Patología del conducto auditivo externo: Valoración radiológica

Patología del conducto auditivo externo: Valoración
radiológica
Poster no.:
S-0412
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
C. Montull Ferrer , L. Castrillo Salas , M. Sandoval Puig , P.
2
2
3 1
LOZANO ARRANZ , D. Viros Porcuna , R. Delia Ramirez ; Sant
2
3
Joan Despi/ES, Barcelona/ES, Sant Joan Despí/ES
Palabras clave:
Congénito, Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, TC, TCAlta resolución, Secuencias de imagen, Variantes normales,
Inflamación, Trauma
DOI:
10.1594/seram2014/S-0412
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Objetivo docente
Revisar la anatomía y las principales patologías que afectan al conducto auditivo externo
a través de la imagen, destacando los hallazgos en la TCMD
Revisión del tema
Recuerdo anatómico :
El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo.
La membrana timpánica forma parte del oído medio, aunque la capa externa que es
epidérmica se considera que también forma parte del oído externo(Fig. 1)
El CAE mide entre 22 y 27mm con unos 2,5cms de longitud media y está formado por
fibrocartílago en su porción lateral y por hueso en su porción medial (Fig.2)
El desarrollo del oído normal tiene un origen embriológico distinto según el sector del
mismo a considerar.
El oído medio y externo se desarrollan juntos a partir del primer y segundo arcos
branquiales, lo que explica la habitual asociación de las malformaciones del oído
medio y externo.
Dividimos la patología del conducto auditivo externo en 4 grandes grupos:
-Congénita
-Inflamatorio-infecciosa
-Tumoral
-Traumática .
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La sintomatología clínica principal es la pérdida de audición con presencia de lesión
cutánea en los casos inflamatorio-infecciosos, tumorales así como a veces en los
traumáticos .
La mayor parte de la patología agresiva del CAE ya sea tumoral o infecciosa se
manifiesta en pacientes ancianos y la TC-TCMD constituye un excelente método de
estudio que nos va a permitir valorar al destrucción - erosión de la pared ósea del
CAE así como si existe contigüidad y/o extensión de los detritus hacia oído medio y
la extensión intracraneal y a fosa infratemporal. Igualmente puede orientar de cara al
abordaje quirúrgico más adecuado .
RESULTADOS :
1- PATOLOGÍA CONGÉNITA
La hipoplasia y atresia del CAE forman parte del conjunto de malformaciones congénitas
resultantes de una embriogénesis anormal del primer y segundo arcos branquiales.
Aunque la microtia (malformación del pabellón auricular) se presenta en ocasiones de
forma aislada, suele asociarse a atresia o estenosis del CAE(Fig.3 y Fig.4).
Se estima que la incidencia es de 1 de cada 10.000 recién nacidos.
El 61 % de los casos se da en varones. Es bilateral en el 29 %, y asocia historia familiar
en el 14 %.
A menudo se asocia con otras anomalías congénitas. Habitualmente los pacientes con
atresia del CAE tienen conservada la función neurosensorial.
En pacientes con atresia del CAE el radiólogo debe evaluar una serie de aspectos :
a- Grado de estenosis del CAE y si la obstrucción es debida a tejido blando o óseo .
Las malformaciones más leves muestran estenosis o atresia membranosa (un tapón
de partes blandas ocupa el lugar del tímpano)(Fig.5), mientras que las más graves se
asocian con atresia completa, con presencia de una lámina ósea y ausencia de conducto
identificable, además de anotia. Tanto la estenosis ósea como la membranosa aumentan
la incidencia de colesteatomas congénitos o adquiridos(Fig.6).
b- Tamaño de la cavidad del oido medio
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c- Estado de la cadena osicular (Fig.7).
d-Trayecto del nervio facial ,.La porción más afectada es la timpánica y la mastoidea .
e- Ventana oval y redonda ( ventana oval atrésica no son candidatos a la cirugía )
f- Colesteatoma congénito.
g- Estructuras del oido medio . Aunque raro puede asociarse a hipoplasia de cóclea , del
conducto semicircular lateral y aumento del vestíbulo
2-PATOLOGÍA INFLAMATORIA
Dentro de la patología inflamatoria destacan 4 entidades : la otitis externa maligna , la
fibrosis del conducto medial , la queratosis obturans y el colesteatoma del CAE
OTITIS EXTERNA MALIGNA
Es una infección severa del CAE producida por la Pseudomona aeruginosa , es
poco frecuente y se produce principalmente en pacientes diabéticos , ancianos
e inmunocomprometidos ..La infección comienza en la unión de la parte ósea y
cartilaginosa del CAE , suele ser unilateral y se extiende hacia la fosa infratemporal ,
llegando hasta la parótida , articulación temporomandibular ,y hasta el agujero
estilomastoideo pudiendo lesionar el n. facial . Del mismo modo puede extenderse a
nasofaringe , espacio parafaríngeo pudiendo alcanzar los pares craneales por avance
hacia el agujero rasgado posterior y base de cráneo (Fig.8) .
La TCMD es el método de elección para evaluar los espacios faciales profundos(celulitis
o absceso adyacente ) y descartar las erosiones corticales sutiles que indican
osteomielitis precoz (Fig.9)
FIBROSIS DEL CONDUCTO MEDIAL :
Enfermedad clinico-patológica caracterizada por la formación de tejido fibroso en el
aspecto medial del CAE óseo .Tiene forma de semiluna fibrosa sobre la superficie medial
de la membrana timpánica con un tamaño variable que va desde engrosamiento ligero
a opacificación completa del CAE.
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La causa fisiopatológica más común es la otitis externa crónica si bien existen otras
causas como secundaria a cirugía previa o traumas, la otitis media supurativa o la
radioterapia del CAE.
Se caracteriza por una pérdida de audición por conducción.
La TC ósea axial muestra el aspecto característico de la fibrosis del conducto medial del
CAE izquierdo como un área de engrosamiento en forma de semiluna sobre el aspecto
medial de la membrana timpánica que se extiende lateralmente hacia el CAE (Fig.10).
En casos de antecedente quirúrgico pueden formarse fibrosis en el CAE a veces difíciles
de diferenciar de blunting por otoscopia(Fig.11)
QUERATOSIS OBTURANS
Se produce por acumulación anómala y obstrucción del CAE por queratina descamada
sin evidencia de cambios óseos erosivos a diferencia del colesteatoma .
Puede producir agrandamiento leve del CAE pero sin evidencia de erosión ósea
Se trata de un cuadro doloroso que afecta normalmente adultos de edad media con
antecedentes de bronquiectasias -sinusitis
COLESTEATOMA DEL CAE
Se trata de una lesión erosiva del CAE compuesta por queratina exfoliada dentro del
epitelio escamoso estratificado.
Son lesiones poco frecuentes que se localizan en el seno de una ulceración del CAE y
que produce reacción perióstica , depósito de tejido de granulación y restos escamosos.
No tiene etiología clara y podría deberse a fallo en la migración del epitelio escamoso
o a una periostitis circunscrita (Fig.12).
Suele afectar a adultos en edades tardías , siendo unilateral con presencia de otorrea
crónica y otalgia leve no llegando a producir hipoacusia .
Las imágenes de TC se caracterizan por masa de tejido blando con erosión del hueso
adyacente , identificándose en la mayoría de casos fragmentos de hueso intramural y
acumulación de detritus (Fig.13).
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TAPONES DE CERUMEN
Son la masa más frecuente del CAE .
Se producen por acúmulo de detritus de descamación epidérmica de la piel , secreción
sebácea y secreción de glándulas ceruminosas que se encuentran en el CAE .La
cera segregada por las glándulas es beneficiosa para la piel del CAE que actua
manteniendo el pH adecuado y produce una película que ayuda a proteger el oido
externo de infecciones. Sólo deben eliminarse cuando forman tapones que condicionan
una hipoacusia de transmisión (Fig.14) .
CUERPOS EXTRAÑOS
Son frecuentes en niños aunque también a veces en adultos secundarios a causas
accidentales.
Pueden ser inorgánicos (lápiz , piedras…)u orgánico(semillas, insectos…)
(Fig.15).
3- PATOLOGÍA TUMORAL
Dentro de la patología tumoral distinguimos la patología tumoral benigna , dentro de la
cual están las exostosis y los osteomas del CAE , con mucho la patología más frecuente
y más raro los hemangiomas del CAE y dentro de la maligna los carcinomas del CAE .
Las exostosis y los osteomas con frecuencia se han considerado relacionados pero
constituyen dos entidades diferentes desde el punto de vista histológico , clínico y
radiológico .
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA
EXOSTOSIS DEL CAE :
Son tumores relativamente frecuentes, a menudo bilaterales, de morfología sesil y
localizados medialmente en el CAE óseo.
Se les supone un origen reactivo frente a agresiones externas, principalmente el contacto
repetido con agua fría de ahí el nombre de oído del surfista aunque las otitis externas
repetidas estimulan también el crecimiento reactivo del hueso. Histológicamente las
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exóstosis se forman por superposición de capas concéntricas de hueso subperióstico
abundante en osteocitos y sin canales vasculares (Fig.16).
Son más frecuentes en hombres jóvenes y clínicamente son normalmente asintomáticos
y pueden llegar a condicionar una reducción de la luz del CAE .Cuando crecen de
forma significativa impiden la eliminación normal del cerumen y la queratina descamada
condicionando la aparición de otitis externas y sordera de conducción y el tratamiento
suele ser sintomático evitando el contacto con agua fría (Fig.17).
OSTEOMA DEL CAE
Se trata de una neoformación ósea de naturaleza benigna , constituida por hueso
maduro que asienta en tercio externo del CAE , sobre las suturas timpanoescamosa
o timpanomastoidea . Pueden presentarse de diversas maneras, desde una masa de
partes blandas con mínimo grado de osificación a una lesión exclusivamente formada
por hueso lamelar. Afecta predominantemente a varones jóvenes pero en edades
comprendidas entre los 19-79 años .Suelen ser pedunculados , unilaterales y tienden a
crecer haciéndose sintomáticos cuando estenosan el canal (fig. 18 y 19 ).El tratamiento
en la mayoría de los casos es la extirpación ya que no recidivan.
PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA
Dentro de los tumores malignos del CAE están el carcinoma escamoso, carcinoma
basocelular , melanoma y metástasis .
Se calcula que el 25% de los tumores cutáneos se originan en la región de cabeza
y cuello, y de ellos el 8% se dan en el pabellón auricular. Los tipos histológicos
más frecuentes son:
CARCINOMA DE
BASOCELULAR
CELULAS
BASALES
,
BASALIOMA
O
EPITELIOMA
Se produce en el pabellón auricular de personas de edad avanzada. Suele ser
una lesión nodular, a veces ulcerada, de bordes bien definidos. El tratamiento consiste
en extirpar la lesión con márgenes libres de resección para evitar la recidiva. Tienen
buen pronóstico y son excepcionales la aparición de adenopatias y metástasis a
distancia( FIg.20).
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS , CARCINOMA ESPINOCELULAR O
EPIDERMOIDE.
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Se presenta como una lesión ulcerada de límites irregulares, cuyo lugar más frecuente es
el hélix. Tienen más tendencia a infiltrar en profundidad que los basocelulares, y pueden
dar metástasis ganglionares con más frecuencia.
Es la neoplasia maligna más frecuente en esta localización .La exposición solar es un
factor de riesgo así como exposiciones prolongadas al frío, radiación y las inflamaciones
crónicas .
Puede invadir el oído medio y el hueso temporal , con posible extensión en sentido
posterior a mastoides y anterior a articulación temporomandibular y el TC permite valorar
la extensión tumoral (Fig.21).
Como signos de mal pronóstico están la extensión a oído medio, extensión amplia del
tumor, parálisis facial , adenopatías cervicales o periparotídeas .
El tratamiento es la extirpación completa de la lesión con márgenes amplios de
resección, y se be hacer un tratamiento locoregional dependiendo de la existencia de
adenopatías. Dependiendo de la extensión del tejido extirpado, puede ser necesaria una
reconstrucción.
MELANOMA
Puede aparecer de nuevo o asentar sobre lesiones previas como léntigo o nevus. Es
más agresivo que los tumores anteriores, y se debe tratar quirúrgicamente con unos
márgenes amplios con cirugía cervical si es necesaria. El pronóstico depende del grado
de infiltración del tumor.
METÁSTASIS
Líticas o blásticas que afectan a la porción ósea del CAE .
4-TRAUMATISMOS
Los traumatismos en el oído externo afectan con más frecuencia al pabellón auricular
que al CAE, ya que se encuentra más expuesto. Las causas más frecuentes son los
accidentes de tráfico y agresiones y pueden presentarse como heridas del pabellón
auricular u otohematoma .
También pueden observarse fracturas de la pared ósea del CAE (Fig.22) .
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Images for this section:
Fig. 1: Esquema anatómico del oído.
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Fig. 2: Anatomía del oido
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Fig. 3: Microtia grado II y agenesia de CAE derecho
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Fig. 4: Detalle de microtia en recién nacido que presentaba además atresia de CAE
derecho
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Fig. 5: Estenosis Membranosa del CAE . La estenosis del CAE puede ser membranosa ,
ósea o mixta .En este caso de tipo membranosos , existe un tapón de tejido blando
(cabeza de flecha)en el sitio de la membrana timpánica .
Fig. 6: Displasia del oido externo y medio .Ausencia de pabellón auricular ( cabeza de
flecha verde) , hipoplasia de la cavidad timpánica y de la cadena osicular en un caso de
anotia con displasia del oído medio ( flecha roja) .El oído interno es normal (flecha azul)
por el diferente origen embriológico .
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Fig. 7: Displasia del oído externo y medio .Las anormalidades congénitas del oído
medio y las displasias aurales tienden a ocurrir simultáneamente por el origen
embriológico común del CAE y cavidad timpánica que vienen del primero y segundo
arcos branquiales . Se aprecia una displasia del pabellón auricular (flecha verde) atresia
completa del CAE (flecha azul) e hipoplasia de la cavidad timpánica y de la cadena
osicular ( flecha roja).
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Fig. 8: Masa de partes blandas que afecta parcialmente la pared posteroinferior en
contacto con el segmento mastoideo del VII par .Rarefaccción y leve erosión ósea .
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Fig. 9: Imagenes otoscópicas y quirúrgicas del paciente ern las que se confirma la
extensa afectación ósea .El paciente presenaba importante dolor y clinica de VII par ,
con antecedentes de intervención de colesteatoma hacía 30 años .
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Fig. 10: La TC ósea axial muestra el aspecto característico de la fibrosis del conducto
medial del CAE izquierdo como un área de engrosamiento en forma de semiluna sobre
el aspecto medial de la membrana timpánica que se extiende lateralmente hacia el CAE .
Paciente diabético con antecedentes de múltiples otitis externas.
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Fig. 11: En casos de antecedente quirúrgico pueden formarse fibrosis en el CAE a
veces difíciles de diferenciar de blunting por otoscopia . Imagen otoscópica en la que se
visualiza una membrana cicatricial (piel) en CAE , externa al tímpano que se confirma
en el TC
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Fig. 12: Masa submucosa erosiva-festoneada en el conducto auditivo externo óseo
inferior.Se aprecian motas óseas dentro de la matriz del colesteatoma.
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Fig. 13: Paciente con antecedentes de colesteatoma agresivo intervenido.Presenta
masa de partes blandas que ocupa la cavidad post-mastoidectomía y el CAE con erosión
ósea por recidiva . Reintervenido , se confirmó la recidiva
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Fig. 14: Tapón de cerumen en CAE izquierdo
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Fig. 15: Presencia de cuerpos extraños , piedras , insectos , puntas de lápiz, todo ello
más frecuente en niños
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Fig. 16: Imagen otoscópica y TC , en la que se aprecia una estenosis bilateral de ambos
CAE de predominio izquierdo
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Fig. 17: Sección axial TC ,imagen ostoscópica y reconstrucción MIP en otro caso de
paciente con estenosis bilateral de CAE por exóstosis , en sujeto con antecedentes de
pesca submarina durante años .En la reconstrucción MIP la estenosis es más evidente
en el CAE derecho
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Fig. 18: Cortes TCMD axiales y coronales de un paciente en el que se aprecia una masa
pediculada en la porción ósea externa del CAE derecho que estenosa prácticamente el
conducto auditivo externo
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Fig. 19: Imágenes otoscópicas del mismo paciente en las que se aprecia la estenosis
del CAE con restos queratósicos y de cerumen retenidos.
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Fig. 20: Corte axial TMDM en lesión recidivante ulcerada en cara anterior de pabellón
auricular derecho que invade la cara posterior en la misma zona . Biopsia informa como
positiva para BCC. Se intervino en julio 2009 realizándose exéresis amplia de la lesión
con fresado de mastoides y reconstrucción con colgajo local retroauricular. En el TC se
aprecia aumento de la densidad en tejido blando preauricular, mal definido que afecta
CAE derecho en paciente de 73 años
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Fig. 21: Paciente mujer de 78 años que presenta una tumoración sólida con area
necrotica-quistica central, preauricular anterior derecha, que infiltra tejido dermico,
pared anterior del CAE y el margen superficial parotideo homolateral, en relacion con
Carcinoma escamoso (por AP)).
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Fig. 22: Fractura de peñasco izquierdo que interesa las paredes del CAE izquierdo ( ver
flechas ) en el corte axial y sagital , en paciente que presentaba además una luxación
traumática de la cadena osicular .
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Conclusiones
La TC no puede distinguir entre lesiones inflamatorias o tumorales del CAE excepto
en los casos de exostosis u osteomas debido a que ambas patologías se presentan
como masas de partes blandas acompañadas o no de erosión ósea , siendo por ello
imprescindible la valoración conjunta clínico-radiologico-histológica .
La TC constituye el estudio de elección en la valoración de erosión ósea en el CAE
y nos va a permitir determinar la extensión y agresividad de la lesión, así como el
diagnóstico preciso de exóstosis y osteomas. Asimismo aporta excelente información
sobre la proyección de las paredes del CAE y la extensión de la lesión en casos de
patología tumoral de cara al abordaje quirúrgico .
La TCMD de 64 canales resulta un óptimo método de imagen para el estudio de
la anatomía y patología del oído. Permite, a través de una adquisición volumétrica,
con cortes submilimétricos, en escasos segundos y con una posición cómoda para
el paciente, una visualización en diferentes planos del espacio, con reconstrucciones
tridimensionales de la anatomía del oído.
Bibliografía
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Hassan Al Prince .CT and MRI of the external auditory canal .Bull Alex.Fac. Med. 42.
Nº 1, 2006
María Lourdes Mallo, Cecilia C. Giordanengo, Carlos A. Bertona, Juan José Bertona,
Cecilia Gigena, María Paula Florez. Estudio del oído con TC Multidetector de 64 canales.
RAR - Volumen 74 - Número 4 - 2010.
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