Estenosis anal

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS ANAL
Es la disminución del calibre del conducto anal que se acompaña de una menor
distensibilidad del mismo. Aunque existen diversas causas (fisura anal crónica, sepsis
perianal, cáncer de ano, radiación, anormalidades congénitas, edad), continúa siendo la
más frecuente aquella que se manifiesta luego de grandes resecciones de tejidos durante
una cirugía orificial (tabla 1)1-2-4-6-8.
Se trata de una complicación tardía luego de las intervenciones quirúrgicas
anales, cuya incidencia exacta es desconocida con cifras que oscilan entre el 0.5% y
3.8% si se toman en cuenta sólo las estenosis posthemorroidectomías; aunque para
Milson y Mazier, sobre 212 pacientes operados en un período de 5 años la incidencia de
estenosis posthemorroidectomía ascendió al 87.7% (186 pacientes) 13.
Tabla 1: Clasificación etiológica de las estenosis*
1 - congénitas Ano imperforado
Atresia del canal
2 - adquiridas a – primarias:
Estenosis senil
b – secundarias:
Postraumáticas
Iatrogénicas (postquirúrgicas, postdilatación anal)
Enfermedad inflamatoria intestinal 10
Neoplasias
Postradiación 3
Leucoplasia 5
Procesos supurativos crónicos
Infecciones específicas (tuberculosis, enfermedades venéreas)
Abuso crónico de laxantes
Diarrea crónica
Extraído y modificado de Lagares García, J. A.; Nogueras, J. J 6
Etiopatogenia
La causa primaria postquirúrgica corresponde a una excesiva remoción del
tejido del anodermo dejando puentes cutáneo mucosos escasos o inexistentes.
Trevisani13 sugiere que la manipulación delicada de los tejidos, el uso de sutura
reabsorbible fina y evitar la excesiva tracción, junto a la preservación del anodermo son
los principios esenciales para prevenirla, siendo entonces esta complicación
generalmente evitable.
Clasificación
Las estenosis se pueden clasificar de acuerdo a su severidad en 6-7:
-
Leves
El conducto anal se encuentra disminuido de calibre, pero permite el paso
del dedo índice bien lubricado, una bujía de Hegar número 15 o un retractor del
Hill Ferguson mediano.
-
Moderadas
Se requiere dilatación forzada para insertar el dedo índice, la bujía o el
retractor.
-
Severas
No se puede insertar el índice, la bujía ni el retractor de Hill Ferguson
más pequeño.
Según su ubicación en 6-7:
-
Bajas
Aquellas ubicadas a 0.5 cm. por debajo de la línea pectínea.
-
Medias
Entre los 0.5 cm. proximales y distales a la línea dentada.
-
Altas
Aquellas ubicadas a más de 0.5 cm. de dicha línea.
Según su estructura
-
Diafragmáticas
Se presentan en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, caracterizándose
por ser una delgada banda circular o en media luna si no abarca toda la luz.
-
Anulares
Secundarias a un traumatismo o lesión quirúrgica y en general tienen
menos de 2 cm. de longitud.
-
Tubulares
Como consecuencia de radioterapia y tienen más de 2 cm. de longitud.
Diagnóstico
El paciente concurre a la consulta refiriendo dificultad para evacuar acompañada
de sangrado, heces finas, tenesmo, proctalgia y digitación anal para evacuar, utilizando
laxantes con la intención de mejorar estos síntomas. En casos extremos se pueden
presentar con síntomas de suboclusión intestinal.
Al interrogatorio nos relatan que los síntomas comenzaron luego de la cirugía
para corregir su patología orificial.
Durante el examen proctológico se observa el ano disminuido de calibre, con
alteración en su dinámica motora objetivado por la falta de apertura durante el pujo. La
realización de un tacto rectal dependerá del calibre del orificio y conducto anal, siendo
en algunos casos imposible de realizar debido al dolor que el mismo genera (figs. 1,2).
Tratamiento
El tratamiento dependerá del tipo de estenosis. En aquellas leves y con escasa
sintomatología medidas higiénico dietéticas tendientes a formar materia fecal blanda y
lubricantes como vaselina pueden ser suficientes.
La utilización de bujías para dilatar la estenosis, en el caso de leves sintomáticas
o moderadas es una opción 13, aunque algunos autores la contraindican ya que la
complicación de este método puede ser la formación de hematomas que llevan a una
mayor fibrosis y empeoramiento de la estenosis. También puede conducir a
incontinencia. Mc Donald 7, sobre siete pacientes con estenosis tratados con dilatación
refiere que todos presentaron distintos grados de incontinencia (fig 3).

Tratamiento quirúrgico
Está indicado en las estenosis sintomáticas graves y las técnicas están dirigidas a
la corrección de la anatomía y de la función anal, restaurando el mecanismo esfinteriano
normal y reestableciendo la unión mucocutánea, es decir el anodermo, llevando mucosa
rectal o piel perianal al conducto anal.
Las técnicas incluyen desde la resección de la cicatriz y esfinterotomía hasta
colgajos cutáneos deslizados, siendo las plásticas anales las de utilización habitual .
La resección de la cicatriz ha sido abandonada ya que tiene tendencia a formar
más cicatriz con nuevas estenosis.
La esfinterotomía está indicada cuando las estricturas son leves y bajas.
Algunos autores realizan esfinterotomía lateral interna ya que en esta posición se evita
la deformidad en ojo de cerradura, mientras otros la realizan en hora 6 y utilizan para
cubrir el defecto un colgajo deslizado.
Se han descripto distintas tipos de anoplastías que se adaptan a los grados de
estenosis. El concepto básico de éstas es el reemplazo del tejido fibrótico por un tejido
elástico y complaciente (piel perianal o mucosa rectal) conformando un neoanodermo4-912
.
Trevisani y cols. indicaron el tipo de colgajo a realizar según el grado de
estenosis existente, realizando colgajos en V – Y en las estenosis leves cuando más del
25% de la circunferencia del conducto anal necesite ser cubierta, el tipo diamante o en
U en caso de estenosis moderada en la cual hasta el 50% de la superficie deba ser
reemplazada. En los casos severos en que más del 50% deba ser reconstruido será
necesario un colgajo rotacional y para estos autores es de elección la plastica en S
13
(fig. 4).
La confección de un colgajo puede acompañarse de esfinterotomía interna
cuando exista hipertonía esfintérica. De otro modo la resección del tejido cicatrizal y la
anoplastía son gestos suficientes.
Figs.1,2. La inspección demuestra el ano disminuido de calibre, con alteración en la
dinámica motora. Las grandes resecciones de tejidos durante una cirugía orificial
continúan siendo la causa más frecuente.
Fig. 3. La dilatación con bujías está indicada
en estenosis leves sintomáticas o moderadas.
A
C
B
D
Fig. 4. Trevisani y cols. indicaron el tipo de colgajo a realizar según el grado de estenosis existente.
A: Colgajo en V – Y en las estenosis leves. B, C: Diamante o en U en caso de estenosis moderada..
D: S plastia en los casos severos.
.
COMPLICACIONES
Referirse a las complicaciones de la cirugía de la estenosis anal nos remite a las que
se producen luego de la confección de colgajos deslizados en cualquier tipo de cirugía
anal ya que la complicación no es dependiente de la patología que la originó sino de la
técnica quirúrgica empleada.
Las principales complicaciones que pueden presentarse son hematoma,
dehiscencia, necrosis, reestenosis e incontinencia que se mencionan en forma aislada.
Rakhmaine y Khubchandani 6 sobre 82 pacientes a quienes se les practicaron colgajos
mucosos uni o bilaterales, seguidos a cinco años, presentaron 10% de reestenosis y 3%
de otras complicaciones tales como escapes e incontinencia leve (fig. 5).
Luego de la confección de colgajos cutáneos deslizados en V – Y Hassan y cols 6
sobre 15 pacientes observaron hematomas, separación superficial de la herida y
reestenosis. Además, se describe la necrosis del vértice de la V que puede corresponder
a falta de movilización o desvascularización del colgajo.
En cuanto al colgajo rectangular descripto por Sarner, su principal complicación
se manifiesta por la demora cicatrizal de la zona dadora y en algunas ocasiones la
cicatrización queloide de la incisión posterior genera molestias o dolor al sentarse. Por
ello se ideó la modificación que consiste en la resección de dos triángulos laterales de
piel que se suturan a los vértices proximales, conformando dos líneas que disminuyen la
tensión(fig. 6).
Los hematomas serán drenados a través de la sutura y en el caso de existir
dehiscencia o necrosis, medidas locales con antisépticos y resección del tejido necrótico
son las conductas a adoptarse. Luego de la dehiscencia o necrosis pueden establecerse
deformidades o reestenosis que si son sintomáticas deberán ser tratadas con nuevas
plásticas.
La clave del éxito de la cirugía de la estenosis anal reside en la correcta elección
y la cuidadosa confección del colgajo, sin tensión y sin poner en peligro su
vascularización. Prestando atención a estos principios mejorarán los resultados y
disminuirá la morbilidad de estas intervenciones.
A
B
C
Fig. 5. Las principales complicaciones de las plásticas anales son hematoma, necrosis (A), dehiscencia (B),
reestenosis (C) e incontinencia. Rakhmaine y Khubchandani en un seguimiento a cinco años, presentaron
10% de reestenosis y 3% de otras complicaciones tales como escapes e incontinencia leve.
Fig. 6. La cicatrización queloide de la incisión posterior del en el colgajo de Sarner genera molestias o dolor al
sentarse. Por ello se ideó la modificación que consiste en la resección de dos triángulos laterales de piel que se
suturan a los vértices proximales, conformando dos líneas que disminuyen la tensión.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Aitola P, Hiltunen K, Matikainen M. “Y–V anoplasty combined with internal sphincterotomy for
stenosis of the anal canal” Eur J Surg. 1997; 163:839-842.
Bartolo, D. “Anal Stenosis” Rev Arg Coloproctol. 2001; 12: 44.
Hayne D, Vaizey C, Boulos P. “Anorectal injury following pelvic radiotherapy” Br J Surg. 2001;
88:1037-1048.
Hequera J, Dezanzo V. “Estenosis anal” Cap. 93-99 en “Enfermedades quirúrgicas de la región
anal” Editorial Akadia. 1997: 381-401.
Katsinelos, P.; Christodoulou, K.; Pilpidilis, I.; et al: “Anal Leukoplakia: an unusual case of anal
stenosis”. UCTN469
Lagares García J, Nogueras J. “Anal stenosis and mucosal ectropion” Surg Clin N Am. 2002;
82:1225-1231.
Liberman H, Thorson A. “Anal stenosis” Am J Surg. 2000; 179: 325-329.
Maria G, Brisinda G, Civello I. “Anoplasty for the treatment of anal stenosis” Am J Surg. 1998;
175: 158-160.
Medeiros R. “Estenose anal: análise de 30 casos” Rev Bras Colo-Proctol. 1997; 17: 24-26.
Nogueras J. “Anorectal Crohn’s disease” Colorectal Disease in 1999. Cleveland Clinic Florida.
Volume 3.
Rakhmamine M, Rosen L, Khubchandani I, et al. “Lateral mucosal advancement anoplasty for
anal stricture” Br J Surg. 2002; 89: 1423-1424.
Sakai S, Yoshinaga R. “The prepuce flap in the reconstrution of male anal stenosis” Br J Plastic
Surg. 1999; 5: 660-662.
Trevisani: “Anal Stenosis”. Seminars in colon and rectal surgery 1997;8(1):46-51