Dirección General de la Guardia Civil

Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil
Dirección Adjunta Operativa
Jefatura de Policía Judicial
UNIDAD TÉCNICA DE POLICÍA JUDICIAL
El que suscribe, cuyos datos personales se consignan, SOLICITA:
CANCELACIÓN de los datos –antecedentes policiales que figuran en el fichero “INTPOL” de la Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil (art. 16,
22 y 23 de la LO 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal) que se detallan en la presente solicitud.
IDENTIFICACIÓN SOLICITANTE
Apellido 1º
D.N.I./ NIE (1)
Apellido 2º
Pasaporte
Nombre
Nombre del padre
Sexo
Nombre de la madre
Localidad y provincia de nacimiento
País
DOMICILIO ACTUAL
Calle, Avd., Plz.
Número
Población, provincia y código postal:
Telf:
ANTECEDENTES QUE SOLICITA CANCELAR *
Antecedente/s (delito, falta, infracción administrat.)
Causa/s (núm. procedimiento/s judicial o administrativo)
Juzgado o Tribunal:
* Si el espacio es insuficiente puede cumplimentar y adjuntar varios impresos.
En
a
de
200
Firma del Solicitante;
(1) De conformidad RD. 522/2006 de 28 abril y Orden PRE/3949/2006 de 26 de diciembre, doy mi CONSENTIMIENTO para que
verifiquen mis datos de identidad para este procedimiento administrativo, de conformidad con las normas antes dichas.
DOCUMENTACIÓN NECESARIA: (Marque la que adjunta).
FOTOCOPIA DEL DNI/NIE O PASAPORTE EN VIGOR (compulsada); No es un requisito necesario caso de haber dado consentimiento para
verificar los datos de identidad.
CERTIFICADO NEGATIVO DE ANTECEDENTES PENALES EN VIGOR.
CERTIFICACIÓN/ES JUDICIALES O ADMINISTRATIVA/S, DEL ESTADO-SITUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO O EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
POR LOS DELITO/S O INFRACCIÓN/ES QUE PRETENDE CANCELAR,QUE ACREDITEN LA FIRMEZA DE LAS RESOLUCIONES Y FINALIZACIÓN
DEL PROCEDIMIENTO.
CASO DE ACTUAR A TRAVES DE REPRESENTANTE, poder de representación especifico para el ejercicio de este derecho.
SR. DIRECTOR GENERAL DE LA POLICÍA Y DE LA GUARDIA CIVIL C/ Guzmán el Bueno, 110. 28003 - Madrid.
Telef. para información.: 915146000 Ext. 8323–4643
Modelo orientativo de instancia para la cancelación de antecedentes policiales que constan en el fichero de DELINCUENCIA de Guardia Civil.
No rellenar los espacios sombreados.
AL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre:
Apellido 1º
Apellido 2º
Nombre del Padre:
Nombre de la Madre:
Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa):
D.N.I. :
N.I.E. (Nº Id. Extranjeros):
Nacionalidad:
Municipio de Nacimiento:
Provincia de Nacimiento:
Domicilio:
Municipio de Domicilio:
Provincia de Domicilio:
SOLICITA:
Que le sea facilitado CERTIFICADO de los antecedentes que consten a
su nombre en ese Registro Central, a GUARDIA CIVIL, ante quien tengo
solicitada la cancelación de mis antecedentes policiales al objeto de poder
obtener ACCESO/CANCELACIÓN DE ANTECEDENTES POLICIALES.
Fecha:
Firma del interesado: