requerimiento de pago de deuda consolidada cantidad de bonos

REQUERIMIENTO DE PAGO DE DEUDA CONSOLIDADA
FORMULARIO DE REQUERIMIENTO DE PAGO INDIVIDUAL BENEFICIARIOS ART. 8° DTO. N° 1077/03 (Sin Acciones Judiciales)
LEY N° 25471 - DECRETO N° 1873/2002 - DECRETO N° 1077/2003
A LA SECRETARIA DE FINANZAS MINISTERIO DE ECONOMIA Y PRODUCION
Sírvase cancelar, de conformidad con lo dispuesto en la ley N° 25471 y en el Decreto N° 1873/2002, la obligación consolidada que se identifica a continuación,
por la suma indicada, con la forma de pago solicitada y a favor del acreedor actual mencionado.
N° ORDEN
DATOS DEL ACREEDOR/ BENEFICIARIO
APELLIDO Y NOMBRES COMPLETOS
SEXO
DOCUMENTO
TIPO:
CALLE:
NACIONALIDAD
NUMERO:
PROVINCIA:
OTROS DOCUMENTOS
TIPO:
TELEFONO / FAX
CUIT / CUIL:
NUMERO:
CODIGO POSTAL:
ESTADO CIVIL
LOCALIDAD:
CORREO ELECTRONICO
ACTIVIDAD
POSICION ANTE EL IVA
N° LEGAJO YPF
FECHA DE NAC.
CANTIDAD DE ACCIONES COBRADAS
IMPORTE TOTAL A CANCELAR (Liquidación conforme Ley N° 25,471- Dto. N° 1077/03)
IMPORTE A CANCELAR EXPRESADO EN MONEDA NACIONAL
CANTIDAD DE BONOS
1 - Cuarta Serie:
2 - Cuarta Serie 2%:
COMPLETAR CON UNA CRUZ LA OPCION ELEGIDA
LUGAR DE PAGO SOLICITADO POR EL ACREEDOR
BANCO DE LA
SUCURSAL
NOMBRE SUCURSAL
NACION ARGENTINA
MANIFESTACION DEL BENEFICIARIO
Indicar si tiene demandas judiciales entabladas contra el ESTADO NACIONAL, respecto de las Acciones Clase "C" de YPF S.A.
(Tachar lo que no corresponda)
NO
SI
RENUNCIA Y CONFORMIDAD DEL ACREEDOR
Por la presente se presta conformidad: 1.- A la presente liquidación en todos sus términos. 2.- Que el pago con Bonos de Consolidación, en su
caso, se efectúa por medio de la Caja de Valores S.A. y se considera cumplido al acreditarse dichos Bonos a nombre del acreedor, en el Registro de Bonos Emitidos que se abra a tal efecto. 3.- Se renuncia expresamente a intentar cualquier acción futura, administrativa o judicial en relación con la presente liquidación. Se declara bajo juramento que los datos consignados son fiel expresión de la verdad, sin omisión ni falsedad
alguna.
Lugar y Fecha
INTERVENCION DEL ORGANISMO DE CONTROL
Firma y aclaración
Lugar y Fecha
INTERVENCION DEL BANCO
Firma
Lugar y Fecha
DATOS DEL PRESENTANTE SI ES DISTINTO DEL BENEFICIARIO ORIGINAL
Sello y firma
APODERADO ( )
FIRMA
CARÁCTER
DERECHO HABIENTE ( )
CESIONARIO ( )
APELLIDO Y NOMBRE:
DOMICILIO:
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
FECHA DE EMISION:
ESTADO:
C.P.: