20.21. Diarrea.Dr Ossa

Diarrea
Dr Ossa
Los pacientes con diarrea se presentan con un cambio en la consistencia y la frecuencia
de sus evacuaciones. La definición precisa de diarrea es difícil, por las variaciones
individuales en los movimientos intestinales normales, que dependen de la dieta, el
ejercicio, los hábitos, etc., por lo que es muy importante en los casos individuales
establecer si se ha producido realmente una variación significativa en estos índices y por
cuanto tiempo. En este sentido es muy importante tratar de aclarar que es lo que el
paciente llama diarrea. No es raro que consulte porque tiene una deposición diaria que
se ha hecho menos formada o algo más liquida que lo habitual. Esto corresponde
generalmente a una variación circunstancial y no a una enfermedad.
En general se llama diarrea aguda la que tiene menos de 3 o 4 semanas de duración, y
diarrea crónica aquella que tiene más de un mes. También la diarrea puede dividirse en
diarrea alta (deposiciones de alto volumen y frecuencia generalmente moderada; si hay
dolor éste es generalmente centroabdominal o periumbilical), y diarrea baja
(deposiciones de menor volumen y alta frecuencia; si hay dolor es habitualmente
hipogástrico). Una variación de esta última es el llamado síndrome disentérico, en el
que se agrega deposiciones con sangre, con pujo y tenesmo).
Diarrea Crónica
La primera consideración frente a una diarrea crónica es tratar de distinguir las que
tienen causa orgánica de las diarreas funcionales, que son con mucho las más
frecuentes. Estas últimas representan indudablemente un desorden, a veces bastante
molesto para el paciente, pero no comprometen su salud y generalmente no son
progresivas. Ciertos criterios sugieren (y en algunos casos afirman fuertemente) la
organicidad: Duración corta de la diarrea (generalmente menos de 3 meses), comienzo
súbito, diarrea nocturna que despierta del sueño, diarrea continua más bien que
intermitente, pérdida de peso de más de 5 kgs., VHS elevada, anemia, y un peso diario
de deposiciones de más de 400 grs. A la inversa, si el síntoma ha estado presente por un
largo tiempo (frecuentemente años), sin compromiso del estado general ni de los
exámenes de laboratorio es poco probable que la causa sea una enfermedad orgánica.
No es raro que los pacientes con colon irritable tengan diarreas intermitentes (a veces
alternadas con estreñimiento), frecuentemente de predominio matinal o casi
exclusivamente postprandial, por años sin baja de peso o compromiso del estado general
La presencia de sangre en las deposiciones es obviamente un argumento mayor de
organicidad. En cambio la eliminación de mucus (se describe a veces como "clara de
huevo") con las deposiciones es común en el colon irritable.
Las causas orgánicas de diarrea crónica son una legión, y sólo nos referiremos las más
frecuentes
Causas estructurales del tubo digestivo.
1.-Intolerancia a la lactosa.- No es frecuente como causa de diarrea crónica, pues los
pacientes ya han establecido una relación entre la ingestión de leche y la ocurrencia de
meteorismo y molestias abdominales, seguidas de diarrea. Sin embargo puede aparecer
a cualquiera edad. Por otra parte, no siempre reparan que la leche se agrega a algunas
comidas (por ej puré de papas), o postres. Es debida a una deficiencia de lactasa, que se
considera de origen racial, ya que es mucho más frecuentes en razas negras y orientales
que entre los blancos norteamericanos y europeos. La lactosa no desdoblada no se
absorbe, y arrastra líquido por osmosis. El fenómeno se amplifica al nivel del colon,
porque la flora intestinal desdobla la lactosa en ácido láctico y ácidos grasos de cadena
corta, con mayor número de moléculas y aumento del poder osmótico del contenido
intestinal.
2.- Enfermedad intestinal inflamatoria.-La colitis ulcerosa es más frecuente que la
enfermedad de Crohn, aunque ambas enfermedades son poco comunes en nuestro
medio. Dado que puede ser difícil el diagnóstico diferencial entre ambas, se habla
frecuentemente de "enfermedad intestinal inflamatoria". La mayor incidencia de
comienzo está entre los 15 y 35 años, aunque puede empezar a cualquiera edad.
La colitis ulcerosa compromete prácticamente siempre el recto, produciendo una diarrea
baja con rectorragia, y comúnmente pujo y tenesmo. Tiene diversos grados de gravedad
en relación a un mayor o menor compromiso del colon proximal, cuya máxima
expresión es la pancolitis. El diagnóstico se hace por endoscopía (compromiso difuso de
la mucosa con notable friabilidad) y por exclusión de enfermedades agudas que pueden
dar una sintomatología y un aspecto endoscópico parecido, fundamentalmente
infecciones bacterianas (Shigella, Campilobacter) o más raramente amebiasis
sobreaguda. Hay que recordar que estos agentes pueden agravar una colitis ulcerosa
previa. La enfermedad de Crohn o enteritis regional compromete frecuentemente el
intestino delgado, especialmente la parte distal, pero también puede comprometer el
colon, dando un cuadro parecido a la colitis ulcerosa
Si el recto está respetado, o si el aspecto endoscópico es atípico (úlceras lineales o
aftoídeas, relieves prominentes de la mucosa con aspecto de empedrado), o si el
compromiso del colon es discontinuo es mas probable la enteritis regional. Por tratarse
de una enfermedad que afecta toda la pared intestinal, es frecuente que produzca fístulas
(por ej. perianales) o colecciones abdominales. En el intestino delgado el aporte
diagnóstico de la radiología es fundamental. En el colon es muy útil la colonoscopía con
biopsia. La evolución de ambas enfermedades puede ser intermitente, con
exacerbaciones y remisiones, especialmente en la colitis ulcerosa.
En los últimos años se han descrito dos entidades que podrían asimilarse a las
enfermedades intestinales inflamatorias, como son la "colitis colagenosa" y la "colitis
microscópica".Pueden ser variantes de la misma enfermedad. En las dos hay
alteraciones histológicas a pesar de una apariencia normal a la endoscopía, que incluyen
infiltración de la lámina propia con células inflamatorias, pero solamente en la colitis
colagenosa hay una banda de colágeno de localización subepitelial. Ambas producen
diarrea con caracteres de organicidad, y dado que el aspecto endoscópico es normal,
sólo pueden diagnosticarse por biopsia. Son poco frecuentes. Pero recordar que la
biopsia es el recurso diagnóstico fundamental.
3.-La Enfermedad celíaca es la causa más frecuente de diarrea con malabsorción. En
esta enfermedad se produce un compromiso de la mucosa del intestino delgado que es
siempre proximal (duodeno), con mayor o menor extensión a yeyuno e íleon, en
relación a una mayor o menor gravedad. Se considera que se debe a una
hipersensibilidad al gluten contenido en el trigo, cebada, centeno y avena. Si la
afección es sólo proximal el cuadro clínico es más solapado, con mínima o inaparente
diarrea y eventual carencia de hierro, ácido fólico, calcio o vit. K, con posibilidad de
anemia o enfermedad ósea metabólica, y. Si el daño es extenso hay malabsorción de
todos los nutrientes y se puede producir severa diarrea, con trastornos
hidroelectrolíticos, enflaquecimiento notable, edemas por hipoproteinemia, signos
múltiples de hipovitaminosis, equímosis por hiprotrombinemia, tetania, etc.
Generalmente hay molestias abdominales de mayor o menor grado, aunque en general
moderadas, y el dolor acentuado es infrecuente.
En su forma florida, las deposiciones son voluminosas, de mal olor, y tienden a flotar en
el agua (generalmente hay "que tirar la cadena" más de una vez.) Los exámenes
serológicos modernos pueden ser de mucha ayuda para el diagnóstico de enfermedad
celíaca. Son altamente sensitivos y específicos. Sirven para evaluar la sospecha de la
enfermedad, y también para apreciar la adherencia y respuesta a la dieta libre de
gluten. Los más útiles son la detección de anticuerpos IgA antiendomisio y anti
transglutaminasa. La transglutaminasa tisular es el antígeno para estos anticuerpos IgA,
aunque los detalles de la técnica son algo diferentes en los dos exámenes. La
sensibilidad y especificidad de estos test es de 85 a 98% y de 97 a 100 %
respectivamente. Si el diagnóstico clínico es sólo de mera posibilidad, basta la
negatividad de estos exámenes para no seguir adelante.
Si la sospecha clínica es sólida y los exámenes de laboratorio son concordantes, para
confirmar el diagnóstico debe hacerse una biopsia endoscópica de la segunda porción
del duodeno. El examen cuantitativo de grasas en las deposiciones es impráctico y
dificil de obtener. El “gold standard” es la biopsia de intestino delgado,a que nos hemos
referido, y que es compatible con el diagnóstico si demuestra alteraciones difusas de la
mucosa, con atrofia acentuada de las vellosidades e infiltración mononuclear. El
diagnóstico definitivo se obtiene en caso que se compruebe mejoría clínica y restitución
del daño de la mucosa del I. delgado con el régimen sin gluten, porque la histología no
es 100% específica.
Dado que la respuesta puede ser lenta, en los caso severos o graves puede ser ventajoso
emplear temporalmente dosis moderadas de esteroides, que pueden acelerar
espectacularmente la mejoría y aún salvar la vida. No es raro que la enfermedad tenga
una evolución bifásica, apareciendo en la niñez, con mejoría y reaparición posterior
entre los 20 y 60 años. Sin embargo, la remisión puede ser permanente. Puede aparecer
casi a cualquier edad, y pueden ocasionalmente haber remisiones y exacerbaciones sin
causa aparente. Una complicación temible de la enfermedad es la aparición de un
linfoma en el intestino delgado. Es posible que pueda evitarse con tratamiento precoz.
4.-Insuficiencia pancreática.- Es otra causa de diarrea con malabsorción. En contraste
con la enfermedad celíaca, en este caso la malabsorción es más selectiva, y no se
producen las múltiples deficiencias de vitaminas, calcio, fierro y micronutrientes que
ocurren en los casos severos de sprue no tropical. La causa más frecuente es la
pancreatitis crónica, generalmente de origen alcohólico (aunque puede ser de otro
origen, por ej. Idiopática). En este contexto, es habitual que exista una historia de dolor
abdominal recurrente, aunque en raros casos el curso es indoloro hacia la atrofia
pancreática. En todo caso, en los estadios avanzados el dolor tiende a apagarse. El
paciente puede tener un gran apetito y en parte compensar la malabsorción con aumento
de la ingesta. En este caso el Sudán III es un buen examen para malabsorción.
El diagnóstico puede hacerse por Rx (si hay calcificaciones pancreáticas), aunque
frecuentemente requiere de exámenes más sofisticados de imágenes, como Scanner, RM
y o colangiopancreatografía endoscópica. Por alguna razón, a pesar de la prevalencia
del alcoholismo en Chile, es una enfermedad poco frecuente. Se ha creído que una dieta
rica en proteínas animales podría favorecer la aparición de la enfermedad en pacientes
con factores de riesgo. El tratamiento incluye la prescripción de altas dosis de enzimas
pancreáticas con las comidas, además del tratamiento sintomático.
5.- Post gastectomía.- Actualmente una causa rara de síndrome de diarrea con
malabsorción, ya que se ha hecho mucho menos frecuentes las operaciones por úlcera
péptica. Es más común si se ha hecho un Bilrroth II. La fisiopatología es compleja;
probablemente influyen múltiples factores (mala mezcla del bolo alimentario con
enzimas pancreáticas, sobrecrecimiento bacteriano en el asa aferente, ingreso muy
rápido de nutrientes al I. delgado). En raros casos una enfermedad celíaca latente se ha
exacerbado por la sobrecarga del I. delgado. Comidas pequeñas y frecuentes, de bajo
poder osmótico, son aconsejables. Puede hacerse una prueba con antibióticos que por su
baja absorción se concentran notablemente en el lúmen, como la tetraciclina. La
administración de enzimas pancreáticas puede ser útil. Todo esto después de exámenes
de Rx y endoscópicos, incluso con biopsia de I. delgado, para descartar errores
diagnósticos..
6.-Carcinoma del colon.- Es una causa de diarrea persistente, sobre todo los del colon
derecho. Los cambios de hábito intestinal, incluyendo constipación, diarrea o
alternancia de períodos de diarrea y constipación constituyen una señal de alarma sobre
la posibilidad de carcinoma del colon, sobre todo si comienzan en una persona de edad
madura, y necesitan una exploración cuidadosa si no existe una causa clara que los
explique. Un raro tumor benigno, el adenoma velloso del rectosigmoides puede producir
una diarrea acuosa severa. El linfoma del intestino delgado puede expresarse como
diarrea crónica. La enfermedad celíaca de larga evolución parece predisponer a esta
enfermedad.
Desórdenes extraintestinales (metabólicos, endocrinos y sistémicos).
1.-Diabetes mellitus.- La diabetes mellitus puede producir diarrea crónica como parte
de un síndrome diabético crónico, y asociada generalmente a otros componentes de este
síndrome, como neuropatía, retinopatía o neuropatía visceral.No es claro en qué
proporción contribuye el desorden autonómico en sí mismo o el sobrecrecimiento
bacteriano por atonía intestinal.
2.- Insuficiencia suprarrenal (Enf. de Addisson).- En raras ocasiones un síndrome
diarreico persistente, grave y progresivo puede ser la principal expresión de una
insuficiencia suprarrenal crónica, con mayor representación que otros rasgos clásicos,
como pigmentación o hipotensión
3.-Hipertiroidismo.- Es un hecho bien conocido que la diarrea puede ser una
manifestación de Hipertiroidismo. Generalmente no es severa y la causa es más o menos
obvia, aunque el diagnóstico puede ser más difícil en las personas de edad madura
(Hipertiroidismo apático).
Esclerosis sistémica.- Paradojalmente estos pacientes pueden tener diarrea cuando hay
un compromiso del tubo digestivo con atonía intestinal. El mayor factor determinante
parece ser el sobrecrecimiento bacteriano hacia los niveles superiores del I. delgado,
donde los Bacteroides y otros gérmenes desdobla los sales biliares perturbando la
absorción de las grasas. A su vez se produce inflamación y un mayor o menor grado de
atrofia de la mucosa del intestino delgado, probablemente por toxinas o productos del
metabolismo bacteriano; también se le ha asignado responsabilidad a la presencia de
derivados tóxicos de acidos biliares desconjugados.
Infecciones
Las infecciones bacterianas o Parasitarias son una causa rara (contra lo que podría
creerse) de diarrea crónica en personas inmunocompetentes. En cambio, son
responsables de una proporción importante de complicaciones desvastadoras en
enfermos con SIDA.
Es raro que las infecciones bacterianas duren varias semanas o meses, pero se han
descrito algunos casos prolongados producidos por Campilobacter, Yersinia y otros
enteropatógenos. De tal manera que vale la pena pedir coprocultivos en todo caso de
diarrea crónica. Una consideración importante en nuestro país es la posibilidad de
tuberculosis intestinal, generalmente, pero no siempre, asociada a tuberculosis
pulmonar. A veces es la expresión de una peritonitis TBC, o de una TBC generalizada
(miliar), en cuyo caso el curso es más bien subagudo.
En nuestro medio son más bien raros los casos de diarrea crónica poroducidas por
parásitos unicelulares (protozoos). Sin embargo, la Isospora belli suele producir diarreas
de varias semanas de evolución, o más raramente los Criptosporidios.
Aún con menos frecuencia, pero potencialmente más grave, la entameba histolítica
puede producir diarrea por meses o años, frecuentemente intermitente. La evacuación
puede ser más bien acuosa, si hay compromiso predominante del colon derecho, o
puede llegar al síndrome disentérico franco. A su vez puede ser subaguda, crónica o
recurrente. Puede ser difícil el diagnóstico diferencial con el colon irritable, pero
generalmente están presentes algunos de los criterios de organicidad a que nos hemos
referido anteriormente. Al respecto, la simple presencia de quistes de amebas en las
deposiciones no tiene gran valor causal, pues puede tratarse de un portador. En los
adultos, la infección por Giardia lamblia tiende a ser autolimitada, pero se han descrito
casos de evolución prolongada, incluso con síndrome de malabsorción. En general, debe
mirarse con cierta reserva la parasitosis como causa de diarrea crónica en nuestro país,
aunque debe buscarse y tratarse si se encuentra un potencial agente causal. La situación
es dramáticamente diferente en pacientes con SIDA, en los cuales una legión de
parásitos (Criptosporidios, Ameba, Giardia, Isospora), además de virus y bacterias
pueden producir diarrea grave, persistente y a veces fatal.
Causas raras de diarrea crónica son tumores producidos por sustancias biológicamente
activas secretadas por ciertos tumores (gastrinomas y vipomas del páncreas; carcinoma
medular del tiroides). En estos caso se produce generalmente una diarrea líquida
coleriforme en la cual no se encuentra la etiología con la batería de exámenes habituales
y cuya investigación necesita de test especiales de laboratorio.
Un problema difícil suele ser hasta donde llegar en el estudio de una diarrea crónica sin
caracteres francos de organicidad. En la mayoría de los casos debe hacerse una
investigación mínima, con coproparasitológico, coprocultivo y exámenes de
hemograma, creatinina , glicemia y colesterol plasmático (un nivel muy bajo sugiere
malabsorción). Según el caso puede ser prudente realizar una rectoscopía o
colonoscopía.. Exámenes más invasivos o más costosos deben reservarse para los casos
en que hay mayor sospecha de organicidad por la clínica o por los exámenes
preliminares.