Concordancia en la aplicación de la clasificación de las gastritis crónicas propuesta por el grupo de trabajo de Houston Nohora M. Angulo C* Paula R. de Stiefken** Luis Fernando Jaramillo G.*** Palabras clave: gastritis crónica, concordancia, coeficiente de Kappa. RESUMEN Desde finales del siglo XIX se han identificado formas específicas de gastritis crónicas, sin embargo, dada la heterogeneidad y multicausalidad de estos procesos se han propuesto múltiples clasificaciones con el propósito de unificar la nomenclatura y establecer las apropiadas correlaciones clínico-patológicas. El grupo de trabajo de Houston, en respuesta al sistema de Sydney, propuso dividir las gastritis en dos grupos: no atróficas y atróficas, y cada grupo a su vez en dos subtipos correspondientes. Con el fin de medir la variabilidad intra e interobservadores en la aplicación de este sistema de clasificación se realizó un estudio de concordancia donde dos observadores evaluaron 48 casos seleccionados del archivo del departamento. La evaluación de los casos se hizo en dos fases con un lapso de tiempo de 3 meses entre una y otra. Los resultados fueron: • Concordancia interobservadores 1ª fase: Kappa simple: 0,47, Kappa ponderado: 0,68. • Concordancia interobservadores 2ª fase: Kappa simple: 0,60, Kappa ponderado: 0,80. La medición de la concordancia interobservador arrojó índices de Kappa simple y ponderado aún más altos que los anotados, lo que nos lleva a concluir que esta clasificación, además de tener un sólido sustento biológico y epidemiológico, muestra una mínima variabilidad y alta reproductibilidad que la hace muy apropiada para la unificación de los criterios clínicomorfológicos de las gastritis crónicas. P rofesora asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana. Email: [email protected] ** Profesora asociada. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: [email protected] *** Profesor asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: [email protected] INTRODUCCIÓN La gastritis crónica es un proceso patológico heterogéneo y multicausal, esto ha contribuido a la confusión clínico-morfológica que aún prevalece acerca de su apropiada clasificación. Esta falta de consenso en torno a la clasificación de la gastritis crónica refleja no sólo las diferencias en nomenclatura, sino las dificultades en la clara documentación de los patrones clínico-patológicos, los cuales tienen amplias variaciones según factores geográficos, raciales y socioeconómicos[1]. En 1990, un grupo de expertos, reunidos en Sydney (Australia) revisaron y unificaron las guías para la clasificación de las gastritis, el resultado fue la “clasificación de Sydney” en la que se consideraban criterios endoscópicos e histológicos combinados con información topográfica, histopatológica y etiológica[2]. Sin embargo, por múltiples razones, esta clasificación no alcanzó mayor difusión por fuera de Europa[3], sus detractores adujeron como punto fundamental el hecho de ser básicamente un sistema de graduación de las gastritis mas no de clasificación de las mismas, entendiendo por clasificación el ordenamiento sistemático de las entidades nosológicas de acuerdo a un punto de vista consistente[4]. Otras críticas se centraron en que dicha clasificación era el resultado de un esfuerzo fundamentalmente realizado por europeos, lo que limitada su aplicación en otras partes del mundo. Como respuesta a la “clasificación de Sydney”, en 1994 se realizó en Houston (Texas) un consenso mundial de expertos liderado por los Drs. Pelayo Correa y John H. Yardley cuyo objetivo fue la propuesta de una clasificación de las gastritis crónicas que resultase más aceptable y reproducible[4,5]. Este grupo de trabajo dividió las gastritis crónicas en dos grupos básicos que se describen en la tabla 1. Tabla 1 Clasificación morfológica de las gastritis crónicas Gastritis crónicas no atróficas Superficial Antral difusa Gastritis crónicas atróficas Corporal difusa Multifocal La gastritis crónicas superficial es caracterizada histológicamente por la presencia de infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitario dispuesto en banda, el cual ocupa la porción superficial de la mucosa gástrica, especialmente al nivel de las foveolas y cuellos grandulares (véase fotografía 1). Existe evidencia suficiente para sugerir que más que un proceso patológico como tal, representa el estadio inicial de otras formas de gastritis crónicas y se ha asociado a la ingesta de alimentos muy condimentados, alcohol, fármacos analgésicos e infección por Helicobacter pylori[1,5,6]. En la gastritis antral difusa se observa un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que ocupa todo el espesor de la mucosa antral, estas células inflamatorias además expanden la lámina propia y separan las glándulas gástricas, creando la falsa apariencia de pérdida glandular y atrofia (véase fotografía 2), en algunos casos hay folículos linfoides prominentes (véase fotografía 3) recibiendo la denominación de gastritis folicular, dicha variante es muy prevalente en las áreas endémicas de cáncer gástrico. Este tipo de gastritis es la regla en pacientes con úlceras pépticas duodenales o pilóricas, en estos casos es muy frecuente que se detecten pequeños focos de atrofia glandular o metaplasia intestinal sin que ello implique que se considere dentro del grupo de las gastritis crónicas superficial atróficas. En esta gastritis el papel etiopatogénico jugado por el Helicobacter pylori es prominente[1,5,7,8]. Foto 1: gastritis crónica superficial Incremento del infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia de la parte superficial de la mucosa sin compromiso de la porción glandular. Foto 2: gastritis antral difusa Infiltrado linfoplasmocitario que compromete la parte superficial y glandular de la mucosa sin producir cambios atróficos. Foto 3: gastritis folicular Hay formación de folículos linfoides prominentes acompañando el incremento del infiltrado linfoplasmocitario de la lámina propia. La gastritis química o por reflujo se considera un subtipo clínico-patológico especial dentro de las no atróficas (véase fotografía 4), es clasicamente detectada en las anastomosis posgastrectomías, y en consumidores crónicos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), es caracterizada por edema estromal, expansión y tortuosidad de los espacios foveolares, congestión vascular, escaso infiltrado inflamatorio y muscularización de la lámina propia[1,5,9]. Foto 4: gastritis química Se observa aserramiento de las foveolas, edema estromal y son prominentes las fibras musculares aisladas en la lámina propia, además del infiltrado inflamatorio. La gastritis atrófica corporal difusa se caracteriza por la pérdida difusa (atrofia) de las glándulas oxifílicas del cuerpo y fundus gástrico. Esta entidad hace parte fundamental del síndrome de anemia perniciosa. El cuadro es progresivo, llevando a severa atrofia epitelial con extensa metaplasia intestinal. La capacidad para producción de autoanticuerpos dirigidos contra las células parietales es transmitida como una alteración genética de tipo autosómico dominante con penetrancia incompleta[1]. En estos casos hay alto riesgo para el desarrollo de lesiones neoplásicas malignas, las cuales se originan en el epitelio metaplásico; por el contrario, la asociación con úlcera gástrica es inusual. Este tipo de gastritis es propio de poblaciones escandinavas o nor-europeas y es muy rara o inexistente en otros grupos étnicos[1,5,6,10]. El tipo más frecuente de gastritis atrófica lo constituye la atrófica multifocal, que a diferencia de la anterior, es encontrada en todos los continentes y tipos raciales, y su presencia generalmente coincide con la distribución geográfica de las poblaciones con alto riesgo de cáncer gástrico[1]. El análisis histológico muestra focos independientes de atrofia glandular y presencia de epitelio intestinal metaplásico (véase fotografía 5), el cual puede ser de fenotipo maduro o intestino delgado, o fenotipo inmaduro o intestino grueso, además hay infiltrado inflamatorio mononuclear, el cual disminuye en intensidad al aumentar la atrofia[1,5,11,12]. Los focos de pérdida epitelial, en estadios avanzados, tienden a ser confluentes lo que resulta en extensas áreas de atrofia, que eventualmente terminan por comprometer la gran mayoría de la mucosa gástrica. Desde el punto de vista terapéutico y pronóstico es importante determinar tanto la extensión del proceso, como la apropiada tipificación del tipo de metaplasia intestinal presente, para ello se recomiendan coloraciones histoquímicas especiales dado que la simple evaluación del tejido con las coloraciones histológicas rutinarias muestra amplia variabilidad con concordancia moderada[13,14]. Foto 5: gastritis atrófica multifocal Hay pérdida glandular, el infiltrado a nivel de la lámina propia puede variar en intensidad y con frecuencia se observan focos de metaplasia intestinal que compromete la porción glandular. Esta clasificación resulta, en nuestro juicio, más precisa y sencilla que la propuesta por el grupo de Sydney y presumimos que empleando los parámetros morfológicos enunciados, las diferencias en la interpretación histológica de las biopsias gástricas por parte de los patólogos debe ser baja. MATERIALES Y MÉTODOS Convencidos del sólido sustento epidemiológico y biológico de la clasificación propuesta realizamos el presente trabajo de concordancia. El objetivo principal fue unificar nuestros criterios histopatológicos en el diagnóstico de estos procesos, y con base en la concordancia obtenida tomar la decisión de adoptar o no dicha clasificación. La población de estudio la constituyeron 48 casos extractados del archivo del Departamento de Patología del Hospital Universitario San Ignacio —HUSI— los cuales se habían diagnosticado como “gastritis crónica” según los parámetros establecidos por las diferentes clasificaciones empleadas por los patólogos del departamento. Las preparaciones histológicas fueron marcadas según un código conocido solamente por uno de nosotros (N.A.) y revisadas por dos patólogos (P.R. y L.F.J.). Antes de la primera revisión se hizo la lectura y discusión de la clasificación propuesta por el grupo de trabajo de Houston, luego se hizo la primera revisión de los casos seleccionados, al finalizar esta primera fase se tabularon los resultados obtenidos y se realizó una reunión entre los participantes en el trabajo con miras a discutir algunos aspectos de índole práctica y revisar la experiencia acumulada en la primera fase. Para minimizar el sesgo de recuerdo se estableció un período de tres meses antes de realizar la segunda lectura de los casos y la tabulación final de los datos. `para el análisis estadístico se empleó la prueba de Kappa (K) tanto simple como ponderado, con un nivel de significancia estadística del 0,5% (p<0,05) y se midió la concordancia tanto a nivel inter como intraobservadores. Este test estadístico mide el nivel de concordancia obtenido entre los observadores más allá del esperado sólo por efecto del azar, arrojando un coeficiente que puede fluctuar entre 0 (acuerdo por azar) y + 1 (acuerdo perfecto). Para su interpretación, convencionalmente se ha empleado la escala propuesta por Landis y Koch[15] donde índices de Kappa entre 0 y 0,20 significan acuerdo mínimo, entre 0,21 y 0,40 acuerdo regular, entre 0,41 y 0,60 acuerdo moderado, entre 0,61 y 0,80 acuerdo sustancial o fuerte y entre 0,81 y 1 acuerdo perfecto. Sin embargo, Svanholm y cols.[16] han propuesto, que dada la naturaleza del trabajo de los patólogos, se debe propender por obtener índices de concordancia mayores de 0,50 que reflejan confiabilidad diagnóstica. En este trabajo optamos por este criterio considerando los acuerdos entre 0 y 0,50 como pobres, entre 0,51 y 0,75 como moderados/buenos y entre 0,76 y 1 como excelentes. Las variables morfolócicas evaluadas y consignadas en todos los casos, y en las que se buscó la concordancia intra e interobservadores fueron: • Mucosa gástrica normal: • Gastritis crónicas no atrófica: Superficial Antral difusa Química • Gastritis crónicas atrófica: Corporal difusa Multifocal. • Gastritis no clasificable. sí no Adicionalmente se evaluaron con fines diagnósticos la presencia de cambio como: • Metaplasia intestinal: • Actividad inflamatoria aguda: Ausente Tipo completo Tipo incompleto Presente Ausente La base de datos y los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata® 5.0. RESULTADOS En la tabla 2 se detallan los diagnósticos realizados por los 2 patólogos en la primera fase del estudio. Tabla 2 Diagnósticos realizados en la primera fase 1ª fase Mucosa normal Gastritis superficial Pat. nº 1 Pat. nº 2 Total 0 0 0 13 19 32 Gastritis antral difusa 14 17 31 Gastritis química 5 2 7 Gastritis atrófica corporal 0 0 0 Gastritis Gastritis atrófica no multifocal clasificable 11 5 7 3 18 8 Total 48 48 96 Análisis de concordancia interobservadores en la primera fase Acuerdo observado 60.42% Acuerdo esperado 25.48% Kappa simple 0.4688 Valor de P 0.0000 En la primera fase el Kappa simple fue de 0,47 mostrando una concordancia pobre, el Kappa ponderado —que se aplica por ser la clasificación propuesta por el grupo de trabajo de Houston de tipo cualitativo ordinal— fue de 0,68 (p=0.0000) mostrando una concordancia buena. Esto significa, que aunque la concordancia entre los observadores en esta primera fase no fue la mejor, los diagnósticos realizados no eran diametralmente opuestos entre sí, por ejemplo, que el patólogo 1 calificase como normal una muestra que el patólogo 2 calificase como gastritis crónica atrófica multifocal. En la tabla 3 se detallan los diagnósticos realizados por los 2 patólogos en la segunda fase del estudio. Tabla 3 Diagnósticos realizados en la segunda fase 2ª fase Mucosa normal Gastritis superficial Pat. nº 1 Pat. nº 2 Total 1 1 2 18 22 40 Gastritis antral difusa 10 10 20 Gastritis química 2 3 5 Gastritis atrófica corporal 0 0 0 Gastritis Gastritis atrófica no multifocal clasificable 11 6 8 4 19 10 Total 48 48 96 Análisis de concordancia interobservadores en la segunda fase Acuerdo observado 70.83% Acuerdo esperado 26.69% Kappa simple 0.6021 Valor de P 0.0000 Después de la “curva de aprendizaje” y al lograr mayor familiaridad en el manejo de clasificación, la concordancia aumenta de forma importante, cayendo en un rango que puede ser considerada como buena (Kappa=0.60 con p=0.0000). El Kappa ponderado fue de 0.80 (p=0.0000), el cual es calificado como excelente. También se midió la concordancia intraobservadores con los siguientes resultados: • Patólogo 1: Kappa simple = 0.73 (p=0.0000). Kappa ponderado = 0.87 (p=0.0000). • Patólogo 2: Kappa simple = 0.68 (p=0.0000). Kappa ponderado = 0.83 (p=0.0000). Los índices Kappa simple caen en el rango de buenos e índices Kappa ponderado en el de excelentes, muy por encima del acuerdo esperado sólo por efecto del azar y todos son estadísticamente significativos (<0.05). DISCUSIÓN Una clasificación patológica ha sido definida por Bohrod como “un ordenamiento de los elementos de una enfermedad en diferentes grupos de acuerdo a un punto de vista consistente”[4]. La clasificación propuesta por el grupo de Sydney no se ciñe a este precepto, y propone en esencia un sistema para la graduación de las gastritis basado en la presencia (estimada en forma porcentual), o ausencia de: H. pylori, inflamación crónica, inflamación aguda, células mucoproductoras, células con borde en cepillo (o absortivas), células de Paneth y atrofia epitelial[17]. Según su propuesta, estos hallazgos deben ser correlacionados con el aspecto endoscópico del estómago, el cual contempla la existencia de 7 patrones anormales de la mucosa gástrica corporal, y otros 7 patrones de anormalidad en la mucosa gástrica antral; estos patrones deben ser claramente definidos y reportados por el clínico en aras de asegurar la apropiada correlación endoscópico-morfológica[18]. El estudio de Khakoo y cols. dirigido a determinar la significancia de la clasificación endoscópica de las gastritis según la propuesta del grupo de Sydney arrojó desalentadores resultados sobre este punto, encontrando que de 98 pacientes que en la endoscopia presentaban signos de gastritis, el 27% mostraron normalidad en el estudio histológico, y el 62.5% de pacientes con endoscopias consideradas como normales presentaron alguna forma de gastritis en el estudio de patología. De hecho no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, mostrando que la división endoscópica de la clasificación de Sydney no contribuye en nada a clarificar el reporte de gastritis, y por el contrario, la propuesta de tantos patrones macroscópicos facilita la confusión y mala interpretación tanto de los hallazgos histológicos como endoscópicos, incurriendo eventualmente en conductas terapéuticas inapropiadas[19]. La clasificación propuesta por el grupo de Houston está basada en los hallazgos clínicos y patológicos, y sólidamente sustentada por numerosos estudios epidemiológicos, clínicos y patológicos[6]. Su apropiada utilización requiere de la integración de las dos disciplinas para poder establecer un adecuado diagnóstico[1]. El presente estudio muestra que además de las bondades citadas, esta clasificación cumple con otras características deseables en toda clasificación propuesta como son su alta reproducibilidad y baja variabilidad[20], cualidades éstas que se traducen en un reporte anatomopatológico confiable. Con base en los resultados obtenidos, recomendamos la adopción de este sistema de clasificación para el diagnóstico de las gastritis crónicas, sin perder de vista que se trata de un tema controversial y notablemente dinámico, que amerita revisiones serias y sistemáticas en forma periódica. Bibliografía 1. Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988;83:504-509. 2. Dixon M.F., Genta R.M., et al. Classification and of gastritis, the updated Sydney system. Am J Sur Pathol 1996;20(10):1161-1181. 3. Genta R.M., Dixon M.F. The Sydney system revisited: the Houston international gastritis workshop (editorial). AJG 1995; vol. 90, nº 7: 1039-1041. 4. 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