Disfagia Faríngea en un Labrador
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Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Disfagia Faríngea en un Labrador Olivera, María Pía; Nasello, Walter; Spampinato, María Florencia Diciembre 2015 Tandil Disfagia Faríngea en un Labrador Tesina de la Orientación Sanidad de Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Olivera, María Pía. Tutor: Dr. Nasello, Walter Directora: Dra. Spampinato, María Florencia Evaluador: Dr. Álvarez Marcelo Dedicatorias y agradecimientos A mi familia, por el apoyo durante este arduo camino hacia mi título profesional. A mis amigas por acompañarme sobre todo en los últimos pasos de la carrera que fueron sin dudas los más difíciles y sin ellas hubiese costado mucho más de lo que me costó llegar. A mi tutor de residencia Walter Nasello y todos los profesionales del Hospital Veterinario Sanavis por todo el conocimiento compartido y las buenas prácticas enseñadas para ser cada día una mejor profesional. Y sobre todo a mi marido y a mi hijo, Santino, por tenerme tanta paciencia, comprender de mis ausencias, acompañarme en cada decisión y hacerme sentir tan orgullosa y feliz de obtener este título como sé que ellos lo están por mí. Resumen La disfagia es el dolor, dificultad o incapacidad en la deglución de los alimentos por causas localizadas en la cavidad oral (disfagia oral) faríngea (disfagia faríngea o cricofaríngea) o esofágica. Este trastorno involucra una disfunción en alguna de las fases del proceso deglutorio impidiendo el correcto movimiento del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago, ya sea por causas dolorosas, obstrucción mecánica o a un desorden neuromuscular que resulta en una deglución débil e incordiada. En el siguiente trabajo, se describe un caso de disfagia faríngea observado en un canino Labrador hembra de 10 años, que acude a la veterinaria por distrés y anormalidad durante la deglución del alimento. Los propietarios manifiestan preocupación por los ruidos respiratorios que aumentaron en los últimos días y no advierten del problema deglutorio que acompañaba el cuadro. A la inspección-palpación durante la consulta se observa reflejo tusígeno positivo con inicio de arcada y estertor audible en la zona de la laringe-tráquea durante la auscultación. Se le indicó una radiografía latero lateral de cabeza y cuello para descartar cuerpo extraño. Como resultado se obtiene imagen compatible con paladar blando elongado, estructura anormal del hueso hioides y calcificación de los anillos traqueales, todos datos dudosos que no permitieron llegar al diagnóstico definitivo. Cómo siguiente paso se recomienda endoscopía. Antes de la misma se vuelve a evaluar al animal, ahora durante la alimentación evidenciando la disfagia. El informe de la endoscopía revela que Brisa padece de un conjunto de patologías que contribuyen de manera individual con los signos de la disfagia, siendo el dato de mayor relevancia la observación de una masa sólida en nasofaringe que nunca hubiera sido hallada sin ese valioso método complementario de diagnóstico. Palabras claves: Disfagia, deglución, masa en faringe Índice Pág. Introducción ........................................................................................ .1 Consideraciones Funcionales, proceso deglutorio .............................. .2 Anatomía de los órganos de la deglución ........................................... .3 Neuroanatomía de la deglución .......................................................... .4 Alteración del proceso deglutorio: Disfagia…………..……….…..……..….4 Tipos de disfagia ................................................................................. .6 Disfagia faríngea ................................................................................. .7 Aproximación Diagnóstica ................................................................... 10 Exámenes complementarios .............................................................. 13 Descripción del caso clínico ................................................................ 16 Discusión y Conclusión ....................................................................... 23 Bibliografía .......................................................................................... 25 Introducción La disfagia faríngea es la dificultad en la deglución cuya causa primaria se localiza en esta cavidad. Los signos se evidencian cuando el animal, una vez que ha masticado el alimento, intenta deglutir. Puede haber movimientos deglutorios exagerados y caída del alimento por la boca. Los antecedentes en casos de disfagia pueden ser confusos debido a la variedad de signos como tos, vómito, regurgitación y rinorrea que puede acompañar el “desorden deglutorio”. (Ettinger S; Feldman, E. 1997) Por lo tanto, debemos seguir un camino diagnóstico ordenado y objetivo que nos oriente al verdadero problema. Las causas de la disfagia faríngea son diversas y debemos considerar las enfermedades de la laringe, ya que esta estructura participa en el proceso deglutorio, más aún cuando el cuadro general viene acompañado de dificultad respiratoria y estridor. Los trastornos faríngeos más comunes en los perros son el síndrome braquicefálico y el paladar blando elongado (Nelson y Couto, 2010) que aunque es un componente del primero puede estar también presente en perros dolicocéfalos. Las neoplasias faríngeas son en su mayoría malignos y con mayor prevalencia carcinomas de células escamosas. En cuanto a la laringe, los perros suelen padecer parálisis (Nelson y Couto, 2010), colapso y laringitis obstructiva principalmente. La anamnesis es esencial para localizar el origen de la disfagia y sobre todo una correcta exploración física. El plan diagnóstico siguiente debe incluir estudios radiológicos simples como métodos selectivos para evidenciar anormalidades macroscópicas en el área faríngea. Si resultara insuficiente se deben considerar métodos complementarios más específicos como la fluoroscopía o la endoscopía. El pronóstico y tratamiento dependen siempre de la causa responsable. El objetivo de este trabajo es la descripción de un caso presentado en la clínica diaria, cuyo signo más relevante era la disfagia y en el que la utilización de la endoscopía como método complementario fundamental permitió revelar más de una causa al problema. Se evaluará la endoscopía utilizada en este tipo de pacientes en comparación con otros complementarios descriptos en la bibliografía. 1 Consideraciones funcionales Proceso Deglutorio El proceso deglutorio normal se divide en varios estadios basados en la interacción compleja de grupos musculares que llevan a cabo cada fase. El estadio inicial u oral comprende la recolección de un bolo en material sólido o líquido en la orofaringe. Durante la formación del bolo, la lengua se mueve hacia adelante y atrás y arriba y abajo, combinando los movimientos para generar una acción de desgarro contra el paladar duro. Este movimiento de arrastre transporta la ingesta hacia aboral hasta la base de la lengua u orofaringe. Cuando se ha recolectado un bolo de suficiente tamaño en la orofaringe, receptores localizados en la pared caudal de la orofaringe, faringe, superficie faríngea de la epiglotis y paladar blando, inician una secuencia compleja de contracciones musculares regulares y simétricas. Este patrón coordinado rápido crea una onda peristáltica que impulsa al bolo a través de la faringe. El estadio faríngeo también comprende el cese de la respiración y el cierre de las aperturas de la faringe. La faringe es una ruta común para la deglución y respiración. El canal para la respiración incluye la nasofaringe en dorsal del paladar blando y la laringe en ventral de la hipofaringe y esfínter esofágico craneal. El cierre de estos es paralelo al comienzo de la contracción faríngea y persiste hasta que la faringe queda limpia y comienza a relajarse. El cierre de la nasofaringe se establece mediante contracción del paladar blando. El paladar blando se eleva y toma contacto con la pared dorsal de la faringe para evitar el pasaje del bolo dentro de la nasofaringe. La laringe es protegida por la inclinación caudal de la epiglotis y contracción de los aductores laríngeos, los cuales arrastran los cartílagos aritenoides y pliegues vocales juntos, comprimiendo la glotis. Durante este proceso, la laringe es elevada hacia adelante angulada hacia arriba por medio del aparato hioideo y músculos extrínsecos. Cuando los músculos constrictores faríngeos caudales ofertan el bolo al esfínter esofágico craneal, iniciándose el estadio cricofaringeo, no hay retraso 2 en el movimiento. El esfínter, compuesto sobre todo por los músculos cricofarínfeos pares, se abre hasta el tamaño y consistencia del bolo, luego se cierra por detrás para prevenir el reflujo de los contenidos esofágicos dentro de la faringe relajada. Los tres estadios anteriores en secuencia, constituyen la fase orofaríngea de la deglución. La fase esofágica comprende la conducción del bolo a través del esófago mediante ondas peristálticas. Anatomía de los órganos de la deglución Las estructuras primarias del estadio oral son: lengua, dientes, labios, carrillos y sostén óseo brindado por los maxilares, huesos incisivos y palatinos y mandíbulas. Las estructuras accesorias comprenden los conductos de las glándulas salivales, el aparato hioideo al que junto con la mandíbula se empotra la lengua por los músculos extrínsecos y el paladar blando. El estadio faríngeo comprende el paladar blando, los músculos constrictores faríngo craneal, medio y caudal, el aparato hioideo y la lengua. Las estructuras auxiliares, son los orificios faríngeos de los tubos eustaquianos, laringe y tonsilas faríngeas. El paladar blando opera como una barrera incompleta entre la nasofaringe y orofaringe, normalmente de ubicación ventral y en contacto con la superficie orofaríngea de la epiglotis durante la respiración. Un tubo musculo membranoso, el esófago, obra solo como conductor para el transporte de la ingesta entre la faringe y el estómago. (Bárbara J. Watrous, Neil-Anderson, 1999) 3 Neuroanatomía de la deglución El control neurofisiológico del proceso deglutorio incluye mecanismos reguladores que abarcan las señales aferentes, inervación eferente de la musculatura y los sistemas de control en el tronco y la corteza cerebrales. La corteza controla los aspectos voluntarios de la alimentación, como la preparación del alimento para la fase oral. Los nervios sensorios participantes son el trigémino, glosofaríngeo y laríngeo craneal, y las ramas faríngeas del vago. Los músculos que intervienen en la fase oral son los mandibulares y faciales, inervados por los nervios trigémino y facial respectivamente. El movimiento lingual está determinado por los músculos intrínsecos y extrínsecos (hioideos) de la lengua. Los músculos intrínsecos están inervados por el nervio hipogloso y los extrínsecos por los primeros dos nervios cervicales. En la fase faríngea los músculos del paladar blando, músculos faríngeos y base de la lengua operan juntos con los músculos hioideos. Esto abarca los nervios trigémino, plexo faríngeo, hipogloso y cervical, respectivamente. El esófago está inervado por el plexo faríngeo y los vagos. (Ettinger S; Feldman, E. 1997) Alteración del proceso deglutorio: Disfagia Es el dolor, dificultad o incapacidad en la deglución de los alimentos por causas localizadas en la cavidad oral (disfagia oral) faringe (disfagia faríngea o cricofaríngea) o en el esófago proximal (disfagia esofágica). Etiopatogenia: Las principales causas de la disfagia en medicina veterinaria se encuentran recogidas en la tabla 1. El mecanismo por el cual éstas provocan dificultad o dolor en la deglución viene dado por la afectación en cualquiera de las fases de que consta el mecanismo de deglución. (Luis Eusebio Fidalgo Alvarez, 2003) 4 Perros y gatos Traumatismos Alteraciones óseas Fracturas, osteomielitis Alteraciones del paladar Paladar hendido, acortamiento, alargamiento Hematomas Inflamaciones Faringitis, tonsilitis, gingivitis, glositis, Enfermedades dentales estomatitis Cuerpos extraño Periodontitis, caries, fractura de dientes Abscesos Enfermedades esofágicas Neoplasias Sialoceles Retrobulbares, enfermedades inmunomediadas Esofagitis, obstrucciones, estenosis Malignas y benignas Enfermedades neuromusculares Miastenia Gravis, alteración de nervios craneales, miositis temporal o de los maseteros Tabla 1. Principales causas de disfagia en los animales domésticos Las causas pueden ser congénitas o adquiridas. Los desórdenes funcionales se deben a enfermedades neurológicas, de la unión neuromuscular o musculares. Pueden ser el proceso primario o parte de una patología sistémica. Las causas morfológicas incluyen malformaciones, afecciones traumáticas y masas inflamatorias o cancerosas. Signos predominantes: Las manifestaciones de la disfagia son muchas y variadas. Predominan los modos deglutorios alterados con signos que incluyen hipersalivación (ptialismo), arcadas (reflejo faucal), cambios en la conducta de ingesta, renuencia a comer y regurgitación. La afectación respiratoria también es frecuente. La dirección errónea del bolo ingerido a menudo lleva al reflujo nasofaríngeo o aspiración laringotraqueal. La secreción nasal caracterizada por purulencia y material alimenticio manifiesta reflujo nasofaríngeo. La aspiración induce tos. La neumonía recurrente con signos sistémicos de infección es la secuela más regular de la aspiración. El signo o combinación de ellos 5 manifestados pueden ser específicos para la forma particular de disfagia, aunque existen superposiciones sustanciales. La clasificación del desorden deglutorio por localización o residencias de afectación permite caracterizar la disfagia, establecer el modo adecuado del tratamiento, emitir un pronóstico y tal vez definir la etiología. La localización precisa del origen de la disfagia puede determinarse valorando la información recolectada a partir de la anamnesis y reseña, examen físico general y los análisis de sangre y orina aplicables. Las causas morfológicas, en especial de la boca y la faringe, con frecuencia son establecidas de este modo. Sin embargo, a menudo son necesarias técnicas complementarias especiales debido a la ambigüedad de la signología y los antecedentes y la localización lesional. (Neil V. Anderson, 1999) Tipos de disfagia Disfagia Oral La lengua cumple un papel dominante durante todo el estadio oral para iniciar la deglución. Cuando la lengua no funciona con normalidad puede afectarse el proceso. Las manifestaciones clínicas del animal con disfagia oral incluyen expectoración, anorexia, ptialismo, pérdida ponderal del estado general y alteración del patrón de ingesta. Esto último se refiere a cambios en la masticación, dificultas para mantener el alimento en la boca, inclinación de la cabeza hacia atrás para deglutir, prensión de un gran bolo antes de la deglución e inmersión del hocico mientras bebe. Las causas pueden ser tanto neurológicas (incluye hidrocefalia, neuropatía traumática y miastenia gravis), como anormalidades morfológicas (inflamación, trauma, neoplasias y cuerpos extraños penetrantes en la lengua son algunos ejemplos). 6 Las causas adicionales para descartar del diagnóstico diferencial de disfagia oral, hipersalivación y anorexia comprenden cuerpo extraño bucal, odontopatías y otras neoplasias de la boca. Disfagia Faríngea La disfagia faríngea puede ser evidente durante los intentos iniciales de deglutir un bolo alimenticio luego de la prensión y masticación normales. El reflejo faríngeo y esfuerzos deglutorios exagerados caracterizados por movimientos cefálicos pronunciados como lanzar la cabeza hacia arriba o de lateral a lateral durante la deglución pueden ser signos evidentes. (Ettinger 5ta ed.) Los signos de este tipo de disfagia incluyen interrupción de la deglución, arcadas y tos durante la deglución (a menudo con expulsión de alimento), hipersalivación fetidez bucal, secreción nasal y neumonía por aspiración. Una conducta de ingesta modificada puede observarse luego de la captación normal del sólido o líquidos. (Neil V. Anderson, 1999) Hay extensión de la cabeza, masticación prolongada para reducir el tamaño de las partículas y expectoración repetida, con re ingestión del bolo. Entre los signos característicos de la patología faríngea se encuentran estertores, estornudo inverso, jadeo, arcadas y ronquidos. El estertor es consecuencia del exceso de tejido blando en la faringe, como elongación del paladar blando o masa que provoca un flujo turbulento de aire. El estornudo inverso, el jadeo por ahogamiento o arcadas pueden originarse por la estimulación local del propio tejido o por secreciones secundarias. La disfagia es consecuencia de la obstrucción física, generalmente debido a una masa. (Nelson y Couto, 2010) Los signos respiratorios incluyen neumonía, rinorrea, tos y disnea. La aspiración que lleva a la contaminación pulmonar ocurre por dirección errónea de un bolo faríngeo hacia la laringe. La tos es generada en el intento de expulsar los frecuentes contaminantes aspirados en la laringe y la tráquea. La respiración estertorosa y laboriosa se presenta cuando existen lesiones ocupantes que interfieren con la respiración así como con la deglución. Las 7 masas pueden asentar dentro del lumen de la nasofaringe, faríngeo o laringofaringe, o en el espacio retrofaríngeo. Las principales causas de la disfagia faríngea aparecen detalladas en la tabla 2. Causas de Disfagia Faríngea Acalasia o asincronía cricofaríngea Cuerpos extraños Neoplasias Neurológicas: lesión del tronco cerebral, disfunción de los pares craneanos X y XII, rabia. Neuromuscular: miastenia gravis, polimiositis Tabla 2. Causas de Disfagia faríngea La deficiencia neuromuscular del estadio faríngeo puede ser causada por parálisis o parecia o dismotilidad de los constrictores faríngeos, paladar blando, músculos de la laringe y aparato hioideo, o una combinación de éstos. Las deficiencias provienen de lesiones nerviosas centrales o periféricas que afectan los reflejos de la función faríngea. Las causas centrales incluyen encefalitis, meningitis y lesiones en masas del tronco cerebral. La rabia afecta a todos los mamíferos, manifestándose muchas veces como disfagia faríngea. La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular, con su base en la paca terminal motora, que también puede manifestarse con este signo. La toxina del Clostridium Botulinum también afecta esta localización y su presentación fue identificada en caninos Causas iatrogénicas, como la resección excesiva de un paladar blando elongado, también deben considerarse. Para el diagnóstico siempre deberían realizarse radiografías para descartar anormalidades estructurales, como fracturas del aparato hioideo o cuerpos extraños radiopacos en la región orofaríngea. Hay que incluir proyecciones tanto laterales como ventrodorsales de las regiones faríngea, laríngea y todo el esófago. Se recomienda realizar radiografías torácicas en dos planos en los 8 animales con disfagia y signos respiratorios para descartar neumonía por aspiración. Cuando el examen radiográfico no es diagnóstico se sugiere consulta endoscópica. Disfagia Cricofaríngea Para las disfagias relacionadas con el esfínter esofágico craneal sólo se comunicaron causas neuromusculares. Los disturbios motores del esfínter esofágico craneal abarcan falla del esfínter para abrirse en respuesta a la aproximación de la onda peristáltica faríngea (acalasia), falta de coordinación entre la abertura y cierre del esfínter en secuencia con la contracción faríngea (asincronía) e hipotonía esfinteriana (calasia) La sintomatología de la acalasia comprende poca ganancia de peso o pérdida ponderal, reflujo nasal, aspiración laringotraqueal con tos durante los intentos deglutorios, aerofagia con timpanismo y cambios en el comportamiento alimenticio. En la acalasia cricofaríngea el transporte del bolo a través del esfínter está obstruido por completo. Se realizan múltiples intentos deglutorios con un bolo individual hasta que el animal se fatiga y expulsa la comida. Los signos clínicos son idénticos y el resultado similar: falla en el transporte competo del bolo. La atonía del esfínter esofágico craneal con calasia cricofaríngea lleva al reflujo esofagofaríngeo. La enfermedad neuromuscular generalizada como la miastenia gravis es la causa más común de esta forma de disfagia y por lo tanto, la calasia cricofaríngea por lo usual se asocia con hipo motilidad o parálisis faríngea y esofágica. Las causas morfológicas de la disfagia cricofaríngea deberían ser consideradas. Las posibilidades incluyen masas retrofaríngeas y laríngeas. 9 Disfagia esofágica Los signos de esofagopatía dependen en parte de la localización y la etiología del proceso morboso. Los signos abarcan regurgitación, aerofagia, timpanismo, pica, pérdida de peso, anorexia, ansiedad o vocalización durante la ingesta, tos con o sin relación prandial, disnea, ptialismo, tumefacción fluctuante o firme en el cuello indicativa de dilatación esofágica cervical y manifestaciones de enfermedad sistémica. Si la función del esófago tiene interrupción incompleta, la evidencia de disfagia puede ser sutil y pasar inadvertida. La interrupción completa del transporte esofágico conduce a la regurgitación de la ingesta. Esta es la manifestación más común de la esofagopatía. Aproximación Diagnóstica Anamnesis Después de reconocer los signos de enfermedad digestiva a los cuales el propietario hace referencia, se deben efectuar preguntas para acrecentar el valor y especificidad de los relatos del cliente. Algunos propietarios refieren historias interminables pero la mayoría relata hechos con escasa información para ayudar a la definición del problema. Las preguntas directas se emplean para clarificar el tipo, tiempo y secuencia de eventos referidos al paciente. Estos datos serán de mayor utilidad si las preguntas se efectúan ordenadamente y aplicando un sistema de factores: Factores del paciente: Relacionados con el enfermo, identificados sin dificultad porque representan la principal preocupación del cliente: el motivo de la consulta. Factores Ambientales: Importantes cuando el paciente es conducido hasta el profesional y éste no conoce el lugar de residencia y las condiciones del mismo. Factores de propietario: Son aquellas interacciones entre el paciente y el cliente que lo predisponen a enfermedad o influyen su curso. Sometimiento, ira, situaciones estresantes, son algunos ejemplos de ello. Antecedentes: enfermedades previas, tratamientos implementados y sus resultados. 10 La entrevista debe contar con reiteraciones y refinamientos sobre las observaciones del cliente. Además, deben considerarse sus expectativas (congruencia con los pasos aguardados en la pesquisa, rango probable de los resultados y costos estimados para cada opción). Cuando se concluye la entrevista, se realizará el examen físico y las estrategias diagnósticas y planes inicial es se encontrarán en sus estadios formativos. Examen Físico General Los hallazgos del examen físico dependen de la patogénesis y de la gravedad de la disfagia. Éstos son anormalidades de la forma o función advertidos por el veterinario durante el trascurso el examen y poseen una calidad o intensidad que varía desde modificaciones sutiles a anormalidades obvias. Los pacientes son inspeccionados, palpados, auscultados y percutidos. La inspección es previa a la manipulación, de preferencia a cierta distancia, ya que si la anamnesis sugiere disfagia inspeccionar al paciente mientras ingiere y bebe es de gran ayuda, observando así alteraciones en la prensión, masticación y deglución. La palpación consiste en la presión variable sobre todas las estructuras de la cabeza y cuello con los dedos, palmas y puños a fin de establecer tamaño, forma y firmeza o la presencia de sólido, líquido o gas. La palpación laríngea puede revelar información sobre el grado de inflamación de la mucosa, que se manifiesta con la inducción de una tos seca si la inflamación es marcada. (Ettinger, 2002) Es importante incluir la palpación de los ganglios regionales que puedan estar afectados. La auscultación se realiza sobre tórax, tráquea, esófago y abdomen, con y sin estetoscopio, con y sin percusión. Debe considerarse movimiento y ritmo respiratorio, ruidos cardiopulmonares y la existencia de estridor que acompañen la disfagia. Examen específico La inspección de la faringe sigue al examen general. Aunque existen excepciones, la inspección completa de las cavidades faríngeas no puede 11 realizarse sin anestesia, por lo que debe programarse junto con las radiografías si el caso no remite urgencia. La inspección de las cavidades faríngeas incluye la observación de la cavidad bucal. La inspección cuidadosa de los dientes, lengua, frenillo preceden al examen de las tonsilas palatinas y sus fosas, base de la lengua y paladar blando. Este último debe inspeccionarse por edema, color normal, anormalidades vasculares y nódulos linfoides. Su extensión es importante ya que tanto la hipoplasia congénita como el paladar elongado pueden causar anormalidades deglutorias, obstrucción respiratoria y regurgitación. La inspección de la nasofaringe y región laríngea se dificulta si no se cuenta con el instrumental adecuado, siempre es importante tener al alcance un tubo endotraqueal que mantenga abierta la ruta aérea sobre todo si el animal está bajo anestesia profunda. Valoración Los signos clínicos y los hallazgos físicos se aprovechan en la valoración para sintetizar la lista de problemas y guiar la generación de posibilidades. Una vez que se sospecha de disfagia, el profesional debería poder clasificar el trastorno en alguna de las fases del proceso deglutorio. El veterinario deberá crear una hipótesis sobre la presencia, naturaleza y causa de este trastorno en el paciente. Estas hipótesis son testeadas luego en conjunto con la experiencia del profesional, probabilidades estadísticas y datos adicionales obtenidos a partir de pruebas de laboratorio, técnicas de imágenes y otros métodos complementarios. Diagnóstico diferencial: Como gran parte del desafío diagnóstico de los causales de la disfagia, se hace difícil establecer un listado con las patologías a considerar como diferenciales, ya que hay tantos diferenciales como causas considere. El camino correcto es poder identificar qué tipo de disfagia es la que está afectando a nuestro paciente y a partir de allí considerar patologías diferenciales que afecten la zona del origen: 12 Disfagia Oral: Afecciones en la lengua que afecten su funcionalidad muscular (hidrocefalia, encefalomalacia o miastenia gravis), enfermedad temporomandibular, otras neoplasias en la boca. Disfagia faríngea: Neoplasias, granuloma eosinofílico, traumatismos e inflamación. Disfagia Esofágica: Patologías que cursen con regurgitación como por ejemplo píloro estenótico, esofagitis, o megaesófago. Exámenes Complementarios Radiografía Simple: Deberían obtenerse radiografías simples de la cavidad oral, cuello y pecho en cualquier animal con disfagia, específicamente para descartar anormalidades estructurales, como fracturas en el hueso hioideo o cuerpos extraños radiopacos en la región orofaríngea. (Hall J. Edward, 2012) Hay que incluir proyecciones tanto laterales como ventrodorsales de las regiones faríngea y laríngea y todo el esófago, aunque por lo general la columna vertebral dificulta la evaluación de las vías respiratorias en esta proyección. (Nelson y Couto, 2010) Se recomienda realizar radiografías torácicas en dos planos en animales con disfagia para descartar la presencia de neumonía por aspiración. (Steiner, 2008) Las densidades de tejidos blandos anómalas o el estrechamiento de la vía respiratoria deben ser confirmados mediante laringoscopia o endoscopía y biopsia, (Nelson y Couto, 2010) esto se debe a que puede ocurrir una distorsión en las estructuras observadas por el movimiento del animal durante la toma de la radiografía. Cuando el examen radiográfico no es diagnóstico, está indicado realizar un estudio de contraste, ya sea con fluoroscopía, exposiciones radiográficas seriadas o imágenes radiográficas estáticas. 13 Radiografía contrastada: La retención del medio de contraste en la cavidad oral y su ausencia en la faringe y el esófago se puede observar en animales con disfagia oral. La retención de cantidades importantes de medio de contraste en la faringe después de la deglución del bolo se observa en la disfagia de fase faríngea. También se puede observar aspiración laríngea. La disfagia cricofaríngea se caracteriza por la retención de medio de contraste en la faringe con reflujo hacia la oro o nasofaringe, aspiración hacia la laringe, retención en el esófago cervical e hipertrofia o distorsión del esfínter esofágico superior. (Steiner, 2008) Ecografía: La ecografía es otra técnica de imagen no invasiva que permite evaluar el estado de la faringe y de la laringe, y el movimiento laríngeo. Dado que el aire interfiere con las ondas acústica, la valoración detallada de ésta área puede ser compleja. Sin embargo, la ecografía demostró ser de utilidad en el diagnóstico de parálisis laríngea en perros (Rudorf y cols, 2001) La técnica también se emplea en la localización de masas y como guía para la aspiración con aguja. Tomografía computada: Es de extrema utilidad en el diagnóstico de lesiones en la parte rostral de la nasofaringe y en la base del cráneo. En nuestra experiencia la información más provechosa es la localización y extensión de las neoplasias, en particular a los riesgos quirúrgicos y al pronóstico. (Ettinger, 2002) Video fluorografía de contraste: Este método complementario es casi indispensable en los estudios diagnósticos de la disfagia. Los registros se toman mientras el animal se alimenta con comida mezclada con bario. Todas las fases del proceso deglutorio pueden estudiarse en forma reiterada una vez que se ha registrado el video. El diagnóstico se basa en la descripción detallada del proceso de formación del bolo, relajación de los músculos 14 cricofaringeos y el pasaje del bolo a través de las partes cervicales y torácicas del esófago camino hacia el estómago. El escape de líquido o alimento hacia la laringe y la tráquea es una indicación definitiva de disfunción y se reconoce con certeza en los registros de video. (Ettinger, 2002) Endoscopía: La endoscopía es uno de los mejores y todavía más fundamentales métodos de examen del conducto gastrointestinal. Ahora es un procedimiento bien establecido en medicina veterinaria. La oportunidad del examen y obtención de muestras tisulares, con invasión mínima, modificó en mucho la aproximación clínica al diagnóstico definitivo. (Tams. R. Todd 2005) Empleada con criterio, la endoscopía ofrece una alternativa valiosa a la cirugía para el examen directo de los tejidos, la extracción de biopsias y recuperación de cuerpos extraños. En el caso de la disfagia se vuelve una herramienta de gran utilidad ya que nos permite observar directamente la zona donde asienta la o las patologías que dan origen a este signo. 15 Descripción de un caso clínico Llega a consulta al Hospital Veterinario Sanavis en la ciudad de Tandil un canino Labrador adulto, hembra llamada “Brisa”. Es la única mascota del hogar donde convive con sus dueñas, una señora mayor y su hija. Su libreta sanitaria se encuentra al día y no tiene antecedentes de relevancia. La consulta es porque sus dueñas notaron que respira diferente. Fue atendida hace tres días por otro veterinario en su domicilio que le realiza una radiografía torácica y le receta antibióticos, no recuerdan cuáles y corticoides, pero la perra no manifiesta mejoría. RESEÑA DEL ANIMAL ESPECIE: canino RAZA: Labrador SEXO: Hembra EDAD: 10 años TALLA Y/O PESO: 42 kg COLOR DEL MANTO: dorado SEMIOLOGIA CLÍNICA INSPECCIÓN GENERAL: Estado general bueno, hay exceso de peso. Inmediatamente al ingresar al consultorio la perra manifiesta tos por compresión del collar. ANAMNESIS: Los propietarios traen a Brisa a consulta porque “respira diferente”, comentan que hace tres días la perra comenzó con tos y ronquidos continuos por lo que deciden llamar a un veterinario de urgencias que la atiende en su domicilio. La medican con antibióticos (que no recuerdan) y Corticoides (Dexametazona), la perra no mejora. 16 Además manifiestan que aunque es adulta, suele jugar con piedras, palos y troncos que recoge del patio y más de una vez la vieron comérselos. Otro dato que añaden es que desde que tienen recuerdo, la perra manifiesta ronquidos estando despierta que generalmente se agravan cuando sale a caminar. Duerme bien, toma agua normal pero notan que aunque come la misma cantidad de alimento, este último tiempo tarda más en tragar, permanece con la comida en la boca más tiempo de lo habitual. Es una perra poco activa y no manifiesta cambios de ánimo. INSPECCIÓN PARTICULAR: Boca, piezas dentarias y cuello sin anormalidades. PALPACIÓN: Reflejo tusígeno positivo. Responde con una arcada al presionar la zona alta del cuello. AUSCULTACIÓN TORÁCICA: Estertor, levemente audible en tórax que se hace más notorio a nivel de la laringe-tráquea. FRECUENCIA CARDÍACA O RESPIRATORIA: normal. Por los datos recolectados se indica una radiografía latero lateral de cabeza y cuello para descartar la presencia de un cuerpo extraño. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Se le indicó una radiografía latero lateral de cabeza y cuello para descartar cuerpo extraño. Radiografía latero lateral de cabeza y cuello: Como resultado no se observa cuerpo extraño y se obtiene imagen que sugiere paladar blando elongado, estructura anormal del hueso hioides, exceso de aire en orofaringe y calcificación de los anillos traqueales (foto 1). Con esta información se presume que el problema afecta la región orofaríongea pero no se concluye diagnóstico definitivo. Cómo siguiente paso se recomienda endoscopía. 17 Foto 1. Radiografía latero lateral de cabeza y cuello. Se observa orofaringe aumentada de tamaño, paladar blando elongado, estructura anormal del hueso hioides y calcificación de anillos traqueales. Se decide realizar electro y ecocardiograma para descartar patologías cardiovasculares propias de un animal geronte que pudieran representar un problema a la hora de anestesiar al paciente para el estudio de endoscópico. Los datos arrojados fueron dentro de los parámetros normales. Consulta Endoscópica: Tres días después de la consulta general se agenda un turno para la endoscopía. Se realiza nuevamente la inspección del animal, obteniendo datos similares al primer examen clínico. En la inspección particular el paciente es observado mientras come. Se le ofrece un trozo de alimento semisólido y es detenidamente observado desde la prensión del mismo hasta el momento en que traga el bolo formado. Durante esta prueba se manifiestan de manera más evidente los signos de disfagia. El animal toma el alimento, lo mastica varias veces hace un intento por deglutir el bolo y es donde se observa la dificultad. Brisa sigue masticando y masticando incluso luego de varias veces de haber intentado deglutir, signo característico de disfagia. Se procede luego a la anestesia general del paciente para proseguir con el estudio endoscópico. 18 Informe de endoscopía: Se confirma el diagnóstico de paladar blando elongado. Se evidencia durante el estudio atrapamiento epiglótico de grado IV (foto 2), parálisis laríngea consecuente y un granuloma laríngeo. Se continúa con una rinoscopia posterior y se descubre una masa sólida que protruye el piso de la nasofaringe desde el lado derecho ocupando el 80% de la cavidad. Foto 2. Imagen obtenida durante endoscopía de la porción oral de la faringe. Se observa atrapamiento epiglótico grado IV. Con estos resultados se indica resolución quirúrgica del paladar blando para mejorar el cuadro general de tos y respiración estertorosa y poder extraer la masa en nasofaringe. Estudios Pre quirúrgicos: HEMOGRAMA: Resultados Obtenidos Valores Normales de Referencia Hematocrito Recuento de Glóbulos Rojos 38% 40-60% 4.900.000 mill/mm3 5-9 mill/mm3 19 6.200 mill/mm3 Recuento de Glóbulos Blancos 6-16 mill/ mm3 Fórmula relativa (%) Neutrófilos en banda 3% Neutrófilos segmentados 69% Eosinófilos 3% Basófilos 0% Linfocitos 22% Monocitos 3% BIOQUÍMICA SERICA Resultados Obtenidos Valores de referencia Urea 45mg/dl 20-40 mg/dl Fosfatasa alcalina 307UI/l hasta 300 Ul/l GTP 23UI/l 10-60 UI/l Resolución quirúrgica del paladar blando elongado Pautas para la anestesia: Pre-medicación: Acepromacina IM (0,02-0,05 mg/kg) Inducción: Propofol (4-6 mg/kg) Intubación oro-traqueal Anestesia inhalatoria: Isofluorano + oxígeno. Posicionamiento del animal: Decúbito esternal, mesa inclinada (cabeza en alto), boca bloqueada en apertura máxima (con la ayuda de abrebocas odontológico), lengua sacada completamente y fijada al exterior. Gasa en el fondo de la garganta, detrás del paladar blando. Palatoplastia clásica (estafilectomía): La palatoplastia clásica tiene como objetivo seccionar el borde libre (exceso de longitud) del paladar blando. La sección se realizó con bisturí eléctrico, 20 traccionando la parte libre del paladar blando con una pinza de Allis. Se va seccionando poco a poco, y suturando (en este caso con reabsorbible 3-0, aguja de sección redonda) la mucosa naso-palatina a la mucosa oropalatina.(http://avepa.org/pdf/proceedings/1_Braquicefalico_Cadiz.pdf) Debe considerarse que las hemorragias y el edema laríngeo son frecuentes, así que el animal debe quedar internado para poder brindarle las cuidados intensivos que requiera. En este caso pasó la noche en la veterinaria y al otro día fue dada de alta sin complicaciones. Cómo tratamiento posoperatorio se le indica Amoxicilina + Acido Clavulánico 1 comprimido cada 12hs y Prednisolona 20mg una cada 12hs. No se logra extraer la masa en nasofaringe durante la cirugía por estar ubicada en una zona de acceso limitado manualmente. Se decide, entre ambos colegas, repetir la endoscopía una vez que los tejidos seccionados curen. Unos 10 días después de la cirugía, se le realiza una nueva rinoscopia y se observa con claridad la masa sólida en nasofaringe (foto 3). Ante la dificultad de extraerla, se toman muestras biopsia del tejido (foto 4) y se envían para realizar estudios histo y citopatológicos. Foto 3. Imagen obtenida durante rinoscopia de la región nasal de la faringe. Se observa masa sólida de aspecto tumoral. Foto 4. Toma de muestra biopsia. Histopatología: Las muestras ofrecen como resultado la presencia de tejido necrótico. Citología: Material remitido: Punción aspiración con aguja fija extraído por endoscopía. 21 Resultado: El informe revela presencia de células neoplásicas, compatible con carcinoma. Se les comunica dichos resultados a los propietarios y se les explica las opciones de tratamiento. Tratamientos posibles: 1. Extracción quirúrgica del tumor y análisis histopatológico para confirmar malignidad. 2. Quimioterapia Las dueñas de Brisa consideran que la mejor opción es intentar con un protocolo quimioterápico sugerido por un tercer profesional especializado que se derivó para interconsulta. Lo ven como un procedimiento menos invasivo y por lo tanto menos traumático para el animal entendiendo que las posibilidades de éxito se reducen si el tumor no es extraído. Tratamiento empleado: Carboplatino 150-300 mg m2 EV cada 21 días. Piroxicam cada 0,3 mg / kg de peso oral cada 24hs. 22 Discusión: La disfagia puede presentarse en la clínica diaria como único signo aparente o formando parte de un conjunto de signos comunes a varias patologías, no sólo digestivas. Esto dificulta bastante el camino hacia un diagnóstico certero que confirme la causa primaria de la dificultad en la deglución. Es importante tomar las decisiones correctas en cuanto a la elección de los métodos complementarios a utilizar en un paciente con disfagia. La radiografía parece ser de primera elección para descartar patologías de observación directa por comparación en la radio densidad de los diferentes tejidos. Paso seguido, si no se encontrara la causa, o resultase dudosa, se propone que la endoscopía es sin dudas el método de elección para confirmar la causa primaria de una disfagia faríngea. Conclusión: La disfagia es el dolor, dificultad o incapacidad en la deglución, considerado un signo común a varias patologías. Por lo tanto, la causa primaria es el verdadero desafío diagnóstico. El trabajo inicial del veterinario realizando una correcta anamnesis, examen físico y clínico del paciente es el punto de partida desde donde debemos emprender este camino diagnóstico para obtener buenos resultados. La clasificación de la disfagia por regiones o según la fase del proceso deglutorio que se encuentra afectado es importante para establecer un ordenamiento y diferenciar las patologías que pueden estar causando la disfagia. Cuando las herramientas del profesional se agotan, la elección del método complementario adecuado es lo permite el éxito de llegar a la causa primaria del problema. En la actualidad, a pesar de las tremendas ventajas diagnósticas que ofrece, la endoscopía todavía no se considera en primera instancia en la evaluación de un paciente con disfagia. En el caso clínico descripto, en cambio, se procede rápidamente a la derivación del paciente para la realización de la endoscopía por un veterinario capacitado y con el equipamiento adecuado y es esta consulta endoscópica la que marcó el camino a seguir. Como se explicó en el desarrollo de este trabajo el tratamiento 23 de la disfagia siempre debe estar orientado a la resolución de la causa primaria del problema. Por lo tanto, el orden establecido en este caso clínico siempre intentó ser el diagnóstico y abordaje de la patología primaria y la diferenciación de las patologías secundarias que acompañaban el cuadro. Sin este complementario no se hubiese podido diagnosticar la masa tumoral que el paciente presentaba y que se concluye era la causa primaria del cuadro de disfagia. 24 Bibliografía Anderson, Neil (1999): Gastroenterología Veterinaria. Intermédica. Buenos Aires, Argentina. pp 3-9; 127-143 Tams. R. Todd (2005): Manual de gastroenterología en animales pequeños. Intermédica. Buenos Aires, Argentina. pp 53-55; 99-101. Hall J. Edward, Simpson W. James, Williams A. David (2012): Manual de gastroenterología en pequeños animals. Eds. Et al Editor. Lexus BSAVA British Small Animal Veterinary Association. pp 97-99; 185-187 Steiner M Jörg (2010): Gastroenterología en pequeños animals. Multimédica ediciones. Barcelona, España. Pp 3; 15-19. Ettinger S., Felman, E. (1997): Medicima interna Veterinaria. Enfermedades del perro y el gato. Intermédica. Buenos Aires, Argentina. pp 694-703. Nelson, Richard W. y Couto, Guillermo C. (2001): Madicina Interna de Pequeños Animales. Elseiver Editores. Barcelona, España. pp 237-246 Revista Electrónica de Veterinaria REDVET ISSN 1695-7504 http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n020206/020619.pdf Revista de Medicina Veterinaria Print version ISSN http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S012293542009000200006&script=sci_arttext Patología médica veterinaria: libro de texto para la docencia de la asignatura, edited by Luis Eusebio Fidalgo Álvarez. Zaragoza: Universidad 2003. pp 199200 25
