O G

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
DIAGNOSTICO
ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
SERVICIO
: Obstetricia y Ginecología
FECHA
: Marzo 2009
CUMPLIMIENTO : 23%
DP-4.2 Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pre-grado
dentro de la Institución están definidos, y son evaluados periódicamente con la
finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto
de sus derechos.
4.21
4.22
4.23
4.23
Se han establecido los procedimientos y/o actividades
que pueden ejecutar los alumnos según carrera y nivel
de formación.
Se ha definido el nivel de supervisión institucional
requerido en cada caso.
Se documenta programa de supervisión de las
prácticas clínicas relevantes ejecutadas por los
alumnos.
Existe constancia de que se ha ejecutado la
evaluación periódica.
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
Atención de enfermería.
1.21.
1.22
1.23
Hay procedimiento de:
1. instalación de cateter urinario
4. Instalación y manejo de vías venosas
periféricas
6. Administración de medicamentos EV
7. Inmunizaciones y manejo de cadena de frío
Indicadores y umbral
Evaluación periódica
Cumple.
Falta definir
responsables.
Falta incorporar el
punto 7 debido a que
se vacunan a los RN
con la BCG
No cumple
No cumple
GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
Evaluación y manejo del dolor agudo.
1.31
1.32
1.33
1.34
Se describe en un documento el procedimiento de
evaluación y manejo del dolor agudo y se ha definido
los responsables de su aplicación.
No cumple.
Analgesia quirúrgica
(del parto y otras IQ).
Analgesia puérpera.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
No cumple
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación No cumple
periódica.
Se constata: evaluación y manejo del dolor agudo en
pacientes post-operados de acuerdo al procedimiento
1
No cumple
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local.
GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
Indicación de cesárea.
1.61
1.62
1.63
Documento de carácter institucional
describe los criterios de indicación de
cesárea y se definen los responsables
Indicadores y umbral
Evaluación periódica
No cumple
No cumple
No cumple
G.CL-2.2.- Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales.
2.21
2.22
2.23
Documento de carácter institucional
describe las medidas de prevención de
error de medicación y caídas.
Indicadores y umbral
Evaluación periódica
No cumple.
Acción transversal.
No cumple
No cumple
G.CL- 2.3.- Vigilancia de los eventos adversos.
2.31
2.32
2.33
Se describe en un documento de carácter
institucional el sistema de vigilancia de eventos
adversos asociados a la atención, que
contempla al menos:
- Eventos adversos y eventos centinela a
vigilar de acuerdo a realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia
- Procedimiento de reporte
Se han definido los responsables de su
aplicación
Existen registros implementados y en uso para
reportes de EA de acuerdo al sistema de
vigilancia local
Se constata análisis de eventos centinelas.
No cumple
Definir eventos adversos
y eventos centinelas.
No cumple
No cumple
G.CL- 3.3.- Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del
cumplimiento de la normativa de Control y Prevención de la IIH.
3.31
3.32
3.33
Documento de carácter institucional las
medidas de prevención de IIH que
consideran: de 1 a 6 y se ha definido
responsables
Cumple pero falta la
definición de
responsable.
Revisar las medidas
implementadas por
infección de clostridium.
No cumple
No cumple
Indicadores y umbral
Evaluación periódica
2
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CAL-1.2 Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de
la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad anuales en dichas
unidades.
1.21
1.22
Se ha designado responsable de dirigir y
las actividades de mejoría contínuade la
calidad en c/u d los servicios clínicos y de
apoyo
Metas de calidad anual por unidad
(relacionadas con la seguridad de los
pacientes
Cumple pero falta la
encomendación de
funciones
No cumple
AOC-2.2 Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades clínicas, que
enfatizan aspectos directamente relacionados con la seguridad de la atención.
2.21
2.22
2.21
Se describe en documento(s) de carácter
institucional el sistema de entrega de turnos,
que contempla al menos: datos mínimos a
informar y registrar por cada estamento
(enfermeras, matronas, médicos).
Se constata registros de entrega de turno de
enfermeras.
Se constata registros de entrega de turno de
matronas.
Cumple pero falta la
definición del medio por
el que se realizará.
N.A.
No cumple
RH-2.2 El prestador cuenta con programas de orientación que enfatizan aspectos
específicos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los
pacientes y son aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la Unidad.
2.21
2.22
Se describe en un documento el programa de
orientación que enfatiza en temas relacionados
con la seguridad de la atención. El programa
considera al menos: médicos, matronas,
enfermeras y técnicos paramédicos.
Existe constancia de que se ha ejecutado el
programa de orientación establecido en al
menos al 85% de los funcionarios que
ingresaron a la unidad en el último año.
Cumple en IIH pero falta el
programa del servicio y su
resolución.
No cumple
RH-3.1 El prestador institucional incluye en su programa de capacitación temas
relacionados con
prevención y control de infecciones y reanimación
cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atención
directa de pacientes.
3.12
La cobertura y periodicidad de las
capacitaciones realizadas asegura que el
personal reciba una actualización al menos
cada 5 años en estos temas.
3
Urgencia obstétrica no
tiene formación en estos
ámbitos porque es el
personal más nuevo. No
cumple.
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RH- 4.2 El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material
contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.
4.21
4.24
Se describe en documento(s) de carácter
institucional el procedimiento establecido para
el manejo de accidentes relacionado con:
1. Sangre o fluidos corporales de riesgo
Se constata conocimiento del procedimiento
local para el manejo de estos accidentes en el
personal entrevistado.
Cumple pero falta
resolución gestionada por
IIH.
Cumple
REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de
registros clínicos.
1.21
1.22
1.23
1.24
Se describe en documento de carácter
institucional las características de los registros
clínicos que contempla:
- Responsables del llenado y contenidos
mínimos a llenar por cada registro
- Legibilidad
- Debe incluir al menos los registros de :
o Ingreso médico.
o protocolo operatorio.
o protocolo de anestesia.
o Evolución diaria de paciente
hospitalizado.
o Epicrisis.
o Registro de consultas
profesionales ambulatorias
o Interconsultas
o Atención de Urgencia
Hoja de atención de enfermería
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata legibilidad y contenidos mínimos
de: protocolos operatorios y epicrisis.
No cumple. Se requiere
responsables del llenado
de los registros y los
contenidos mínimos
definido por el SDM.
No cumple
No cumple
No cumple. No se constata
legibilidad de epicrisis.
APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se
realizan en forma centralizada.
1.21
1.22
Se constata que las etapas de lavado y
preparación se realizan en forma centralizada1.
Se constata que la etapa de esterilización
propiamente tal se realiza en la Central de
Esterilización.
1
Cumple
Cumple
Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en un
recinto físico o Unidad distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
4
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APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a
normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento.
1.41
1.42
1.43
1.44
Se describe en documento de carácter
institucional el procedimiento de
almacenamiento de material estéril.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata en terreno almacenamiento de
material estéril de acuerdo a norma local que
considera las orientaciones del MINSAL.
5
Cumple
No cumple
No cumple
Cumple.
Jefa Esterilización debe
dejar evidencia que
supervisa en terreno.