una maniobra más sencilla, facilitán-
dose la exploración de la parte superior del segmento
anterior.
La velocidad de adquisición de imágenes es 10 veces más rápida con el Visante-OCT que con el SlitLamp OCT, siendo la resolución del primer dispositivo
de 18 µm en el eje axial y 60 µm en el eje transversal,
frente a las 25 µm y 75 µm del sistema de Heidelberg.
Además, el Visante-OCT es capaz de escanear de 4
a 16 meridianos simultáneamente, mientras que el
Slit-Lamp-OCT sólo puede escanear un meridiano en
cada examen.
Los dos sistemas de OCT-SA permiten la medición
entre dos puntos, así como la realización de un análisis cuantitativo de la cámara anterior. Los principales
parámetros medidos por ambos aparatos son el grosor corneal, la profundidad de la cámara anterior, el
ángulo esclerocorneal y la distancia ángulo-ángulo
(figs. 3, 4 y 5).
En cuanto a las diferencias en la capacidad diagnóstica de estos dos sistemas de OCT, un reciente estudio realizado por Sakata y colaboradores demostró
que el Visante-OCT era capaz de detectar un mayor
número de pacientes con sinequias iridotrabeculares
que el Slit-Lamp-OCT. La explicación podría estar relacionada con el hecho de que el OCT Visante obtie-
Figura 3. Principales medidas angulares obtenidas mediante el
Visante OCT.
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
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Figura 5. Medidas corneales y del segmento anterior obtenidas
mediante el Slit-Lamp OCT de Heidelberg en un caso de degeneración marginal pelúcida.
Figura 4. Mediciones corneales realizadas mediante Visante
OCT en un paciente intervenido de DSAEK (transplante de endotelio corneal) y en otro intervenido mediante anillos intraestromales por queratocono (Imagen cortesía de Dr. Celis).
ne las imágenes en total oscuridad frente al Slit-LampOCT que requiere una estrecha franja de luz para determinar el meridiano a explorar. Otro dato que se desprende de este trabajo es que las medidas del ángulo
camerular obtenidas con ambos dispositivos no son
intercambiables.
Los dos instrumentos han demostrado una elevada reproducibilidad en sus mediciones del grosor corneal central así como una buena correspondencia con
las mediciones obtenidas con la paquimetría ultrasónica. El «Slit-Lamp-OCT» obtiene valores de grosor
corneal central más próximos a los obtenidos con paquimetría ultrasónica, y en modo automático sus mediciones son ligeramente superiores a los obtenidas
con OCT Visante (en torno a 30 µm). Esta discrepancia podría ser explicada por diferencias en el algoritmo de segmentación corneal entre los dos aparatos.
El OCT Visante delimita el borde anterior de la córnea
ligeramente por debajo de la superficie corneal, lo
cual induciría una infraestimación del grosor corneal
en comparación a la medición obtenida con el «SlitLamp-OCT».
El Visante-Omni añade a OCT Visante el topógrafo ATLAS-9000 y mediante su información conjunta
permiten un análisis refractivo corneal mucho más
preciso con la generación de un informe Holladay, que
aporta datos de curvatura anterior axial y tangencial,
paquimetría, paquimetría relativa, elevación anterior y
posterior corneal, queratometría simulada y valores
aberrométricos.
El OCT-SA CASIA SS-1000 (TOMEY) es distribuido en España por AJL (fig. 6). Se trata de un SD-OCT
que únicamente explora el segmento anterior. Emite
una longitud de onda de 1.310 nm, con lo que aumenta la capacidad de penetración en el tejido examinado
aunque disminuye la resolución. Así, es capaz de analizar un plano de corte de 16 x 16 mm con una profundidad de 6 mm (mientras que el resto de los OCT
diseñados para retina suelen tener una profundidad 3
veces menor). Mide 256 B-scans sobe la cornea lo
que le permite obtener una imagen 3D.
Características técnicas
• Velocidad de adquisición de imágenes: 30000 Ascans/seg.
• Resolución axial: 10 µm.
• Resolución transversa: 30 µm.
• Tiempo de adquisición de imágenes desde
0,3 seg (mapa topográfico/paquimétrico) hasta 4,3 seg
(alta resolución).
Entre otras funciones permite la realización de mapas de topografía corneal, paquimetría, análisis del
ángulo de la cámara anterior y análisis de ampollas de
filtración. Permite además medidas de profundidad de
Figura 6. OCT-SA Casia SS-1000 (Imagen cedida por AJL).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 7. Imagen obtenida con OCT-SA Casia SS-1000. Se aprecia una LIO de CA y diferentes medidas que permite obtener (cedida por AJL).
Figura 8. Imagen obtenida con OCT-SA Casia SS-1000. Se aprecia un adelgazamiento apical de la córnea y algunas de las medidas
que nos proporciona el dispositivo (cedida por AJL).
cámara anterior y espesor corneal a través de corneas opacas mediante opciones especiales (figs. 7 y 8).
OCT de Retina para la exploración del segmento
anterior
La OCT de longitud de onda de 830 nm fue diseñada inicialmente para la exploración del segmento
posterior y para la patología vítreorretiniana. Sin embargo, diversos trabajos han comunicado la capacidad
del Stratus OCT y de algunos SD-OCT para generar
imágenes válidas del segmento anterior.
Como se ha referido en el capítulo 3, la mayoría de
los dispositivos SD-OCT disponen de un módulo
adaptador para OCT-SA.
La versión 4.0 del Cirrus HD OCT permite la adquisición y el análisis de imágenes de dominio es-
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
pectral del segmento anterior. Para ello utiliza dos
protocolos de adquisición de tomografía y análisis
de imágenes.: «Cubo de segmento anterior
512 x 128» y «Rastreo de 5 líneas de segmento anterior».
– Modo Cubo de segmento anterior 512 x 128:
Las tomografías de este modo generan un cubo de
datos mediante una cuadrícula de 4 mm de lado, adquiriendo una serie de 128 barridos lineales horizontales compuestos, a su vez, de 512 barridos A cada
uno. También adquiere un par de tomografías de alta
definición a través del centro del cubo en dirección
vertical y horizontal que se componen de 1.024 barridos A cada una. Esta tomografía tiene las mismas características tomográficas que la tomografía «Macular
Cube 512 x 128». Puede utilizarse para medir el grosor central de la córnea y crear una imagen 3-D de los
datos (fig. 9).
– «Anterior Segment HD 5 Line Raster»:
Este modo realiza la exploración a través de 5 líneas paralelas de igual longitud. Esta tomografía
puede utilizarse para ver imágenes de alta resolución de la córnea y el ángulo. La longitud de la línea se fija en 3 mm, pero la rotación y la separación pueden ajustarse. Cada línea se compone de
4.096 barridos A. De forma predeterminada, las líneas son horizontales y están separadas por una
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distancia de 0,25 mm, de modo que las 5 líneas
juntas cubren un ancho de 1 mm. Las líneas pueden rotarse y también se puede modificar el espaciado de las mismas en función de las necesidades
del área a explorar (fig. 9).
Una característica diferenciadora entre OCT Visante y OCT Cirrus HD es que el primero puede
mostrar un corte seccional de limbo a limbo completo, mientras que el Cirrus HD únicamente puede obtener imágenes de una zona angular en cada toma.
Si no se dispone de esta versión de Cirrus HD, también es posible obtener imágenes del segmento anterior con este OCT anteponiendo una lente de 60
dioptrías delante de la lente estándar del aparato.
Esta lente debe colocarse a la misma distancia que
la colocaríamos en la lámpara de hendidura para la
exploración del segmento posterior del paciente.
Con este sistema se han podido obtener imágenes
válidas de la cámara anterior y del ángulo iridocorneal, visualizándose la línea de Schwalbe y la malla
trabecular.
El OCT Stratus (Carl Zeiss, Alemania) también
permite la obtención de imágenes de segmento anterior mediante la modificación del enfoque. Dispone de
una ruleta para ajustar el enfoque de la imagen a escanear. Para la adquisición de las imágenes del segmento anterior simplemente hay que desenfocar el
Figura 9. OCT Cirrus. Izquierda: Análisis de segmento anterior «Cube 512 x 128» que nos permite visualizar estructuras del ángulo
camerular en la localización seleccionada. Derecha: Imágenes de alta definición «5 Line Raster» de córnea, en la parte inferior se observa la línea de máxima definición.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
instrumento en sentido horario hacia las +12 dioptrías. Se recomienda situar el examen lo más perpendicular a las estructuras oculares a analizar con el fin
de conseguir una mejor calidad de señal y realizar el
protocolo «Line» para la exploración. Las imágenes
obtenidas pueden ser analizadas mediante el modo
logarítmico en escala de grises, mejorando la definición anatómica.
Con OCT Stratus pueden conseguirse imágenes
válidas y reproducibles de la córnea (fig. 10), ángulo
iridocorneal e iris (figs. 11 y 12).
Figura 11. Quiste primario de iris (OCT Stratus).
Figura 10. Perforación ocular tras la extracción de un cuerpo
extraño corneal. El OCT Stratus mediante la modificación del enfoque permite obtener imágenes corneales en las que se observa la profundidad del defecto.
Figura 12. Glaucoma agudo de ángulo cerrado (OCT Stratus).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
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4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA
Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
CÓRNEA
La córnea posee cinco capas histológicamente
bien diferenciadas de superficie a profundidad: epitelio,
membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. La capas de mayor reflectividad en
la OCT corresponden a la superficie anterior corneal y
el límite posterior de la córnea con la cámara anterior.
Así, el epitelio corneal que se encuentra anclado a la
membrana basal, se distingue del estroma subyacente
por una banda de mayor reflectividad (fig. 13).
Sin embargo, no es posible distinguir si la membrana de Bowman queda incluida en la banda que representa al epitelio o en la capa subyacente. El endotelio
aparece como una línea fina hiperreflectiva en el límite posterior de la córnea. En este caso, al igual que en
el anterior, no es posible distinguir la membrana de
Descemet (fig. 14). Los SD-OCT de mayor resolución
permiten diferenciar el epitelio de la membrana de
Bowman, al ser su estructura interna más regular que
la del estroma. Sin embargo, sigue siendo insuficiente
para visualizar la membrana de Descemet.
Un nuevo prototipo, de ultra alta resolución, (UHR
SD-OCT de segmento anterior), con una resolución
axial de aproximadamente 3 micras, permite explorar
y medir la membrana de Descemet in vivo. En personas jóvenes aparece como una fina línea opaca en la
cara posterior corneal, mientras que en personas de
edad avanzada se presenta como una banda formada
por 2 finas líneas opacas con un espacio trasluciente
entre ambas.
Figura 14. OCT Spectralis de córnea, donde se observa la hiperreflectividad del epitelio (1) y endotelio (2) y la membrana de
Bowman hiporreflectante (3). El estroma (4) aparece como una
gran banda de intensidad variable.
El estroma aparece como una gran banda de señal variable con un incremento de la intensidad de la
señal en su región apical (sobre todo en el área posterior). Este fenómeno puede ser debido a la intensa
reflexión que se produce cuando el rayo de luz impacta verticalmente contra los haces de colágeno dispuestos laminarmente (fig. 15).
Figura 15. OCT Visante: Aumento señal en región apical (flecha azul) (Cortesía R Fernández Buenaga).
Figura 13. Esquema histológico a la izquierda. Imagen con OCT Cirrus a la derecha, donde se observa la hiperreflectividad del epitelio (1) y endotelio (2). El estroma (3) aparece como una gran banda de reflectividad variable.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 16. OCT Visante. Se observa la
conjuntiva suprayacente a esclera como
una línea hiperreflectiva con menos capas
(flecha azul). La esclera es más hiperreflectiva (asterisco rojo) que el estroma corneal.
Flecha verde: córnea. Flecha amarilla: iris
(cortesía R Fernández Buenaga).
La presencia de aumentos variables de la reflectividad de la luz se corresponde con cicatrices, edema
o fibrosis y depósitos de material. Mientras que una
atenuación de la señal normal suele ser debida a acumulación de fluidos y lesiones quísticas.
CONJUNTIVA BULBAR, LIMBO Y ESCLERA
El estroma escleral se observa como una banda
de reflectividad alta, mayor que la corneal (asterisco
rojo en figura 16). Esto se explica porque el estroma
corneal produce una menor transmisión del haz de
luz. El epitelio conjuntival aparece como una línea hiperreflectiva más fina que la que representa al epitelio
corneal, lo que se corresponde con la menor cantidad
de capas celulares que lo forman (4 versus 5-6 respectivamente). El limbo aparece como un engrosamiento de la línea hiperrreflectiva que une ambos epitelios (fig. 16).
Figura 18. Superior: OCT Spectralis que muestra un mayor detalle de las estructuras del ángulo. Flecha amarilla: Línea de
Schwalbe. Flecha roja: canal de Schlemm. Flecha blanca: espolón escleral. Inferior: OCT RTVue: Imagen del ángulo en la que
se observa la hendidura del canal de Schlemm (flecha blanca inferior) (Cortesía A. Macarro; J. Fernández-Vigo).
ÁNGULO CAMERULAR
La OCT muestra secciones del ángulo de la cámara anterior, lo que le hace potencialmente útil en la investigación del glaucoma y la detección y manejo del
cierre angular. Las TD-OCT sólo detectan la posición
del espolón escleral (su localización es más difícil de
detectar en los cuadrantes con ángulo cerrado durante la gonioscopia o en las imágenes obtenidas en áreas superiores o inferiores de los cuadrantes nasal y
temporal) lo que puede dificultar un análisis cuantitativo de los parámetros del ángulo de la cámara anterior
que dependen de la localización del espolón, particularmente en los cuadrantes superior e inferior (fig. 17).
Figura 18bis. OCT-SA RTVue: Permite distinguir diferentes estructuras angulares (Cortesía de J. Fernández-Vigo y C. Fernández-Vigo Escribano).
Figura 17. OCT Visante del ángulo camerular donde se puede observar el espolón
escleral (flecha azul), limbo (Flecha amarilla) e iris (flecha roja). (Cortesía de R. Fernández Buenaga).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
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Figura 19. Esquema de la anatomía del polo anterior (1). OCT Visante en el que se muestran las estructuras del polo anterior (2). Asterisco blanco: cámara anterior. Flecha roja: córnea. Flecha amarilla: cápsula anterior del cristalino. Flecha verde: iris.
Con las SD-OCT pueden distinguirse además el
canal de Schlemm, la línea de Schwalbe y la malla trabecular (fig. 18 y 18bis) (más detalles en capítulo 9).
CÁMARA ANTERIOR
En la OCT los fluidos se detectan como imágenes
negras, por lo que una cámara anterior normal aparece como una imagen negra que no refleja ni dispersa
el haz de luz (fig. 19).
Cuando existen reacciones inflamatorias en la cámara anterior las células inflamatorias pueden ser vistas como puntos hiperreflectivos. Este método es especialmente útil en pacientes con edema corneal en
los que la valoración de la cámara anterior con lámpara de hendidura resulta difícil (capítulo 6).
CRISTALINO
La OCT-SA permite la visualización de la porción
anterior del cristalino a través de la pupila. La cápsula
se aprecia como una estructura hiperreflectante, siendo el contenido hiporreflectante por su regularidad estructural (fig. 21). Se pueden realizar mediciones del
grosor del cristalino con gran reproducibilidad después de la dilatación pupilar. Otros autores han encontrado correlación significativa entre la densidad del
cristalino medida con OCT y los grados de la opacidad
cristaliniana según la clasificación LOCS III con gran
reproducibilidad (capítulo 8).
IRIS Y CUERPO CILIAR
La OCT permite observar la morfología del iris
(fig. 20). Es útil, por ejemplo, para valorar la permeabilidad y profundidad de las iridotomías. La rubeosis iridis se aprecia como una hiperrefringencia en la cara
anterior del iris. Con la OCT de 830 nm no es posible
diferenciar el cuerpo ciliar y la zónula, ya que el epitelio pigmentario del iris no permite el paso de la luz.
Con la OCT de 1.310 nm se aprecia la raíz del iris,
los recesos angulares y el cuerpo ciliar anterior. La
OCT tiene un importante papel a la hora de diferenciar
tumoraciones iridianas sólidas de quísticas, aunque
solo sirve para delimitar su porción anterior (capítulo 9).
Figura 20. OCT RTVue: Imagen de ángulo en la que se distingue perfectamente la anatomía anterior del iris. Sin embargo, el
cuerpo ciliar no puede ser apreciado (Cortesía de A. Macarro, J.
Fernández-Vigo).
Figura 21. OCT Spectralis que muestra el iris (flecha amarilla), la cápsula anterior del cristalino (línea hiperreflectante señalada con
flecha roja) y el contenido cristaliniano (asterisco verde).
122
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle
GROSOR CORNEAL CENTRAL
Actualmente, la técnica más extendida y considerada como «gold standard» para la medición del grosor corneal es la paquimetría ultrasónica. Múltiples estudios han mostrado una buena correlación entre las
medidas de grosor corneal central obtenidas con
OCT-SA y con paquimetría ultrasónica.
La paquimetría tiene la limitación de requerir contacto con la córnea, lo que impide su uso en córneas
donantes para conservar la esterilidad del medio de
conservación. Recientemente se ha propuesto la
OCT-SA como herramienta de medición del grosor
corneal donante dentro del propio medio de cultivo.
Una ventaja de OCT-Visante es que puede generar
mapas de paquimetría después de escanear la córnea
en 8 ó 16 meridianos (fig. 22). Estos mapas pueden detectar patrones anormales característicos del queratocono o de la degeneración marginal pelúcida, así
como ser útiles en la evaluación prequirúrgica de pa-
Figura 22. Paciente con adelgazamiento corneal periférico debido a escleritis de repetición asociadas a enfermedad de
Crohn. El mapa paquimétrico del OCT-Visante permite visualizar
la zona superior adelgazada y determinar el espesor de toda la
cornea.
cientes candidatos a cirugía corneal refractiva. El adelgazamiento corneal es una característica importante
del queratocono y de este modo, los mapas paquimétricos podrían completar la información aportada por
los mapas topográficos en esta enfermedad. Estos mapas pueden ser especialmente útiles en fases muy
avanzadas de la enfermedad donde una adecuada topografía corneal puede ser difícil de obtener.
BIOMETRÍA DE LA CÁMARA ANTERIOR
Las mediciones de las dimensiones de la cámara
anterior son importantes para el cálculo de las lentes
intraoculares en la cirugía de cataratas y para valorar
la seguridad de la implantación de lentes fáquicas intraoculares. Múltiples estudios han mostrado una buena correlación entre las mediciones de profundidad de
la cámara anterior obtenidas con OCT-SA y BMU, con
la ventaja del OCT de ser una técnica de no contacto.
Otra medición de la cámara anterior que puede ser
calculada con el OCT de segmento anterior es la distancia ángulo-ángulo (fig. 23), que es especialmente
importante antes del implante de lentes fáquicas de
soporte angular. Tradicionalmente la elección del tamaño de estas lentes se realizaba por la medición de
la distancia blanco-blanco correspondiente al diámetro corneal horizontal. Kohnen y col demostraron que
la distancia blanco-blanco calculada con IOLMaster
(Carl Zeiss Meditec) era significativamente menor que
la distancia ángulo-ángulo calculada con el OCT, siendo esta última medida la más ajustada a la distancia
real. Piñero y col no encontraron diferencias entre la
distancia ángulo-ángulo calculada con OCT-SA y
BMU, observando una excelente repetibilidad intrasesión con ambos aparatos.
Figura 23. Distancia ángulo-ángulo determinada mediante
OCT Visante (línea verde horizontal).
4. OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES
Otras determinaciones importantes en pacientes
que van a ser intervenidos de lentes fáquicas fijadas a
iris son la configuración del iris y el cálculo de la elevación cristaliniana, que se define como la distancia
entre la línea de referencia trazada entre ángulo-ángulo y el polo anterior del cristalino. Una elevación
cristaliniana superior a 600 µm y una configuración
convexa del iris incrementa el riesgo de dispersión
pigmentaria al implantar una lente fáquica de fijación
iridiana (capítulo 6).
MEDIDAS DEL ÁNGULO
La OCT-SA permite obtener imágenes del ángulo
esclerocorneal y constituye una herramienta potencialmente muy útil para el estudio del glaucoma de
ángulo cerrado (capítulo 9). Permite el análisis cualitativo (ángulo abierto, cerrado, iris plateau, etc.) y
cuantitativo, proporcionando diversas medidas como
la distancia de apertura angular, el área de receso
angular y el área del espacio trabeculum-iris, así
como comprobar la permeabilidad de las iridotomías
(fig. 24).
Se define un ángulo como cerrado en la exploración con OCT cuando existe contacto entre el iris y las
estructuras angulares anteriores al espolón escleral.
Por este motivo, para realizar mediciones correctas
del ángulo es muy importante la visualización e identificación del espolón escleral. Su identificación con
OCT-SA puede ser complicada. Sakata y colaboradores consiguieron localizar el espolón escleral en el
72% de voluntarios de más de 50 años.
El OCT-SA puede ser de mayor precisión diagnóstica que la gonioscopia en la evaluación del cierre angular, presentando como ventaja el evitar los artefac-
123
tos de la indentación de la lente de gonioscopia, que
podría abrir un ángulo con cierre aposicional, y permitir estudiar el comportamiento del ángulo en condiciones de oscuridad total, mientras que la gonioscopia
requiere siempre un rayo de luz para visualizar el ángulo (capítulo 9).
MEDICIONES DEL IRIS
La OCT-SA puede medir distintos parámetros iridianos en condiciones dinámicas de luz (fig. 25). Un
reciente trabajo ha analizado los cambios de volumen
iridiano antes y después de la dilatación pupilar. Este
estudio ha mostrado que los pacientes con ángulos
estrechos con predisposición al cierre angular sufren
un incremento en el volumen iridiano después de la
midriasis farmacológica, mientras que en ojos normales se produce una disminución del volumen iridiano.
Además, se evidenció que un volumen iridiano mayor
se asociaba a cierre angular a pesar de realizar una
iridotomía. Wang y colaboradores han investigado la
relación entre diversos parámetros iridianos obtenidos
con OCT y la presencia de ángulos estrechos. Estos
autores han demostrado que un iris grueso, un elevado volumen iridiano y un arqueamiento anterior aumentado del iris se relacionaban de forma independiente con la existencia de ángulos estrechos.
Figura 25. OCT-SA muestra la configuración cóncava del iris
(cabeza de flecha) en un paciente con síndrome de dispersión
pigmentaria.
MEDICIONES DEL CRISTALINO
Figura 24. La OCT-SA permite valorar de forma rápida la permeabilidad de una iridotomía.
El Visante-OCT puede obtener mediciones repetibles del grosor del cristalino tras la dilatación pupilar.
Richdale y colaboradores han demostrado un incremento del grosor cristaliniano de 21 µ por año de vida
así como un aumento de 51 µm de grosor del cristalino por cada dioptría acomodada. En cuanto a la capacidad de la OCT-SA para clasificar el grado de cataratas, Wong y colaboradores han encontrado una buena
correlación entre la densidad cristaliniana medida con
124
Figura 26. Catarata nuclear congénita (OCT Visante).
OCT y el sistema LOCS III (fig. 26, más detalles en capítulo 8).
También puede ser de utilidad en la evaluación de
malposiciones del cristalino. A continuación presentamos un caso clínico de una subluxación de cristalino. Se trata de un paciente varón de 38 años, remitido por dolor agudo en su OI. En la exploración a la
lámpara de hendidura, se apreció edema corneal y
subluxación del cristalino a cámara anterior contactando con el endotelio corneal (fig. 27).
Figura 27. Superior: subluxación anterior de cristalino OI que se
observa con lámpara de hendidura (izquierda) donde se aprecia la
silueta del cristalino luxado a cámara anterior en contacto con endotelio y provocando un glaucoma agudo por cierre angular. Mediante OCT-SA (derecha) se observa el cristalino en contacto con
endotelio corneal. Inferior: Imagen biomicroscópica (izquierda) y
con OCT-SA (derecha) del mismo paciente, tras la extracción del
cristalino para descomprimir el ángulo y la cámara anterior, observándose la reapertura del ángulo camerular (cortesía C. Peris Martínez, F. Pastor Pascual, J.A. Aviñó Martínez, M. Díaz Llopis).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
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