Plan MetroPlus FIDA. Manual del participante

H9115_MEM0059s Approved 05092016
Plan MetroPlus FIDA.
Manual del participante
1ero de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Su cobertura de salud y medicamentos bajo el Plan MetroPlus FIDA
Este manual le informa acerca de su cobertura bajo el Plan MetroPlus FIDA (Plan MedicareMedicaid) a partir de la fecha en que se inscriba en el Plan MetroPlus FIDA y hasta el 31 de
diciembre de 2016. Le explica la manera en que el Plan MetroPlus FIDA cubre los servicios
Medicare y Medicaid, lo que incluye la cobertura de medicamentos con prescripción, sin
costo alguno para usted. Le explica los servicios de cuidados de la salud y de salud mental,
los medicamentos con prescripción y los servicios prolongados; además del apoyo que
cubre el Plan MetroPlus FIDA. Los servicios y apoyo prolongados incluyen servicios y apoyo
en centros comunitarios e instalaciones de cuidados prolongados. Los servicios y apoyo
prolongados basados en la comunidad le proporcionan los cuidados que usted necesita en
su casa y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la probabilidad de que usted deba
asistir a centros de enfermería especializada o a un hospital.
Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
El Plan MetroPlus FIDA es un Plan de Doble Ventaja Complemente Integrado (Fully
Integrated Duals Advantage, FIDA) ofrecido por MetroPlus Health Plan. Cuando este Manual
del Participante dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro” se refiere a MetroPlus Health Plan.
Cuando dice “el plan” o “nuestro plan” significa el Plan MetroPlus FIDA.
Descargos de responsabilidad
El Plan MetroPlus FIDA es un plan de atención administrada que tiene contrato con
Medicare y con el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para
proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través de la Demostración
de Doble Ventaja Complemente Integrada (FIDA).
Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al
Participante del Plan MetroPlus FIDA o lea el Manual del Participante del Plan MetroPlus
FIDA. Esto significa que debe regirse por ciertas reglas para que el Plan MetroPlus FIDA
pague por sus servicios.
La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del
año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1ero de enero de cada año.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
El Plan MetroPlus FIDA es un plan de atención administrada que tiene contrato con Medicare y con
el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar beneficios de
ambos programas a los participantes a través de la Demostración de Doble Ventaja Complemente
Integrada (FIDA).
You can get this information for free in other languages. Call 1-844-288-FIDA (3432) and 711
during Monday-Saturday 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering
Service at number listed above. The call is free.
Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus
FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las
24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es
gratuita.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan
nimewo 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou
dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a.
Koutfil la gratis.
È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i
responsabili del programma MetroPlus Fida al numero 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711,
dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È
possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
La chiamata è gratuita.
您可免費取得此資訊的其他語言版本。請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽
MetroPlus FIDA Plan，電話是 1-844-288-FIDA (3432)，TTY 專線：711。 晚上 8 點
後、週日及假日：請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線。此電話號碼為免付費
專線。
Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus
FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха:
711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и
праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны
выше. Звонок бесплатный.
이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan 에 전화번호 1844-288-FIDA(3432), TTY: 711 로 월요일 - 토요일, 오전 8 시부터 오후 8 시 사이에
연락하시기 바랍니다. 오후 8 시 이후와 일요일 및 공휴일에는 상기 표시된 번호로
전화하시면 24 시간 의료 ARS 가 제공됩니다. 통화는 무료입니다.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en
Braille o audio. Llame al 1-844-288-FIDA (3432) y TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a
8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas
para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La llamada
es gratuita.
El estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría del participante llamado Red
Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier
servicio ofrecido por el MetroPlus FIDA Plan. Puede comunicarse con la ICAN llamando en
forma gratuita al 1-844-614-8800, o en línea en icannys.org.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Tabla de contenido
A. Bienvenido al Plan MetroPlus FIDA ................................................................................................ 5 B. ¿Qué es Medicare y Medicaid?....................................................................................................... 5 Medicare ......................................................................................................................................... 5 Medicaid .......................................................................................................................................... 5 C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA? ................................................................................ 6 D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan MetroPlus FIDA? ................................................................. 7 E. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un participante en el plan? .......................................... 7 F. ¿Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan FIDA? .................................. 8 G. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona? ................................................................ 9 H. ¿Tiene el Plan MetroPlus FIDA una prima mensual del plan?........................................................ 9 I. Acerca del Manual del Participante ............................................................................................... 10 J. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?.............................................................................. 10 Su tarjeta de identificación de Participante del Plan MetroPlus FIDA ........................................... 10 Directorio de proveedores y farmacias.......................................................................................... 11 Lista de medicamentos cubiertos .................................................................................................. 12 La Explicación de Beneficios......................................................................................................... 12 K. ¿Cómo puedo mantener un registro del participante actualizado? ............................................... 13 ¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud? ............................................. 13 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
A. Bienvenido al Plan MetroPlus FIDA
El Plan MetroPlus FIDA es un Plan de Doble Ventaja Complemente Integrada (FIDA). Un
Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores
de servicios y apoyo a largo plazo, y otros proveedores. También tiene gerentes de cuidado
y equipos interdisciplinarios que le ayudarán a gestionar a todos sus proveedores y
servicios. Todos trabajan juntos para brindarle los cuidados que usted necesita.
El Plan MetroPlus FIDA fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de Servicio
Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para proporcionarle
servicios como parte de la demostración de FIDA.
FIDA es un programa de demostración administrado de manera conjunta por el gobierno del
estado de Nueva York y el gobierno federal para prestar mejores servicios de cuidados de
cuidados de salud para personas que cuenten tanto con Medicare como Medicaid. En el
marco de esta demostración, los gobiernos estatal y federal desean probar nuevas maneras
de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidados de salud Medicare y
Medicaid. En la actualidad, esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de
2017.
B. ¿Qué es Medicare y Medicaid?
Medicare
Medicare es el programa de seguro de salud federal para:
 personas de 65 años de edad o más,
 algunas personas de edad menor a 65 años con ciertas discapacidades y
 personas con enfermedades renales en etapa terminal (falla renal).
Medicaid
Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York
que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios a largo plazo y
apoyo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos extra no cubiertos por Medicare.
Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos y quién califica. Cada estado
también decide cuáles servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados
pueden decidir la manera en que administrarán sus programas, siempre y cuando se rijan
por los reglamentos federales.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Medicare y el Estado de Nueva York deben aprobar un Plan MetroPlus FIDA cada año.
Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre
y cuando:
 Usted sea elegible para participar en la demostración de FIDA,
 Nosotros elijamos ofrecer el Plan FIDA y
 Medicare y el estado de Nueva York aprueben que el Plan MetroPlus FIDA participe
en la demostración de FIDA.
Si en cualquier momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para obtener los
servicios Medicare y Medicaid no será afectada.
C. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA?
En la demostración de FIDA, usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y
Medicaid a través del Plan MetroPlus FIDA, incluyendo los servicios y apoyo prolongados
(long-term services and supports, LTSS) y los medicamentos con prescripción. Usted no
paga nada para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene
Medicaid con un “gasto deducible” o “ingresos excesivos”, tendrá que seguir pagando su
gasto deducible al plan FIDA. El Plan MetroPlus FIDA hará que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor
conjuntamente y que funcionen mejor para usted. A continuación mencionamos algunas de
las ventajas de contar con el Plan MetroPlus FIDA:
 Usted tendrá un equipo interdisciplinario que usted ayudará a conformar. Un equipo
interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) es un grupo de personas que
conocerán acerca de sus necesidades y trabajarán conjuntamente con usted para
desarrollar y llevar a cabo un plan de servicios centrado en la persona, específico a
sus necesidades. Su IDT pudiera incluir un gerente de cuidados, médicos,
proveedores de servicio u otros profesionales de la salud, quienes le ayudarán a
obtener los cuidados que usted requiere.
 Usted tendrá un gerente de cuidados. Esta es una persona que trabaja
conjuntamente con usted, con el Plan MetroPlus FIDA y con sus proveedores de
cuidados, a fin de garantizar que obtenga los cuidados que requiere.
 Usted podrá dirigir sus propios cuidados con la ayuda de su IDT y su gerente de
cuidados.
 El IDT y el gerente de cuidados trabajarán conjuntamente con usted para crear un
plan de servicios centrado en la persona, específicamente diseñado para satisfacer
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
las necesidades que usted tenga. El IDT tendrá la responsabilidad de coordinar los
servicios que usted requiere. Esto significa, por ejemplo, que:
» Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que
usted toma, de manera que puedan reducir cualquier efecto secundario.
» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus pruebas sean compartidos por
todos sus médicos y otros proveedores.
» Su IDT le ayudará a programar y obtener citas con sus médicos y otros
proveedores.
D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan MetroPlus FIDA?
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx (el Bronx),
Nueva York (Manhattan), Queens (Queens) y Kings (Brooklyn).
Únicamente las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el
Plan MetroPlus FIDA.
Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, usted no puede permanecer en nuestro
plan.
E. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un participante en el plan?
Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:
 usted viva en nuestra área de servicios;
 usted tenga derecho al Medicare Parte A, esté inscrito en el Medicare Parte B y sea
elegible para el Medicare Parte D;
 usted sea elegible para Medicaid;
 usted tenga 21 años de edad o más al momento de la inscripción;
 usted requiera 120 días o más de LTSS en centros comunitarios o instalaciones, o
una persona referida de aquí en adelante como clínicamente elegible para centros de
enfermería especializada y para recibir servicios de apoyo a largo plazo en un centro;
y
 usted no haya podido inscribirse a causa de alguno de los motivos de exclusión que
se mencionan a continuación.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Usted quedará excluido de la posibilidad de inscribirse en nuestro plan si:
 usted es residente en alguna de las instalaciones de la Oficina de Salud Mental del
estado de Nueva York (Office of Mental Health, OMH) o de algún centro psiquiátrico;
 usted está recibiendo los servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas
con Discapacidades de Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities,
OPWDD), ya sea recibiendo servicios en un centro de la OPWDD o un centro de
tratamiento, recibiendo los servicios a través de una exención de la OPWDD, si
podría estar recibiendo servicios en un centro de cuidado intermedio para individuos
con discapacidad intelectual (Intermediate Care Facilities for Individuals with
Intellectual Disabilities, ICF/IID) pero haya elegido no hacerlo, o de otra manera;
 se espera que usted sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses;
 usted es elegible para los beneficios de Medicaid solamente para servicios
relacionados con tuberculosis, cáncer de seno o cáncer de cuello uterino;
 usted está recibiendo servicios en un centro de cuidados paliativos (al momento de la
inscripción);
 usted es elegible para el programa de expansión de planificación familiar;
 usted es residente en un programa de tratamiento residencial a largo plazo contra el
abuso del alcohol/substancias;
 usted es elegible para Medicaid de emergencia;
 usted está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesiones traumáticas del
cerebro (Traumatic Brain Injury, TBI);
 usted participa en, y reside en, un Programa de Vida Asistida; o
 usted se encuentra en la demostración de cuidados de familia de crianza.
F. ¿Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan
FIDA?
La primera vez que se inscribe en el plan, usted será objeto de una evaluación integral de
sus necesidades durante los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última
evaluación si se unió al Plan MetroPlus FIDA del Plan de Atención Administrada a Largo
Plazo de MetroPlus.Esta evaluación será realizada por una enfermera registrada del Plan
MetroPlus FIDA.
Si el Plan MetroPlus FIDA es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos
que visita en la actualidad y seguir recibiendo sus servicios actuales durante cierto período
de tiempo. Esto se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
de transición dura 90 días o hasta que su plan de servicios centrado en la persona finalice y
sea implementado, lo que ocurra en último lugar.
Después del período de transición, deberá consultar con los médicos y otros proveedores de
la red del Plan MetroPlus FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el
Plan MetroPlus FIDA. Consulte el Capítulo 3, Sección E, para obtener más información
acerca de cómo recibir cuidados.
Hay dos excepciones al período de transición descrito arriba:
 Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede continuar
viviendo en tal centro de enfermería mientras dure la demostración de FIDA, incluso
si el centro de enfermería no participa en la red del Plan MetroPlus FIDA.
 Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud conductual al
momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese
proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años. Esto se
cumple aún si el proveedor no participa en la red del Plan MetroPlus FIDA.
G. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona?
Dentro de los primeros 90 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de su
inscripción, usted se reunirá con los miembros de su Equipo Interdisciplinario (IDT) para
conversar acerca de sus necesidades y desarrollar su Plan de Servicios Centrados en la
Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Un PCSP es el plan que define cuáles
servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo y medicamentos con prescripción usted
podrá obtener, y la manera como los obtendrá.
Usted tendrá una reevaluación integral cuando sea necesario, pero al menos cada seis
meses. En el transcurso de 30 días posteriores a la reevaluación completa, su IDT trabajará
conjuntamente con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento usted puede
solicitar una nueva evaluación o una actualización a su PCSP llamando a su gerente de
cuidados.
H. ¿Tiene el Plan MetroPlus FIDA una prima mensual del plan?
No. No hay prima de plan mensual y no hay ningún otro costo por participar en el Plan
MetroPlus FIDA. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con un “gasto deducible” o “ingresos
excesivos”, tendrá que seguir pagando su gasto deducible al plan FIDA.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
I. Acerca del Manual del Participante
Este Manual del Participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que
debemos regirnos por todas las reglas del presente documento. Si usted piensa que hemos
hecho algo que va en contra de estas reglas, usted puede apelar o impugnar nuestras
acciones. Para obtener información acerca de cómo hacer una apelación, consulte el
Capítulo 9, Sección 4, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o llame a la Red
Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800. También puede hacer
reclamos acerca de la calidad de los servicios que prestamos, llamando a Servicios al
Participante al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711).
El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en el Plan MetroPlus FIDA,
entre el 1ero de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.
J. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?
Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación de Participante del Plan MetroPlus
FIDA, un Directorio de proveedores y farmacias, y una Lista de medicamentos cubiertos.
Su tarjeta de identificación de Participante del Plan MetroPlus FIDA
En el marco de nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y
Medicaid, incluyendo servicios, apoyo y medicamentos con prescripción prolongados. Usted
debe mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o medicamentos con prescripción.
Aquí le mostramos una tarjeta de muestra para que tenga una idea de cómo lucirá la suya:
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Si su tarjeta es dañada, extraviada o robada, llame a Servicios al Participante
inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva.
Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted no necesita utilizar su tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare, ni su tarjeta Medicaid, para obtener servicios. Mantenga esas
tarjetas en un lugar seguro, en caso que las requiera posteriormente.
Directorio de proveedores y farmacias
El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores y farmacias en la
red del Plan MetroPlus FIDA. Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted debe
utilizar proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Hay algunas excepciones
cuando se inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la página 8). También hay
algunas excepciones si usted no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda
satisfacer sus necesidades. Usted necesita conversar sobre esta eventualidad con su equipo
interdisciplinario (IDT).
 Usted recibirá un Directorio de proveedores y farmacias anual.
 También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en
www.metroplus.org/fida. Tanto Servicios al Participante como el sitio web le pueden
proporcionar la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de
proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
 Los proveedores de la red son médicos, enfermeras, profesionales de cuidados de la
salud y otros proveedores a los que usted puede recurrir como participante de
nuestro plan. Entre los proveedores de la red también figuran clínicas, hospitales,
centros de enfermería y otros lugares que prestan servicios de salud en nuestro plan.
También incluyen agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos
duraderos y otros proveedores que proporcionan bienes y servicios que usted
obtiene a través de Medicare o Medicaid.
 Los proveedores de la red han convenido aceptar el pago de nuestro plan por los
servicios cubiertos como un pago total. Al recurrir a estos proveedores, usted no
tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
 Las farmacias de la red son farmacias (establecimientos de venta de medicamentos)
que han convenido en surtir prescripciones para nuestros participantes. Utilice el
Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted
desea utilizar.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
 Excepto durante una emergencia, usted debe surtirse de sus medicamentos en una
de nuestras farmacias de la red, si usted desea que nuestro plan pague por esos
medicamentos. Los medicamentos que usted adquiere en las farmacias de la red no
tienen costo para usted.
Llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de
8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de
llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba, para
obtener más información acerca del Directorio de proveedores y farmacias. También puede
ver el Directorio de proveedores y farmacias en www.metroplus.org/fida, o descargarlo
desde este sitio web. Tanto Servicios al Participante como el sitio web pueden
proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de
farmacias y proveedores.
Lista de medicamentos cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos la “Lista de Medicamentos”
para abreviar. Le indica cuáles medicamentos con prescripción están cubiertos por el Plan
MetroPlus FIDA.
La lista de medicamentos le indica si hay alguna regla o restricción en cualquier
medicamento, tal como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Consulte el
Capítulo 5, Sección B, para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.
Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, aunque pudieran
producirse algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada
acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, visite www.metroplus.org/fida o llame al 1844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8
p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24
horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
La Explicación de Beneficios
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con prescripción de la Parte D, le
enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar un registro de los pagos
de sus medicamentos con prescripción estipulados en la Parte D. Este informe resumido se
llama Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).
La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus
medicamentos con prescripción de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le proporciona
información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un
registro de su cobertura de medicamentos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 1: Iniciándose como Participante
Un resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible si usted la solicita. Para
obtener una copia, comuníquese con Servicios al Participante.
K. ¿Cómo puedo mantener un registro del participante actualizado?
Usted puede mantener actualizado su registro del participante informándonos cuando su
información sufra cambios.
Los proveedores y farmacias de la red pertenecientes al plan necesitan tener la información
correcta acerca de su persona. Ellos utilizan su registro del participante para saber qué
servicios y medicamentos usted recibe. Por esta razón, es muy importante que usted nos
ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos acerca de lo siguiente:
 Si usted realiza cambios a su nombre, su dirección o su número telefónico
 Si usted realiza cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la que
le suministra su empleador, el empleador de su cónyuge o su compensación laboral
 Si usted tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones producto de
un accidente de tránsito
 Si usted es admitido a un centro de enfermería especializada o a un hospital
 Si usted recibe cuidados de salud en un hospital o sala de emergencias fuera del
área o fuera de la red
 Si cambia a su proveedor de cuidados de salud o a cualquier otra persona
responsable por usted
 Si usted es parte de algún estudio de investigación clínica
Si cambia alguna información, por favor infórmenos llamando a Servicios al Participante al 1844-288-FIDA (3432), TTY: 711.
¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud?
Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y su
información personal de salud. Nos aseguramos de que su información de salud esté
protegida. Para obtener más información acerca de la manera en que protegemos su
información personal de salud, consulte http://www.metroplus.org/privacy-notice.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Tabla de contenido
A. Cómo contactar a Servicios del Participante del Plan MetroPlus FIDA ........................................ 15 Comuníquese con Servicios al Participante para:......................................................................... 15  Preguntas sobre el plan ...................................................................................................... 15  Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjeta de identificación del participante............. 15  Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos .............................................. 15  Apelación sobre sus servicios y artículos............................................................................ 16  Reclamos sobre sus servicios y artículos ........................................................................... 16  Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos ...................................................... 16  Apelaciones acerca de sus medicamentos ......................................................................... 16  Reclamos acerca de sus medicamentos............................................................................. 17  Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó .................................................. 17 B. Cómo comunicarse con su gerente de cuidados .......................................................................... 18 Comuníquese con su gerente de cuidados para:.......................................................................... 19  Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos........... 19  Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas ................................................................... 19  Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y servicios y
apoyo prolongados (LTSS) ................................................................................................. 19  Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos ............................................................ 19  Solicitudes para una reevaluación integral o cambios en el plan de servicio
centrado en la persona........................................................................................................ 19 C. Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesoría de enfermería .................................... 20 Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería para: .................................. 20  Preguntas inmediatas sobre su salud ................................................................................. 20 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Conductual ..................................... 21 Comuníquese con la línea de emergencias de salud conductual por: .......................................... 21  Preguntas acerca de los servicios de salud conductual...................................................... 21  Cualquier problema que usted pueda estar presentando ................................................... 21 E. Cómo comunicarse con el corredor de inscripciones.................................................................... 22 Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para:............................................................ 22  Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA ..................................................................... 22 F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado
(SHIP) ................................................................................................................................................ 23 Comuníquese con HICCAP para: ................................................................................................. 24  Preguntas sobre su seguro médico de Medicare ................................................................ 24 G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) .................... 25 Comuníquese con Livanta para: ................................................................................................... 25  Preguntas acerca de su atención médica ........................................................................... 25 H. Cómo comunicarse con Medicare ................................................................................................. 26 I. Cómo comunicarse con Medicaid ................................................................................................. 28 J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor ................................ 29 K. Cómo comunicarse con el Defensor del participante de cuidados prolongados del estado
de Nueva York ................................................................................................................................... 29 L. Otros recursos ............................................................................................................................... 30 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
A. Cómo contactar a Servicios del Participante del Plan MetroPlus FIDA
LLAME
AL
1-844-288-FIDA (3432) Esta llamada es gratuita.
De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24
horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Contamos con servicios de traducción gratuitos disponibles para
personas que no hablen inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24
horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
FAX
1-212-908-5196
ESCRIBA
A
MetroPlus Health Plan
160 Water Street
New York, NY 10038
SITIO
WEB
www.metroplus.org/fida
Comuníquese con Servicios al Participante para:
 Preguntas sobre el plan
 Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjeta de identificación del participante
 Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos
Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos
servicios y artículos cubiertos o cuánto puede recibir de los mismos.
Llámenos o llame a su gerente de cuidados si tiene alguna pregunta acerca de una
decisión de cobertura que haya tomado el Plan MetroPlus FIDA o su equipo
interdisciplinario (IDT) sobre sus servicios y artículos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
 Para conocer más sobre decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9, Sección 4.
 Apelación sobre sus servicios y artículos
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión de una decisión tomada
por nosotros o su IDT sobre su cobertura, para solicitar que la cambiemos si considera
que hubo un error por parte de nosotros o de su IDT.
 Para obtener información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Sección
4.2.
 Reclamos sobre sus servicios y artículos
Usted puede hacer un reclamo (también se denomina “presentar una queja”) sobre
nosotros o cualquier proveedor (incluyendo proveedores dentro o fuera de la red). Un
proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan MetroPlus FIDA. También
puede presentarnos un reclamo o presentarlo a la Organización para el Mejoramiento de
Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) sobre la calidad del cuidado que recibió
(consulte la Sección G a continuación ).
 Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan
MetroPlus FIDA o su IDT acerca de sus servicios o artículos, puede presentar una
apelación (consulte la sección anterior).
También puede enviar un reclamo sobre el Plan MetroPlus FIDA directo a Medicare.
Puede usar un formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
 Para obtener información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte el Capítulo 9,
Sección 10.
 Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos
Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos
medicamentos cubiertos o cuánto puede recibir de ellos. Esto aplica a sus medicamentos
de la Parte D, medicamentos con prescripción de Medicaid y medicamentos de libre venta
de Medicaid cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de
Medicamentos Cubiertos para más información sobre sus beneficios de medicamentos y
sobre cómo recibir medicamentos cubiertos.
 Para obtener más información acerca las decisiones de cobertura sobre sus
medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9, Sección 6.
 Apelaciones acerca de sus medicamentos
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura.
Para apelar decisiones de cobertura sobre medicamentos con prescripción, llame al Plan
MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY 711. De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8
p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas
médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
 Para obtener más información sobre presentar una apelación sobre sus medicamentos
con prescripción, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5.
 Reclamos acerca de sus medicamentos
Usted puede hacer un reclamo (también se denomina “presentar una queja”) sobre
nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo sobre sus medicamentos con
prescripción.
 Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos
con prescripción, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).
También puede enviar un reclamo sobre el Plan MetroPlus FIDA directo a Medicare.
Puede usar un formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
 Para obtener más información sobre la presentación de un reclamo sobre sus
medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9, Sección 10.
 Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó
Para obtener información sobre cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero,
consulte el Capítulo 7, Sección B.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
B. Cómo comunicarse con su gerente de cuidados
Un Gerente de Cuidados es un profesional calificado designado por el Plan MetroPlus FIDA para
coordinar la atención de cada participante y servicios de administración de cuidados. A cada
participante del Plan MetroPlus FIDA se le asigna un gerente de cuidados después de inscribirse en
el plan. Una vez que el participante haya completado las evaluaciones necesarias, se les asignará
adecuadamente un gerente de cuidados de acuerdo con el centro de riesgo (el hospital al que están
afiliados).
El gerente de cuidados es el principal individuo responsable de realizar, dirigir o delegar labores de
administración de cuidados, según sea necesario. Las responsabilidades incluyen: facilitar las
actividades y comunicación del equipo interdisciplinario (IDT); facilitar la evaluación de necesidades;
garantizar y asistir en el desarrollo, implementación y monitoreo del plan de servicio centrado en la
persona, así como servir de líder del IDT.
Para solicitar un cambio de su gerente de cuidados, puede comunicarse con Servicios al
Participante del Plan Metroplus FIDA, hacer la solicitud a través de su gerente de cuidados, o hablar
con el gerente de departamento.
Puede comunicarse con su gerente de cuidados llamando a Servicios al Participante del
Plan Metroplus FIDA. También recibirá un número directo para comunicarse con su gerente
de cuidados asignado en una carta de bienvenida que recibirá al momento de que se le
asigne un gerente de cuidados.
LLAME
AL
1-844-288-FIDA (3432) Esta llamada es gratuita.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m.,
domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas,
las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Contamos con servicios de traducción gratuitos para personas que
hablan inglés.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m.,
domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas,
las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
ESCRIBA
A
MetroPlus Health Plan
160 Water Street
New York, NY 10038
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
SITIO
WEB
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
www.metroplus.org/fida
Comuníquese con su gerente de cuidados para:
 Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos
 Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas
 Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y servicios y
apoyo prolongados (LTSS)
 Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos
 Solicitudes para una reevaluación integral o cambios en el plan de servicio
centrado en la persona
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
C. Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesoría de enfermería
El Plan MetroPlus FIDA tiene una línea de llamadas de asesoría de enfermería, para recibir
respuestas a preguntas que usted tenga sobre su salud. Esta línea de llamadas telefónicas
de asesoría de enfermería está disponible las 24 horas, 7 días a la semana, para responder
sus preguntas urgentes.
LLAME
AL
1-844-288-FIDA (3432) Esta llamada es gratuita.
La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está
disponible las 24 horas, 7 días a la semana.
Contamos con servicios de traducción gratuitos disponibles para
personas que no hablen inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está
disponible las 24 horas, 7 días a la semana.
Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería para:
 Preguntas inmediatas sobre su salud
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Conductual
LLAME
AL
855-371-9228 Esta llamada es gratuita.
La línea de emergencias de salud conductual está disponible 24 horas
al día, 7 días a la semana.
Contamos con servicios de traducción gratuitos disponibles para
personas que no hablen inglés.
TTY
866-727-9441 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
El número TTY de la línea de emergencias de salud conductual está
disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.
Comuníquese con la línea de emergencias de salud conductual por:
 Preguntas acerca de los servicios de salud conductual
 Cualquier problema que usted pueda estar presentando
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
E. Cómo comunicarse con el corredor de inscripciones
Medicaid Choice de Nueva York es el Corredor de Inscripciones del estado de Nueva York
para el programa FIDA. Medicaid Choice de Nueva York ofrece asesoría gratis sobre las
opciones del Plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su Plan FIDA.
Medicaid Choice de Nueva York no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan
de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.
LLAME
AL
1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.
TTY
1-888-329-1541 Esta llamada es gratuita.
El corredor de inscripciones está disponible de lunes a viernes de
8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
ESCRIBA
A
New York Medicaid Choice
P.O. Box 2858
New York, NY 10274
SITIO
WEB
http://www.nymedicaidchoice.com
Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para:
 Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA
Los asesores de Medicaid Choice de Medicaid de Nueva York pueden:
» ayudarlo a entender sus derechos,
» ayudarlo a entender sus opciones del Plan FIDA, y
» responder sus preguntas sobre cambiarse a un nuevo Plan FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de Seguros
Médicos del Estado (SHIP)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance
Assistance Program, SHIP) ofrece asesoramiento gratis sobre seguros médicos a las
personas con Medicare. En el estado de Nueva York, al SHIP se le llama Programa de
Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (Health Insurance Information,
Counseling and Assistance Program, HIICAP).
HIICAP no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados
administrado, ni con el Plan FIDA.
LLAME AL
1-800-701-0501 Esta llamada es gratuita.
SITIO WEB
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
También puede comunicarse directamente con su oficina local de HIICAP:
?
OFICINA LOCAL
LLAME AL
ESCRIBA A
Condado de Nassau
516-485-3754
Oficina de Servicios Infantiles y Familiares
(Office of Children and Family Services):
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Ciudad de Nueva
York
212-602-4180
Departamento para el Envejecimiento
(Department for the Aging)
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Condado de Suffolk
631-979-9490
RSVP Suffolk
811 West Jericho Turnpike, Suite 103W
Smithtown, NY 11787
Condado de
Westchester
914-813-6651
Departamento de Programas y Servicios para
Adultos Mayores (Department of Senior
Programs & Services)
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Comuníquese con HICCAP para:
 Preguntas sobre su seguro médico de Medicare
Los asesores de HIICAP pueden:
» ayudarlo a entender sus derechos,
» ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare, y
» responder sus preguntas sobre cambiarse a un plan nuevo de Medicare.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
G. Cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad (QIO)
Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Es un grupo de médicos y otros
profesionales en cuidados de salud que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados de la
salud para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan.
LLAME AL
1-866-815-5440 Esta llamada es gratuita.
Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., y
sábados y domingos de 11:00 a.m. a 3:00 p.m.
TTY
1-866-868-2289
Este número es para personas
con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un
equipo telefónico especial.
ESCRIBA A
Programa de Organización para el Mejoramiento de Calidad del
Cuidado Centrado en el Beneficiario y la Familia (Beneficiary and
Family Centered Care - Quality Improvement Organization, BFCCQIO)
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://bfccqioarea1.com
Comuníquese con Livanta para:
 Preguntas acerca de su atención médica
Usted puede hacer un reclamo sobre el cuidado que recibió si:
» Tiene un problema con la calidad del cuidado,
» Piensa que su estadía en el hospital termina muy pronto, o
» Piensa que la atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería
especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes
Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) terminan muy
pronto.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
H. Cómo comunicarse con Medicare
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o
más, personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen de
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o
un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).
LLAME
AL
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY
1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.
Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la
semana.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
SITIO
WEB
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información
actualizada sobre Medicare. De igual manera, contiene información
sobre hospitales, centro de enfermería especializada, médicos,
agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis.
Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su
computadora. También puede encontrar información de contactos de
Medicare en su estado seleccionando “Formularios, ayuda y recursos”
(Forms, Help & Resources) y luego haciendo clic en “Números
telefónicos y sitios web” (Phone numbers & websites”).
El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para
ayudarlo a encontrar planes en su área:
Buscador de planes de Medicare: Provee información
personalizada sobre los planes de medicamentos con prescripción
que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de
Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área.
Seleccione “Encuentre planes de salud y medicamentos” (Find
health & drug plans”).
Si usted no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de
atención para adultos pueden prestarle sus computadoras para
acceder este sitio web. O, puede llamar a Medicare al número que se
indica arriba y preguntar la información que necesita. Ellos le buscarán
la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
27
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
I. Cómo comunicarse con Medicaid
Medicaid ayuda con los costos de servicios médicos y de servicios y apoyo prolongados, a
personas con ingresos y recursos limitados.
Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe
de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid.
LLAME
AL
1-800-541-2831 Esta llamada es gratuita.
TTY
1-877-898-5849 Esta llamada es gratuita.
La línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes de
8:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.
Este número es para personas con problemas de audición o habla.
Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
28
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del
Consumidor
La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) ayuda a las personas inscritas en
un Plan FIDA a acceder a los servicios y artículos cubiertos, con las preguntas sobre
facturación u otras preguntas y problemas. ICAN puede ayudarlo a presentar un reclamo o
apelación con nuestro plan.
LLAME AL
1-844-614-8800 Esta llamada es gratuita.
ICAN está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY
Llame al 711, y luego siga las indicaciones para marcar 844-6148800.
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://www.icannys.org
K. Cómo comunicarse con el Defensor del participante de cuidados
prolongados del estado de Nueva York
El Programa de Defensa del Participante de Cuidados Prolongados ayuda a las personas a
conocer sobre los centros de enfermería especializada y otros centros de cuidados a largo
plazo. También ayuda a solucionar problemas entre dichos centros y los residentes o sus
familiares.
LLAME
AL
1-800-342-9871 Esta llamada es gratuita.
SITIO
WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
También puede comunicarse directamente con su defensor local del participante de
cuidados prolongados. La información de contacto del defensor del participante en su
condado se encuentra en el directorio del siguiente sitio web:
http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
29
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
L. Otros recursos
Departamento para el Envejecimiento de la ciudad de Nueva York tiene contrato con más
400 agencias locales para brindar una amplia gama de servicios en toda NYC. El
Departamento es el lugar al cual acudir si se tienen preguntas sobre beneficios y servicios,
asistencia con aplicaciones a programas gubernamentales, además de servicios especiales
para ayudar a las personas de la tercera que viven en Nueva York y a sus proveedores de
cuidado.
?
LLAME
AL
212-442-3026
SITIO
WEB
nyc.gov/aging
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
30
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus
servicios médicos y otros servicios y artículos cubiertos
Tabla de contenido
A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y
“proveedores de la red” ................................................................................................................. 31 B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual y servicios y apoyo
prolongados cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA ...................................................................... 31 C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT).................................................................................................. 33 D. Su Gerente de Cuidados ............................................................................................................... 34 ¿Qué es un gerente de cuidados? ................................................................................................ 34 ¿A quién se le asigna un gerente de cuidados? ........................................................................... 34 ¿Cómo puedo contactar a mi gerente de cuidados? .................................................................... 35 ¿Cómo puedo cambiar a mi gerente de cuidados? ...................................................................... 35 E. Recibiendo cuidados de los proveedores de atención primaria, especialistas y otros
proveedores dentro y fuera de la red ............................................................................................ 35 Recibir cuidado de un Proveedor de Atención Primaria (PCP) ..................................................... 35 Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red .......................... 36 ¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?................................................ 37 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red..................................................... 37 F. Obteniendo aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa .................. 38 G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ................................................................... 39 H. Cómo recibir los servicios de salud conductual ............................................................................ 40 I. Cómo recibir cuidados autodirigidos ............................................................................................. 41 J. Cómo recibir los servicios de transporte ....................................................................................... 41 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número mencionado
anteriormente. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención
urgente, o durante un desastre ..................................................................................................... 42 Recibiendo cuidado si tiene una emergencia médica ................................................................... 42 Recibir cuidados necesarios de urgencia...................................................................................... 43 Recibir atención durante un desastre............................................................................................ 44 L. ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios y artículos
cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA? ......................................................................................... 44 ¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios o artículos? ........................................... 45 M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un estudio de
investigación clínica? .................................................................................................................... 45 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ............................................................................... 45 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué cosa? ................. 46 Más información ............................................................................................................................ 47 N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está en una institución religiosa no
médica para el cuidado de la salud? ............................................................................................. 47 ¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?................................... 47 ¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para el cuidado
de la salud? ................................................................................................................................... 47 O. Reglas para ser propietario de un equipo médico duradero ......................................................... 48 ¿Usted será propietario de su equipo médico duradero? ............................................................. 48 ¿Qué ocurre si usted pierde su cobertura de Medicaid? .............................................................. 49 ¿Qué ocurre si cambia o se retira de su plan FIDA y se une a un plan MLTC? ........................... 49 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
A. Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”,
“proveedores” y “proveedores de la red”
Los servicios y artículos son la atención médica, servicios y apoyo prolongado,
suministros, salud conductual, medicamentos con prescripción y de venta libre, equipos y
otros servicios. Los servicios y artículos cubiertos son cualquiera de estos servicios y
artículos que son pagados por el Plan MetroPlus FIDA. La atención médica y los servicios y
apoyo prolongados cubiertos incluyen aquellos enumerados en la Tabla de Artículos y
Servicios Cubiertos en el Capítulo 4, Sección D, así como cualquier otro servicio que el Plan
MetroPlus FIDA, su IDT o proveedor autorizado considere necesario para su cuidado.
Los proveedores son médicos, enfermeras y otras personas que le proporcionan servicios y
cuidados. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de salud en el hogar,
clínicas y otros lugares que le proporcionan a usted servicios, equipos médicos y servicios y
apoyo a largo plazo.
Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores han accedido a aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la
red nos cobran directamente por el servicio que les han provisto a usted. Cuando consulta
un proveedor de la red, no paga nada por los servicios o artículos cubiertos.
B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual y
servicios y apoyo prolongados cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA
El Plan MetroPlus FIDA cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare y
Medicaid, además de algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del
Programa FIDA. Esto incluye salud conductual, servicios y apoyo a largo plazo y
medicamentos con prescripción.
El Plan MetroPlus FIDA, por lo general, pagará por los servicios y artículos que usted
necesite si sigue las reglas del plan sobre cómo recibirlos. Serán cubiertos:
 El cuidado que reciba deberá ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto
significa que debe estar incluido en la Tabla de Servicios y Artículos Cubiertos. (La
tabla está en el Capítulo 4, Sección D de este manual). Otros servicios y artículos que
no aparecen en la tabla también pueden ser cubiertos si su equipo interdisciplinario
(IDT) determina que son necesarios para usted.
 El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario se refiere a
aquellos servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curar
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
31
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
condiciones que usted padezca que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro la
vida, ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad para realizar
una actividad normal o amenacen con causar alguna discapacidad significativa. Esto
incluye el cuidado que evita que deba ir a un hospital o centro de enfermería
especializada. También se refiere a los servicios, suministros o medicamentos que
cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
 Usted contará con un equipo interdisciplinario (IDT), y se espera que usted coopere
con el mismo. Su IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con su
persona designada para planear su cuidado y servicios, y se asegurará de que usted
reciba el cuidado y los servicios necesarios. Puede obtener más información sobre el
IDT en la Sección C.
»
En la mayoría de los casos, debe obtener aprobación de su Plan MetroPlus
FIDA, su IDT o un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y
artículos cubiertos. Esto se llama autorización previa. Para conocer más sobre la
autorización previa, consulte la página 37.
»
No necesita una autorización previa para atención de emergencia o cuidados
necesarios de urgencia, o para ver a un proveedor de salud para la mujer. Usted
puede obtener otros tipos de cuidados sin necesidad de tener una autorización
previa. Para conocer más acerca de esto, consulte la página 37.
 Usted tendrá un gerente de cuidados quién servirá como su punto de contacto
principal con su IDT. Puede obtener más información sobre el gerente de cuidados en
la Sección D.
 Usted debe escoger un proveedor de la red para que sirva como su Proveedor de
Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su
PCP sea un miembro de su IDT. Para conocer más sobre cómo elegir o cambiar un
PCP, consulte la página 34.
 Usted debe recibir sus servicios y artículos por parte de los proveedores de la
red. Por lo general, el Plan MetroPlus FIDA no cubrirá los servicios o artículos de un
proveedor que no forme parte de la red del Plan MetroPlus FIDA. A continuación se
presentan algunos casos en los que esta regla no aplica:
» El plan cubre atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia
suministrados por un proveedor fuera de la red. Para más información y ver qué
significa atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia, consulte la
página 41.
» Si necesita un cuidado que nuestro plan cubre y nuestros proveedores de la red
no pueden ofrecérselo, usted puede recibir dicho cuidado de un proveedor fuera
de la red. En este caso, cubriremos dicho cuidado como si lo hubiese recibido
por parte de un proveedor de la red, sin ningún costo para usted. Para saber
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
32
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
cómo obtener autorización para ver un proveedor fuera de la red, consulte la
página 36.
» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red
cuando no hay proveedor o farmacia disponible dentro de una distancia
razonable de su casa.
» El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando se encuentre temporalmente
fuera del área de servicio del plan. Puede recibir dichos servicios en un centro de
diálisis certificado por Medicare.
» Cuando se una al plan por primera vez, usted puede continuar viendo a los
proveedores con los que se trata ahora durante el “período de transición”. En la
mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su plan
de servicios centrado en la persona finalice y sea implementado, lo que ocurra
en último lugar. Sin embargo, su proveedor fuera de la red debe acceder a
suministrar el tratamiento en curso y aceptar el pago según nuestras tarifas.
Después del período de transición, dejaremos de cubrir su atención si continúa
viéndose con proveedores fuera de la red.
» Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede
continuar viviendo ahí mientras dure el programa FIDA, incluso si el centro no
participa en la red del Plan MetroPlus FIDA.
» Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud conductual al
momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese
proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años.
C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT)
Cada participante tiene un quipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a los siguientes
individuos:
 Usted y su(s) designado(s) y
 Su gerente de cuidados
Usted también puede elegir que cualquiera de las siguientes personas participen en una o
en todas las reuniones del IDT:
 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP), que incluye un médico, un enfermero
especializado, un asistente médico o un especialista que ha acordado atenderlo como
su PCP, o una persona designada por su PCP con experiencia clínica (tal como un
enfermero registrado, un enfermero especializado o un asistente médico) y
conocimiento de sus necesidades;
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
33
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
 Su profesional en salud conductual (Behavioral Health, BH), si tiene uno, o un
designado del consultorio de su profesional en BH que tenga experiencia clínica y
conocimiento de sus necesidades;
 Su(s) asistente(s) de atención domiciliaria, o un designado con experiencia clínica de
la agencia de cuidado en el hogar que tenga conocimiento de sus necesidades, si
usted está recibiendo atención en el hogar y aprueba la participación del asistente de
atención domiciliaria/designado en el IDT;
 Un representante clínico de su centro de enfermería especializada, si recibe cuidados
en uno; y
 Personas adicionales como:
» Otros proveedores que usted o su designado hayan solicitado, o que los
miembros del IDT hayan recomendado como necesarios para planificar
adecuadadamente el cuidado y que usted o su designado hayan aprobado; o
» La enfermera registrada (Registered Nurse, RN) que llevó a cabo su evaluación,
si usted o su designado lo aprobaron
El gerente de cuidados del Plan FIDA es el miembro principal de su IDT. El IDT dirige su
planificación de servicio y desarrolla el plan de servicios centrados en la persona (PCSP). Su
IDT autoriza algunos o todos los servicios en su PCSP, en función de si su PCP participó en
el proceso del desarrollo de su PCSP. El Plan MetroPlus FIDA no puede cambiar estas
decisiones.
D. Su Gerente de Cuidados
¿Qué es un gerente de cuidados?
El gerente de cuidados del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El
gerente de cuidados asegurará la integración de sus servicios y apoyos prolongados (LTSS)
para salud médica, salud conductual y el uso de substancias, basados en la comunidad o en
instalaciones, así como sus necesidades sociales. El gerente de cuidados coordinará dichos
servicios como se especifica en su plan de servicio centrado en la persona.
¿A quién se le asigna un gerente de cuidados?
Todos los participantes tienen un gerente de cuidados. La asignación o selección de su
gerente de cuidados ocurre cuando se inscribe en el Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
34
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
¿Cómo puedo contactar a mi gerente de cuidados?
Cuando se asigna o selecciona un gerente de cuidados, el Plan MetroPlus FIDA le
suministrará la información de contacto del mismo. Servicios al Participante también puede
suministrarle esta información en cualquier momento, mientras forme parte del Plan
MetroPlus FIDA.
¿Cómo puedo cambiar a mi gerente de cuidados?
Usted puede cambiar su gerente de cuidados en cualquier momento, pero deberá escogerlo
de una lista de Gerentes de Cuidados del Plan MetroPlus FIDA. Si ya tiene un gerente de
cuidados (de Cuidado Administrado Prolongado [Managed Long-Term Care, MLTC], por
ejemplo), usted puede solicitar tener la misma persona como su gerente de cuidados del
Plan FIDA. Si el gerente de cuidados también está disponible en el Plan FIDA y la cantidad
de casos del gerente de cuidados lo permite, el Plan MetroPlus FIDA deberá respetar su
solicitud. Para cambiar de gerentes de cuidado, puede comunicarse con Servicios al
Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas
médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
E. Recibiendo cuidados de los proveedores de atención primaria,
especialistas y otros proveedores dentro y fuera de la red
Recibir cuidado de un Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Usted debe escoger un proveedor de atención primaria (PCP) para prestarle y monitorear su
cuidado médico. El Plan MetroPlus FIDA le ofrecerá al menos tres opciones de proveedores
de atención primaria para su elección. Si usted no elige un PCP, se le asignará uno. Puede
cambiar de PCP en cualquier momento comunicándose con Servicios al Participante al 1844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8
p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24
horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado.
¿Qué es un “PCP” y para qué le sirve?
Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal, y será responsable de
proporcionarle muchos de sus servicios de cuidados preventivos y primarios. Su PCP será
parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT), si usted así lo elije. Si su PCPC forma parte de su
IDT, su PCP participará en desarrollar su plan de servicios centrados en la persona, realizar
determinaciones de cobertura como miembro de su IDT y recomendar o solicitar muchos de
los servicios y artículos que serán autorizados por su IDT o el Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
35
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
¿Cómo recibiré un PCP?
Le ofreceremos una opción de al menos tres PCP. Si usted no elige un PCP, nosotros le
asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos qué tan lejos está el PCP de su
casa, y cualquier necesidad especial de cuidados de salud o de lenguaje que usted tenga.
Si ya tiene un PCP al momento de unirse al plan, podrá seguir viéndose con dicho PCP
durante el período de transición (consulte la página 32 para más información). Luego del
período de transición, usted puede continuar viéndose con ese PCP si él/ella está dentro de
nuestra red.
¿Una clínica puede ser mi PCP?
No. Su PCP no puede ser una clínica y deberá ser un tipo específico de proveedor que
cumpla con ciertos requisitos. Si su PCP trabaja en una clínica y cumple con los criterios,
dicho proveedor podrá ser asignado como un PCP.
Cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Simplemente llame al
Plan MetroPlus FIDA y solicite un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá la fecha
de entrada en vigencia del cambio, la cual será dentro de cinco días hábiles después de su
solicitud.
Si su PCP actual se retira de nuestra red o no está disponible, el Plan MetroPlus FIDA le
dará la oportunidad de seleccionar un PCP nuevo.
Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad
o parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación
encontrará algunos ejemplos:
 Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.
 Los cardiólogos tratan a pacientes con problemas cardíacos.
 Los ortopedistas tratan a pacientes con problemas óseos, articulares o musculares.
El Plan MetroPlus FIDA o su IDT autorizará las consultas con especialistas apropiadas a sus
condiciones. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT debe aprobar el acceso a los especialistas a
través de una autorización permanente o a través de una autorización previa de un número
fijo de consultas con el especialista. Esta información se incluirá en su plan de servicios
centrados en la persona (PCSP).
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
36
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Un proveedor de la red que usted esté usando podría retirarse de nuestro plan. Si uno de
sus proveedores se retira de nuestro plan, usted cuenta con ciertos derechos y protecciones
que se resumen a continuación:
 Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos
ofrecerle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.
 Si un proveedor deja nuestra red, se lo notificaremos. Tendrá 90 días para elegir un
proveedor nuevo. Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor
calificado para que continúe gestionando sus necesidades de atención médica”.
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que
continúe gestionando sus necesidades de atención médica.
 Si se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que el
tratamiento médicamente necesario no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos
con usted para garantizarlo.
 Si usted cree que no hemos reemplazado a su proveedor anterior con un proveedor
calificado, o que su atención no se está manejando adecuadamente, tiene derecho a
presentar una apelación de nuestra decisión.
Si se entera de que uno de sus proveedores se retirará de nuestro plan, por favor
comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y
manejar su cuidado. Puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA
(3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y
días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana,
al número que se indica arriba.
Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red
Si necesita un cuidado que nuestro plan cubre y nuestros proveedores de la red no pueden
ofrecérselo, puede obtener una autorización del Plan MetroPlus FIDA o su IDT para recibir
dicha atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos dicho cuidado
como si lo hubiese recibido por parte de un proveedor de la red, sin ningún costo para usted.
Para obtener más información sobre este proceso, comuníquese con Servicios al
Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas
médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Recuerde, cuando se una al plan por primera vez, usted puede continuar viendo a los
proveedores con los que se trata ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de
los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su plan de servicios centrado en
la persona finalice y sea implementado, lo que ocurra en último lugar. Durante el período de
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
transición, nuestro gerente de cuidados lo contactará para ayudarlo a encontrar y cambiarse
a proveedores que estén dentro de nuestra red. Después del período de transición,
dejaremos de pagar por su cuidado si continúa viéndose con proveedores fuera de la red, a
menos que el Plan MetroPlus FIDA o su IDT le hayan autorizado continuar viendo al
proveedor fuera de la red.
 Tenga en cuenta que: Si necesita ir a un proveedor fuera de la red, por favor colabore
con el Plan MetroPlus FIDA y su IDT para obtener la aprobación para ver a un proveedor
fuera de la red, y para encontrar uno que cumpla con los requisitos pertinentes de
Medicare o Medicaid. Si va a un proveedor fuera de la red sin obtener primero la
aprobación del Plan o de su IDT, es posible que deba pagar el costo total de los servicios
que reciba.
F. Obteniendo aprobación para servicios y artículos que requieren
autorización previa
Su equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y artículos
que pueden anticiparse durante el desarrollo de su plan de servicios centrado en la persona
(PCSP). Sin embargo, su IDT no podrá autorizar todos los servicios si su PCP no participa
en el IDT. Por ejemplo, si ni su PCP ni otro médico participan de una reunión del IDT
determinada, el IDT no puede autorizar medicamentos recetados nuevos. En esos casos,
su IDT agregará una lista de los medicamentos recetados solicitados al PCSP.
Entonces, el Plan MetroPlus FIDA revisará y aprobará los medicamentos recetados si son
médicamente necesarios. Además, el Plan MetroPlus FIDA y ciertos proveedores
autorizados son responsables de aprobar la mayoría de los servicios y artículos de cuidado
médico que usted pueda necesitar entre las reuniones de planificación de servicio del IDT y
las actualizaciones del PCSP. Estos son servicios y artículos que no pudieron haberse
planeado o predicho, y por lo tanto no estaban incluidos en su PCSP.
Servicios que puede recibir sin obtener autorización por adelantado
En la mayoría de los casos, debe obtener aprobación del Plan MetroPlus FIDA, su IDT o de
ciertos proveedores autorizados antes de poder consultar a otros proveedores. Esta
aprobación se llama “autorización previa”. Puede recibir los siguientes servicios sin
necesidad de obtener autorización por adelantado:
 Servicios de emergencia por parte de proveedores dentro o fuera de la red.
 Cuidados necesarios de urgencia por parte de proveedores de la red.
 Cuidados necesarios de urgencia por parte de proveedores fuera de la red, cuando se
encuentre fuera del área de servicio del plan.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
 Los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan. (Por favor llame a
Servicios al Participante antes de salir del área de servicio. Podemos ayudarlo a recibir
diálisis cuando esté de viaje).
 Vacunación, incluyendo vacunas antigripales, para la hepatitis B y para la neumonía,
siempre y cuando se las administre un proveedor de la red.
 Cuidados rutinarios de salud de la mujer y servicios de planificación familiar. Esto
incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mamas), pruebas de
Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando se los efectúe con un proveedor
de la red.
 Visitas a su proveedor de atención primaria (PCP).
 Cuidado paliativo.
 Otros servicios preventivos.
 Servicios por parte de instalaciones de agencias de salud pública para exámenes de
detección, diagnóstico y tratamiento de tuberculosis, incluyendo Terapia Directamente
Observada (Tuberculosis Directly Observed Therapy, TB/DOT).
 Servicios oftalmológicos en clínicas que, a través del artículo 28, ofrecen servicios de
optometría y están afiliadas al Colegio de Optometría de la Universidad del Estado de
Nueva York, para recibir servicios cubiertos de optometría.
 Servicios odontológicos en clínicas que, a través del artículo 28, son manejadas por
los Centros Académicos de Estudios Odontológicos (Academic Dental Centers).
 Rehabilitación cardíaca para el primer ciclo de tratamiento (se requiere autorización de
un médico o RN para los ciclos de tratamiento después del primero).
 Educación suplementaria, bienestar y servicios de gestión de la salud.
 Adicionalmente, si usted es elegible para recibir servicios de proveedores de salud
para indígenas de Estados Unidos, puede ver a dichos proveedores sin la aprobación
de su Plan MetroPlus FIDA o su IDT.
G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)
Los LTSS basados en la comunidad son una variedad de servicios médicos, de habilitación,
rehabilitación, cuidados en el hogar o sociales que una persona necesita durante meses o
años para poder mejorar o mantener las funciones o la salud. Estos servicios se suministran
en la casa de la persona o en un centro basado en la comunidad, como residencias de
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
vivienda asistida. Los LTSS basados en instalaciones son servicios suministrados en un
centro de enfermería especializada u otros centros de cuidado residencial prolongado.
Como participante del Plan MetroPlus FIDA, usted recibirá una evaluación integral de sus
necesidades, incluyendo si necesita LTSS basados en la comunidad o en instalaciones.
Todas sus necesidades, como se identifica en su evaluación, serán incluidas en su plan de
servicios centrado en la persona (PCSP). Su PCSP resumirá cuál LTSS usted recibirá, por
parte de quién y con qué frecuencia.
Si usted tiene un plan de servicio preexistente anterior a su inscripción en el Plan MetroPlus
FIDA, usted continuará recibiendo cualquier LTSS basados en la comunidad o en
instalaciones incluidas en el plan preexistente. Su plan de servicio preexistente se respetará
durante 90 días o hasta que su PCSP finalice y sea implementado, lo que ocurra en último
lugar.

Si tiene alguna pregunta sobre los LTSS, comuníquese con Servicios al Participante o
con su gerente de cuidados.
H. Cómo recibir los servicios de salud conductual
El Plan MetroPlus FIDA tiene una sociedad con Beacon Health Strategies para brindar
servicios de alta calidad para trastornos de salud conductual y uso de substancias. Los
participantes pueden acceder las 24 horas del día a nuestro servicio al participante y línea
de emergencia de salud conductual llamado al 855-371-9228 (TTY: 866-727-9441). Los
participantes también pueden acceder tanto por el sitio web del Plan MetroPlus FIDA como
el de Beacon Health Strategies.
Los servicios de salud conductual son una variedad de servicios que pueden asistir las
necesidades de salud mental y abuso de sustancias que usted pueda tener. Dicha asistencia
puede incluir servicios emocionales, sociales, educativos, vocacionales, apoyo de
compañeros y de recuperación, además de otros servicios psiquiátricos o médicos más
tradicionales.
Como Participante del Plan MetroPlus FIDA, usted recibirá una evaluación integral de sus
necesidades, incluida su necesidad de servicios de salud conductual. Todas sus
necesidades, como se identifica en su evaluación, serán incluidas en su plan de servicios
centrado en la persona (PCSP). Su PCSP resumirá cuáles servicios de salud conductual
usted recibirá, por parte de quién y con qué frecuencia.
Si usted está recibiendo servicios de un proveedor de salud conductual al momento de su
inscripción en el Plan MetroPlus FIDA, puede continuar recibiendo los servicios de ese
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años. Esto se cumple
aún si el proveedor no participa en la red del Plan MetroPlus FIDA.

Si tiene alguna pregunta sobre los servicios de salud conductual, comuníquese con
Servicios al Participante o con su gerente de cuidados.
I. Cómo recibir cuidados autodirigidos
Usted tiene la oportunidad de dirigir sus propios servicios a través de los Servicios de
Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor (Consumer Directed Personal Assistance
Services, CDPAS).
Si padece de alguna enfermedad crónica o discapacidad física, y tiene necesidad médica de
ayuda para realizar las actividades cotidianas (Activities of daily living, ADL) o servicios
especializados de enfermería, puede recibir servicios a través del programa CDPAS. Los
servicios pueden incluir cualquiera de los servicios que presta un asistente de atención
personal (asistencia en el hogar), asistente de salud domiciliaria o enfermera. Usted tiene
flexibilidad y libertad para elegir a sus proveedores de cuidado.
Usted debe ser capaz y estar dispuesto a tomar decisiones informadas en relación a la
gestión del servicio que reciba, o debe tener un tutor legal, familiar designado u otro adulto
capaz y dispuesto a ayudarlo a tomar decisiones informadas.
Usted o una persona designada por usted deben ser responsables de reclutar, contratar,
capacitar, supervisar y suspender a los proveedores de cuidado, y deben gestionar la
cobertura de respaldo cuando sea necesaria, gestionar y coordinar otros servicios y
mantener un registro de pagos.
Su gerente de cuidados y Equipo Interdisciplinario (IDT) revisarán la opción de CDPAS con
usted durante sus reuniones de IDT. Usted puede seleccionar esta opción en cualquier
momento comunicándose con su gerente de cuidados.
J. Cómo recibir los servicios de transporte
El Plan MetroPlus FIDA le suministrará transporte cuando sea una emergencia y cuando no
lo sea. Su equipo interdisciplinario (IDT) analizará sus necesidades de transporte y
planificará cómo satisfacerlas. Llame a su gerente de cuidados en cualquier momento si
necesita transporte hacia un proveedor para poder recibir servicios y artículos cubiertos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
La cobertura de transporte incluye, de ser necesario, un auxiliar de transporte para que lo
acompañe a donde vaya.
También hay transporte disponible para eventos o servicios no médicos tales como servicios
religiosos, actividades de la comunidad o supermercados.
K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o
necesita atención urgente, o durante un desastre
Recibiendo cuidado si tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia médica es una condición médica identificable por síntomas tales como
dolor
intenso o una lesión grave. La condición es tan grave que, si no recibe atención médica
inmediata, usted o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina podría esperar que tal condición resulte en:
 poner su salud en riesgo grave; o
 graves daños de las funciones corporales; o
 disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo; o
 si es una mujer embarazada, un trabajo de parto activo, lo que quiere decir el trabajo
de parto en un momento en el que pudiera ocurrir cualquiera de los siguientes:
» No hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes
del parto.
» El traslado puede representar una amenaza para su salud o seguridad o para su
bebé en gestación.
¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?
Si usted tiene una emergencia médica:
 Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de
emergencia u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si lo necesita. Usted no
necesita obtener aprobación por parte del Plan MetroPlus FIDA o su IDT.
 Asegúrese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto como sea
posible. Nosotros necesitamos hacer seguimiento a su atención de emergencia.
Usted o alguien más debe llamarnos para notificarnos sobre su atención de
emergencia, usualmente dentro de las 48 horas Sin embargo, usted no tendrá que
pagar por ninguno de estos servicios de emergencia por la demora en notificarnos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
¿Qué cubrimos si tiene una emergencia médica?
Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier
parte de Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de
emergencia, el Plan MetroPlus FIDA cubrirá ese servicio. Para conocer más al respecto,
consulte la Tabla de Artículos y Servicios Cubiertos en el Capítulo 4 Sección D.
Si tiene una emergencia, su gerente de cuidados hablará con los médicos que le suministren
el cuidado de emergencia. Dichos médicos le dirán a su gerente de cuidados cuando su
emergencia médica ya haya pasado.
Cuando pase la emergencia, puede necesitar cuidados de seguimiento para asegurar que
su condición mejore. Su cuidado de seguimiento lo cubrirá el Plan MetroPlus FIDA. Si su
atención de emergencia se la presta algún proveedor fuera de la red, su gerente de
cuidados intentará gestionar para que proveedores de la red se encarguen de su cuidado
tan pronto como sea posible.
¿Qué ocurre si no era una emergencia médica después de todo?
A veces puede resultar difícil saber si se tiene una emergencia médica. Usted puede ir por
un cuidado de emergencia y el médico le diga que no era en realidad una emergencia.
Siempre y cuando haya pensado de manera razonable que su salud estaba en peligro
grave, cubriremos la atención médica.
Sin embargo, luego que el médico confirme que no era una emergencia, cubriremos la
atención adicional únicamente si:
 usted va a un proveedor de la red, o
 el cuidado adicional que reciba sea considerado como “cuidado necesario de urgencia”
y sigue las reglas para recibir dicho cuidado. (Consulte la siguiente sección).
Recibir cuidados necesarios de urgencia
¿Qué son los cuidados necesarios de urgencia?
Los cuidados necesarios de urgencia son aquellos que usted obtiene para tratar una
enfermedad repentina, una lesión o una condición que no es una emergencia pero que
necesita atención de manera inmediata. Por ejemplo, usted puede sufrir una reactivación de
una condición existente que necesita ser tratada.
Recibiendo cuidados necesarios de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio
del plan
En la mayoría de los casos, cubriremos el cuidado necesario de urgencia únicamente si:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
 usted recibe este cuidado por parte de un proveedor de la red, y
 sigue las otras reglas descritas en este capítulo.
Sin embargo, si usted no pudiese ir a un proveedor de la red, cubriremos el cuidado
necesario de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
Para acceder a servicios necesarios de urgencia, puede llamar a nuestra línea de asesoría de
enfermería las 24 horas al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY 711) o llame al 911 si es necesario. Si se
trata de una crisis de salud conductual
o de abuso de sustancias, usted puede llamar al 1-855-371-9228 (TTY 1-866-727-9441).
Recibiendo cuidados necesarios de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio
del plan
Cuando se encuentre fuera del área de servicio, usted podría no recibir atención por parte
de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado necesario de
urgencia que reciba de cualquier proveedor.
 Nuestro plan no cubre cuidados necesarios de urgencia u otro tipo de cuidados que usted
reciba fuera de Estados Unidos.
Recibir atención durante un desastre
Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Sociales de Estados
Unidos o el Presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en
su área geográfica, usted sigue teniendo derecho a la atención del Plan MetroPlus FIDA.
Por favor visite nuestro sitio web para obtener más información sobre cómo obtener la
atención necesaria durante un desastre declarado: www.metroplus.org.
Durante un desastre declarado, le permitiremos obtener atención de proveedores fuera de la
red al costo compartido dentro de la red. Si usted no puede acudir a una farmacia de la red
durante un desastre declarado, usted puede surtir sus medicamentos recetados en una
farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información.
L. ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo total de los
servicios y artículos cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA?
Los proveedores solo deben facturar al Plan MetroPlus FIDA por el costo de sus servicios y
artículos cubiertos. Si su proveedor le envía una factura en lugar de enviarla al Plan
MetroPlus FIDA, puede enviárnosla para que nosotros la paguemos. Usted no debe pagar
esa factura. Pero si lo hace, el Plan MetroPlus FIDA puede reembolsarle el dinero.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos

Si ha pagado por sus servicios o artículos cubiertoso si recibió una factura por servicios o
artículos cubiertos, consulte el Capítulo 7, Sección A para saber qué hacer.
¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios o artículos?
El Plan MetroPlus FIDA cubre todos los servicios y artículos:
 que son médicamente necesarios, y
 están enumerados en la tabla de servicios y artículos cubiertos del plan, o que su
equipo interdisciplinario (IDT) determine que son necesarios para usted (consulte el
Capítulo 4, Sección D) y
 que usted reciba siguiendo las reglas del plan.
 Si usted recibe servicios o artículos que no están cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA,
usted deberá pagar el costo completo.
Si quiere saber si pagaremos algún servicio o artículo, tiene derecho a preguntarnos. Usted
también tiene derecho a preguntarnos por escrito. Si nuestra respuesta es negativa, tiene
derecho a apelar nuestra decisión.
En el Capítulo 9, Sección 5 se explica qué hacer si quiere que el plan cubra un servicio o
artículo médico. También le indica cómo puede apelar una decisión de cobertura. De igual
manera, puede llamar a Servicios al Participante para conocer más sobre sus derechos de
apelación.
Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan, puede comunicarse con la Red
Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para que lo ayude a apelar la decisión. La
ICAN proporciona información y asistencia gratuita. Puede llamar a la ICAN al 1-844-6148800, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está bajo un
estudio de investigación clínica?
¿Qué es un estudio de investigación clínica?
Un estudio de investigación clínica (también llamado ensayo clínico) es la manera en que los
médicos prueban nuevos tipos de atención médica o medicamentos. Ellos solicitan
voluntarios para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si
un tipo nuevo de cuidado médico o de medicamento funciona y si es seguro.
Una vez que Medicare apruebe el estudio en el cual usted quiere participar, alguien que
trabaje en el estudio lo contactará. Esa persona le informará sobre el estudio y verificará si
usted califica para participar en el mismo. Usted puede participar en el estudio siempre y
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
cuando cumpla con las condiciones requeridas. De igual manera, debe entender y aceptar lo
que debe hacer para el estudio.
Durante su participación en el estudio, puede permanecer inscrito en nuestro plan. De esa
manera usted continúa recibiendo de nuestro plan la atención no relacionada con el estudio.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no
necesita aprobación por parte del Plan MetroPlus FIDA, su IDT o su proveedor de atención
primaria. Los proveedores que suministran su cuidado como parte del estudio de
investigación clínica no necesitan ser parte de nuestros proveedores de la red.
Usted sí debe notificarnos antes de comenzar a participar en un estudio de
investigación clínica.
Por las siguientes razones:
 Podemos informarle si el estudio de investigación clínica ha sido aprobado por
Medicare.
 Podemos informarle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio de
investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si tiene planificado participar en un estudio de investigación clínica, usted o su gerente de
cuidados deberá contactar a Servicios al Participante.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por qué
cosa?
Si usted es voluntario en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted
no pagará por los servicios cubiertos según el estudio y Medicare efectuará este pago por
usted, al igual que por los costos de rutina asociados con su atención. Una vez que forme
parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cubierto la
mayoría de los servicios y artículos que recibe como parte del estudio. Esto incluye:
 Habitación y comidas en un hospital que Medicare pagaría aunque usted no formara
parte
del estudio.
 Una cirugía u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.
 Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones del cuidado nuevo.
Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted deberá pagar todos
los costos de su participación en el estudio.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
Más información
Puede obtener más información sobre participar en un estudio de investigación clínica
leyendo la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” (Medicare &
Clinical Research Studies) que se encuentra en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios
de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está en una
institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?
¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud?
Una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud es un lugar que presta
atención que normalmente recibiría en un hospital o en un centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada
va en contra de sus creencias religiosas, nosotros cubriremos su cuidado en una institución
religiosa no médica para el cuidado de la salud. Puede elegir recibir cuidados médicos en
cualquier momento por cualquier motivo. El beneficio es únicamente para pacientes internos
de la Parte A de Medicare (servicios no médicos para el cuidado de salud ). Medicare solo
pagará por los servicios no médicos para el cuidado de la salud prestados en instituciones
religiosas no médicas para cuidado de la salud.
¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para
el cuidado de la salud?
Para recibir atención por parte de una institución religiosa no médica para el cuidado de la
salud, usted deberá firmar un documento legal que indique que usted se opone a
consciencia a recibir tratamiento médico que sea “no exceptuado”.
 Un tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado que es voluntario y no es
requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
 Un tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado que es no es voluntario y
es requerido bajo la ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan lo cubra, la atención médica que reciba en una institución religiosa no
médica para el cuidado de la salud deberá cumplir con las siguientes condiciones:
 El centro que preste la atención médica deberá estar certificado por Medicare.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
 La cobertura de servicios del Plan MetroPlus FIDA está limitado a aspectos no
religiosos del cuidado médico.
 El Plan MetroPlus FIDA cubrirá los servicios que reciba de esta institución en su hogar,
siempre y cuando hubiesen sido cubiertos de ser suministrados por agencias de salud
en el hogar que no sean instituciones religiosas no médicas para el cuidado de la
salud.
 Si usted recibe servicios por parte de esta institución que le son prestados en un
centro de atención, aplican las siguientes condiciones:
»
Usted deberá tener una condición médica que le permitiría recibir servicios
cubiertos de hospitalización o de un centro de enfermería especializada.
»
Usted debe obtener aprobación del Plan MetroPlus FIDA o su IDT antes de ser
admitido en el centro de atención o su estadía no será cubierta.
 No hay límite para este beneficio una vez que el Plan MetroPlus FIDA ha acordado
cubrirlo.
O. Reglas para ser propietario de un equipo médico duradero
¿Usted será propietario de su equipo médico duradero?
Un equipo médico duradero se refiere a ciertos artículos ordenados por un proveedor para
que lo use en su propia casa. Ejemplos de dichos artículos son equipos y suministros de
oxígeno, sillas de ruedas, bastones, muletas, andaderas y camas médicas.
Usted siempre será propietario de ciertos artículos, como las prótesis. El Plan MetroPlus
FIDA alquilará otros tipos de equipos médicos duraderos para usted. Ejemplos de artículos
que deben alquilarse son sillas de ruedas, camas clínicas y dispositivos de presión
respiratoria positiva continua (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP).
En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos pasan a
ser propietarios luego de 13 meses. Sin embargo, como miembro del Plan MetroPlus FIDA,
usted por lo general no será propietario del equipo alquilado, sin importar por cuánto tiempo
haya sido alquilado para usted.
En algunos casos, le transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a
Servicios al Participante para conocer más sobre los requisitos que debe cumplir y la
documentación que necesita consignar.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDACapítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para sus cuidados médicos
y otros servicios y artículos cubiertos
¿Qué ocurre si usted pierde su cobertura de Medicaid?
Si usted pierde su cobertura de Medicaid y se retira del Programa FIDA, tendrá que hacer 13
pagos seguidos bajo Original Medicare para ser propietario del equipo si:
 usted no se hizo propietario del artículo de equipo médico duradero mientras estaba
en nuestro plan y
 usted recibe sus beneficios de Medicare en el programa de Original Medicare.
Si usted realizó pagos por el equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse
al Plan MetroPlus FIDA, dichos pagos de Medicare no contarán dentro de los 13 pagos que
tendría que hacer luego de que culminara su Medicaid. Tendrá que hacer 13 nuevos pagos
seguidos bajo Original Medicare para ser propietario del equipo.
 No existe ninguna excepción para este caso cuando regresa a Original Medicare. Si usted
se une a un plan de salud de Medicare (tal como el plan Medicare Advantage) en vez de
Original Medicare, deberá confirmar con el plan sobre su cobertura de los equipos
médicos duraderos.
¿Qué ocurre si cambia o se retira de su plan FIDA y se une a un plan MLTC?
Si usted se une a otro plan FIDA o a un plan de Cuidado Administrado Prolongado (MLTC),
su gerente de cuidados en su nuevo plan trabajará con usted para asegurarse de que siga
teniendo acceso al equipo médico duradero que reciba a través del Plan MetroPlus FIDA.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Tabla de contenido
A. Entendiendo sus artículos y servicios cubiertos............................................................................ 49 B. El Plan MetroPlus FIDA no permite que los proveedores le cobren por artículos o
servicios cubiertos ......................................................................................................................... 49 C. Acerca de la Tabla de Artículos y Servicios Cubiertos.................................................................. 49 D. Beneficios cubiertos fuera del Plan MetroPlus FIDA................................................................... 114 Servicios de planificación familiar fuera de la red ....................................................................... 114 Programa de tratamiento para mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance
Treatment Program, MMTP) ....................................................................................................... 114 Terapia directamente observada para la tuberculosis (TB) ........................................................ 114 Servicios en un centro de cuidados paliativos ............................................................................ 114 E. Beneficios no cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA, Medicare o Medicaid ............................... 116 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
48
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
A. Entendiendo sus artículos y servicios cubiertos
Este capítulo aborda los artículos y servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA. También
conocerá cuáles servicios no están cubiertos. En el Capítulo 5, sección B encontrará
información sobre los beneficios de los medicamentos. Este capítulo también explica las
limitaciones de ciertos servicios
Debido a que usted es participante de FIDA, no pagará nada por sus artículos y servicios
cubiertos, siempre y cuando siga las reglas del Plan MetroPlus FIDA. Consulte el Capítulo 3,
sección B, para obtener detalles sobre las reglas del plan.
Si necesita ayuda para entender qué artículos y servicios están cubiertos, comuníquese con
su gerente de cuidados y/o Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711,
de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos:
Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que
se indica arriba.
B. El Plan MetroPlus FIDA no permite que los proveedores le cobren por
artículos o servicios cubiertos
No permitimos que los proveedores del Plan MetroPlus FIDA le facturen por artículos o
servicios cubiertos. Nosotros pagamos directamente a nuestros proveedores y lo
protegemos a usted de cualquier cargo. Este es el caso incluso si pagamos al proveedor
menos de lo que este cobra por un servicio.

Nunca debe aceptar una factura del proveedor por artículos y servicios cubiertos.
Si lo hace, consulte el Capítulo 7, sección A, o comuníquese con Servicios al
Participante.
C. Acerca de la Tabla de Artículos y Servicios Cubiertos
Esta tabla de artículos y servicios cubiertos indica qué artículos y servicios son pagados por
el Plan MetroPlus FIDA. Enumera artículos y servicios en orden alfabético y explica cuáles
son los artículos y servicios cubiertos.
Pagaremos por los artículos y servicios incluidos en la tabla de artículos y servicios
cubiertos solo cuando se cumplan con las siguientes reglas. Usted no paga nada por
los artículos y servicios señalados en la tabla de artículos y servicios cubiertos,
siempre y cuando cumpla con los requisitos descritos a continuación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
 Sus artículos y servicios cubiertos de Medicare y Medicaid se deben ofrecer de
acuerdo con las reglas establecidas por Medicare y Medicaid.
 Sus artículos y servicios (incluyendo atención para la salud, servicios, suministros,
equipos y medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente
necesario significa que usted necesita artículos y servicios para prevenir,
diagnosticar, corregir o curar condiciones que causen sufrimiento agudo, pongan en
peligro su vida, ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad
para realizar una actividad normal o amenacen con causar una discapacidad
significativa.
 Usted recibe su atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con el Plan MetroPlus FIDA. En la mayoría de los casos, el
Plan MetroPlus FIDA no cubre atención que reciba de un proveedor fuera de la red, a
menos que su Equipo Interdisciplinario (IDT) o el Plan MetroPlus FIDA lo apruebe. El
Capítulo 3, sección E, tiene más información sobre el uso de proveedores dentro y
fuera de la red.
 Usted cuenta con un Equipo Interdisciplinario (IDT) que organizará y dirigirá su
atención. Consulte el Capítulo 3, sección C, para obtener más información sobre su
IDT.
 La mayoría de los artículos y servicios que se incluyen en la tabla de artículos y
servicios cubiertos se incluyen en la cobertura solo si su IDT, el Plan MetroPlus FIDA
o el proveedor autorizado los aprueba. Esto se llama autorización previa. La tabla de
artículos y servicios cubiertos le explica cuándo un artículo o servicio no requiere de
autorización previa.
Todos los servicios preventivos son cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Usted verá esta
al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
manzana
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
La Tabla de Artículos y Servicios Cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Exámenes de detección de aneurisma aórtico abdominal
Lo que usted debe
pagar
$0
Un examen de detección con ultrasonido una única vez para
pacientes en riesgo. El plan solo cubre este examen de
detección si usted tiene determinados factores de riesgo y
obtiene una remisión para dicho examen por parte de su
médico, asistente médico, enfermero especializado o
especialista en enfermería clínica.
Atención médica diurna para adultos
El Plan MetroPlus FIDA pagará la atención médica diurna
para adultos a los participantes que son discapacitados
funcionales, que puedan salir de casa y que necesitan algún
artículo o servicio preventivo, de diagnóstico, terapéutico, de
rehabilitación o paliativo.
La atención médica diurna para adultos incluye los siguientes
servicios:
 Médicos
 Cuidados de enfermería
 Alimentación y nutrición
 Servicios sociales
 Terapia de rehabilitación
 Actividades en el tiempo libre, los cuales son un
programa planificado de diversas actividades
significativas
 Servicios odontológicos
 Farmacéuticos
 Otros servicios secundarios
?
$0
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Atención médica diurna para adultos con SIDA
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los programas de atención
médica diurna para adultos con SIDA (Adult Day Health Care
Programs, ADHCP) para participantes con VIH.
Los ADHCP incluyen los siguientes servicios:
 Asesoramiento/educación individual y grupal en un







centro de programa estructurado
Cuidados de enfermería (incluyendo triaje/evaluación de
síntomas nuevos)
Apoyo para adherencia al tratamiento
Servicios de nutrición (que incluyen desayuno y/o
almuerzo)
Servicios de rehabilitación
Servicios para el abuso de sustancias
Servicios de salud mental
Servicios para la reducción del riesgo a contraer VIH
Evaluación y asesoramiento en los casos de abuso del
alcohol
$0
El plan cubre una evaluación de abuso del alcohol para
adultos que abusan del alcohol pero no son dependientes.
Esto incluye mujeres embarazadas.
Si su evaluación es positiva en el abuso del alcohol, puede
recibir hasta cuatro sesiones cortas de orientación individual
por año (si se muestra competente y alerta durante la
orientación), prestadas por un proveedor o profesional
calificado de atención primaria en un centro de atención
primaria.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de ambulancia
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios de
ambulancia de ala fija, ala rotatoria y ambulancias terrestres.
La ambulancia lo trasladará hasta el lugar más cercano
donde se le pueda prestar cuidados.
Su condición debe ser tan grave que otras vías para llegar a
un lugar de atención podrían poner en peligro su vida o su
salud. El IDT o el Plan MetroPlus FIDA debe aprobar los
servicios de ambulancia para otros casos.
En los casos que no son emergencia, su IDT o el Plan
MetroPlus FIDA puede autorizar el uso de una ambulancia.
Su condición debe ser tan grave que otras vías para llegar a
un lugar de atención podrían poner en peligro su vida o su
salud.
Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los procedimientos
quirúrgicos cubiertos prestados en centros quirúrgicos
ambulatorios.
Visita anual de bienestar y evaluación física de rutina
$0
Si ha tenido Medicare Parte B por más de 12 meses, puede
obtener un chequeo de bienestar anual. Esto es para
desarrollar o actualizar un plan de prevención basado en su
salud actual y factores de riesgo. El Plan MetroPlus FIDA
pagará por este servicio una vez cada 12 meses.
Nota: No puede hacerse su primer chequeo anual dentro de
los 12 meses siguientes a su visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”. Gozará de cobertura de los chequeos anuales
después que haya tenido la Parte B por 12 meses. No
necesita haber tenido una primera visita “Bienvenido a
Medicare”.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Tratamiento Asertivo en la Comunidad (Assertive
community treatment, ACT)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre los servicios de ACT. El ACT
es un enfoque basado en un equipo móvil para ofrecer
tratamiento integral y flexible, rehabilitación, manejo de casos
y servicios de apoyo a individuos en su ambiente natural de
vida.
Programa de vida asistida
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios del
Programa de vida asistida proporcionados en un geriátrico o
en una vivienda con servicios de asistencia.
Los servicios incluyen:
 Cuidado personal
 Labores domésticas
 Supervisión
 Cuidados de salud a domicilio
 Servicios de respuesta ante emergencias personales
 Cuidados de enfermería
 Fisioterapia, terapia ocupacional y/o del habla
 Suministros y equipos médicos
 Atención médica diurna para adultos
 Una gama de servicios de salud en el hogar
 Servicios de manejo de casos de un profesional
colegiado en enfermería
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Tecnología asistencial
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por las adaptaciones físicas a
la residencia privada del participante o la familia del
participante. Las adaptaciones pueden ser necesarias para
garantizar la salud, bienestar y seguridad del participante o
para permitir al participante desenvolverse con mayor
independencia en el hogar.
Las adaptaciones cubiertas incluyen:
 Instalación de rampas y barras de apoyo
 Ampliación de puertas
 Modificación de baños
 Instalación de sistemas eléctricos y de plomería
especializados
Medición de la masa ósea
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por ciertos procedimientos
para los participantes que califiquen (por lo general, alguien
en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de sufrir
osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa ósea,
encuentran las pérdidas de masa ósea o determinan la
calidad del hueso. El Plan MetroPlus FIDA pagará por los
servicios una vez cada 24 meses, o más a menudo si son
médicamente necesarios. El Plan MetroPlus FIDA también
pagará por los servicios de un médico para que revise y
comente los resultados.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Una mamografía que sirva como línea base entre las
edades de 35 y 39 años
 Una mamografía cada 12 meses
para mujeres de 40 años o mayores
 Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses
Este servicio no requiere autorización previa.
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios de
rehabilitación cardíaca tales como ejercicios, educación y
asesoramiento. Los participantes deben cumplir ciertas
condiciones con una orden del proveedor. El Plan MetroPlus
FIDA también cubre programas intensivos de rehabilitación
cardíaca, que son más intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca.
Este servicio no requiere autorización previa.
Visita para la reducción del riesgo de enfermedades
cardiovasculares (corazón) (terapia para enfermedad
cardíaca)
$0
El Plan MetroPlus FIDA paga por una visita al año con su
proveedor de atención primaria (PCP) para ayudarle a
disminuir su riesgo de padecer enfermedad cardíaca. Durante
esta visita, su médico puede:
 discutir el uso de la aspirina,
 chequear su presión sanguínea, o
 darle consejos para asegurarse de que está
alimentándose bien.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Examen de detección y prueba de enfermedades
cardiovasculares (corazón)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA paga por análisis de sangre para
detectar enfermedades cardiovasculares una vez cada cinco
años (60 meses). Estos análisis de sangre también se
realizan para descartar defectos causados por el alto riesgo
de enfermedades cardíacas.
Este servicio no requiere autorización previa.
Gestión de atención médica (coordinación de servicio)
$0
La gestión de atención médica es una intervención diseñada
de manera individual que ayuda a los participantes a obtener
acceso a los servicios necesarios. Estas intervenciones de
gestión de atención médica están diseñadas para garantizar
la salud y bienestar del participante, aumentar la
independencia de este y su calidad de vida.
Examen de detección de cáncer de cuello uterino y
vaginal
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos una vez cada 24 meses
 Para mujeres con alto riesgo de cáncer de cuello uterino:
una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
 Para mujeres que han tenido una prueba de
Papanicolaou anormal y están en edad reproductiva:
una prueba de Papanicolaou y un examen pélvico cada
12 meses
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Quimioterapia
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por quimioterapia para
pacientes con cáncer. La quimioterapia se cubre cuando la
aplica una unidad de servicios de hospitalización o
ambulatorios de un hospital, el consultorio de un proveedor o
una clínica no afiliada.
Servicios quiroprácticos
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Ajustes en la columna vertebral para corregir el
alineamiento
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Examen de detección de cáncer colorrectal
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Enema de bario
» Se cubre una vez cada 48 meses si usted tiene 50
años o más y una vez cada 24 meses si tiene un alto
riesgo de padecer cáncer colorrectal, cuando esta
prueba se usa en lugar de una sigmoidoscopia o
colonoscopia flexible.
 Colonoscopia
» Se cubre una vez cada 24 meses si usted tiene un
alto riesgo de padecer cáncer colorrectal. Si no tiene
alto riesgo de cáncer colorrectal, Medicare cubre esta
prueba una vez cada 120 meses, o 48 meses
después de una sigmoidoscopia flexible previa.
 Examen para la detección de sangre oculta en heces
» Se cubre una vez cada 12 meses si usted tiene 50
años o más.
 Sigmoidoscopia flexible
» Se cubre una vez cada 48 meses para la mayoría de
las personas de 50 años o más. Si no tiene alto
riesgo, Medicare cubre esta prueba 120 meses
después de una colonoscopia previa de despistaje.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Asesoramiento de integración comunitaria
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el asesoramiento de
integración comunitaria. Este es un servicio de
asesoramiento que se presta a los participantes que deben
hacer frente a habilidades y destrezas alteradas, una
modificación de las expectativas a largo plazo o a cambios
en los roles con respecto a sus parejas.
Este servicio se ofrece principalmente en el consultorio del
proveedor o en la vivienda del participante. Los servicios de
asesoramiento de integración comunitaria se brindan, por lo
general, en sesiones de asesoramiento en privado. Sin
embargo, en ocasiones es apropiado prestar este servicio al
participante en un entorno de asesoramiento en familia o
grupal.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de transición comunitaria
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los Servicios de transición
comunitaria (Community Transitional Services, CTS). Estos
servicios apoyan al participante en la transición de vivir en un
centro de enfermería especializada a vivir en la comunidad.
Los CTS incluyen:
 El costo de trasladar los muebles y otras pertenencias
 La adquisición de ciertos artículos esenciales tales como
lencería y vajilla
 Los depósitos de garantía, incluyendo honorarios de un
corredor necesario para arrendar un apartamento o casa
 Adquisición de mobiliario básico
 Fijar pagos o depósitos para acceso a los servicios
públicos o básicos (por ejemplo, teléfono, electricidad o
calefacción)
 Medidas para proteger la salud y seguridad tales como
la eliminación de plagas, control de alergenos o limpieza
profunda antes de la ocupación
Los CTS no se pueden usar para comprar artículos para
diversión o recreación, como televisores, VCR/DVD o
sistemas musicales.
Programas Integrales de Emergencia Psiquiátrica
(Comprehensive Psychiatric Emergency Programs,
CPEP)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por programas certificados
de la Oficina de Salud Mental que le proporcionen o le
ayuden directamente a obtener una amplia gama de
servicios de emergencia psiquiátrica. Estos servicios están
disponibles las 24 horas al día, siete días a la semana.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el
Consumidor (CDPAS)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los CDPAS, que ofrece
servicios a individuos con alguna enfermedad crónica o
discapacidad física que requieren de ayuda médica para
realizar actividades cotidianas (ADL) o servicios
especializados de enfermería. Los servicios pueden incluir
cualquiera de los servicios que presta un asistente de
atención personal (asistencia en el hogar), asistente de salud
domiciliaria o enfermera.
Los participantes que eligen los CDPAS tienen flexibilidad y
libertad para elegir a sus cuidadores. El participante o la
persona que actúa en representación del participante (tal
como el representante de un niño con discapacidad o con
una enfermedad crónica) es responsable de reclutar,
contratar, capacitar, supervisar y, de ser necesario, dar por
terminada la relación laboral con los proveedores de cuidado
que prestan los servicios de CDPAS.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Tratamiento diurno continuo
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el tratamiento diurno
continuo. Este servicio ayuda a los participantes a mantener
o mejorar los niveles actuales de desempeño y destrezas,
mantener la vida en comunidad y desarrollar la
autoconciencia y la autoestima.
Los servicios incluyen:
 Evaluación y planificación del tratamiento
 Planificación para el alta
 Terapia con medicamentos
 Educación sobre el tratamiento
 Manejo del caso
 Evaluación médica y remisión
 Desarrollo de la disposición para la rehabilitación
 Determinación de la disposición para la rehabilitación
psiquiátrica y remisión
 Manejo de los síntomas
Servicios de intervención por crisis
$0
Si usted tiene una crisis de salud mental, el Plan MetroPlus
FIDA pagará la intervención clínica a través de su clínica de
intervención por crisis. Los servicios de crisis no necesitan
estar en su plan de tratamiento para que sean cubiertos.
Estos servicios pueden ser proporcionados por teléfono o en
persona, con algunas excepciones. Como mínimo, cada
clínica contará con un médico que puede ayudarlo por
teléfono las 24 horas al día, siete días a la semana. En la
opción de la clínica, puede proporcionar servicios por crisis
en persona, las 24 horas al día, siete días a la semana. ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Tratamiento diurno
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará seis (6) meses de
tratamiento diurno. El tratamiento diurno es una combinación
de los procedimientos de diagnóstico, de tratamiento y de
rehabilitación que ofrecen los servicios del programa de
tratamiento clínico, e incluye capacitación social,
capacitación en las tareas y destrezas y actividades de
socialización.
Desfibrilador (automático implantable)
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre desfibriladores para ciertas
personas que hayan sido diagnosticados con insuficiencia
cardíaca, dependiendo de si la cirugía se lleva a cabo en un
contexto de hospitalización o servicio ambulatorio.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios Odontológicos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los siguientes servicios
odontológicos:
 Exámenes bucales una vez cada seis meses
 Limpieza una vez cada seis meses
 Radiografías dentales una vez cada seis meses
 Servicios de diagnóstico
 Servicios de restauración
 Endodoncia, periodoncia y extracciones
 Prótesis dentales y dispositivos ortopédicos que se
requieren para paliar una condición grave, incluso una
que afecte la capacidad del participante para obtener un
empleo
 Otra cirugía bucal
 Emergencias odontológicas
 Otros cuidados odontológicos necesarios
Los exámenes y limpiezas bucales requieren la autorización
previa del plan o su IDT. Su odontólogo deberá autorizar las
radiografías y otros servicios odontológicos. Sin embargo, los
servicios odontológicos que, a través del artículo 28, son
manejadas por los Centros Académicos de Estudios
Odontológicos no requieren de autorización previa.
Examen de detección de depresión
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará una evaluación de cuadro
depresivo cada año. La evaluación debe realizarse en una
clínica de atención primaria que pueda prestar un tratamiento
de seguimiento u ofrecer recomendaciones para tratamientos
adicionales.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
65
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Examen de detección de diabetes
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará esta evaluación (incluye
pruebas de glucosa en ayunas) si usted presenta alguno de
los siguientes factores de riesgo:
 Presión arterial elevada (hipertensión)
 Historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos
(dislipidemia)
 Obesidad
 Historial de nivel alto de azúcar sanguínea (glucosa)
Las pruebas se podrán cubrir en otros casos, tal como en el
caso de quienes tienen sobrepeso y tienen un historial
familiar con casos de diabetes.
En función de los resultados de dichos exámenes, puede
estar calificado para hasta dos exámenes de diabetes cada
12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
66
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Capacitación, servicios y suministros para el automanejo
de la diabetes
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los siguientes servicios para
todas las personas que tengan diabetes (usen o no insulina):
 Los suministros para monitorear su glucosa sanguínea,
incluyendo los siguientes:
» Un monitor de glucemia
» Tiras reactivas para glucemia
» Dispositivos para lancetas y lancetas
» Soluciones de control de glucosa para revisar la
exactitud de las tiras reactivas y monitores
 Para las personas que padecen de diabetes y tienen
enfermedad grave de pie diabético, el Plan MetroPlus
FIDA pagará lo siguiente:
» Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida
(que incluye plantillas) y dos pares extra de plantillas
cada año calendario, o
» Un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas
cada año (sin incluir las plantillas extraíbles no hechas
a la medida que vienen con dichos zapatos)
El Plan MetroPlus FIDA también pagará la adaptación de
zapatos terapéuticos hechos a medida o zapatos
profundos.
 El Plan MetroPlus FIDA pagará la capacitación para
ayudarlo a manejar su diabetes, en algunos casos.
Pruebas de diagnóstico
$0
Consulte “Exámenes de diagnóstico de pacientes
ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos” en esta
tabla.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
67
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Equipos médicos duraderos y suministros relacionados
Lo que usted debe
pagar
$0
El equipo médico duradero incluye artículos tales como:
 Sillas de ruedas
 Equipo de oxígeno
 Muletas
 Bombas de infusión
 Camas de hospital
 Andaderas
intravenosa
 Nebulizadores
Pagaremos por todo el equipo médico duradero médicamente
necesario que Medicare y Medicaid por lo general pagan. Si
nuestro proveedor en su zona no posee una marca o
fabricante en particular, puede solicitarle que haga una orden
especial para usted.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
68
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
Cuidados de emergencia
$0
Cuidados de emergencia se refiere a los servicios que son:
Si recibió atención
médica de emergencia
en un hospital fuera de
la red y necesita
hospitalización
después de que la
emergencia médica se
haya estabilizado,
deberá regresar a un
hospital de nuestra red
para que podamos
cubrir esa atención
médica. Puede
permanecer en el
hospital fuera de la red
para recibir los
cuidados hospitalarios
solo si el Plan
MetroPlus FIDA
aprueba su estadía.
 proporcionados por un proveedor capacitado para prestar
servicios de emergencia, y
 necesarios para el tratamiento de una emergencia
médica o conductual.
Una emergencia médica o conductual es una condición con
síntomas, dolor o lesión graves. La condición es tan grave
que, si no recibe atención médica inmediata, usted o
cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina podría esperar que tal condición resulte en:
 la salud de la persona (o, con respecto a una mujer
embarazada, la salud de la mujer o su nonato) esté en
peligro grave o, en el caso de una condición relacionada
con la conducta, colocar la salud de la persona u otros en
peligro grave;
 deterioro grave de las funciones corporales; o
 disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo; o
 desfiguración grave de dicha persona; o
 si es una mujer embarazada, un trabajo de parto activo,
lo que quiere decir el trabajo de parto en un momento en
el que pudiera ocurrir cualquiera de los siguientes:
» No hay tiempo suficiente para trasladar de manera
segura a la participante a otro hospital antes del parto.
» El traslado puede representar una amenaza para la
salud o seguridad de la participante o su bebé en
gestación.
Esta cobertura se ofrece dentro de Estados Unidos.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
69
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Modificaciones ambientales y dispositivos de adaptación
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará las adaptaciones físicas
internas y externas a la residencia que son necesarias para
asegurar la salud, bienestar y seguridad del participante.
Las modificaciones ambientales pueden incluir:
 Instalación de rampas y barras de apoyo
 Ampliación de puertas
 Modificación de las instalaciones sanitarias
 Instalación de sistemas eléctricos o de plomería
especializados para adaptar el equipo médico necesario
 Cualquier otra modificación necesaria para asegurar la
salud, bienestar o seguridad del participante
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
$0
Servicios de planificación Familiar
La ley le permite elegir cualquier proveedor que le brinde
ciertos servicios de planificación familiar. Esto se refiere a
cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio de
planificación familiar.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Examen de planificación familiar y tratamiento médico
 Pruebas de laboratorio y de diagnóstico para
planificación familiar
 Métodos para la planificación familiar (píldoras
anticonceptivas, parche, anillo vaginal, DIU, inyecciones,
implantes)
 Suministros para la planificación familiar con prescripción
(preservativos, esponjas, espumas, supositorios,
diafragmas, capuchón cervical, contracepción de
emergencia, pruebas de embarazo)
 Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad y servicios
relacionados
 Asesoramiento y pruebas para enfermedades de
transmisión sexual (ETS), SIDA y otras condiciones
relacionadas con el VIH, como parte de una visita de
planificación familiar
 Tratamiento para las enfermedades de transmisión
sexual (ETS)
 Esterilización voluntaria (debe tener 21 años de edad o
más, y debe llenar un formulario federal para el
consentimiento de la esterilización. Por lo menos 30 días,
pero no más de 180 días, deben transcurrir entre la fecha
en que firma el formulario y la fecha de la cirugía).
 Aborto
Este servicio no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios en centros de maternidad no afiliados
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará todos los servicios en
maternidades no afiliadas.
Programas educativos de salud y bienestar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por programas educativos de
salud y bienestar para los participantes y sus proveedores de
cuidados, que incluyen:
 Clases, grupos de apoyo y talleres
 Materiales y recursos educativos
 Comunicacios a través de un siitio web, correo
electrónico o aplicaciones móviles
Estos servicios se ofrecen en temas que incluyen, pero sin
limitarse a: prevención de infarto y derrame cerebral, asma,
viviendo con condiciones crónicas, cuidados de la espalda,
manejo del estrés, comer saludablemente y control del peso,
higiene bucal y osteoporosis.
Este beneficio también incluye los recordatorios para el
cuidado preventivo anual y los recursos para el proveedor de
cuidados.
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de audición
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA paga por pruebas de audición y
equilibrio realizadas por su proveedor. Estas pruebas le
indican si necesita o no tratamiento médico. Se cubren como
asistencia ambulatoria cuando se las realiza un médico,
audiólogo u otro proveedor calificado.
Los servicios y productos de audición se cubren cuando por
razones médicas sea necesario aliviar la discapacidad
causada por la pérdida o deterioro de la audición.
Los servicios incluyen:
 Selección, adaptación y entrega de aparatos auditivos
 Revisiones de los aparatos auditivos después de la
entrega
 Evaluaciones de conformidad y reparaciones del aparato
auditivo
 Servicios de audiología, incluyendo exámenes y pruebas
 Evaluaciones y prescripciones de aparatos auditivos
 Productos para la audición, que incluye aparatos
auditivos, moldes para oídos, accesorios especiales y
repuestos, cuando un audiólogo lo autoriza
Examen de detección de VIH
$0
El Plan MetroPlus FIDA paga por un examen de detección de
VIH cada 12 meses para personas que:
 solicitan una prueba de detección de VIH, o
 tienen mayor riesgo de una infección por VIH.
Para las mujeres embarazadas, el Plan MetroPlus FIDA paga
por hasta tres pruebas de detección de VIH durante el
embarazo. Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de Apoyo en el Hogar y la Comunidad (Home
and community support services, HCSS)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los HCSS para los
participantes que:
 requieran ayuda con las tareas de servicios de cuidado
personal, y
 cuya salud y bienestar en la comunidad está en riesgo
debido a que la supervisión del participante es necesaria
cuando no se realizan las labores de cuidado personal.
Alimentos balanceados y entregados en el hogar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por alimentos balanceados y
entregados en el hogar. Este es un servicio diseñado de
manera individual que suministra alimentos a los participantes
que no pueden preparar u obtener alimentos nutritivos
adecuados por sí mismos, o cuando proporcionarles dichos
alimentos disminuye la necesidad de preparar comidas en
casa más costosas. Este beneficio incluye tres comidas al día
por 52 semanas al año.
Servicios de salud en el hogar
$0
Antes de que pueda recibir servicios de salud en el hogar, un
proveedor debe informarnos que usted los necesita, y deben
ser entregados por una agencia para la salud en el hogar.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Servicios de cuidados de enfermería especializada y
asistencia de salud en el hogar de medio tiempo o
intermitente.
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
 Servicios médicos y sociales
 Equipos y suministros médicos
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
74
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Infusión a domicilio
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará la administración de
medicamentos y suministros para infusión a domicilio.
Servicios para el mantenimiento del hogar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios de
mantenimiento del hogar. Los servicios para el mantenimiento
del hogar incluyen las labores y servicios domésticos que se
requieren para mantener el ambiente familiar del individuo en
buenas condiciones sanitarias, seguras y viables. Las labores
domésticas se proporcionan en dos niveles:
 Labores domésticas livianas: limpiar y/o lavar las
ventanas, paredes y techos, remover la nieve y/o
trabajos de jardinería, sujetar las alfombras con
tachuelas y/o asegurar las baldosas, así como limpiar los
azulejos en el baño y/o cocina. Las labores livianas se
realizan cuando se necesitan.
 Labores domésticas pesadas: se limitan a esfuerzos de
limpieza/labores intensas profundas que se realizan una
sola vez, salvo en situaciones extraordinarias. Los
servicios domésticos pesados pueden incluir (pero no se
limitan a) tareas tales como raspar y/o limpiar áreas del
piso.
Visitas al hogar por parte del personal médico
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubrirá las visitas al hogar realizadas
por el personal médico para ofrecer diagnóstico, tratamiento y
control del bienestar. El propósito de estas visitas al hogar es
preservar la capacidad funcional del participante para
permanecer en la comunidad. El control del bienestar incluye
la prevención de enfermedades, educación para la salud e
identificación de riesgos para la salud que se pueden reducir.
Atención en un centro de cuidados paliativos
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
75
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
Puede obtener cuidados de cualquier programa de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Usted tiene el derecho a
elegir el centro de cuidados paliativos si su proveedor y el
director médico del centro determinan que tiene un pronóstico
terminal. Esto significa que padece una enfermedad terminal y
se espera que tenga una esperanza de vida de seis meses o
menos. Su médico de cuidados paliativos puede ser un
proveedor dentro o fuera de la red.
El plan pagará por lo siguiente mientras usted esté recibiendo
servicios de cuidados paliativos:
 Medicinas para tratar los síntomas y el dolor
 Atención de relevo a corto plazo
 Atención en el hogar
Los servicios en los centros de cuidados paliativos y los
servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B se
facturan a Medicare.
 Consulte la Sección F de este capítulo para mayor
información.
Para los servicios cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA
pero no por Medicare Parte A o Parte B:
 El Plan MetroPlus FIDA cubrirá los servicios cubiertos
por el plan, pero no por Medicare Parte A o Parte B. El
plan cubrirá los servicios estén o no relacionados con la
enfermedad terminal del participante. Usted no paga
nada por estos servicios.
Para medicamentos que pueden ser cubiertos por los
beneficios de Medicare Parte D del Plan MetroPlus FIDA:
 Los medicamentos nunca son cubiertos al mismo tiempo
por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan. Para
obtener más información, consulte el Capítulo 5, sección
F.
Nota: Si necesita atención de cuidados no paliativos,
debe comunicarse con su gerente de cuidados para
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
coordinar los servicios. La atención de cuidados no
paliativos es la atención no relacionada con su pronóstico
terminal. Llame a Servicios al Participante al 1-844-288FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8
p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos:
Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas,
7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Vacunas
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Vacuna contra la neumonía
 Vacunas contra la gripe, una vez al año, en el otoño o en
el invierno
 Vacuna contra la hepatitis B, si está en riesgo alto o
intermedio de contagiarse de hepatitis B
 Otras vacunas, si usted es un paciente de riesgo y estas
cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de
Medicare
El Plan MetroPlus FIDA pagará por otras vacunas que
cumplan con las normas de cobertura de Medicare Parte D.
Consulte el Capítulo 6, sección D para obtener más detalles.
Este servicio no requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Habilidades y capacitación para vivir de manera
independiente
Lo que usted debe
pagar
$0
Los servicios de capacitación y desarrollo de habilidades para
la vida independiente (Independent Living Skills Training and
Development, ILST) están diseñados de manera individual
para mejorar o mantener la capacidad del participante de vivir
lo más independiente posible en la comunidad. Los ILST se
pueden ofrecer en la residencia y comunidad del participante.
Los servicios pueden incluir evaluación, capacitación y
supervisión o asistencia con:
 Cuidado personal
 Administración de medicamentos
 Ejecución de tareas
 Habilidades comunicativas
 Relaciones interpersonales
 Socialización
 Habilidades sensoriales/motoras
 Movilidad
 Habilidades para transportarse en la comunidad
 Reducción/eliminación de comportamientos de mala
adaptación
 Habilidades para la resolución de problemas
 Manejo del dinero
 Habilidades prevocacionales
 Capacidad para mantener un hogar
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Cuidados agudos para el paciente hospitalizado,
incluyendo servicios por abuso de sustancias y de
rehabilitación
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Habitación semiprivada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria)
 Comidas, incluso dietas especiales
 Servicios de enfermería regular
Lo que usted debe
pagar
$0
Debe obtener la
aprobación del Plan
MetroPlus FIDA para
continuar recibiendo
atención hospitalaria
en un hospital fuera de
la red después de que
su emergencia esté
controlada.
 Costos de unidades de cuidado especial, tales como
cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario
 Fármacos y medicamentos
 Pruebas de laboratorio
 Radiografías y otros servicios de radiología
 Suministros médicos y quirúrgicos necesarios
 Aparatos, como sillas de rueda
 Servicios de quirófanos y salas de recuperación
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
 Servicios de hospitalización por abuso de sustancias
 Sangre, incluso almacenamiento y administración
 Servicios médicos
 En algunos casos, los siguientes tipos de trasplantes:
córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado, pulmón,
corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e
intestinal/multivisceral.
Este beneficio continúa en la siguiente página
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
Cuidados agudos para el paciente hospitalizado,
incluyendo servicios por abuso de sustancias y de
rehabilitación
(continuación)
Si usted necesita un trasplante, un centro de trasplantes
aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es
o no candidato para un trasplante. Los proveedores de
trasplante pueden ser locales o de fuera del área de servicio.
Si los proveedores de trasplante locales están dispuestos a
aceptar la tasa de Medicare, usted puede elegir si recibe los
servicios de trasplante localmente o en una locación lejana
ofrecida por el plan. Si el Plan MetroPlus FIDA suministra
servicios de trasplante en una ubicación lejana fuera del área
de servicio y usted elije recibir el trasplante allí,
coordinaremos o pagaremos por los costos de alojamiento y
transporte para usted y un acompañante.
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por servicios de salud mental
que requieren de hospitalización, incluso por más días que la
duración máxima de por vida de 190 días de Medicare.
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de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
$0
Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos
durante una estancia no cubierta como paciente
hospitalizado
Si su hospitalización no es razonable y necesaria, el Plan
MetroPlus FIDA no la pagará.
Sin embargo, en algunos casos, el Plan MetroPlus FIDA
pagará por ciertos servicios que reciba mientras esté en el
hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF). El
Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Servicios del proveedor
 Pruebas diagnósticas, como exámenes de laboratorio
 Radiografías, terapias con radioterapias e isótopos,
incluso servicios y materiales técnicos
 Vendajes quirúrgicos
 Férulas, yesos y otros dispositivos usados para fracturas
y dislocaciones
 Dispositivos de prótesis y ortopedia, aparte de los
odontológicos, incluso reemplazos o reparaciones de
dichos dispositivos. Estos son dispositivos que:
» reemplazan todo o parte de un órgano interno del
cuerpo (incluso tejido contiguo), o
» reemplazan toda o parte de la función de un órgano
del cuerpo que está inoperativo o fallando.
 Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, collarines y
fajas de apoyo lumbar, así como piernas, brazos y ojos
artificiales. Esto incluye ajustes, reparaciones,
reemplazos necesarios por daños, desgaste, pérdida o
un cambio de la condición física del participante
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación
psiquiátrica
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por tiempo limitado la
rehabilitación psiquiátrica activa diseñada para:
 Ayudar al participante a proponerse y lograr metas de
acuerdo mutuo para la vida, el aprendizaje, el trabajo y
los ambientes sociales
 Utilizar tecnologías de rehabilitación psiquiátrica para
ayudar al participante a superar las discapacidades
funcionales
?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios y suministros para enfermedades renales,
incluso servicios para enfermedad renal en etapa
terminal (End-Stage Renal Disease, ERET)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Servicios de educación sobre enfermedades renales para
enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a los
participantes a tomar buenas decisiones sobre su
cuidado. Usted debe tener enfermedad renal crónica en
etapa IV y debe ser autorizado por su IDT o el Plan
MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus FIDA cubrirá hasta
seis sesiones de servicios de educación sobre la
enfermedad renal de por vida.
 Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se
encuentre temporalmente fuera del área de servicio,
según se explica en el Capítulo 3, sección B)
 Tratamientos de diálisis para pacientes internos, si usted
es ingresado para hospitalización en un hospital de
cuidado especial
 Capacitación para autodiálisis, incluyendo capacitación
para usted y cualquiera que lo esté ayudando en los
tratamientos de diálisis en el hogar
 Equipos y suministros de diálisis en el hogar
 Algunos servicios de asistencia en el hogar, tales como
visitas necesarias de especialistas en diálisis para revisar
su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y
para revisar sus equipos de diálisis y suministro de agua
Su beneficio de medicamentos de Medicare Parte B cubre
algunos medicamentos para diálisis. Para más
información, consulte “Medicamentos con prescripción
de Medicare Parte B” a continuación.
Los servicios de educación sobre enfermedades renales no
requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
83
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Terapia médica de nutrición
Lo que usted debe
pagar
$0
Este beneficio corresponde a los participantes con diabetes o
enfermedades renales sin diálisis. También para después de
un trasplante de riñón cuando su proveedor lo remite.
El Plan MetroPlus FIDA pagará tres horas de servicios de
orientación individualizada durante el primer año que reciba
servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare. (Esto
incluye el Plan MetroPlus FIDA, un plan Medicare Advantage
o Medicare). Cubrimos dos horas de servicios de orientación
individualizada cada año después de allí. Si su condición,
tratamiento o diagnóstico cambia, puede recibir más horas de
tratamiento previa solicitud del proveedor y aprobación de su
IDT o el Plan MetroPlus FIDA. Si su tratamiento es necesario
en el siguiente año calendario, un proveedor debe prescribir
estos servicios y renovar la solicitud para el IDT o el Plan
MetroPlus FIDA cada año.
Este servicio no requiere autorización previa.
Servicios médicos sociales
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por servicios médicos
sociales, los cuales incluyen la evaluación de factores
sociales y ambientales relacionados con la enfermedad del
participante y los cuidados que requiere.
Los servicios incluyen:
 Visitas al hogar del individuo, su familia o ambos
 Visitas para preparar la transferencia del participante a la
comunidad
 Orientación al paciente y a su familia, incluyendo
servicios personales, financieros y otras formas de
orientación
Medicamentos con prescripción de Medicare Parte B
$0
Estos medicamentos los cubre la Parte B de Medicare. El
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Medicamentos que no suelen ser autoadministrados y se
inyectan o infusionan mientras recibe servicios médicos,
hospitalarios ambulatorios o quirúrgicos ambulatorios
 Medicamentos que se le administran a través de equipos
médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por
su IDT o el Plan MetroPlus FIDA
 Factores de coagulación que se autoadministran a través
de una inyección, si usted padece de hemofilia
 Medicamentos inmunodepresivos, si usted estuviera
inscrito en Medicare Parte A al momento del trasplante
de órgano
 Medicamentos para la osteoporosis que son inyectados.
Estos medicamentos se pagan si no puede salir de casa,
tiene una fractura que un médico certifica que estuvo
relacionada con osteoporosis posmenopáusica y no
puede auto-administrarse dicho medicamento
 Antígenos
 Ciertos medicamentos anticancerígenos y antieméticos
orales
 Algunos medicamentos para diálisis en casa, que
incluyen la heparina, el antídoto para heparina (cuando
es médicamente necesario), anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la eritropoyesis (como
Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o
Darbepoetin Alfa)
 Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa
de enfermedades de inmunodeficiencias primarias
?

El Capítulo 5, sección A, explica los beneficios de
medicamentos con prescripción para pacientes
ambulatorios. Se explica las normas que debe seguir
para que sus prescripciones sean cubiertas.

El Capítulo 6, sección C presenta información
adicional sobre la cobertura de medicamentos con
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
85
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
prescripción para pacientes ambulatorios.
Servicios de manejo de terapia del tratamiento (MTM)
$0
El Plan MetroPlus FIDA ofrece servicios de manejo de terapia
del tratamiento (Medication therapy management, MTM) para
los participantes que tomen medicamentos para diferentes
trastornos médicos. Los programas MTM ayudan a los
participantes y a sus proveedores a garantizar que los
medicamentos de los participantes están funcionando para
mejorar su salud.

El Capítulo 5, sección G, ofrece información adicional
sobre programas MTM.
Tratamiento móvil para salud mental
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el tratamiento móvil para
salud mental, que incluye terapia individual suministrada en el
hogar. Este servicio está disponible para participantes que
tengan una condición médica o discapacidad que limita su
capacidad de asistir a sesiones de terapia ambulatoria en un
consultorio.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Asistencia en mudanzas
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará servicios de asistencia en
mudanzas. Estos servicios están diseñados de manera
individual y tienen el propósito de trasladar las posesiones y
mobiliario de un participante cuando este debe mudarse de
una vivienda inadecuada e insegura a un ambiente que mejor
satisfaga sus necesidades de salud y bienestar, y reduzca el
riesgo no deseado de ingresarlo en un centro de enfermería.
La asistencia en mudanzas no incluye depósitos de garantía
como honorarios de un corredor necesario para arrendar un
apartamento o casa, fijar honorarios o depósitos para acceso
a los servicios públicos o básicos (por ejemplo, teléfono,
electricidad o calefacción) y medidas para proteger la salud y
seguridad tales como la eliminación de plagas, control de
alergenos o limpieza antes de la ocupación.
Residencias comunitarias con licencia de la Oficina del
Estado de Nueva York para tratar la salud mental
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los programas
residenciales de salud conductual en estos entornos que
proporcionan servicios de apoyo y rehabilitación. Estos
servicios se enfocan en la intervención intensiva y orientada a
objetivos, dentro de un entorno de programa estructurado,
para abordar las necesidades de los residentes relacionadas
con la integración a la comunidad. Estos servicios también
incluyen intervenciones orientadas a objetivos que se enfocan
en mejorar o mantener las habilidades del residente para que
pueda vivir en una vivienda de la comunidad.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Línea de llamadas de asesoría de enfermería
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA tiene una línea de asesoría de
enfermería con servicio telefónico gratuito a la que los
participantes pueden llamar las 24 horas del día, 7 días a la
semana. Los participantes pueden llamar a la línea de
asesoría de enfermería para buscar respuestas a preguntas
generales relacionadas con la salud y para recibir asistencia
en la obtención de los servicios a través del Plan MetroPlus
FIDA.
Cuidados en centros de enfermería especializada
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los centros de enfermería
especializada para los participantes que necesiten cuidados
de enfermería las 24 horas y supervisión fuera del hospital.
Nutrición (incluye orientación nutricional y servicios
educativos)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios nutricionales
suministrados por un nutricionista calificado. Los servicios
incluyen:
 Evaluación de las necesidades nutricionales y modelos
alimenticios
 Planificación para ofrecer los alimentos y bebidas
apropiadas para las necesidades físicas y médicas del
individuo y las condiciones ambientales
Este servicio no requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Evaluación de la obesidad y terapia para promover una
pérdida de peso sustentable
Lo que usted debe
pagar
$0
Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el
Plan MetroPlus FIDA pagará por asesoramiento que le ayude
a perder peso. Usted debe obtener el asesoramiento en un
centro de cuidados primarios. De esa manera, puede
manejarse con su plan de prevención total. Consulte con el
gerente de cuidados o médico de atención primaria (PCP)
para más información.
Este servicio no requiere autorización previa.
Otros servicios de apoyo que el IDT considera necesarios
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará servicios o artículos de apoyo
adicionales que el IDT del participante considere necesarios
para el mismo. Esto tiene el propósito de cubrir artículos o
servicios que normalmente no se incluyen tradicionalmente
en los programas de Medicare o Medicaid, pero que son
necesarios y apropiados para el participante. Un ejemplo es
cuando el Plan MetroPlus FIDA paga por una licuadora para
hacer puré con los alimentos, para los participantes que no
pueden masticar.
Servicios ambulatorios de sangre
$0
La sangre, incluso almacenamiento y administración,
comenzando por la primera pinta que necesite.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes ambulatorios
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Tomografías computarizadas, resonancias magnéticas,
electrocardiogramas y radiografías, cuando un proveedor
los ordena como parte de un tratamiento para un
problema médico
 Radioterapias (radio e isótopos), incluyendo suministros
y materiales técnicos
 Suministros quirúrgicos, tales como vendajes
 Férulas, yesos y otros dispositivos usados para fracturas
y dislocaciones
 Servicios y pruebas de laboratorio médicamente
necesarios, que un proveedor ordena para ayudar a
diagnosticar o descartar una enfermedad o condición
sospechosa
 Sangre, incluso almacenamiento y administración
 Otras pruebas diagnósticas de pacientes ambulatorios
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
90
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de atención ambulatoria en hospital
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre servicios médicos necesarios
que reciba en el departamento ambulatorio de un hospital
para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Servicios en un dispensario de emergencia o clínica
ambulatoria, como o cirugía ambulatoria
 Exámenes de laboratorio y diagnóstico facturados por el
hospital
 Cuidados de salud mental, incluso el cuidado bajo un
programa de hospitalización parcial, si un proveedor
certifica que la hospitalización sería necesaria sin este
 Radiografías y otros servicios de radiología facturados
por el hospital
 Suministros médicos como férulas y yesos
 Algunas evaluaciones y servicios preventivos
 Algunos medicamentos que no puede administrarse
usted mismo
Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden
para ingresarlo como paciente internado en el hospital, usted
es considerado un paciente ambulatorio. Incluso si usted
permanece en el hospital durante la noche, usted podría aún
ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro
de si es un paciente internado o ambulatorio, pregúntele al
equipo del hospital.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Atención de salud mental como paciente ambulatorio
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios de salud mental
suministrados por:
 un psiquiatra o médico certificado por el estado,
 un psicólogo clínico,
 un trabajador social clínico,
 un especialista en enfermería clínica,
 un enfermero especializado,
 un asistente médico, o
 cualquier otro profesional para el cuidado de la salud
mental calificado por Medicare, según lo permitan las
leyes estatales aplicables.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Sesiones de terapia individual
 Sesiones de terapia grupal
 Servicios clínicos
 Tratamiento diurno
 Servicios de rehabilitación psicosocial
Los participantes pueden tener acceso directamente a una
evaluación por parte de un proveedor de la red en un período
de doce (12) meses sin tener una autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
92
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por Fisioterapia (Physical
Therapy, PT), Terapia Ocupacional (Occupational Therapy,
OT) y Terapia de Lenguaje (Speech Therapy, ST).
Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios son
prestados en departamentos hospitalarios ambulatorios,
consultorios de terapeutas independientes, centros de
rehabilitación integral ambulatoria (CORF) y otras
instalaciones.
Los servicios de OT, PT y ST se limitan a veinte (20) visitas
por terapia por año calendario, salvo para individuos con
discapacidades intelectuales, lesiones cerebrales traumáticas
y menores de 21 años.
Cirugía ambulatoria
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por cirugía y servicios
ambulatorios en instalaciones ambulatorias hospitalarias y
centros quirúrgicos ambulatorios.
Cuidado paliativo
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los cuidados
interdisciplinarios de los últimos días de vida y consultas con
el participante y los miembros de su familia. Estos servicios
ayudan a evitar o aliviar el dolor y sufrimiento, y mejorar la
calidad de vida del participante.
Los servicios incluyen:
 Educación familiar sobre cuidados paliativos
 Manejo del dolor y los síntomas
 Servicios de consejería por duelo
 Terapia de masajes
 Terapias expresivas
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
93
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Hospitalización parcial
Lo que usted debe
pagar
$0
La hospitalización parcial es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo que se presta en un entorno
hospitalario ambulatorio o en un centro de salud mental de la
comunidad. La hospitalización parcial es más intensa que el
cuidado que se recibe en el consultorio de su médico o
terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización como
paciente interno.
El Plan MetroPlus FIDA pagará la hospitalización parcial
como una alternativa a la hospitalización como paciente
interno, o para reducir la duración de la estadía en el hospital
bajo un programa supervisado médico. Los servicios
incluyen:
 Evaluación y planificación del tratamiento
 Evaluación médica y remisión
 Manejo de los síntomas
 Terapia con medicamentos
 Educación sobre el tratamiento
 Terapia verbal
 Manejo del caso
 Determinación de la disposición para la rehabilitación
psiquiátrica
 Referencia e intervención en crisis
Servicios prestados por un individuo con un caso similar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios de apoyo de un
individuo con caso similar, suministrados por un proveedor de
apoyo. Se trata de una persona que asiste a los individuos en
su recuperación de los trastornos de enfermedad mental y
abuso de sustancias.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
94
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Tutoría por parte de individuos similares
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por la tutoría de individuos
similares para los participantes que recientemente pasaron
de un centro de enfermería especializada a la comunidad, o
durante tiempos de crisis. Este es un servicio diseñado de
manera individual cuyo propósito es mejorar la
autosuficiencia y confianza en sí mismo del participante, así
como su capacidad para acceder a los servicios, bienes y
oportunidades en la comunidad. Esto se logra a través de la
educación, enseñanza, instrucción, intercambio de
información y capacitación para la autopromoción.
Servicios de cuidado personal (Personal care services,
PCS)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los PCS para ayudar a los
participantes con actividades tales como la higiene personal,
vestirse y comer, y apoyar tareas funcionales nutricionales y
ambientales (preparación de las comidas y mantenimiento del
hogar). Los PCS deben ser médicamente necesarios, el
médico del participante debe ordenarlos y una persona
calificada debe encargarse de acuerdo al plan de cuidados.
Servicios de respuesta ante emergencias personales
(Personal emergency response services, PERS)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los PERS, que es un
dispositivo electrónico que permite a ciertos participantes de
alto riesgo buscar ayuda durante una emergencia.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
95
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios personalizados de recuperación (Personalized
recovery oriented services, PROS)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los PROS para ayudar a los
individuos a recuperarse de los efectos incapacitantes de una
enfermedad mental. Esto incluye la prestación coordinada de
una variedad personalizada de servicios de rehabilitación,
tratamiento y apoyo en centros tradicionales y en ubicaciones
fuera del sitio.
Beneficios de farmacia (pacientes ambulatorios)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por ciertos medicamentos
genéricos, de marca y sin prescripción, para tratar la
enfermedad o condición del participante. Los Capítulos 5 y 6
ofrecen información adicional sobre los beneficios de su
farmacia.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios del médico/proveedor, incluyendo visitas al
consultorio de un proveedor de atención primaria (PCP)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Servicios para el cuidado de la salud o quirúrgicos
médicamente necesarios, ofrecidos en lugares tales
como:
» consultorio del médico
» centro quirúrgico ambulatorio certificado
» departamento hospitalario para pacientes
ambulatorios
 Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista
 Exámenes de audición y equilibrio básicos prestados por
su PCP o un especialista, si su médico lo ordena para
ver si necesita tratamiento médico
 Algunos servicios de telesalud, inclusive consultas,
diagnóstico y tratamiento brindados por un médico o
profesional para pacientes en determinadas zonas
rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare
 Una segunda opinión de otro proveedor de la red antes
de realizar cualquier procedimiento médico
Los participantes pueden ver a los PCP sin tener que obtener
primero autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de podología
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios:
 Atención de condiciones médicas que afectan los
miembros inferiores, incluso el diagnóstico y tratamiento
médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades del pie
(como dedo en martillo o espolones en el talón)
 Cuidado rutinario de los pies para participantes con
condiciones que afectan las piernas, como la diabetes
Intervenciones y apoyo a la conducta positiva (Positive
behavioral interventions and support, PBIS)
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará las PBIS de aquellos
participantes que tengan dificultades significativas de
conducta que ponen en peligro su capacidad para
permanecer en la comunidad. El objetivo principal de este
servicio es disminuir la intensidad y/o frecuencia de los
comportamientos abordados, y enseñar comportamientos
más seguros o más apropiados para la sociedad.
Ejemplos de las PBIS incluyen:
 Evaluación integral del participante
 Desarrollo e implementación de un plan integral y
estructurado de tratamiento del comportamiento
 Capacitación de la familia, apoyos naturales y otros
proveedores
 Reevaluación regular de la efectividad del plan de
tratamiento de la conducta del participante
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios preventivos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará todas las pruebas y
evaluaciones preventivas cubiertas por Medicare y Medicaid
para ayudar a prevenir, hallar o manejar un problema médico.
Esto incluye, pero no se limita a todos los servicios
preventivos enumerados en esta tabla. Usted verá esta
manzana
al lado de los servicios preventivos en esta tabla.
Servicios privados de enfermería
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios privados de
enfermería cubiertos para servicios de enfermería
especializada continuos o intermitentes. Estos servicios se
ofrecen en la vivienda del participante y abarcan más de lo
que puede abarcar una agencia de cuidado domiciliario
certificada.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
$0
Para hombres de 50 años o más, el Plan MetroPlus FIDA
pagará por los siguientes servicios una vez cada 12 meses:
 Un examen dígito rectal
 Un prueba de Antígeno Prostático Específico (Prostate
Specific Antigen, PSA)
Este servicio no requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Lo que usted debe
pagar
$0
Los dispositivos protésicos reemplazan completa o
parcialmente una parte del cuerpo o su función. El Plan
MetroPlus FIDA pagará por los siguientes dispositivos
protésicos y quizás por otros dispositivos no incluidos aquí:
 Bolsas de colostomía y suministros relacionados con el
cuidado de la colostomía
 Marcapasos
 Soportes
 Zapatos protésicos
 Brazos y piernas artificiales
 Prótesis mamarias (incluso el sujetador quirúrgico
después de una mastectomía)
 Aparatos y dispositivos ortopédicos
 Medias de compresión
 Zapatos ortopédicos
El Plan MetroPlus FIDA también pagará algunos productos
relacionados con dispositivos protésicos. También pagarán
para reparar o reemplazar los dispositivos protésicos.
Servicios de rehabilitación pulmonar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará programas de rehabilitación
pulmonar para los participantes que tengan enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, COPD) de moderada a muy grave. El participante
debe tener una orden aprobada por el IDT o el Plan
MetroPlus FIDA para rehabilitación pulmonar de parte del
proveedor que trata la COPD.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
100
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios residenciales por adicción
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios de
tratamiento de adicciones proporcionados por un programa
residencial aprobado.
Servicios de cuidado respiratorio
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por terapia respiratoria, la
cual es un servicio diseñado de manera individual que se
presta en el hogar. La terapia respiratoria incluye técnicas y
procedimientos de prevención, mantenimiento y rehabilitación
relacionados con las vías respiratorias.
Servicios de cuidado de relevo
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios de cuidado de
relevo para proporcionar alivio programado a las personas
que son apoyos no pagados y que brindan cuidados
primarios y apoyo a un participante. El servicio se puede
ofrecer en un bloque de tiempo de 24 horas según se
requiera.
La ubicación principal de este servicio es en el hogar del
participante, pero los servicios de relevo también se pueden
ofrecer en otra vivienda o instalación de la comunidad
aceptable para el participante.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Detección y orientación sobre las enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre exámenes de detección de
clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas evaluaciones
están cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas
personas con alto riesgo de contraer una ETS. Un PCP u otro
proveedor de atención primaria deben ordenar las pruebas.
Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos
momentos durante el embarazo.
El Plan MetroPlus FIDA también pagará por hasta dos
sesiones individuales de alta intensidad de orientación
conductual cada año, para adultos sexualmente activos con
alto riesgo de contraer una ETS. Cada sesión puede tener
una duración de 20 a 30 minutos. El Plan MetroPlus FIDA
pagará estas sesiones de orientación como un servicio
preventivo solo si son realizadas por un PCP. Las sesiones
deben ser en un centro de atención primaria, como el
consultorio de un médico.
Este servicio no requiere autorización previa.
Cuidados en centros de enfermería especializada
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre un número ilimitado de días de
cuidados en centros de enfermería especializada, y no se
requiere la estadía previa en un hospital.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los siguientes servicios y
quizás por otros servicios no incluidos aquí:
 Habitación semiprivada, o una habitación privada si es
médicamente necesaria
 Comidas, incluso dietas especiales
 Servicios de enfermería
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
 Medicamentos que obtiene como parte de su plan de
cuidado, incluyendo sustancias que están naturalmente
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Lo que usted debe
pagar
presentes en su cuerpo, como factores de coagulación
sanguínea
 Sangre, incluso almacenamiento y administración
 Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por
centros de enfermería
 Pruebas de laboratorio realizadas por centros de
enfermería
 Radiografías y otros servicios de radiología que se
realizan en centros de enfermería especializados
 Dispositivos como sillas de ruedas que, por lo general,
provienen de centros de enfermería
 Servicios del médico/proveedor
Generalmente, usted recibirá su cuidado en un centro de la
red. Sin embargo, usted puede obtener la atención que
necesita en un centro que no está incluido en nuestra red.
Puede recibir atención de los siguientes lugares si aceptan
los montos de pagos del Plan MetroPlus FIDA:
 Un centro de enfermería especializada o comunidad para
ancianos con asistencia continua, donde vivía justo antes
de ingresar al hospital (siempre y cuando preste
cuidados de centro de enfermería especializada)
 Un centro de enfermería especializada donde su
cónyuge vive en el momento que usted recibe el alta
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
103
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Dejar el hábito de fumar y el consumo de tabaco
(orientación para dejar de fumar cigarrillo o consumir
tabaco)
Lo que usted debe
pagar
$0
Si usted consume tabaco pero no presenta signos o síntomas
de tener alguna enfermedad relacionada con el tabaco,
consume tabaco y se le diagnosticó una enfermedad
relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que
el tabaco puede afectar:
 El Plan MetroPlus FIDA pagará por dos intentos de
orientación para dejar de fumar dentro de un período de
12 meses, como servicio preventivo. El servicio no tiene
costo alguno para usted. Cada intento de asesoramiento
incluye hasta cuatro visitas personales.
El Plan MetroPlus FIDA pagará orientación para dejar de
fumar a mujeres embarazadas y mujeres hasta seis meses
después del alumbramiento. Esta orientación para dejar el
hábito de fumar es adicional a los beneficios de las recetas y
productos para dejar de fumar de venta libre.
Este servicio no requiere autorización previa.
Apoyos sociales y ambientales
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios y artículos
para apoyar las necesidades médicas del participante. Los
servicios pueden incluir:
 Tareas para el mantenimiento del hogar
 Servicios domésticos/quehaceres del hogar
 Mejoras de la vivienda
 Cuidado de relevo
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Atención social diurna
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará la atención social diurna para
participantes con alguna discapacidad funcional por menos
de 24 horas por día.
Los servicios incluidos en este beneficio ofrecen a los
participantes socialización, supervisión y monitoreo, cuidado
personal y nutrición en un contexto seguro.
Transporte para la atención social diurna
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el transporte desde la casa
del participante hasta los centros de atención social diurna.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Programa estructurado diurno
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios del programa
estructurado de atención diurna suministrados en un entorno
ambulatorio o en la comunidad. Los servicios están
diseñados para mejorar o mantener las habilidades y
capacidad del participante de vivir lo más independiente
posible en la comunidad.
Los servicios pueden incluir:
 Evaluación
 Capacitación y supervisión a un individuo con cuidado
personal
 Ejecución de tareas
 Habilidades comunicativas
 Relaciones interpersonales
 Habilidades para la resolución de problemas
 Socialización
 Habilidades sensoriales/motoras
 Movilidad
 Habilidades para transportarse en la comunidad
 Reducción/eliminación de comportamientos de mala
adaptación
 Habilidades para manejar el dinero
 Capacidad para mantener un hogar
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios por abuso de sustancias: Servicios para el
tratamiento por uso de opiáceos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará por los servicios de
tratamiento por uso de opiáceos, para ayudar a los
participantes a manejar su adicción a los opiáceos como la
heroína. Los programas para el tratamiento por uso de
opiáceos administran medicamentos, por lo general, la
metadona con prescripción, junto a una variedad de otros
servicios clínicos.
Estos programas ayudan a los participantes a controlar los
problemas físicos asociados con la dependencia a los
opiáceos y les ofrece la oportunidad de hacer cambios
grandes en su estilo de vida con el tiempo. Este servicio no
incluye Mantenimiento con Metadona, el cual sí está
disponible a través de Medicaid pero no con el Plan
MetroPlus FIDA.
Servicios por abuso de sustancias: Abstinencia
supervisada por personal médico para pacientes
ambulatorios
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará la supervisión médica de los
participantes que están:
 Pasando por una abstinencia de leve a moderada
 En riesgo de abstinencia leve a moderada
 Experimentando complicaciones físicas o psiquiátricas no
agudas relacionadas con su dependencia química
Los servicios se deben prestar bajo la supervisión y dirección
de un médico colegiado.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios por abuso de sustancias: Servicios de abuso
de sustancias para pacientes ambulatorios
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará servicios ambulatorios por
abuso de sustancias que incluyen visitas individuales y
grupales.
Los participantes pueden tener acceso directamente a una
evaluación por parte de un proveedor de la red en un período
de doce (12) meses sin tener una autorización previa.
Servicios por abuso de sustancias: Programa para el
abuso de sustancias
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios del programa
para el abuso de sustancias para ofrecer intervenciones
diseñadas individualmente, a fin de reducir/eliminar el uso del
alcohol y/u otras sustancias por parte del participante, el cual,
si no se trata de manera efectiva, afectará la capacidad del
individuo de permanecer en la comunidad.
Servicios de Telesalud
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará los servicios de telesalud
para los participantes con trastornos que requieran monitoreo
frecuente y/o la necesidad de servicios médicos, de
enfermería especializada o de servicios de cuidados agudos
para reducir la necesidad de visitas al consultorio.
Los participantes que califican para este servicio incluyen
aquellos que presentan las siguientes condiciones:
insuficiencia cardíaca, diabetes, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cuidado de heridas, polifarmacia,
problemas mentales o de conducta que limitan la autogestión
y cuidados que dependen de la tecnología, tales como
oxígeno continuo, respirador, nutrición parenteral total o
alimentación por sonda.
Este servicio no requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
108
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Servicios de transporte (emergencia y no emergencia)
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el transporte de emergencia y
no emergencia. El transporte se facilita para citas y servicios
médicos. El transporte también está disponible para eventos
o servicios no médicos tales como servicios religiosos,
actividades de la comunidad o supermercados, a través de
modos de transporte que incluyen, pero no se limitan a:
 Taxi
 Autobús
 Metro
 Camioneta
 Transporte médico
 Ambulancia
 Transporte de ala fija o aeroplano
 Sillas para personas inmovilizadas
 Taxis médicos
 Otros medios
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Cuidados necesarios de urgencia
Lo que usted debe
pagar
$0
Cuidados necesarios de urgencia es el cuidado que se da
para tratar:
 una no emergencia, o
 una enfermedad repentina, o
 una lesión, o
 una condición que exige atención inmediata.
Si usted requiere cuidados urgentemente, primero debe
intentar que un proveedor de la red se los suministre. Sin
embargo, puede usar proveedores fuera de la red cuando no
puede tener acceso a un proveedor de la red.
El cuidado urgente no incluye servicios de atención primaria o
servicios que se prestan para tratar una condición médica de
emergencia.
Los servicios necesarios de urgencia se brindan para
diagnosticar y tratar una enfermedad, una afección médica
inesperada, una lesión o una condición que no constituye una
emergencia, pero que requiere atención médica inmediata
Esta cobertura se brinda en Estado Unidos.
Este servicio no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Atención oftalmológica Examen ocular y de la vista y
cuidados del ojo
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará el diagnóstico y tratamiento
de defectos visuales y enfermedades y lesiones oculares.
Esto incluye tratamiento para la degeneración macular
relacionada con la edad. La evaluación por refracción se
limita a una cada dos (2) años, a menos que sea
médicamente necesaria.
El Plan MetroPlus FIDA pagará un examen de detección de
glaucoma cada año para las personas con alto riesgo de
padecer glaucoma. Las personas con alto riesgo de
glaucoma incluyen:
 personas con historial familiar de glaucoma,
 personas con diabetes, y
 Afroamericanos de 50 años o más.
Se puede acceder a los servicios de una clínica de Artículo
28 sin autorización previa del Plan MetroPlus FIDA o su IDT.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
111
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Atención oftalmológica Anteojos (marcos y lentes) y
lentes de contacto
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará anteojos, lentes de contacto
médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos
artificiales (en existencia o hechos a la medida)y ayudas y
servicios para la visión reducida, cuando sea autorizado por
un optometrista u oftalmólogo. La cobertura también incluye
la reparación o reemplazo de partes.
Los anteojos o lentes de contacto se entregan una vez cada
dos años, a menos que sea médicamente necesario tenerlos
con más frecuencia, o los lentes o lentes de contacto se
pierdan, dañen o destruyan.
El Plan MetroPlus FIDA pagará por un par de anteojos o
lentes de contacto después de cada operación de cataratas
cuando el médico implante un lente intraocular. (Si se le
realizan dos cirugías de cataratas por separado, se le
entregará un par de anteojos después de cada cirugía. No
puede recibir dos pares de lentes después de la segunda
cirugía, incluso si no recibio un par después de la primera
cirugía). El Plan MetroPlus FIDA también pagará por anteojos
correctivos, marcos y reemplazos si los necesita después de
extirpar la catarata sin implante de lentes.
Se puede acceder a los servicios de una clínica de Artículo
28 sin autorización previa del Plan MetroPlus FIDA o su IDT.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por el Plan MetroPlus FIDA
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
Lo que usted debe
pagar
$0
El Plan MetroPlus FIDA cubre la visita preventiva única
denominada “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye:
 un chequeo de su salud,
 educación y orientación de los servicios preventivos que
necesita (incluso ciertos exámenes de detección y
vacunas), y
 referencias para otro tipo de atención si lo necesita.
Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva
“Bienvenido a Medicare” únicamente dentro de los primeros
12 meses que tenga Medicare Parte B. Cuando haga su cita,
notifique en el consultorio de su médico que desea programar
su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
Orientación en bienestar
$0
El Plan MetroPlus FIDA pagará la orientación en bienestar
para ayudar a los participantes estables médicamente a
mantener su salud en óptimo estado.
Una enfermera registrada (RN) trabaja con el participante
para reforzar o enseñarle hábitos saludables, como la
necesidad de hacer ejercicios a diario, controlar el peso o
evitar fumar. La RN puede brindar apoyo para el control de
enfermedades o trastornos tales como hipertensión, diabetes,
obesidad mórbida, asma o colesterol alto. La RN está
capacitada para ayudar al participante a identificar los signos
y síntomas que pueden requerir intervención y así evitar otras
complicaciones de la enfermedad o trastorno.
Este servicio no requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
D. Beneficios cubiertos fuera del Plan MetroPlus FIDA
Los siguientes cuatro servicios no son cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA, pero están disponibles
a través de Medicare o Medicaid. Su equipo interdisciplinario (IDT) le ayudará a disfrutar de estos
servicios.
Servicios de planificación familiar fuera de la red
Los servicios de planificación familiar fuera de la red son pagados directamente por
Medicaid. Los servicios incluyen el diagnóstico y todo el tratamiento médicamente necesario,
esterilización, evaluación y tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual y
evaluación para detectar enfermedades y el embarazo. También se incluye la orientación y
pruebas de VIH cuando se ofrecen como parte de una visita de planificación familiar.
Adicionalmente, los cuidados de salud reproductiva incluyen la cobertura de todos los
abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad no están cubiertos.
Programa de tratamiento para mantenimiento con metadona (Methadone
Maintenance Treatment Program, MMTP)
El MMTP consiste en la desintoxicación de la droga, orientación sobre dependencia y
servicios de rehabilitación, que incluyen el manejo químico del paciente con metadona. Esto
no incluye servicios de tratamiento de opiáceos cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA
(consulte la tabla de artículos y servicios cubiertos más arriba). Las instalaciones que
ofrecen tratamiento para el mantenimiento con metadona lo hacen como su misión principal,
y están certificadas por la Oficina de Servicios contra el Alcoholismo y el Abuso de
Sustanciasl (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) bajo el Título 14
NYCRR, Parte 828.
Terapia directamente observada para la tuberculosis (TB)
La terapia directamente observada para la tuberculosis (TB/DOT) es la observación directa
de la ingesta oral de medicamentos para la TB, a fin de garantizar que el paciente esté
cumpliendo con el régimen de tratamiento prescrito por el médico. Aunque el manejo clínico
de la TB está cubierto bajo el Plan MetroPlus FIDA, la TB/DOT está cubierta por Medicaid
cuando la suministra un proveedor TB/DOT aprobado.
Servicios en un centro de cuidados paliativos
Los centros de cuidados paliativos que los proveedores de Medicare proporcionan a los
participantes son pagados directamente por Medicare. El centro de cuidados paliativos es un
programa coordinado de cuidado en casa y hospitalarios, que presta servicios médicos y de
apoyo no curativos. Un participante tiene el derecho a elegir el centro de cuidados paliativos si su
proveedor y el director médico del centro determinan que tiene un pronóstico terminal. Esto
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
significa que un participante padece una enfermedad terminal y se espera que tenga una
esperanza de vida de seis meses o menos. Los programas de los centros de cuidados paliativos
ofrecen a los participantes y a sus familias el cuidado paliativo y de apoyo para satisfacer las
necesidades especiales que surjan del estrés físico, psicológico, espiritual, social y económico
que experimentan durante las etapas finales de la enfermedad, y durante la muerte y el luto.
Los centros de cuidados paliativos son organizaciones que deben ser certificadas según el
Artículo 40 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York, y aprobados por Medicare.
Todos los servicios deben ser prestados por empleados y voluntarios calificados del centro, o por
personal calificado a través de arreglos contractuales en la medida en que lo permitan las leyes
federales y estatales. Todos los servicios deben ser ofrecidos de acuerdo con un plan escrito de
cuidados, los cuales deben ser incorporados al Plan de Servicio Centrado en la Persona (PCSP)
y reflejar las necesidades cambiantes del participante y su familia.
Si un participante del Plan FIDA recibe servicios de un centro de cuidados paliativos, puede
seguir estando inscrito y seguir teniendo acceso al paquete de beneficios del Plan FIDA.
Consulte la tabla de artículos y servicios cubiertos en la sección D de este capítulo para obtener
más información sobre los pagos que asume el Plan MetroPlus FIDA mientras usted recibe
servicios de un centro de cuidados paliativos. Los servicios en los centros paliativos y servicios
cubiertos por Medicare Parte A y Parte B que se relacionan con la enfermedad terminal del
participante son pagados por Original Medicare.
Para servicios en los centros de cuidados paliativos y servicios cubiertos por Medicare
Parte A y Parte B, que se relacionan con el pronóstico de enfermedad terminal de un
participante:
 El proveedor del centro facturará a Medicare por los servicios prestados al participante.
Medicare pagará los servicios de cuidados paliativos relacionados con su pronóstico de
enfermedad terminal. Usted no paga nada por estos servicios.
Para los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B que no se relacionan con la
enfermedad terminal del participante (salvo por cuidados de emergencia o cuidados
urgentemente requeridos):
 El proveedor facturará a Medicare por los servicios prestados al participante. Medicare
pagará por los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B. Usted no paga nada por
estos servicios.
Para medicamentos que pueden ser cubiertos por los beneficios de Medicare Parte D del
Plan MetroPlus FIDA:
 Los medicamentos nunca son cubiertos al mismo tiempo por el centro de cuidados paliativos
y nuestro plan. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, sección F.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
115
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Nota: Si necesita atención de cuidados no paliativos, debe comunicarse con su gerente de
cuidados para coordinar los servicios. La atención de cuidados no paliativos es la atención
no relacionada con su pronóstico terminal. Puede comunicarse con Servicios al Participante
al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m Después de las
8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7
días a la semana, al número que se indica arriba.
E. Beneficios no cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA, Medicare o
Medicaid
Esta sección le informa qué tipos de beneficios están excluidos por el Plan MetroPlus FIDA.
Excluidos significa que el Plan MetroPlus FIDA no paga por estos beneficios. Medicare y
Medicaid tampoco los cubrirán.
La lista a continuación describe algunos de los servicios y artículos que no están cubiertos
por el Plan MetroPlus FIDA bajo ninguna condición, y algunos de los que están excluidos por
el plan MetroPlus FIDA solo en algunos casos.
El Plan MetroPlus FIDA no pagará los beneficios médicos excluidos en esta sección (o en
ninguna otra parte de este Manual del Participante), excepto algunas condiciones
específicas mencionadas. Si usted considera que deberíamos pagar un servicio que no está
cubierto, puede presentar una apelación. Para obtener más información acerca de cómo
presentar una apelación, consulte el Capítulo 9. sección 4.
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la tabla de artículos y servicios
cubiertos, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el Plan MetroPlus
FIDA:
 Servicios considerados como
médicamente no necesarios según los
estándares de Medicare y Medicaid, a
menos que estos servicios estén
incluidos en nuestro plan como servicios
cubiertos.
 Tratamientos médicos y quirúrgicos,
artículos y medicamentos
experimentales, a menos que estén
cubiertos por Medicare, o que estén bajo
un estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare o por el Plan
?
MetroPlus FIDA. Consulte la página 43
para obtener más información sobre los
estudios de investigación clínica. Los
tratamientos y artículos experimentales
son aquellos que no son generalmente
aceptados por la comunidad médica.
 Tratamiento quirúrgico para obesidad
mórbida, excepto cuando es
considerado médicamente necesario y
está cubierto por Medicare.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
116
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
 Habitación privada en un hospital,
excepto cuando se considere
médicamente necesario.

Artículos personales en su habitación de
un hospital o en un centro de enfermería
especializada, tales como teléfono o
televisión.
 Honorarios cobrados por sus parientes
inmediatos o miembros de su hogar.
 Procedimientos o servicios de mejora
voluntarios o electivos (incluso los
tratamientos de pérdida de peso, contra
la caída del cabello, desempeño sexual,
desempeño atlético, cosméticos,
antienvejecimiento y desempeño
mental), excepto cuando sean
médicamente necesarios.
 Cirugías cosméticas u otros
procedimientos cosméticos, a menos
que se realicen luego de una lesión
accidental o para mejorar una
malformación de alguna parte del
cuerpo. Sin embargo, el Plan MetroPlus
FIDA pagará la reconstrucción de seno
después de una mastectomía y el
tratamiento del otro seno para que sean
simétricos.
 Cuidados quiroprácticos, aparte de la
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
vertebral consistente con los
lineamientos de cobertura de Medicare.
 Dispositivos de soporte para pies,
excepto el calzado ortopédico o
terapéutico para personas que padecen
enfermedad del pie diabético.
 Queratotomía radial, cirugía LASIK,
terapia de la visión y otras ayudas para
una visión deficiente.
 Reversión de procedimientos de
esterilización y suministros
anticonceptivos sin receta.
 Acupuntura.
 Servicios de naturopatía (el uso de
tratamientos naturales o alternativos).
 Servicios prestados a los veteranos en
los centros de Asuntos para Veteranos
(Veterans Affairs, VA). Sin embargo,
cuando los servicios de emergencia se
reciben en el hospital del VA y los
gastos compartidos del VA son mayores
a los gastos compartidos del Plan
MetroPlus FIDA, reembolsaremos a los
veteranos la diferencia. Los
participantes siguen siendo
responsables de sus montos de gastos
compartidos.
manipulación manual de la columna
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción
para pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Tabla de contenido
Introducción ..................................................................................................................................... 125 Reglas del plan para la cobertura de medicamentos de pacientes ambulatorios ....................... 125 A. Obtener los medicamentos que le han sido recetados ............................................................... 127 Surtir sus medicamentos con prescripción en una farmacia de la red ........................................ 127 Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando vaya a surtir una prescripción .................. 127 ¿Qué ocurre si desea cambiarse a otra farmacia de la red? ...................................................... 127 ¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa se retira de la red? ................................................... 128 ¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? .............................................................. 128 ¿Puede usted hacer uso de los servicios de pedido por correo para obtener sus
medicamentos? ........................................................................................................................... 128 ¿Puede usted obtener un suministro prolongado de medicamentos? ........................................ 130 ¿Puede usted usar una farmacia que no esté dentro de la red del plan?................................... 131 ¿El plan le reembolsará su dinero si usted paga por una prescripción en una farmacia que
no esté dentro de la red del plan? ............................................................................................... 131 B. La lista de medicamentos del plan .............................................................................................. 132 ¿Qué está incluido en la lista de medicamentos? ....................................................................... 132 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento está incluido en la lista de medicamentos? .......... 132 ¿Qué medicamentos no están incluidos en la lista de medicamentos?...................................... 132 ¿Cuáles son los niveles? ............................................................................................................ 133 C. Restricciones para la cobertura de algunos medicamentos........................................................ 135 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?.............................................................. 135 ?
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
¿Qué tipo de reglas hay? ............................................................................................................ 135 ¿Alguna de estas reglas aplican para sus medicamentos? ........................................................ 136 D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto ..................................................................... 136 Usted puede obtener un suministro temporal ............................................................................. 137 E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ......................................................................... 140 F. Cobertura de medicamentos en casos especiales...................................................................... 141 Si reside en un centro de cuidado prolongado ............................................................................ 141 Si usted es residente de un centro de cuidado prolongado y se convierte en un nuevo
miembro del plan ......................................................................................................................... 141 Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare ................................... 142 G. Programas sobre seguridad y manipulación de medicamentos.................................................. 142 Programas para ayudar a los participantes a usar los medicamentos de manera segura ......... 142 Programas para ayudar a los participantes a manejar sus medicamentos................................. 143 ?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Introducción
Este capítulo le explica las reglas para obtener los medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos. Estos son los medicamentos que su
proveedor solicita para usted, y que usted puede obtener en una farmacia o a través de un
pedido por correo. Incluyen los que están cubiertos por Medicare, parte D, y Medicaid.
El Plan MetroPlus FIDA también cubre los siguientes medicamentos, a pesar de que no se
discutirán en este capítulo:
 Los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte A, que incluyen algunos de los
medicamentos que se administran cuando se está hospitalizado o recluido en un
centro de enfermería.
 Los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte B, que incluyen ciertos
medicamentos para quimioterapia, algunos medicamentos inyectados durante una
visita al consultorio con un médico u otro proveedor y los medicamentos que se
administran en las clínicas de diálisis. Para conocer más sobre cuáles son los
medicamentos de Medicare, Parte B que están cubiertos, consulte la Tabla de
Artículos y Servicios Cubiertos en el Capítulo 4, Sección D.
Reglas del plan para la cobertura de medicamentos de pacientes ambulatorios
El plan, por lo general, cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla las reglas
de esta sección.
1. Usted debe tener un médico u otro proveedor que le haga la prescripción. Se requiere de
una prescripción por escrito tanto para los medicamentos con prescripción como para los
medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC).
2. Generalmente, usted debe acudir a una farmacia de la red para surtirse una prescripción,
a menos que el Plan MetroPlus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) lo haya
autorizado a usar una farmacia fuera de la red.
3. El medicamento que se le ha prescrito debe estar incluido en la Lista de medicamentos
cubiertos por el plan. La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar.
 Si no está incluido en la lista de medicamentos, podríamos cubrirlo haciéndole una
excepción. Consulte la página 119 para saber cómo solicitar una excepción.
4. El uso del medicamento debe ser para una indicación médicamente aceptada. Esto
significa que el uso del medicamento ha sido aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o ha sido avalado por determinados
libros de referencia. El plan proporciona cobertura para ciertos medicamentos excluidos
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
del beneficio de Medicare, Parte D, tales como algunas vitaminas con prescripción
médica y ciertos medicamentos de venta libre. Estos medicamentos están cubiertos por
Medicaid, y también deben contar con una indicación médica aceptada, ya sea aprobada
por la Administración de Drogas y Alimentos o avalada por determinados libros de
referencia.
?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
A. Obtener los medicamentos que le han sido recetados
Surtir sus medicamentos con prescripción en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus prescripciones están cubiertas pero solo si se surten en una
farmacia de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha convenido surtir
las prescripciones de los miembros de nuestro plan. Puede ir a cualquiera de las farmacias
de nuestra red.
 Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Farmacias y
Proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o con
su gerente de cuidados.
Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando vaya a surtir una
prescripción
Para surtir una prescripción, muestre su tarjeta de identificación del plan en su farmacia
de la red. La farmacia de la red le cobrará al plan por la prescripción cubierta o el
medicamento de venta libre (OTC).
Si no trae consigo su tarjeta de identificación del plan cuando vaya a surtir su receta,
solicítele al establecimiento que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted tendrá que pagar el costo
total de la prescripción cuando la retire. Luego puede solicitar al Plan MetroPlus FIDA el
pago del reembolso. Si no puede pagar por el medicamento, comuníquese de inmediato con
Servicios al Participante. Haremos todo lo posible por ayudarlo.
 Para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso, consulte el Capítulo 7,
Sección A.
 Si necesita ayuda para obtener medicamentos con prescripción, puede comunicarse con
Servicios al Participante o con su gerente de cuidados médicos.
¿Qué ocurre si desea cambiarse a otra farmacia de la red?
Si se cambia de farmacia y necesita volver a surtir una prescripción, puede solicitarle a su
farmacia que transfiera la prescripción a la nueva farmacia.
 Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios
al Participante o con su gerente de cuidados médicos.
?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa se retira de la red?
Si la farmacia que usted usa se retira de la red, usted deberá encontrar una nueva farmacia
que esté dentro de la red.
 Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de
Farmacias y Proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al
Participante o su gerente de cuidados médicos.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
En ocasiones las prescripciones se deben surtir en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
 Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
 Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado
prolongado, como por ejemplo un centro de enfermería. Por lo general, los centros de
cuidado prolongado tienen sus propias farmacias. Si usted es residente en un centro
de cuidado prolongado, debemos asegurarnos de que pueda obtener los
medicamentos que necesita en la farmacia dentro de dicho centro. Si la farmacia del
centro de cuidado prolongado no está dentro de nuestra red, o tiene dificultades para
acceder al beneficio de los medicamentos en un centro de cuidado prolongado, por
favor contacte a su gerente de cuidados médicos o a Servicios al Participante.
 Las farmacias que atienden el Programa de Servicios de Salud para Indígenas
Americanos y Salud para Indígenas Americanos Tribales o Urbanos. Salvo en caso de
emergencia, únicamente los indígenas estadounidenses o los nativos de Alaska tienen
acceso a estas farmacias.
 Las farmacias que suministran medicamentos que requieren instrucciones y un manejo
especial para su uso.
 Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de Farmacias y
Proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o su
gerente de cuidados médicos.
¿Puede usted hacer uso de los servicios de pedido por correo para obtener
sus medicamentos?
Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedido por
correo de la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles a través de pedido
por correo son medicamentos que se toman de manera regular debido a una condición
médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido
por correo de nuestro plan aparecen como medicamentos de pedido por correo en nuestra
?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
128
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
lista de medicamentos. Estos medicamentos aparecen con una “M” en nuestra lista de
medicamentos.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar como mínimo un
suministro para 30 días del medicamento y no mayor que para 90 días.
¿Cómo puedo surtir mis prescripciones por correo?
Para obtener información sobre cómo solicitar sus prescripciones por correo, llame a
Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a
8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas
médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Por lo general, una prescripción con pedido por correo tomará de 7 a 10 días cuando se trata de
una nueva prescripción, y de 3 a 4 días para una prescripción regular. Si ocurriera alguna demora
en la recepción de su pedido por correo, póngase en contacto con Servicios al Cliente para que le
anulen el pedido, así podrá retirar un suministro de su prescripción para 30 días en una farmacia
minorista.
¿Cómo procesará mi prescripción el servicio de pedido por correo?
El servicio pedido por correo tiene diferentes procedimientos para las nuevas prescripciones
que recibe de usted, las que obtiene directamente de la oficina del proveedor y las que surte
en sus prescripciones de envíos de medicamento por correo:
1. Nuevas prescripciones que la farmacia recibe de su parte
El establecimiento farmacéutico surtirá y entregará automáticamente las nuevas
prescripciones que usted le suministre.
2. Nuevas prescripciones que la farmacia recibe directamente de la oficina de su
proveedor
La farmacia surtirá y enviará automáticamente las nuevas prescripciones que reciba de
los proveedores de atención médica, sin verificar primero con usted, si:

Usted ha utilizado anteriormente los servicios de pedido por correo con este plan, o

Usted se registró para el envío automático de todas las nuevas prescripciones
recibidas directamente de los proveedores de atención médica. Usted puede solicitar
el envío automático de todas las nuevas prescripciones ahora o en cualquier
momento llamando a Servicios al Participante.
Si anteriormente utilizó el servicio de pedido por correo y no quiere que la farmacia surta y
envíe automáticamente cada prescripción nueva, por favor comuníquese con nosotros
llamando a Servicios al Participante.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si nunca antes ha utilizado nuestro servicio de pedido por correo y/o decide detener el
surtido automático de prescripciones nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada
vez que reciba una nueva prescripción de un proveedor de atención médica para ver si
desea que se le surta y envíe el medicamento de inmediato. Esto le dará la oportunidad
de asegurarse de que la farmacia le está enviando el medicamento correcto (incluyendo
composición, cantidad y presentación), y de ser necesario, le permitirá que detenga o
retrase el envío antes de que sea expedido. Es importante que responda cada vez que la
farmacia lo contacte, a fin de que sepan qué hacer con la nueva prescripción y así impedir
demoras en el envío.
Para renunciar a los envíos automáticos de nuevas prescripciones recibidas directamente
de la oficina de su proveedor de atención médica, por favor comuníquese con nosotros
llamando a Servicios al Participante.
3. Resurtido de prescripciones a través de pedido por correo
Para el resurtido de sus medicamentos, usted tiene la opción de inscribirse en un
programa de resurtido automático. Bajo este programa, comenzaremos a procesar su
próximo resurtido de medicamentos de manera automática cuando nuestros registros
indiquen que usted debería estar próximo a quedarse sin su medicamento. La farmacia le
contactará antes de enviarle cada resurtido para asegurarse de que necesita más
medicamento y usted puede cancelar los resurtidos programados si posee suficiente, o ha
cambiado el medicamento. Si usted opta por no utilizar nuestro programa de resurtido
automático, póngase en contacto con su farmacia al menos 10 días antes de que usted
crea que se quedará sin el medicamento, para asegurarse de que el próximo envío le
llegue a tiempo.
Para abandonar el programa que automáticamente prepara el resurtido de pedidos por
correo, por favor contáctenos llamando a Servicios al Participante
Para que la farmacia puede contactarlo para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese
de hacerles saber las mejores formas de contactarle. Puede suministrar esta información
llamando a Servicios al Participante .
¿Puede usted obtener un suministro prolongado de medicamentos?
Usted puede obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento en
nuestra lista de medicamentos del plan. Los medicamentos de mantenimiento son
medicamentos que usted toma de manera regular, para una condición médica crónica o
prolongada.
Algunas farmacias de la red permiten obtener un suministro prolongado de medicamentos
de mantenimiento. En el Directorio de Farmacias y Proveedores se indica cuáles son las
farmacias en las que se puede obtener un suministro prolongado de medicamentos de
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
mantenimiento. También puede llamar a Servicios al Participante o a su gerente de cuidados
para obtener más información.
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede hacer uso de los servicios de pedidos por
correo para obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. Consulte
la sección anterior para obtener información acerca de los servicios de pedidos por correo.
¿Puede usted usar una farmacia que no esté dentro de la red del plan?
Por lo general, cubrimos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red solo
cuando usted no pueda acudir a una farmacia de la red.
Nosotros pagaremos por los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red en
los siguientes casos:
 Si está viajando dentro de Estados Unidos y sus territorios, y se enferma, extravía o se
le acaban sus medicamentos recetados. Nota: No podemos cubrir ninguna
prescripción que se adquiera en una farmacia fuera de Estados Unidos y sus
territorios, inclusive en caso de emergencia médica.
 Usted necesita prescripciones relacionadas con la atención de una emergencia médica
o de un cuidado urgente.
 Si usted no puede obtener oportunamente un medicamento cubierto dentro de nuestra
área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red, a una distancia razonable
en automóvil, que brinde servicio las 24 horas.
 Si usted está intentando surtir un medicamento con prescripción que una farmacia
minorista accesible de la red o pedido por correo (incluyendo medicamentos de alto
costo y medicamentos únicos) tenga disponible con regularidad.
 En esas situaciones, por favor verifique primero con Servicios al Participante para
determinar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted.
¿El plan le reembolsará su dinero si usted paga por una prescripción en una
farmacia que no esté dentro de la red del plan?
En ocasiones, una farmacia que no está dentro de la red del plan le exigirá que pague el
costo total del medicamento y que haga la solicitud del reembolso respectivo con nosotros.
Usted puede solicitar al Plan MetroPlus FIDA el pago del reembolso.
 Para conocer más acerca de esto, consulte el Capítulo 7, Sección A.
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
B. La lista de medicamentos del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos la “Lista de Medicamentos”
para abreviar.
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
médicos y farmacéuticos. La lista de medicamentos le indica si hay reglas por las que usted
debe regirse para obtener los medicamentos que necesita.
Normalmente, cubriremos los medicamentos de la lista de medicamentos del plan, siempre
que cumpla con las reglas explicadas en este capítulo.
¿Qué está incluido en la lista de medicamentos?
La lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos de Medicare, Parte D, y
algunos medicamentos con prescripción y de venta libre (OTC) cubiertos de acuerdo con los
beneficios de Medicaid.
La lista de medicamentos incluye tanto el medicamento de marca como el medicamento
genérico. Los medicamentos genéricos tienen los mismos principios activos que los
medicamentos de marca. Por lo general, funcionan tan bien como el medicamento de marca
y normalmente cuesta menos.
Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de
venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igual de
bien. Para más información, llame a Servicios al Participante o a su gerente de cuidados.
¿Cómo puede averiguar si un medicamento está incluido en la lista de
medicamentos?
Para averiguar si el medicamento que usted está tomando se encuentra en la lista de
medicamentos, usted puede:
 Verificar la lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
 Visitar el sitio web del plan en www.metroplus.org/fida. La lista de medicamentos del
sitio web siempre es la más actualizada.
 Llame a Servicios al Participante para averiguar si un medicamento está en la lista de
medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista.
¿Qué medicamentos no están incluidos en la lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con prescripción ni todos los medicamentos de
venta libre (OTC). Algunos medicamentos no están en la lista de medicamentos porque la
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es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
ley no permite que el plan los cubra. En otros casos, hemos decidido no incluir un
medicamento determinado en la Lista de medicamentos.
El Plan MetroPlus FIDA no pagará por los medicamentos enumerados en esta sección.
Dichos medicamentos se denominan medicamentos excluidos. Si usted recibe una
prescripción para un medicamento excluido, usted deberá pagarlo. Si usted considera que
deberíamos pagar un medicamento excluido debido a sus circunstancias particulares, puede
presentar una apelación. (Para obtener información acerca de cómo presentar una
apelación, consulte el Capítulo 9, Sección 6).
A continuación se presentan tres reglas generales para los medicamentos excluidos:
 La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan no puede
cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare, Parte A o Parte B. Los
medicamentos que estarían cubiertos bajo Medicare, Parte A o Parte B, están
cubiertos bajo el beneficio médico de nuestro plan.
 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y
sus territorios.
 El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos o avalado por determinados libros de referencia como el tratamiento para su
condición. Su médico pudiera prescribirle una droga específica para tratar su
condición, aunque no haya sido aprobada oficialmente para el tratamiento de su
condición. Esto se llama uso fuera de la indicación. Nuestro plan no suele cubrir
medicamentos que sean prescritos para su uso fuera de la indicación.
Además, según la ley, las categorías de medicamentos enumeradas a continuación no están
cubiertas por Medicare o Medicaid.
 Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad
 Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
 Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales
como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®
 Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida o el incremento
de peso
 Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que los produce
establece que debe someterse a pruebas o servicios que solo ellos proveen
¿Cuáles son los niveles?
Cada medicamento de la lista de medicamentos del plan está en uno de los 3 niveles.
 Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.
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de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
 Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.
 Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre.
Para determinar en qué nivel está su medicamento, búsquelo en la lista de medicamentos
del plan.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
C. Restricciones para la cobertura de algunos medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos con prescripción y de venta libre (OTC), algunas reglas
especiales restringen la forma cómo y cuándo el plan los cubre. En general, nuestras reglas
lo incentivan a tomar un medicamento que funcione para su condición médica y que sea
seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de menor costo funcione igual de bien
que el medicamento de mayor costo, el plan espera que su proveedor le prescriba la opción
de menor costo.
Si existe una regla especial para el medicamento que usted toma, por lo general
significa que su proveedor tendrá que proporcionarnos a nosotros o a su equipo
interdisciplinario (IDT) información extra, o que usted o su proveedor tendrá que
cumplir pasos adicionales para que podamos cubrir dicho medicamento. Por ejemplo,
es posible que su proveedor tenga que informarnos su diagnóstico o suministrarnos primero
los resultados de los exámenes de sangre. Si usted o su proveedor piensa que la regla no
debería aplicarse en su situación, debe solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que
haga una excepción. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT puede permitirle o negarle la
utilización del medicamento sin tener que cumplir con los pasos adicionales.
 Para obtener mayor información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo
9, Sección 6.2.
¿Qué tipo de reglas hay?
1. Restricciones para el uso de medicamentos de marca cuando está disponible una
versión genérica
Generalmente, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y
normalmente cuesta menos. Si hay una versión genérica de un medicamento de marca, las
farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Por lo general, no
cubriremos los medicamentos de marca cuando esté disponible una versión genérica. Sin
embargo, si su proveedor nos ha informado o ha informado a su IDT la razón médica por la
que el medicamento genérico y otros medicamentos cubiertos para tratar la misma condición
no surtirán efecto en su caso y ha escrito “Dispense según lo escrito” (Dispense as Written,
DAW) en su prescripción para un medicamento de marca, entonces el Plan MetroPlus FIDA
o su IDT aprobará el uso del medicamento de marca.
2. Obtener una aprobación del plan o del IDT por adelantado
Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener una aprobación por parte del
plan o de su IDT antes de surtir su prescripción. Si no obtiene esta aprobación, es posible
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
135
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
que no cubramos el medicamento. Su IDT puede aprobar los medicamentos como parte de
su plan de servicio centrado en la persona (PSCP), o usted puede solicitar la aprobación del
Plan MetroPlus FIDA.
Durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, no necesita que el plan o su IDT
apruebe una solicitud de resurtido de una prescripción existente, incluso si el medicamento
no está dentro de nuestra lista de medicamentos o está restringido de alguna manera.
Consulte la página 117 para más información sobre cómo obtener un suministro provisional.
3. Pruebe primero usar un medicamento diferente
En general, el plan quiere que usted pruebe medicamentos de menor costo (que suelen ser
igual de eficaces) antes de que el plan cubra los medicamentos que cuestan más. Por
ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica y el
Medicamento A cuesta menos que el Medicamento B, las reglas del Plan MetroPlus FIDA
podrían requerirle que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le
funciona, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Esto se denomina terapia por etapas.
4. Restricción de cantidades
Para algunos medicamentos, restringimos la cantidad del medicamento que puede obtener.
Por ejemplo, el plan pudiera limitar la cantidad de un medicamento que obtiene cada vez
que surte su prescripción.
¿Alguna de estas reglas aplican para sus medicamentos?
Para averiguar si alguna de las reglas antes mencionadas aplica a uno de los medicamento
que usted toma o desea tomar, revise la
lista de medicamentos. Para información más actualizada, llame a Servicios al Participante o
consulte nuestra página web www.metroplus.org/fida.
D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto
Nosotros intentamos hacer que sue cobertura de medicinas le beneficie a usted, pero a
veces un medicamento puede no estar cubierto como usted deseara. Por ejemplo:
 El medicamento que usted desea tomar no está cubierto por el plan. El
medicamento podría no estar en la lista de medicamentos. Es posible que la versión
genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted quiere no
lo está. Es posible que el medicamento sea nuevo y nosotros no hemos revisado
todavía su seguridad y eficacia.
 El medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones especiales
para la cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior,
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que
restringen su uso. En algunos casos, usted o el profesional que prescribe puede
solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) una excepción
a la regla.
Existen alternativas en el caso de que su medicamento no esté cubierto de la manera en
que usted desea.
Usted puede obtener un suministro temporal
En algunos casos, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento
cuando el mismo no está incluido en la lista de medicamentos, o cuando esté restringido de
alguna manera. Esto le concederá tiempo para hablar con su proveedor acerca de la
posibilidad de cambiar dicho medicamento, o de solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su
IDT que lo apruebe.
Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe reunir los dos
requisitos que se mencionan a continuación:
1. El medicamento que ha estado tomando:
 ya no está más en la lista de medicamentos del plan, o
 nunca estuvo en la lista de medicamentos del plan, o
 está ahora restringido de alguna manera.
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
 Usted se encontraba inscrito en el plan el año pasado y no reside en un centro
de cuidado prolongado.
Cubriremos un suministro (o suministros) temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días del año calendario. Este suministro (o suministros) temporal
será(n) por un máximo de 90días. Si su prescripción está hecha por menos días,
permitiremos surtir varias unidades para proveerlo por un máximo de 90días de
suministro de medicación. Usted debe surtir su prescripción en una farmacia de la red.
 Usted es nuevo en el plan y no reside en un centro de cuidado prolongado.
Cubriremos un suministro (o suministros) temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro (o suministros) será
por un máximo de 90 días. Si su prescripción está hecha por menos días,
permitiremos surtir varias unidades para proveerlo por un máximo de 90 días de
suministro de medicación. Usted debe surtir su prescripción en una farmacia de la red.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
 Usted se encontraba inscrito en el plan el año pasado y reside en un centro de
cuidado prolongado.
Cubriremos un suministro (o suministros) temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días del año calendario. El suministro total será por un máximo de 91
días. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir varias
unidades para proveerlo por un máximo de 91 días de suministro de medicación. (Por
favor tome en cuenta que la farmacia de cuidados prolongados puede proporcionar el
medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.)
 Usted es nuevo en el plan y reside en un centro de cuidado prolongado.
Cubriremos un suministro (o suministros) temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro total será por un máximo
de 98 días. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir varias
unidades para proveerlo por un máximo de 98 días de suministro de medicación. (Por
favor tome en cuenta que la farmacia de cuidados prolongados puede proporcionar el
medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.)
 Usted ha estado en el plan por más de 90 días y reside en un centro de cuidado
prolongado y necesita suministro de inmediato.
Cubriremos un suministro de 31 días o menos, si su prescripción está escrita por
menos días. Esto es agregado al suministro de transición de atención de cuidado
prolongado antes mencionado.
 Durante los primeros 90 días de su inscripción en el Plan MetroPlus FIDA, nuestra Política de
Transición le proporciona por al menos una vez un resurtido temporal para 30 días; si su
prescripción es por menos de 30 días, se permiten los resurtidos múltiples a fin de
proporcionarle un suministro para 30 días. Asimismo se le permite un suministro de
medicamentos para noventa (90 días) en caso de que usted solicite un resurtido de un
medicamento cubiertos por Medicaid, que no está incluido en la Parte D.
 Si usted se encuentra en un establecimiento de cuidado prolongado, el Plan MetroPlus FIDA
le proveerá un suministro hasta por 98 días, comenzando en los primeros 90 días de
inscripción en el plan. Después de los 90 días, le proporcionaremos un suministro de
emergencia hasta por 31 días de medicamentos fuera del formulario de la Parte D, en tanto
que está pendiente una determinación de excepción o autorización previa. Si usted está
siendo admitido o dado de alta de un establecimiento de cuidado prolongado, no se utilizarán
las primeras revisiones de resurtido para limitar el acceso apropiado y necesario para su
beneficio, y se le permitirá acceder a un resurtido una vez admitido o dado de alta.
 Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios al
Participante.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
138
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con
su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Usted cuenta
con las siguientes opciones:
 Puede cambiar a otro medicamento.
Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual
de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios al Participante para solicitar una
lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta lista
puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda
funcionar para usted.
O
 Usted puede solicitar una excepción.
Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción al Plan MetroPlus FIDA o a su
IDT. Por ejemplo, puede solicitar al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que apruebe un
medicamento a pesar de que no está incluido en la lista de medicamentos. O puede
solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o su IDT que apruebe y cubra el medicamento sin
restricciones. Si su proveedor dice que usted tiene una razón médica valedera para
una excepción, entonces él puede ayudarlo a solicitarla.
Si el medicamento que está tomando va a ser removido de la lista de medicamentos, o será
restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos que solicite una
excepción antes del año próximo. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura
de su medicamento para el año próximo. Usted puede solicitarnos a nosotros o al IDT que
haga una excepción y cubra el medicamento en la manera en la que usted le gustaría que
estuviese cubierto el próximo año. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT responderán a su
solicitud dentro del lapso de las 72 horas posteriores a la recepción de la misma (o la
declaración de apoyo de quien le prescribe el medicamento).
 Para obtener mayor información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9,
Sección 6.2.
 Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios al
Participante o con su gerente de cuidados.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1ero de enero. Sin
embargo, durante el año el plan pudiera hacer cambios en la lista de medicamentos. El plan
podría:
 Agregar medicamentos ya que los medicamentos nuevos, incluyendo los genéricos,
han pasado a estar disponibles o el gobierno aprobó un nuevo uso para un
medicamento existente.
 Quitar medicamentos ya que han sido retirados del mercado o porque hay
medicamentos más económicos que funcionan igual de bien.
 Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento.
 Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
Si alguno de los siguientes cambios afecta el medicamento que usted está tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1ero de enero del siguiente año:
 Cuando le ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
 Cuando quitamos su medicamento de la lista de medicamentos, pero no porque fue
sacado del mercado o porque fue reemplazado por un nuevo medicamento genérico.
Antes del 1ero de enero del siguiente año, por lo general, usted no tendrá un aumento en
sus pagos o restricciones adicionales en el uso de un medicamento. Los cambios le
afectarán el 1ero de enero del siguiente año.
En los siguientes casos, usted se verá afectado por el cambio de la cobertura antes del 1ero
de enero:
 Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan le notificará del cambio con al menos 60 días de
anticipación.
» El plan puede surtirle su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la
red.
» Usted deberá trabajar con su gerente de cuidados médicos o su proveedor durante
estos 60 días para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente
que cubra el plan.
» Usted y su gerente de cuidados médicos o su proveedor pueden solicitar que el
plan haga una excepción y continúe cubriéndole el medicamento de marca. Para
saber cómo hacerlo, consulte el Capítulo 9, Sección 6.4.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
140
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
 Si un medicamento es retirado del mercado porque se determina que no es seguro o
por otras razones, el plan quitará inmediatamente el medicamento de la lista de
medicamentos. Nosotros le informaremos sobre este cambio de inmediato.
» Su gerente de cuidados y su proveedor también sabrán sobre dichos cambios. Él o
élla puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
 Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le
enviará una notificación. Por lo general, le informaremos con al menos 60 días de
anticipación al cambio.
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales
Si reside en un centro de cuidado prolongado
Normalmente, un centro de cuidado prolongado, como un centro de enfermería
especializada, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos
sus residentes. Si usted es residente de un centro de cuidado prolongado, deberá obtener
medicamentos con prescripción a través de la farmacia del centro, siempre que esta forme
parte de nuestra red.
Revise su Directorio de Farmacias y Proveedores para determinar si la farmacia de su centro
de cuidado prolongado es parte de nuestra red. Si su farmacia del centro de cuidado
prolongado no está en nuestra red, por favor contacte a su gerente de cuidados o a
Servicios al Participante.
Si usted es residente de un centro de cuidado prolongado y se convierte en un
nuevo miembro del plan
Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos o esté restringido
de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal o varios suministros temporales
hasta por un máximo de 98 días cuando solicite un resurtido durante los primeros 90 días de
su afiliación.
Si ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en
nuestra lista de medicamentos, cubriremos un suministro hasta por 31 días. También
cubriremos un suministro de 31 días en caso de que el plan tenga una restricción en la
cobertura del medicamento. Si su prescripción está hecha por menos de 31 días, pagaremos
por la cantidad más pequeña.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su gerente de
cuidados o su proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine.
Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual de
bien para usted. O bien usted, su gerente de cuidados o su proveedor pueden solicitarle al
plan que haga una excepción y cubra el medicamento en la manera en la que usted le
gustaría que estuviese cubierto.
 Para obtener mayor información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo
9, Sección 6.
Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare
Los medicamentos nunca son cubiertos al mismo tiempo por el centro de cuidados paliativos
y nuestro plan. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y
requiere de un medicamento contra las náuseas, laxante o un medicamento para la
ansiedad que no está cubierto por su centro porque no está relacionado con su prognosis
terminal y con las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir de antemano una
notificación, ya sea del profesional que prescribe el medicamento o del proveedor de su
centro, indicando que el medicamento no está relacionado, para que nuestro plan pueda
cubrirlo. Para evitar retrasos al recibir los medicamentos no relacionados que deberían ser
cubiertos por nuestro plan, usted puede solicitarle al proveedor de su centro de cuidados
paliativos o al profesional que prescribe el medicamento que se aseguren de que tengamos
la notificación de que el medicamento no está relacionado, antes de pedirle a la farmacia
que surta su prescripción.
Si usted es dado de alta del centro, nuestro plan debería cubrir todos sus
medicamentos. Para prevenir cualquier demora en la farmacia cuando termine su beneficio
en el centro de cuidados paliativos de Medicare, usted debe llevar su documentación a la
farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de este capítulo
que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D.
 Para obtener mayor información acerca de los beneficios del cuidados paliativos, consulte
el Capítulo 4, Sección F.
G. Programas sobre seguridad y manipulación de medicamentos
Programas para ayudar a los participantes a usar los medicamentos de manera
segura
Cada vez que usted surte una prescripción, nosotros buscamos posibles problemas, tales
como:
 Errores del medicamento
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
142
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
 Medicamentos que puedan no ser necesarios porque usted está tomando otro
medicamento con la misma función
 Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o género
 Medicamentos que puedan hacerle daño si los toma al mismo tiempo
 Medicamentos hechos de ingredientes a los que usted es alérgico
Si vemos un posible problema en el uso de los medicamentos con prescripción se lo
informaremos a su gerente de cuidados, y haremos que su equipo interdisciplinario (IDT)
trabaje con su proveedor para corregirlo.
Programas para ayudar a los participantes a manejar sus medicamentos
Si usted toma medicamentos para diferentes condiciones médicas, puede ser elegible para
obtener servicios, sin costo alguno para usted, a través de un programa de manejo de
terapia del tratamiento (MTM). Dicho programa lo ayuda a usted y a su proveedor a
garantizar que los medicamentos están funcionando para mejorar su salud. Un farmaceuta u
otro profesional de la salud pueden darle una descripción integral de todos sus
medicamentos y hablarle sobre:
 Cómo aprovechar al máximo los beneficios de los medicamentos que usted toma
 Cualquier duda que usted tenga, como los costos de las medicinas y las reacciones a
los medicamentos
 Cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos
 Cualquier pregunta o problema que usted tenga acerca de su prescripción y
medicamentos de venta libre
Usted obtendrá un resumen escrito de esa discusión. El resumen contiene un plan de acción
de medicamentos que le recomienda qué puede usted hacer para darle el mejor uso a sus
medicamentos. Usted también recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá
todos los medicamentos que está tomando y la razón por qué los toma.
Es buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su consulta anual de
“Bienestar”, de esta manera podrá hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de
medicamentos. Lleve su plan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en
cualquier momento en el que hable con sus médicos, farmaceutas u otros proveedores de
servicios de salud. Además, lleve su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de
emergencias.
Los programas de manejo de terapia del tratamiento son voluntarios y gratuitos para los
participantes que califican. Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, su
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
143
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 5: Obteniendo sus medicamentos con prescripción para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan
equipo interdisciplinario (IDT) discutirá con usted la posibilidad de inscribirse en ese
programa.
 Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al
Participante o con su gerente de cuidados.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos del
plan
Tabla de contenido
Introducción ..................................................................................................................................... 146 A. Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) .......................................................... 147 B. Haciendo seguimiento a sus medicamentos ............................................................................... 147 1. Use su tarjeta de identificación del plan. ................................................................................. 147 2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos en caso que debamos
reembolsarle algún monto. .......................................................................................................... 147 3. Revise los informes que le enviamos. ..................................................................................... 148 C. Un resumen de su cobertura de medicamentos ......................................................................... 148 Los niveles del plan ..................................................................................................................... 148 Cómo obtener un suministro prolongado de un medicamento.................................................... 148 D. Vacunas ...................................................................................................................................... 150 Antes de que reciba una vacuna ................................................................................................. 150 ?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos
del plan
Introducción
Este capítulo le explica su cobertura de medicamentos como paciente ambulatorio a través
del Plan MetroPlus FIDA. Por “medicamentos,” queremos decir:
 Los medicamentos con prescripción de Medicare Parte D, y
 los medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid, y
 los medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.
Debido a que usted está inscrito en la demostración de Doble Ventaja Completamente
Integrada (FIDA), usted no incurre en costos por ninguno de los medicamentos cubiertos.
Para obtener información acerca de los medicamentos con prescripción, usted puede
buscarla en cualquiera de las siguientes fuentes:
 Lista de medicamentos cubiertos del Plan MetroPlus FIDA. La llamamos la “Lista
de medicamentos.” Le indica:
» Por cuáles medicamentos paga el Plan MetroPlus FIDA
» En cuál de los tres niveles se encuentra cada medicamento
» Indica si hay límites para el medicamento
Si usted necesita una copia de la lista de medicamentos, llame a Servicios al
Participante. También puede encontrar la lista de medicamentos en nuestro sitio web
en: www.metroplus.org/fida. La lista de medicamentos del sitio web siempre es la más
actualizada.
 Capítulo 5 de este Manual del Participante. El Capítulo 5, Sección A, le indica cómo
obtener medicamentos con prescripción para pacientes ambulatorios a través del Plan
MetroPlus FIDA. Incluye las reglas por las que usted debe regirse. También le indica
qué tipos de medicamentos con prescripción no están cubiertos por el Plan MetroPlus
FIDA.
 Directorio de proveedores y farmacias del Plan MetroPlus FIDA. En la mayoría de
los casos, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos
con prescripción. Las farmacias de la red son farmacias que han convenido trabajar
con el Plan MetroPlus FIDA. En el Directorio de proveedores y farmacias hay una lista
de las farmacias de la red. Usted puede leer más acerca de las farmacias de la red en
el Capítulo 5, Sección A.
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos
del plan
A. Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB)
El Plan MetroPlus FIDA hace un seguimiento de sus medicamentos y de sus costos totales
en medicamentos, lo que incluye el monto que Medicare paga por usted.
Cuando usted obtiene medicamentos con prescripción a través del Plan MetroPlus FIDA, le
enviamos un informe denominado Explicación de beneficios. La llamamos la EOB para
abreviar. La EOB incluye:
 Información para el mes. El informe le indica los medicamentos con prescripción que
usted obtuvo. Muestra los costos totales en medicamentos, lo que pagó el plan, y lo
que Medicare pagó por usted. La EOB no es una factura. Simplemente le ayuda a
llevar sus registros.
 Información “año a año”. Estos son sus medicamentos utilizados durante el año y el
total de pagos realizados en su nombre por el Plan MetroPlus FIDA y Medicare desde
el 1ero de enero.
 Ofrecemos cobertura de medicamentos no cubiertos por Medicare. También pagamos
algunos medicamentos de venta libre. Para saber cuáles medicamentos están cubiertos
por el Plan MetroPlus FIDA, consulte la lista de medicamentos.
B. Haciendo seguimiento a sus medicamentos
Para hacer un seguimiento a sus medicamentos, utilizamos los registros que usted y su
farmacia nos suministran. A continuación le explicamos cómo usted puede ayudarnos:
1. Use su tarjeta de identificación del plan.
Muestre su tarjeta de identificación del Plan MetroPlus FIDA cada vez que usted se surta de
un medicamento con prescripción. Esto nos ayudará a saber de cuáles medicamentos usted
se surte.
2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos en caso que
debamos reembolsarle algún monto.
Usted no debe pagar por ningún medicamento cubierto por el Plan MetroPlus FIDA. En caso
de alguna confusión en la farmacia o alguna otra razón por la cual usted termine pagando
por un medicamento cubierto, proporciónenos copias de los recibos. Usted puede solicitar
que le devolvamos el monto que usted pagó por el medicamento.
A continuación le explicamos los casos en los que usted debe proporcionarnos copias de
sus recibos:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos
del plan
 Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o utilizando una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio del
Plan MetroPlus FIDA
 Cuando usted realice un copago por medicamentos que usted obtiene en el marco de
un programa de asistencia a pacientes del fabricante del medicamento
 Cuando usted adquiera medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red
 Cuando usted pague el precio total de un medicamento cubierto
 Para obtener información sobre cómo usted puede solicitar que se le devuelva el monto
pagado por un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección A..
3. Revise los informes que le enviamos.
Cuando usted reciba una Explicación de Beneficios en el correo, asegúrese de que esté
completa y correcta. Si usted cree que hay algún error o falta alguna información en el
informe, o si usted tiene preguntas, comuníquese con Servicios al Paciente. Asegúrese de
conservar estos informes.
C. Un resumen de su cobertura de medicamentos
Los niveles del plan
Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la lista de medicamentos
del plan se encuentra en uno de los tres niveles. Usted no incurre en ningún costo por los
medicamentos que se encuentran en cualquiera de los niveles.
 Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos
 Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca
 Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre.
Cómo obtener un suministro prolongado de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos, usted puede obtener suministro a largo plazo
(también llamado “suministro extendido”) cuando adquiera su medicamento recetado. Un
suministro a largo plazo alcanza hasta para 90 días. Usted no incurre en costo alguno por un
suministro a largo plazo.
 Para obtener detalles acerca de dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un
medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección A o el Directorio de proveedores y
farmacias.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
148
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos
del plan
Su cobertura para un suministro prolongado o de un solo mes de un
medicamento con prescripción cubierto en:
Una farmacia
de la red
Servicio del
plan para
pedidos por
correo
Una farmacia
de la red para
cuidados
prolongados
Suministro de un
mes o hasta
para 90 días
Un suministro
hasta para 31
días
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Suministro de un
mes o hasta
para 30 días
Nivel 1
Una farmacia
fuera de la red
Suministro hasta
para 10 días La
cobertura es
limitada para
ciertos casos.
Consulte el
Capítulo 5, Sección
A para obtener
detalles.
(Medicamentos
genéricos)
Nivel 2
(Medicamentos de
marca)
Nivel 3
(Medicamentos
y/o medicamentos
de venta libre
no cubiertos
por Medicare)
 Para obtener información acerca de cuáles farmacias pueden proporcionarle suministros
prolongados, consulte el Directorio de proveedores y farmacias del plan.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
149
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 6: Comprendiendo la cobertura de medicamentos
del plan
D. Vacunas
El Plan MetroPlus FIDA cubre las vacunas de Medicare, Parte D. Usted no incurre en costos
cuando obtiene vacunas que están cubiertas por el Plan MetroPlus FIDA.
Antes de que reciba una vacuna
Le recomendamos que hable con su gerente de cuidados médicos cada vez que usted
desee recibir una vacuna. Su equipo interdisciplinario (IDT) discutirá con usted sobre las
vacunas apropiadas.
Lo mejor es utilizar un proveedor y farmacias de la red para recibir sus vacunas. Si usted no
puede utilizar un proveedor y farmacias de la red, es probable que usted deba pagar por la
totalidad del costo, tanto de la vacuna propiamente dicha como por el servicio de aplicación
de la inyección. Si usted está en esta situación, le recomendamos que primero llame a su
gerente de cuidados. Si usted paga por el costo total de la vacuna en el consultorio de un
proveedor, nosotros podemos indicarle la forma cómo podemos devolverle el monto pagado.
 Para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso, consulte el Capítulo 7,
Sección A.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
150
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha
recibido por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
Tabla de contenido
A. ¿Cuándo puede hacer la solicitud para que el Plan MetroPlus FIDA pague por sus
servicios, artículos o medicamentos? ......................................................................................... 131 B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago ................................................................................. 133 C. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT tomará una decisión de cobertura ......................................... 134 D. Usted puede presentar una apelación a la decisión de cobertura .............................................. 135 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida
130
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
A. ¿Cuándo puede hacer la solicitud para que el Plan MetroPlus FIDA
pague por sus servicios, artículos o medicamentos?
Usted no debería recibir facturas por ningún servicio, artículo o medicamento dentro de la
red. Los proveedores de nuestra red deben facturar directamente al Plan MetroPlus FIDA
por los servicios, artículos y medicamentos que usted haya recibido. Un proveedor de la red
es un proveedor que trabaja con el Plan FIDA.
Si usted recibe una factura por atención médica o medicamentos, no la pague. En su lugar,
envíe la factura al Plan MetroPlus FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT). Para saber
cómo enviar la factura al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT, consulte la página 133.
 Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos, el Plan MetroPlus FIDA le
pagará directamente al proveedor.
 Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura,
el Plan MetroPlus FIDA le reembolsará el dinero. Si usted pagó por los servicios,
artículos o medicamentos, está en su derecho de recibir un reembolso.
 Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos, el Plan MetroPlus FIDA
o su IDT se lo indicará. Usted puede apelar la decisión.
 Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Participanteo con su gerente de
cuidados. Si recibe una factura y no sabe qué hacer con ella, Servicios al Participante le
puede ayudar. También puede llamar si desea suministrar mayor información sobre una
solicitud de pago que haya enviado anteriormente al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT.
 La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle
información y asistencia gratuita acerca de la cobertura y derechos de su Plan FIDA. Para
ponerse en contacto con la ICAN, llame al 1-844-614-8800.
A continuación, algunos ejemplos de situaciones en las que usted puede recibir una factura
y tenga que solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que decida si el plan le
reembolsará o pagará la factura que usted recibió:
1. Cuando un proveedor fuera de la red le proporcione un servicio de emergencia o de
urgencia
Debe solicitar al proveedor que facture directamente al Plan MetroPlus FIDA.
 Si paga el monto total cuando reciba la atención, solicite el reembolso. Envíe la factura
y la prueba de cualquier pago que haya realizado al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT.
 Es posible que reciba una factura que usted cree que no adeuda de parte del
proveedor. Envíe la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado al Plan
MetroPlus FIDA o a su IDT.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
131
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
» Si hay que pagarle al proveedor, el Plan MetroPlus FIDA le pagará directamente al
proveedor.
» Si usted ya pagó el servicio, el Plan MetroPlus FIDA le hará el reembolso.
2. Cuando un proveedor de la red le envíe una factura
Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al Plan MetroPlus FIDA.
 Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. El
Plan MetroPlus FIDA se pondrá en contacto directamente con el proveedor y se
encargará del problema.
 Si ya pagó la factura de un proveedor de la red, envíe la factura y la prueba de
cualquier pago que haya realizado al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT. El Plan
MetroPlus FIDA le reembolsará el pago por sus servicios, artículos y medicamentos
cubiertos.
3. Cuando haga uso de una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos con
prescripción
Si hace uso de una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo total de su
prescripción.
 En algunos casos, el Plan MetroPlus FIDA o su IDT aprobará las prescripciones que haya
obtenido en farmacias fuera de la red. Envíe al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT una copia
de su recibo cuando solicite el reembolso al Plan MetroPlus FIDA. Para mayor
información acerca de farmacias fuera de la red, consulte el Capítulo 5, Sección A.
4. Cuando cancele el costo total de su prescripción debido a que no lleva consigo su tarjeta
de afiliación al Plan MetroPlus FIDA
Si no lleva consigo su tarjeta de afiliación, puede pedirle a la farmacia que llame al Plan
MetroPlus FIDA o que busque la información de inscripción al plan. Sin embargo, si la
farmacia no obtiene de inmediato la información que necesita, usted puede tener que
cancelar el costo total de la prescripción.
 Envíe al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT una copia de su recibo cuando solicite el
reembolso al Plan MetroPlus FIDA.
5. Cuando cancele el costo total de una prescripción por un medicamento que no esté
cubierto
Usted puede pagar el costo total de una prescripción si el medicamento no está cubierto.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
132
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
 El medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de
medicamentos) del Plan MetroPlus FIDA, o podría tener un requisito o restricción que
usted no conocía o no pensaba que aplicaría a su caso. Si decide adquirir el
medicamento, usted deberá pagar el costo total del mismo.
» Si no paga por el medicamento pero considera que debería estar cubierto, puede
solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT una decisión de cobertura (consulte el
Capítulo 9, Sección 6).
» Si usted y su médico u otra persona que prescriba medicamentos considera que
usted necesita el medicamento de inmediato, puede solicitar al Plan MetroPlus
FIDA o a su IDT una decisión rápida de cobertura (consulte el Capítulo 9, Sección
5).
 Envíe una copia de su recibo al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT cuando solicite un
reembolso al Plan MetroPlus FIDA. En algunas situaciones, el Plan MetroPlus FIDA o
su IDT necesitarán obtener mayor información de parte de su médico o de quien
prescriba el medicamento para que el Plan MetroPlus FIDA pueda proceder a realizar
el reembolso por el medicamento.
Cuando envíe una solicitud de pago al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT, se procederá a
su revisión y se tomará una decisión de cobertura con respecto a si el servicio, artículo o
medicamento debe ser cubierto. A esto se le conoce como "decisión de cobertura". Si el
Plan MetroPlus FIDA o su IDT decide que debe ser cubierto, el Plan MetroPlus FIDA
procederá a pagar por el servicio, artículo o medicamento. Si el Plan MetroPlus FIDA o su
IDT rechaza su solicitud de pago, usted puede apelar la decisión.
 Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, consulte el
Capítulo 9, Sección 5.
B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago
Envíe la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado al Plan MetroPlus FIDA o
a su equipo interdisciplinario (IDT). La prueba del pago puede ser una copia del cheque que
escribió o un recibo de su proveedor. Es recomendable hacer copias de sus facturas y
recibos para sus archivos. Usted puede solicitar ayuda a su gerente de cuidados.
Para asegurarse de que está proporcionando al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT toda la
información necesaria para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de
reclamos y así realizar su solicitud de pago.
 No es obligatorio utilizar el formulario, sin embargo ayudaría al Plan MetroPlus FIDA o
a su IDT a procesar la información con mayor rapidez.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
133
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
 Puede obtener una copia del formulario en nuestra página web
(www.metroplus.org/fida), o puede llamar a Servicios al Participante y solicitar el
formulario.
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos a la siguiente
dirección:
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3rd Floor
New York, NY 10038
Atención: Servicios al Cliente
Usted debe presentar su reclamo dentro de los 365 días posteriores a la fecha en que
recibió el servicio, artículo o medicamento.
C. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT tomará una decisión de cobertura
Cuando el Plan MetroPlus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) reciba su solicitud de
pago, la revisará y tomará una decisión de cobertura. Esto quiere decir que el Plan
MetroPlus FIDA o su IDT decidirá si el plan cubre su atención médica o medicamento. El
Plan MetroPlus FIDA o su IDT también decidirá el monto, si lo hubiere, que usted debe
pagar por la atención médica o medicamento.
 El Plan MetroPlus FIDA o su IDT le hará saber si necesita que usted le suministre
mayor información.
 Si el Plan MetroPlus FIDA o su IDT decide que el servicio, artículo o medicamento está
cubierto y que usted siguió todas las reglas, el plan procederá con el pago. Si ya pagó
el servicio, artículo o medicamento, el Plan MetroPlus FIDA le enviará por correo un
cheque por el monto que usted pagó. Si aún no ha pagado por el servicio, artículo o
medicamento, el Plan MetroPlus FIDA le pagará directamente al proveedor.
 El Capítulo 3 explica las reglas que debe cumplir para que sus servicios puedan
considerarse dentro de la cobertura. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir
para que sus medicamentos con prescripción de Medicare, Parte D, puedan
considerarse dentro de la cobertura.
 Si el Plan MetroPlus FIDA o su IDT decide que el plan no debería pagar por el servicio,
artículo o medicamento, el plan le enviará una carta explicativa de las razones para tal
decisión. La carta también explicará el derecho que usted tiene a presentar una
apelación.
 Para conocer más sobre decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9, Sección 4.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
134
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 7: Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
D. Usted puede presentar una apelación a la decisión de cobertura
Si considera que el Plan MetroPlus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) cometió un error
al rechazar su solicitud de pago, puede solicitarle al Plan MetroPlus FIDA que cambie la
decisión. Esto se denomina presentar una apelación. También puede presentar una
apelación si no está de acuerdo con el monto a pagar por el plan, de acuerdo con la decisión
del Plan MetroPlus FIDA o su IDT.
 El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Para obtener más información acerca de las apelaciones, consulte el
Capítulo 9, Sección 5.
 Si desea apelar para obtener un reembolso por un servicio o artículo, vaya a la página
###.
 Si desea apelar para obtener un reembolso por un medicamento, vaya a la página
###.
 La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle
información y asistencia gratuita para cualquier apelación que pueda presentar ante el
Plan MetroPlus FIDA. Para ponerse en contacto con la ICAN, llame al 1-844-614-8800.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
135
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Tabla de contenido
Introducción ..................................................................................................................................... 137 A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades ..... 137 B. Nosotros debemos tratarle con respeto, justicia y dignidad en todo momento ........................... 143 C. Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a los servicios,
artículos y medicamentos cubiertos ............................................................................................ 144 D. Nosotros debemos proteger su información personal de salud .................................................. 146 Cómo protegemos su información de salud ................................................................................ 146 Usted tiene derecho a ver sus registros médicos ....................................................................... 147 E. Debemos proporcionarle información acerca del Plan MetroPlus FIDA, sus proveedores
de red y sus servicios cubiertos .................................................................................................. 154 F. Los proveedores de red no le pueden facturar a usted directamente ......................................... 155 G. Usted tiene derecho a abandonar el Plan MetroPlus FIDA en cualquier momento .................... 155 H. Usted tiene derecho a tomar decisiones acerca de sus cuidados de salud ................................ 156 Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones acerca de
sus servicios ................................................................................................................................ 156 Usted tiene derecho a decir lo que usted quiere que ocurra si usted no puede tomar
decisiones sobre el cuidado de su salud por su propia cuenta ................................................... 157 Qué hacer si sus instrucciones no son tomadas en cuenta ........................................................ 158 I. Usted tiene derecho a pedir ayuda ............................................................................................. 159 J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo y solicitarnos reconsiderar las decisiones que
hayamos tomado ......................................................................................................................... 159 Qué hacer si usted cree que el trato que usted recibe no es justo o sus derechos no están
siendo respetados ....................................................................................................................... 159 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
135
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Cómo obtener más información acerca de sus derechos ........................................................... 160 Cómo obtener ayuda para comprender o ejercer sus derechos ................................................. 161 K. Tiene derecho a sugerir cambios ................................................................................................ 161 L. Usted también tiene responsabilidades como participante en el Plan MetroPlus FIDA.............. 161 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
136
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Introducción
En este capítulo encontrará sus derechos y responsabilidades como participante del Plan
MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus FIDA debe respetar sus derechos.
A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que
satisfaga sus necesidades
Debemos proporcionarle información acerca de los beneficios del Plan MetroPlus FIDA y
sus derechos de una manera que sea comprensible para usted. Debemos informarle acerca
de sus derechos cada año en el que sea participante del Plan MetroPlus FIDA. También
debemos proporcionarle información acerca de todos sus derechos y cómo ejercerlos, por
escrito y antes de la fecha en que su cobertura se haga efectiva.
You have the right to receive timely information about MetroPlus FIDA Plan changes. This
includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and Participant
Communications materials. This also means you have the right to receive notice of any
significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days prior to
the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including
through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can
understand, please call Participant Services. MetroPlus FIDA Plan has people who can
answer questions in different languages.
Our plan can also give you in languages other than English and in formats such as large
print, braille, or audio. Our materials are translated into Spanish, Chinese, Haitian Creole,
Korean, Russian, and Italian. To request that materials be sent to you in another language or
an alternate format, call Participant Services. They will make sure you receive what you
need.
 If you are having trouble getting information from MetroPlus FIDA Plan because of
language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users
should call 1-877-486-2048.
 If you would like to file a grievance with Medicaid, you can call Medicaid at 1-800-5412831. TTY users call 1-877-898-5849.
Debemos informarle acerca de los beneficios del plan FIDA de MetroPlus y de sus derechos
de una manera en la que usted pueda entender. Cada año en el que usted sea un
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
137
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
participante del plan FIDA de MetroPlus, tenemos que informarle acerca de sus derechos.
También debemos informarle por escrito acerca de todos sus derechos y cómo ejercerlos
antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.
Usted tiene derecho a recibir información oportuna acerca de los cambios en el plan FIDA de
MetroPlus. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales sobre los materiales de
promoción, divulgación y comunicaciones para los participantes. Esto también significa que
usted tiene derecho a recibir aviso de cualquier cambio importante en la forma de prestarle
los servicios, por lo menos 30 días antes de que surta efecto el cambio.
Usted tiene derecho a que se le expliquen completamente las opciones, las normas y los
beneficios; si se requiere el uso de un intérprete calificado, este servicio se incluirá. Para
obtener información de un modo en el que pueda entenderla, por favor, llame a Servicios
para Participantes. El plan FIDA de MetroPlus cuenta con personal que puede responder
preguntas en diferentes idiomas. El plan FIDA de MetroPlus ofrece materiales escritos en
español, chino, criollo haitiano, italiano, ruso y coreano. También podemos proporcionarle
información en otros formatos como braille, audio y letra grande. La información es gratuita.
 Si se le dificulta obtener la información del plan FIDA de MetroPlus debido a
barreras del idioma o a una discapacidad y quiere presentar una queja, llame
a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al
1-877-486-2048.
 Si desea presentar una queja ante Medicaid, puede llamar a Medicaid al
1-800-541-2831. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-898-5849.
我們必須以您能瞭解的方式向您說明 MetroPlus FIDA 方案福利和您的權利。我們必須向您說
明您身為 MetroPlus FIDA 方案之參與人每年可享有的權利。在承保日期生效之前，我們還必
須以書面方式向您說明所有權利以及如何行使權利。
您有權收到關於 MetroPlus FIDA 方案變更的及時資訊。其中包含收到「行銷」、「宣傳」及
「參與人通訊」資料的年度更新的權利。這也代表若服務提供方式有任何重大變更，您將有權
在變更預計生效日期之前至少 30 天收到通知。
您有權要求我方充分說明所有方案選項、規定及福利，包含要求提供合格的口譯人員 (如有需
要)。若要以您能瞭解的方式取得資訊，請致電「參與人服務」。MetroPlus FIDA 方案聘有能
以不同語言回答問題的人員。MetroPlus FIDA 方案提供西班牙文、中文、海地克里奧爾文、
義大利文、俄文或韓文等版本的書面資料。我們也能以其他格式 (如點字、音訊和大字體) 為您
提供資訊。這份資訊完全免費。
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 如果您因為語言問題或殘疾而無法從 MetroPlus FIDA 方案取得資訊，且您希望提出申
訴，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯繫。此專線每週七天
每天 24 小時全天候提供服務。TTY 使用者請致電 1-877-486-2048。
 如果您希望向 Medicaid 提出申訴，請致電 1-800-541-2831 與 Medicaid 聯繫。TTY 使
用者請致電 1-877-898-5849。
Nou dwe fè ou konnen avantaj MetroPlus FIDA Plan ak dwa ou nan yon fason ou kapab
konprann. Nou dwe fè ou konnen dwa ou chak ane lè ou se yon Patisipan nan MetroPlus
FIDA Plan. Nou dwe fè ou konnen tout dwa ou ak fason pou egzèse dwa ou alekri tou anvan
dat pwoteksyon ou kòmanse.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon kòmsadwa sou chanjman MetroPlus FIDA Plan. Dwa
sa a gen ladan dwa pou resevwa dènye enfòmasyon yo chak ane nan dokiman Maketing,
Asistans ak Kominikasyon avèk Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou resevwa avi sou
nenpòt chanjman enpòtan nan fason nou ba ou sèvis yo omwen 30 jou anvan dat nou gen
entansyon mete chanjman an anvigè.
Ou gen dwa pou jwenn eksplikasyon sou tout posiblite, règ ak avantaj ki gen nan plan an,
ansanm avèk itilizasyon yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou jwenn enfòmasyon yo nan yon
fason ou kapab konprann, tanpri rele Sèvis Patisipan yo. MetroPlus FIDA Plan nou gen
moun ki kapab reponn kesyon yo nan apil lang diferan. MetroPlus FIDA Plan ofri materyèl
alekri nan lang Panyòl, Chinwa, Kreyòl Ayisyen, Italyen, Ris ak Koreyen. Nou kapab ba ou
enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankou Bray, odyo ak gwo lèt. Enfòmasyon sa yo gratis.
 Si ou gen pwoblèm pou jwenn enfòmasyon yo nan MetroPlus FIDA Plan akòz pwoblèm
lang oswa akòz yon andikap, epi si ou vle fè yon doleyans pou sa, rele Medicare nan
nimewo 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou kapab rele nimewo sa a 24 sou 24, 7
jou pa semèn. Moun k ap itilize TTY yo ta dwe rele 1-877-486-2048.
 Si ou ta renmen fè yon doleyans nan Medicaid, ou kapab rele Medicaid nan nimewo
1-800-541-2831. Moun k ap itilize TTY yo ap rele nimewo 1-877-898-5849.
Мы должны сообщать Вам в доступной форме о предоставляемых планом MetroPlus
FIDA Plan льготах и о Ваших правах. Мы должны сообщать Вам о Ваших правах
каждый год, пока Вы участвуете в MetroPlus FIDA Plan. Также мы должны письменно
разъяснить Вам все Ваши права и как ими пользоваться до даты вступления в силу
страхового соглашения.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
139
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
У Вас есть право на получение своевременной информации об изменениях в MetroPlus
FIDA Plan.Сюда входит и право получать ежегодные обновления материалов по
маркетингу, разъяснительной работе и связи с участниками. Это также означает, что у
Вас есть право на получение уведомлений о любом существенном изменении способа
предоставления Вам услуг минимум за 30 дней до предполагаемой даты вступления в
силу этого изменения.
Вы имеете право на получение полных объяснений всех вариантов, правил и льгот
программы, включая объяснения с помощью квалифицированного переводчика, если
это необходимо. Чтобы получить информацию в доступном виде, позвоните в службу
помощи участникам. В MetroPlus FIDA Plan работают люди, которые могут отвечать на
вопросы на разных языках. MetroPlus FIDA Plan предлагает письменные материалы на
испанском, китайском, гаитянском креольском, итальянском, русском и корейском
языках. Также мы можем предоставить Вам информацию в других форматах, таких как
шрифт Брайля, аудиозапись и крупный шрифт. Эта информация бесплатна.
 Если у Вас возникли трудности с получением информации о MetroPlus FIDA Plan
из-за языковых проблем или инвалидности, и Вы хотите подать жалобу,
позвоните в Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки
принимаются круглосуточно 7 дней в неделю. Пользователи телетайпа должны
звонить по номеру 1-877-486-2048.
 Если Вы хотите подать жалобу в Medicaid, можно позвонить в Medicaid по
номеру 1-800-541-2831. Пользователи телетайпа должны звонить по номеру
1-877-898-5849.
Il nostro compito è quello di spiegarvi in maniera comprensibile i vantaggi del Programma
MetroPlus FIDA, nonché i vostri diritti. È nostro dovere elencarvi i vostri diritti per ogni anno
che deciderete di partecipare al Programma MetroPlus FIDA. Spetta a noi illustrarvi i vostri
diritti e come esercitarli in forma scritta prima che la copertura assicurativa diventi efficace.
È vostro diritto venire tempestivamente informati in merito a eventuali variazioni nell'ambito
del Programma MetroPlus FIDA. Questo prevede anche il diritto a ricevere aggiornamenti
annuali sui materiali per le comunicazioni agli iscritti al programma o in materia di impegno
sociale e marketing. Ciò comporta inoltre il diritto a ricevere debita comunicazione di
qualsiasi variazione rilevante in merito alle modalità di erogazione dei servizi almeno 30
giorni prima della data prevista per l'adozione di tale modifica.
È vostro diritto ottenere una spiegazione completa di tutti i vantaggi, le regole e le opzioni del
programma, con l'assistenza di un interprete qualificato in caso di necessità. Per ottenere
informazioni chiare e comprensibili, contattate i Servizi per iscritti al programma. Il
Programma MetroPlus FIDA dispone di personale in grado di rispondere alle vostre domande
in più lingue. Il Programma MetroPlus FIDA mette a disposizione testi scritti in spagnolo,
cinese, creolo haitiano, italiano, russo e coreano. Siamo inoltre in grado di fornire
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
informazioni in formati diversi quali Braille, audio e stampa a caratteri grandi. Tali
informazioni sono a titolo gratuito.
 In caso di eventuali difficoltà nell'ottenere informazioni dal Programma MetroPlus
FIDA in seguito a problemi linguistici o disabilità per cui desideriate sporgere un
reclamo, contattate Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Il
servizio è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Gli utenti che utilizzano apparecchi
telefonici TTY possono contattare il numero 1-877-486-2048.
 Se desiderate sporgere un reclamo, contattate Medicaid al numero 1-800-541-2831.
Gli utenti che utilizzano apparecchi telefonici TTY possono contattare il numero
1-877-898-5849.
당국은 귀하에게 MetroPlus FIDA Plan 의 혜택과 귀하의 권리를 귀하가 이해할 수 있는
방식으로 설명해야 합니다. 당국은 귀하가 MetroPlus FIDA Plan 에 참여하는 동안 매해
귀하에게 귀하의 권리에 대해 알려야 합니다. 당국은 귀하의 모든 권리와 이러한 권리를
행사하는 방법에 대해서도 커버리지 발효일 이전에 서면으로 알려야 합니다.
귀하는 MetroPlus FIDA Plan 의 변경 사항에 대한 정보를 적시에 제공받을 권리가 있습니다.
여기에는 마케팅, 지원 및 가입자 커뮤니케이션 자료에 대한 연례 업데이트를 제공 받을
권리가 포함됩니다. 이는 또한 귀하가 모든 중요한 변경 사항에 대한 통지를 해당 변경 사항의
발효 예정일의 최소한 30 일 전에 제공 받을 권리가 있다는 것을 의미합니다.
귀하는 필요 시 자격을 갖춘 통역자를 이용할 수 있는 권리를 포함하여 모든 플랜 옵션, 규칙
및 혜택에 대한 전체 설명을 제공 받을 권리가 있습니다. 귀하가 이해할 수 있는 방식으로
정보를 제공 받으려면 가입자 서비스(Participation Services)에 문의하십시오. MetroPlus FIDA
Plan 에는 여러 언어로 질문에 답해 드릴 담당자들이 있습니다. MetroPlus FIDA Plan 은
스페인어, 중국어, 아이티 프랑스어, 이탈리아어, 러시아어 및 한국어로 된 문서 자료를
제공합니다. 점자, 음성 및 큰 활자와 같은 다른 형식으로도 정보를 제공해 드릴 수 있습니다.
이 정보는 무료로 제공됩니다.
 언어 문제 또는 장애로 인해 MetroPlus FIDA Plan 의 정보를 얻는 데 어려움이 있어
불만을 제기하고자 하는 경우, Medicare 에 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로
연락해 주십시오. 하루 24 시간, 주 7 일 상담 전화를 이용하실 수 있습니다. TTY
사용자는
1-877-486-2048 번으로 연락하셔야 합니다.
 Medicaid 와 관련한 불만을 제기하려면, Medicaid 에 1-800-541-2831 번으로
연락하십시오. TTY 사용자는 1-877-898-5849 번으로 연락해 주십시오.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
আমােদর MetroPlus FIDA (েমে াpাস িফডাpয্ান েবিনিফট eবং আপনার aিধকার সmেকর্ eমন (
ভােব বলেত হেব যা আপিন বুঝেত পােরন। আমরা pেতয্ক বছর আপনােক MetroPlus FIDA pয্ান
aংশgহণকারী িহেসেব আপনার aিধকার সmেকর্ আপনােক বলব। আমরা আপনার কভােরজ eর
তািরেখর পূেবর্ আপনার সব aিধকার সmেকর্ eবং িকভােব আপিন eিট কাযর্কর করেবন তা িলিখত
ভােব জানােবা।
MetroPlus FIDA pয্ান eর পিরবতর্ ন সmেকর্ আপনার সময়মত তথয্ pাp করার aিধকার আেছ।
আপনার িবপণন, pচার eবং aংশgহণকারী েযাগােযাগ uপকরেণর বািষর্ক আপেডট pাp করার aিধকার
রেয়েছ। aথর্াত eিটর েকােনা uেlখেযাগয্ সািভর্ েসর পিরবতর্ ন সmেকর্ িবjিpর কাযর্কর তািরখ েথেক
কমপেk 30 িদন পূেবর্ আপনার েনািটশ পাoয়ার aিধকার আেছ।
আপনার সমs pয্ান িবকl, িনয়ম, eবং েবিনিফট সmেকর্ eকজন েযাগয্তাসmn েদাভাষী বয্বহােরর
মাধয্েম সmূণর্ েপ বয্াখয্া পাoয়ার aিধকার আেছ। eমন eকিট uপায় যােত আপিন তথয্ ভােলা ভােব
বুঝেত পােরন, তার জেনয্ aনুgহ কের aংশgহণকারী সািভর্ েস কল ক ন। MetroPlus FIDA pয্ােন
eমন বয্িk আেছন যারা িবিভn ভাষায় pে র utর িদেত পােরন। MetroPlus FIDA pয্ােন sয্ািনশ,
চীনা, হাiিতয়ান েkoল, iতালীয়, রািশয়ান, eবং েকািরয়ান ভাষায় িলিখত uপকরণ েদoয়ার psাব
আেছ। আমরা aনয্ানয্ ফরময্ােট েযমন েbiল, aিডo, eবং বড় িpেno আপনােক তথয্ িদেত পাির। ei
তথয্ িবনামূেলয্ pদান করা হয়।
 যিদ আপনার MetroPlus FIDA pান েথেক ভাষার বা eকিট akমতার কারেণ তথয্ েপেত সমসয্া
হয় eবং আপিন যিদ চান তাহেল 1-800-েমিডেকয়ার )1-800-633-4227) েমিডেকয়াের কল
কের eকিট aিভেযাগ দােয়র করেত পােরন। আপিন িদেন 24 ঘnােয়, সpােহর 7 িদেন কল করেত
পােরন। TTY বয্বহারকারীেদর 1-877-486-2048 নmের কল করেত হেব।
 আপিন যিদ েমিডেকেড eকিট aিভেযাগ ফাiল করেত চান তাহেল আপিন 1-800-541-2831 নmের
েমিডেকেড কল করেত পােরন। TTY বয্বহারকারীেদর 1-877-898-5849 নmের কল করেত হেব।
‫ پالن کے فوائد اور آپ کے حقوق کے بارے ميں اس طريقے سے بتانا ہوگا جس طريقے سے‬MetroPlus FIDA ‫ہميں آپ کو‬
‫ پالن کے شرکت کننده کی حيثيت سے ہميں ہر سال آپ کو آپ کے حقوق کے بارے‬MetroPlus FIDA ‫آپ اسے سمجھ سکيں۔‬
‫ کوريج کی موثر تاريخ‬،‫ميں بتانا ہوگا۔ اس کے عالوه ہميں آپ کو آپ کے تمام حقوق اور آپ کے حقوق پر کيسے عمل کيا جائے‬
‫سے پہلے تحريری طور پر بتانا ہوگا۔‬
‫ پالن کی تبديليوں کے بارے ميں بروقت معلومات حاصل کرنے کا حق حاصل ہے۔ اس ميں ساالنہ‬MetroPlus FIDA ‫آپ کو‬
‫ آؤٹ ريچ اور شرکت کی مواصالت کے مواد کی تازه کاری حاصل کرنے کا حق بھی شامل ہيں۔ اس کا يہ بھی مطلب‬،‫مارکيٹنگ‬
‫ہے کہ آپ کو جو بھی خدمات فراہم کی جارہی ہيں ان کی فراہمی کے طريقے ميں کسی تبديلی کے بار ے ميں تبديلی کے مؤثر‬
‫ اور‬،‫ ضوابط‬،‫ دن پہلے نوٹس حاصل کرنے کا حق ہے۔ آپ کو پالن کے تمام اختيارات‬30 ‫ہونے کی متوقع تاريخ سے کم از کم‬
‫ بشمول ضرورت ہونے پر مستند مترجم استعمال کرنے کا حق حاصل ہے۔ اس طريقے‬،‫فوائد کی پوری وضاحت حاصل کرنے‬
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
MetroPlus ‫ براه کرم شرکت کننده کی خدمات کو کال کريں۔‬،‫سے معلومات حاصل کرنے کے ليے جسے آپ سمجھ سکتے ہوں‬
‫ پالن‬MetroPlus FIDA ‫ پالن کے پاس ايسے افراد ہيں جو مختلف زبانوں ميں سوالوں کے جواب دے سکتے ہيں۔‬FIDA
‫ روسی اور کوريائی زبان ميں تحريری مواد فراہم کرتا ہے۔ ہم آپ کو ديگر شکلوں‬،‫ اطالوی‬،‫ ہيشئن کيرول‬،‫ چينی‬،‫ہسپانوی‬
‫ اور بﮍے حروف ميں بھی معلومات فراہم کر سکتے ہيں۔ يہ معلومات مفت ہيں۔‬،‫ آڈيو‬،‫ بريل‬،‫جيسے‬
‫ زبان کے مسائل يا معذوری کی وجہ سے معلومات حاصل کرنے ميں‬،‫ پالن سے‬MetroPlus FIDA ‫ اگر آپ کو‬
1-800-MEDICARE ‫ تو ميڈيکيئر کو‬،‫ اور آپ شکايت درج کرنا چاہتے ہيں‬،‫کسی پريشانی کا سامنا کرنا پﮍرہا ہے‬
‫ صارفين‬TTY ‫ ہفتے کے ساتوں دن کال کرسکتے ہيں۔‬،‫ گھنٹے‬24 ‫( پر کال کريں۔ آپ دن ميں‬1-800-633-4227)
‫ پر کال کريں۔‬1-877-486-2048
‫پر کال کرسکتے ہيں۔‬1-800-541-2831 ‫ آپ ميڈيکيڈ کو‬،‫ اگر آپ ميڈيکيڈ کے پاس شکايت درج کرانا چاہتے ہيں تو‬
‫ پر کال کريں۔‬1-877-898-5849 ‫ صارف‬TTY
B. Nosotros debemos tratarle con respeto, justicia y dignidad en todo
momento
El Plan MetroPlus FIDA debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o
tratos injustos. No discriminamos a participantes por ninguna de las siguientes causas:
 Edad
 Historia médica
 Apelaciones
 Capacidad mental
 Comportamiento
 Discapacidad mental o física
 Experiencia de quejas
 Origen nacional
 Color
 Raza
 Etnia
 Recepción de cuidados de la
 Evidencia de asegurabilidad
salud
 Información genética
 Religión
 Ubicación geográfica dentro del
 Sexo
área de servicio
 Estado de salud
 Orientación sexual
 Uso de servicios
 Estado civil
En el marco de las reglas del Plan MetroPlus FIDA, usted tiene derecho a estar libre de
cualquier forma de restricción física o exclusión que pueda ser utilizada como medio para la
coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalias. Usted tiene derecho a no ser
ignorado, intimidado, sometido a abusos físicos o verbales, tratado de manera indebida o
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
143
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
explotado. Usted también tiene derecho a ser tratado con consideración, respeto y con
reconocimiento completo de su dignidad, privacidad e individualidad.
No podemos negarle servicios a usted ni penalizarlo por ejercer sus derechos. El ejercicio de
sus derechos no afectará negativamente la manera en que el Plan MetroPlus FIDA y sus
proveedores, el estado de Nueva York o los CMS le proporcionan o planifican la prestación
de servicios.
 Para obtener más información, o si usted tiene dudas acerca de la discriminación o tratos
injustos, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Sociales al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697).
 También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles local al 1-800-368-1019 (los
usuarios de TDD pueden llamar al 1-800-537-7697).
 Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener cuidados o comunicarse
con un proveedor, llame a Servicios al Participante. Si usted tiene un reclamo, como un
problema con el acceso a una silla de ruedas, Servicios al Participante puede ayudarle.
Puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se
indica arriba. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
C. Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso
oportuno a los servicios, artículos
y medicamentos cubiertos
Si no puede obtener los servicios dentro de un plazo de tiempo razonable, tenemos que
pagar por la atención fuera de la red.
Éstos son sus derechos como participante del Plan MetroPlus FIDA:
 Tiene derecho a recibir servicios, artículos y medicamentos médicamente necesarios,
según se requieran para satisfacer sus necesidades, de tal manera que se respete su
idioma y cultura; y que tales servicios sean prestados en un entorno de cuidados
apropiado, incluyendo el hogar y la comunidad.
 Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en una red del Plan
MetroPlus FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan
MetroPlus FIDA. Usted también puede solicitarnos que un especialista sirva como su
PCP.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
144
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
» Llame a Servicios al Participante o busque en el Directorio de proveedores y
farmacias para obtener información acerca de cuáles proveedores están aceptando
nuevos pacientes.
 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre proveedores y cobertura, lo cual incluye
el derecho a elegir y cambiar proveedores dentro de nuestra red.
 Usted tiene derecho a ir a un ginecólogo (a) u otro especialista en salud de la mujer sin
obtener una remisión o autorización previa.
» Una remisión es una aprobación de su poveedor de atención primaria para ver a
otro proveedor. Las remisiones no son obligatorias en el Plan MetroPlus FIDA.
» Autorización previa significa que debe obtener una aprobación de su equipo
interdisciplinario (IDT), el Plan MetroPlus FIDA u otro proveedor especificado para
que pueda obtener ciertos servicios, artículos o medicamentos, o consultar a un
proveedor fuera de la red.
 Usted tiene derecho a disponer de otros servicios que no requieran una autorización
previa, como cuidados de emergencia y cuidados necesarios de urgencia, servicios de
diálisis fuera del área y visitas a proveedores de atención primaria. Por favor consulte
el Capítulo 4, Sección D, para obtener más información acerca de los servicios que
requieren una autorización previa y los que no la requieren.
 Usted tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un
plazo razonable de tiempo.
» Esto incluye el derecho a obtener servicios proporcionados por especialistas de
manera oportuna.
 Usted tiene derecho a obtener acceso telefónico a sus proveedores a través de
servicio de proveedores de guardia. También tiene derecho a tener acceso a la Línea
de llamadas de asesoría de enfermería del Plan MetroPlus FIDA las 24 horas del día,
7 días a la semana, a fin de obtener cualquier cuidados o asistencia de emergencia o
atención urgente.
 Usted tiene derecho a obtener sus medicamentos con prescripción en cualquiera de
las farmacias de nuestra red sin que ocurran largos retrasos.
 Usted tiene derecho a tener acceso a cuidados sin tener que enfrentar barreras físicas.
Esto incluye el derecho a disfrutar de un cómodo acceso a la consulta de un
proveedor, incluyendo el acceso sin barreras si usted presenta discapacidades u otros
trastornos que limiten su capacidad para desplazarse, tal como lo estipula la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA).
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Tiene derecho a tener acceso a una red adecuada de proveedores primarios y de
especialidades que tengan la capacidad de satisfacer sus necesidades con respecto al
acceso físico, así como sus necesidades de comunicación y fijación de horarios.
 Tiene derecho a recibir ajustes razonables para tener acceso a sus cuidados,
interactuar con el Plan MetroPlus FIDA y sus proveedores y recibir información acerca
de sus cuidados y su cobertura.
 Tiene derecho a que le expliquen dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que
necesita, inclusive cómo obtener beneficios de cobertura por servicios prestados por
proveedores fuera de la red, si los proveedores que necesita no están disponibles en
la red del Plan MetroPlus FIDA. Consulte el Capítulo 3, Sección E, para obtener
información acerca de los proveedores fuera de la red.
El Capítulo 9, Sección 10, explica lo que puede hacer si piensa que no está recibiendo sus
servicios, artículos o medicamentos dentro de un plazo razonable. El Capítulo 9, sección 3,
también le indica lo que puede hacer en el caso de que le hayamos negado la cobertura de
sus servicios, artículos o medicamentos y no esté de acuerdo con nuestra decisión.
D. Nosotros debemos proteger su información personal de salud
Protegeremos su información personal de salud, tal como lo exigen las leyes federales y
estatales.
 Usted tiene derecho a disfrutar de privacidad durante el tratamiento y a esperar
confidencialidad en lo que respecta a todos sus registros y comunicaciones.
 Su información personal de salud incluye la información que nos proporcionó cuando
se inscribió en el Plan MetroPlus FIDA. También incluye sus conversaciones con
proveedores, sus registros médicos y otra información médica y sobre su salud.
 Usted tiene derecho a controlar la manera en que es utilizada la información sobre su
salud. Le proporcionamos un aviso por escrito denominado “Aviso de práctica de
privacidad” que le informa acerca de estos derechos. Este aviso también le explica la
manera en que protegemos la privacidad de su información de salud.
 Tiene derecho a solicitar que cualquier comunicación que contenga información
protegida sobre su salud en el marco del Plan MetroPlus FIDA sea enviada por medios
alternos o a una dirección alterna.
Cómo protegemos su información de salud
 Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o modificar sus
registros.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 En la mayoría de las situaciones, no proporcionamos información de salud a personas
que no estén proporcionándole cuidados a usted o que no estén pagando por sus
servicios. Para hacerlo, estamos obligados a obtener en primer lugar el permiso por
escrito de su persona. El permiso por escrito puede ser proporcionado por usted o por
alguien que tenga el poder legal para tomar decisiones por usted.
 Hay ciertos casos en los que no estamos obligados a obtener primero su permiso por
escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.
» Estamos obligados a proporcionar información de salud a entes gubernamentales
que estén verificando la calidad de nuestros cuidados.
» Estamos obligados a proporcionar a Medicare y Medicaid su información de salud y
de medicamentos. Si Medicare o Medicaid proporciona su información para
investigación u otros usos, tal suministro de información se realizará de
conformidad con las leyes Federales. Tiene derecho a solicitar información acerca
de la manera en que su información de salud y otra información haya sido revelada
por el Plan MetroPlus FIDA.
Usted tiene derecho a ver sus registros médicos
 Usted tiene derecho a ver sus registros médicos y obtener una copia de sus registros.
 Usted tiene derecho a actualizar o corregir sus registros médicos. Si usted nos solicita
que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de cuidados de la salud y
decidiremos si los cambios deben efectuarse.
 Usted tiene derecho a saber si, y cómo, su información ha sido compartida con otras
personas.
 Si tiene preguntas o inquietudes en cuanto a la privacidad de la información personal de
salud, llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), de lunes a sábado, de
8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de
llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. Los
usuarios de TTY deben llamar al 711.
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED, Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CON CUIDADO.
MetroPlus Health Plan
Aviso de Prácticas de Privacidad sobre la Información de Salud
En vigencia a partir del 29 de julio de 2013
I. Nuestra obligación legal
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Por ley, MetroPlus debe proteger la privacidad de su información de salud. MetroPlus
también debe proveer este aviso en el que se detallan nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad. Este aviso describe la manera en que MetroPlus puede usar y
entregar (“divulgar”) su información de salud protegida (Protected health information, “PHI”).
Por ley, MetroPlus debe cumplir las prácticas que se describen en nuestro aviso de
privacidad actual.
II. Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud
A. MetroPlus DEBE divulgar su PHI:



A usted u otra persona que tenga el derecho legal de actuar en su nombre (su representante
personal);
A la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, si es
necesario, para garantizar que se proteja su privacidad; y
Según lo requiera la ley.
No se requiere su consentimiento escrito para estas divulgaciones. Entre los ejemplos de
divulgaciones exigidas por ley encontramos: (a) divulgaciones a agencias gubernamentales, tal
como lo requieren las leyes de Nueva York que rigen las organizaciones del mantenimiento de la
salud; (b) reportar a funcionarios de la salud pública la información relacionada con abuso infantil,
violencia doméstica, nacimientos, defunciones y varias enfermedades; (c) respuestas a órdenes
judiciales o citaciones emitidas por un gran jurado o tribunales administrativos; y (d) divulgaciones
requeridas para cumplir con las leyes en materia de compensación del trabajador.
B. MetroPlus tiene el derecho de usar y divulgar su PHI para los fines descritos abajo.
En virtud de la ley de Nueva York, se requiere su consentimiento para determinadas divulgaciones,
excepto aquellas que se realizan al Departamento de Salud para el aseguramiento o control de
calidad, o según de otro modo lo determine la ley.
Cuando realice divulgaciones para estos
propósitos, MetroPlus también debe respetar leyes federales, estatales y locales que proveen
protecciones especiales en materia de privacidad para la información de salud relacionada con el
VIH, la salud mental y el tratamiento para la dependencia de sustancias químicas.
MetroPlus tiene el derecho de usar y divulgar la información de salud para su tratamiento, para
pagar por su atención médica y en el transcurso habitual de nuestras operaciones. A continuación
se presentan ejemplos de información de salud y su uso por parte de MetroPlus:
1. Tratamiento: Podemos usar su PHI y divulgarla a los proveedores de cuidados de salud, según
sea necesario, para que usted reciba la atención médica que necesita. Por ejemplo, un
administrador de atención de enfermería de MetroPlus puede ayudar a coordinar los servicios
especiales o equipos médicos que indique su médico. En ese caso, es posible que el
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
148
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
administrador de atención necesite hablar acerca de su afección y necesidades específicas con
los proveedores, para asegurarse de que usted reciba los servicios o el equipo cuando los
necesita. También les damos a los administradores de beneficios odontológicos y de farmacia
una parte limitada de la PHI que necesitan para proveer los beneficios y servicios a nuestros
miembros.
2. Pago: MetroPlus usa y divulga su PHI para pagar los servicios cubiertos por su plan de salud.
Por ejemplo, los proveedores de atención médica que le tratan nos envían la factura por sus
servicios, e incluyen su PHI en sus facturas. MetroPlus usa esta información para determinar si
el Plan cubre los servicios y cuánto debería pagar MetroPlus. También revisamos el historial
médico de su médico u hospital para decidir si los servicios son médicamente necesarios o
para verificar una condición médica de emergencia. Además, MetroPlus puede divulgar su PHI
a los proveedores o sus agentes de facturación en la explicación de pago del Plan y para
resolver conflictos de pago.
3. Operaciones de cuidados de salud: MetroPlus puede usar y divulgar su información de salud
según sea necesario para garantizar que usted reciba los servicios de cuidados de salud
necesarios y de calidad. Nuestros empleados o los miembros comerciales que tienen un
contrato con MetroPlus pueden realizar estas actividades. Cuando la ley exige la divulgación de
la información, tal como cuando lo ordena una citación legal u orden judicial. A representantes
debidamente autorizados que participen en su atención. Se pueden realizar tales divulgaciones
cuando usted está incapacitado, en caso de emergencia relacionada con su atención médica o
cuando usted acepta proveer esta información a otra persona. A miembros comerciales de
MetroPlus para que realicen tareas y funciones en representación de MetroPlus. Los miembros
comerciales de MetroPlus están obligados por ley y contrato a proteger su información y no
tienen permitido usar esta información de otra manera que no sea aquella que especifica
MetroPlus.
MetroPlus puede usar su información para ponerse en contacto con usted con relación a
lo siguiente:
1. Recordatorios: MetroPlus puede usar y divulgar su PHI sobre usted (por ejemplo,
llamándolo o enviándole una carta) para recordarle sobre una cita para un
tratamiento o porque es el momento de que programe una cita para un chequeo de
rutina o una vacuna, para proveerle información sobre alternativas de tratamiento
(“opciones”) u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que le pueden
llegar a interesar.
2. Programas o productos relacionados con la salud: MetroPlus puede proveerle
información sobre tratamientos médicos, productos de los programas y servicios. La
información provista está sujeta a los límites impuestos por la ley.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
3. Para actividades relacionadas con la salud pública y según lo requiera la ley para
informar o evitar brotes de enfermedades.
4. Para denunciar sobre víctimas de abuso, maltrato o violencia doméstica, según lo
requiere la ley federal, estatal o local. Dicha información solo se compartirá con la
agencia adecuada, según lo requiere la ley.
5. El Departamento de Gestión de Calidad de MetroPlus puede usar su información de
salud para mejorar la calidad de los programas, los datos y procesos comerciales del
Plan. A modo de ejemplo, nuestro personal encargado de gestión de calidad o los
revisores contratados pueden revisar su historial médico para evaluar la calidad de la
atención que usted y todos los miembros del Plan recibieron.
III. Se requiere de su autorización para otros usos y divulgaciones
MetroPlus está obligada por ley a obtener su permiso por escrito (una “autorización”) para
usar o divulgar su PHI para cualquier propósito que no esté incluido en una de las categorías
de usos y divulgaciones descritos en este aviso. Puede retirar (“revocar”) su autorización en
cualquier momento enviando una carta al Funcionario de Privacidad de MetroPlus. Su carta
entrará en vigor en la fecha en que MetroPlus la reciba, pero no podemos revocar las
divulgaciones realizadas con anterioridad.
IV. Otros derechos de privacidad de la información de salud
A. Ver y obtener una copia de su PHI. En la mayoría de los casos, usted tiene derecho a
ver u obtener una copia de su información de salud, la cual podemos usar para tomar
decisiones sobre usted. Las solicitudes deben enviarse por escrito al Funcionario de
Privacidad de MetroPlus a la dirección que figura más abajo. Si no tenemos su PHI,
pero sabemos quién la tiene, le notificaremos a quién debe solicitarle la información. Le
responderemos por escrito dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su
solicitud por escrito. En determinadas situaciones, podemos denegarle su solicitud. Si
denegamos su solicitud, le informaremos por escrito los motivos de la denegación y le
explicaremos su derecho a que se revise dicha decisión.
Tal como lo permite la ley, le cobraremos $0.75 (75 centavos) por cada página de copias
que solicite. En vez de proveer la PHI que solicitó, podemos entregarle un resumen o
una explicación de la PHI, siempre y cuando usted esté de acuerdo y acepte el costo por
adelantado. MetroPlus puede proveerle una copia electrónica de su historial médico, y se
le proporcionará la copia a usted o a un tercero que usted designe. MetroPlus puede
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
cobrar una tarifa razonable por enviar la copia electrónica de toda su información de
salud.
B. Que se corrija o actualice su PHI (“modifique”) si considera que tiene un error o que le
falta información importante y nosotros estamos de acuerdo con usted. Debe enviar una
solicitud por escrito y los motivos por los que necesita la modificación al Funcionario de
Privacidad de MetroPlus a la dirección establecida más abajo. Le responderemos dentro
de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si no podemos responderle
dentro de los 60 días, podemos extender el plazo durante un período máximo de 30 días.
Si necesitamos prorrogar el plazo, le informaremos la demora y la fecha en la que
responderemos su solicitud. Si aprobamos su solicitud, realizaremos el cambio en su
PHI y le informaremos que lo hemos hecho. Si nos enteramos o usted nos informa que
otra persona recibió la PHI que aceptamos modificar, también le informaremos a dicha
persona acerca de la modificación.
Podemos denegar su solicitud si no la realiza por escrito o no incluye un motivo que
sustente la solicitud. Además, podemos denegarle su solicitud si:




nosotros no creamos la información, a menos que la persona o entidad que creó la
información ya no esté disponible para hacer la corrección;
la información no figura en registros que usted tiene derecho a ver o copiar;
la ley no nos permite divulgar la PHI; o
la PHI es correcta y está completa.
Nuestra denegación escrita establecerá los motivos de la denegación y le explicará su
derecho a presentar una declaración de desacuerdo por escrito. Si no presenta una
declaración de desacuerdo, tiene el derecho a solicitar que su carta de solicitud y nuestra
denegación se adjunten a todas las futuras divulgaciones de su PHI.
C. Obtener un listado (un “registro de divulgaciones”) de las divulgaciones que hemos
hecho de su PHI. La lista no incluirá instancias en las que la PHI se le dio directamente
a usted o a su representante personal, o que se le dio a otros con su autorización. La
lista tampoco incluye las divulgaciones que se realizaron para el tratamiento, pago u
operaciones de atención médica, o para fines de seguridad nacional, a correccionales o
a personal encargado del cumplimiento de la ley, o antes del 14 de abril de 2003.
Para obtener un registro de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito al Funcionario
de Privacidad de MetroPlus a la dirección establecida más abajo. Su solicitud debe
establecer un período de tiempo que no puede ser superior a seis años y no puede
incluir fechas antes del 14 de abril de 2003. MetroPlus hará todo lo posible para
responder su solicitud en un plazo de 60 días. Si se necesita tiempo adicional, podemos
tomarnos hasta 30 días más para completar su solicitud. El primer listado que solicite en
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
un período de 12 meses es gratuito. Tenemos derecho a cobrarle el costo de proveerle
listados adicionales si los solicita dentro de los 12 meses de haberle proporcionado un
listado gratuito. Se le informará el costo de los listados adicionales y usted elegirá o
modificará su solicitud antes de que incurra en costos.
D. Solicitar a MetroPlus que restrinja o limite cómo usamos o divulgamos la PHI sobre usted
para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Consideraremos su
solicitud, pero, por ley, no estamos obligados a aceptarla. Si estamos de acuerdo,
cumpliremos con su solicitud, a menos que la información la necesite un proveedor para
darle tratamiento de emergencia o en caso de una divulgación requerida por ley.
Para solicitar una restricción, escriba al Funcionario de Privacidad de MetroPlus. Su
solicitud debe establecer: (1) qué información desea limitar; (2) si usted desea limitar
nuestro uso, su divulgación, o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen los límites,
por ejemplo, su cónyuge o sus padres.
E. Solicitar comunicaciones confidenciales.
Tiene derecho a solicitarnos que le
comuniquemos su PHI a usted de determinada manera o en un determinado lugar. Por
ejemplo, puede solicitarnos que nos pongamos en contacto con usted por teléfono
únicamente al número laboral, o únicamente por correo en un domicilio en particular.
Accederemos a todas las solicitudes razonables que podamos cumplir. Para solicitar
comunicaciones confidenciales, llame al Departamento de Servicios al Miembro al 1-800303-9626 (TDD 1-800-881-2812 o 711). Las solicitudes para cambiar o modificar este
tipo de solicitud de comunicación confidencial deben hacerse por escrito a la dirección
que figura más abajo.
F. Obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este
aviso en cualquier momento llamando al Departamento de Servicios al Miembro al 1800-303-9626 (TDD 1-800-881-2812 o 711).
V. Cambios en las prácticas de privacidad y en este aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y este aviso en
cualquier momento, de conformidad con la ley. Estos cambios se aplicarán a toda la
información sobre usted que conservemos. Si realizamos un cambio significativo, le
enviaremos un aviso nuevo por correo o electrónicamente, si estableció que la comunicación
sea de esta manera antes de que el cambio entre en vigor.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
VI. Reclamos
Si considera que se violaron sus derechos de privacidad, usted puede presentar un reclamo
ante nuestro Funcionario de Privacidad en la dirección establecida abajo. Asimismo, puede
enviar un reclamo por escrito al Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados
Unidos. No tomaremos medidas en su contra por presentar un reclamo.
VII. Información de contacto del Funcionario de Privacidad
Si tiene preguntas sobre nuestras prácticas de privacidad o si desea presentar un reclamo o
ejercer los derechos descritos en la sección IV, subsecciones A, B, C y D que aparecen
arriba, póngase en contacto con:
MetroPlus Privacy Officer
160 Water Street-3rd Floor
New York, New York 10038
Correo electrónico: [email protected]
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
E. Debemos proporcionarle información acerca del Plan MetroPlus FIDA,
sus proveedores de red y sus servicios cubiertos
Como participante del Plan MetroPlus FIDA, tiene derecho a que le proporcionemos
información y actualizaciones oportunas. Si usted no habla el idioma inglés, debemos
proporcionarle la información, sin costo alguno, en un idioma que usted pueda entender.
Nosotros también debemos proporcionarle un intérprete de idiomas calificado, sin costo
alguno, si usted necesita de este profesional durante sus citas con proveedores. Si tiene
preguntas acerca del Plan MetroPlus FIDA o requiere los servicios de un intérprete, solo
llámenos al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para
Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. Este es un
servicio gratuito. El Plan MetroPlus FIDA ofrece materiales escritos en español, chino, ruso,
italiano, criollo haitiano y coreano.También podemos proporcionarle información en otros
formatos como Braille, audio y letras grandes.
Si usted desea cualquiera de las siguientes informaciones, llame a Servicios al Participante:
 Información acerca de la manera en que elegimos o cambiamos los planes
 Información sobre el Plan MetroPlus FIDA, incluyendo:
» Información financiera
» La manera en que el Plan MetroPlus FIDA ha sido calificado por los participantes
del plan
» El número de apelaciones presentadas por los participantes
» Cómo abandonar el Plan MetroPlus FIDA
 Información acerca de nuestros proveedores de red y nuestras farmacias de la
red, lo cual incluye:
» Cómo elegir o cambiar a un proveedor de atención primaria
» Las calificaciones de nuestros proveedores y farmacias de la red
» Cómo pagamos a los proveedores en nuestra red
 Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan MetroPlus
FIDA, consulte el Directorio de proveedores y farmacias. Para obtener mayor
información detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, llame a
Servicios al Participante o visite nuestro sitio web en www.metroplus.org/fida.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Información acerca de los servicios, artículos y medicamentos cubiertos y
acerca de las reglas por las que usted debe regirse, entre las que figuran:
» Servicios, artículos y medicamentos cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA
» Límites a su cobertura y medicamentos
» Las reglas por las que usted debe regirse para obtener servicios, artículos y
medicamentos cubiertos
 Información acerca de la razón por la cual un servicio, artículo o medicamento
no es cubierto y lo que usted puede hacer al respecto, lo cual incluye:
» Solicitarnos que le expliquemos por escrito la razón por la cual algún elemento no
está cubierto
» Solicitarnos cambiar una decisión que hayamos tomado
» Solicitarnos pagar una factura que usted haya recibido
F. Los proveedores de red no le pueden facturar a usted directamente
Los médicos, hospitales y otros proveedores en nuestra red no pueden hacerle pagar por
servicios, artículos o medicamentos cubiertos. Tampoco pueden ellos cobrarle a usted si
nosotros pagamos una cantidad menor a la cantidad que el proveedor nos cobró, o si
nosotros no satisfacemos dicho pago en absoluto. Usted tiene derecho a que no se le cobre
ningún copago, prima, deducibles ni tampoco ninguno de los costos compartidos. Para
obtener información acerca de lo que debe hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle
por servicios, artículos o medicamentos cubiertos, consulte el Capítulo 7, Sección A o llame
a Servicios al Participante.
G. Usted tiene derecho a abandonar el Plan MetroPlus FIDA en cualquier
momento
Nadie puede hacer que usted permanezca en nuestro plan si usted no lo desea. Usted
puede dejar el plan en cualquier momento. Si abandona el Plan MetroPlus FIDA, todavía
pertenecerá a los programas Medicare y Medicaid. Usted tiene derecho a obtener la mayoría
de sus servicios de cuidados de salud a través del plan Original Medicare o el plan Medicare
Advantage. Usted puede obtener sus beneficios de medicamentos con prescripción del
Medicare, Parte D, por parte de plan de medicamentos con prescripción o un plan Medicare
Advantage. También tiene derecho a obtener sus servicios de Medicaid a través de otros
programas, entre los que figuran el Programa de Cuidados Integrales para Personas de
Avanzada Edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE), Medicaid Advantage
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Plus, Cuidado Administrado Prolongado o Pago por Servicio de Medicaid (Medicaid
Original).
H. Usted tiene derecho a tomar decisiones acerca de sus cuidados de
salud
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones
acerca de sus servicios
Usted tiene derecho a que sus médicos y otros proveedores de cuidados de salud le
proporcionen información completa cuando usted recibe los servicios. Usted también tiene
derecho a tener acceso a médicos y otros proveedores que puedan satisfacer sus
necesidades. Esto incluye a proveedores que puedan ayudarle a satisfacer sus necesidades
de cuidados de salud, comunicarse con usted de manera que usted pueda comprender y
proporcionarle servicios en lugares a los que usted pueda tener acceso físico cómodamente.
Usted también puede elegir que un miembro de su familia o un proveedor de cuidados
participe en las conversaciones sobre los servicios y tratamientos que usted recibe. Usted
tiene derecho a nombrar a una persona para que hable por usted con respecto a los
cuidados que usted requiere.
 Conozca sus opciones. Usted tiene derecho a que se le informe acerca de todas las
clases de tratamientos. Tiene derecho a hablar y recibir información de los
proveedores acerca de todas las opciones y alternativas de tratamiento disponibles,
independientemente de su costo, de tal manera que usted pueda comprenderlas sin
problema.
 Conozca los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informe acerca de los riesgos
de una determinada opción. Usted debe recibir información por adelantado si
cualquiera de los servicios de tratamiento es parte de un experimento de investigación.
Usted tiene derecho a rehusarse a participar en tratamientos experimentales.
 Usted puede obtener una segunda opinión. Usted tiene derecho a consultarse con
otro proveedor antes de decidir acerca de un tratamiento.
 Usted puede decir “no”. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier
tratamiento. Esto incluye el derecho a abandonar el hospital o cualquier otra
instalación médica, incluso si su proveedor le aconseja no hacerlo. Usted también
tiene derecho a detener el consumo de un medicamento. Si rechaza un tratamiento o
deja de consumir un medicamento, usted no será excluido del Plan MetroPlus FIDA.
Sin embargo, si usted rechaza un tratamiento o deja de consumir un medicamento,
usted acepta completamente la responsabilidad por lo que le ocurra.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Usted puede solicitarnos que le expliquemos las razones por las cuales un
proveedor le negó cuidados de salud. Usted tiene derecho a que nosotros le demos
explicaciones si un proveedor le ha negado cuidados que usted cree debería recibir.
 Usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito. Si los servicios, artículos
o medicamentos cubiertos le fuesen negados, usted tiene el derecho a recibir una
explicación por escrito sin tener que solicitarla.
 Usted puede solicitarnos cubrir un servicio, artículo o medicamento que le fue
negado o usualmente no es cubierto. El Capítulo 9, Sección 4, le indica cómo
solicitar una decisión de cobertura al Plan MetroPlus FIDA o a su equipo
interdisciplinario (IDT).
 Usted puede participar en la planificación de sus cuidados. Como participante del
Plan MetroPlus FIDA, usted será objeto de una evaluación integral en persona durante
los primeros 90 días de su inscripción o dentro de los seis meses de su última
evaluación si se unió al Plan MetroPlus FIDA del Plan de Atención Administrada a
Largo Plazo de MetroPlus. Usted también podrá conocer a su IDT para desarrollar su
plan de servicios centrado en la persona (PCSP) y para actualizarlo, cuando sea
necesario. Usted tiene derecho a solicitar una Evaluación Integral o una actualización
a su PCSP en cualquier momento. Para obtener más información consulte el Capítulo
1, Sección G.
 Tiene derecho a que su proveedor, su IDT y el Plan MetroPlus FIDA le
proporcionen información completa y precisa sobre su salud y su estado
funcional.
Usted tiene derecho a decir lo que usted quiere que ocurra si usted no puede
tomar decisiones sobre el cuidado de su salud por su propia cuenta
A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre sus cuidados de salud por sí
mismos. Antes de que esta situación le ocurra, usted puede:
 Llenar un formulario escrito para otorgar a una persona el derecho a tomar
decisiones sobre sus cuidados de salud en su nombre.
 Dar a sus proveedores instrucciones escritas acerca de cómo desea usted que
manejen sus cuidados de salud si usted queda imposibilitado(a) para tomar decisiones
por sí mismo.
El documento legal que usted puede utilizar para proporcionar sus instrucciones se llama
directiva anticipada. Hay varios tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para el
mismo documento. Entre los ejemplos figuran una testamento en vida y un poder legal para
cuidados de salud. Cuando usted se inscriba en el plan le informaremos acerca de su
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
derecho a hacer una directiva anticipada. A usted también se le informará acerca de este
derecho cuando se actualice su plan de servicios centrado en la persona.
Usted no tiene que utilizar una directiva anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. A
continuación le explicamos lo que debe hacer:
 Obtenga el formulario. Usted puede obtener un formulario solicitándolo a su
proveedor de atención primaria, un abogado, una agencia de servicios legales o a un
trabajador social. Las organizaciones que suministran información acerca de Medicare
o Medicaid como la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer, el Departamento de
Salud de la ciudad de Nueva York y la AARP (previamente conocida como American
Association of Retired Persons) también pueden tener formularios de directrices
anticipadas. Puede comunicarse también con Servicios al Participante para solicitar los
formularios.
 Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Usted debe
considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.
 Entregue copias a las personas que deban saber acerca del formulario. Usted
debe entregar una copia del formulario a su proveedor de atención primaria. Usted
también debe entregar una copia a la persona que usted nombra como la persona
encargada de tomar decisiones por usted. También le conviene entregar copias a
amigos cercanos o a miembros de su familia. Asegúrese de tener una copia en su
casa.
Si usted tiene previsto ser hospitalizado(a) y ha firmado una directiva anticipada, lleve una
copia al hospital.
 En el hospital le preguntarán si usted ha firmado un formulario de directiva anticipada y
si usted lo tiene a la mano.
 Si usted no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital tiene
formularios disponibles y el personal del hospital le preguntará si usted desea firmar
uno.
Recuerde, firmar o no un formulario de directiva anticipada es una decisión que usted
toma.
Qué hacer si sus instrucciones no son tomadas en cuenta
El Plan MetroPlus FIDA y sus proveedores deben honrar sus instrucciones. Si usted ha
firmado una directiva anticipada, y usted cree que un proveedor no se rigió por las
instrucciones contenidas la misma, usted puede presentar un reclamo ante la Línea de
Quejas Hospitalarias del Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-8045447 o al Centro de Asistencia Técnica sobre Cuidados Administrados Prolongados al 1866-712-7197.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
I. Usted tiene derecho a pedir ayuda
El Capítulo 2, Secciones E, F, G, H, I, J, K y L, contiene los números de contacto de muchos
recursos útiles. Tiene derecho a solicitar ayuda sin interferencia del Plan MetroPlus FIDA.
Puede solicitar ayuda a instancias como la Red Independiente de Defensa del Consumidor
(ICAN) o el Ombudsman de cuidados a largo plazo del Estado de Nueva York.
 La ICAN puede proporcionarle información y asistencia relacionada con su cobertura
bajo el Plan MetroPlus FIDA. Usted puede comunicarse con ICAN al 1-844-614-8800.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar
844-614-8800.
 El Ombudsman de cuidados a largo plazo del Estado de Nueva York puede
proporcionarle información y asistencia en relación con sus derechos como residente
de un centro de cuidados a largo plazo. Llame al 1-800-342-9871 para obtener
información acerca de cómo comunicarse con su defensor local del participante de
cuidados prolongados.
Hay otros recursos disponibles para usted, entre los que figuran los mencionados en el
Capítulo 2. Usted tiene derecho a solicitar ayuda a las entidades mencionadas en el Capítulo
2 o a cualquier otra identidad que usted identifique.
J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo y solicitarnos
reconsiderar las decisiones que hayamos tomado
El Capítulo 9, Sección 3, le indica lo que puede hacer si tiene problemas o inquietudes en
relación con sus servicios o cuidados cubiertos. Por ejemplo, puede solicitarnos tomar una
decisión de cobertura, puede presentar una apelación ante nuestra institución para que
modifiquemos una decisión sobre cobertura, o también puede presentar un reclamo.
Tiene derecho a obtener información acerca de las apelaciones y reclamos que otros
participantes han presentado en contra del Plan MetroPlus FIDA. Para obtener esta
información, llame a Servicios al Participante.
Qué hacer si usted cree que el trato que usted recibe no es justo o sus
derechos no están siendo respetados
Si cree que ha sido tratado de manera injusta, y su caso no está relacionado con los actos
de discriminación mencionados en la página 143, puede obtener ayuda de las siguientes
maneras:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
159
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Puede llamar a Servicios al Participante y presentar un reclamo ante el Plan
MetroPlus FIDA tal como se describe en el Capítulo 9, Sección 10.
 Usted puede llamar al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre
Seguros Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
 Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al
día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
 Usted puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-898-5849.
 Puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al 1-844614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones
para marcar 844-614-8800.
En todas las circunstancias, usted tiene el derecho a presentar un reclamo interno ante el
Plan MetroPlus FIDA, un reclamo externo ante Medicare o ante el Departamento de Salud
del Estado de Nueva York (NYSDOH) o una apelación sobre cualquier decisión relacionada
con su cobertura. Los procesos para presentar cualquiera de estos reclamos se describen
en el Capítulo 9.
Cómo obtener más información acerca de sus derechos
Hay varias maneras de obtener más información acerca de sus derechos:
 Usted puede llamar a Servicios al Participante.
 Usted puede llamar al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre
Seguros Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
 Usted puede comunicarse con Medicare.
» Usted puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar el documento
“Derechos y Protecciones de Medicare.” (Vaya a
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
» O también puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días
a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
 Usted puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-898-5849.
 Puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al 1-844614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones
para marcar 844-614-8800.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
160
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Cómo obtener ayuda para comprender o ejercer sus derechos
Puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar 844614-8800. La ICAN proporciona información y asistencia gratuita. No está afiliado a nuestro
plan.
K. Tiene derecho a sugerir cambios
Usted tiene derecho a recomendar cambios en las políticas y servicios del Plan MetroPlus
FIDA, Medicare, el Departamento de Salud del estado de Nueva York o cualquier
representante externo de su elección.
L. Usted también tiene responsabilidades como participante en el Plan
MetroPlus FIDA
Como participante del Plan MetroPlus FIDA, tiene la responsabilidad de hacer lo que se
indica a continuación. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Participante.
 Lea el Manual del participante para obtener información acerca de lo que está
cubierto y las reglas que usted debe seguir para obtener los servicios, artículos
y medicamentos cubiertos. Esto incluye la selección de un proveedor de atención
primaria y el uso de proveedores de red para servicios, artículos y medicamentos
cubiertos. Si hay algo que usted no comprende, llame a Servicios al Participante.
» Para obtener detalles acerca de los servicios y artículos cubiertos, consulte los
Capítulos 3 y 4. En esos capítulos hallará información acerca de lo que está
cubierto y lo que no, las reglas por las que usted debe regirse, así como los montos
que usted pagará.
» Para obtener detalles acerca de los medicamentos cubiertos, consulte los Capítulos
5 y 6.
 Infórmenos acerca de cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con
prescripción que usted posea. Llame a Servicios al Participante para informarnos.
» Nosotros estamos obligados a asegurarnos de que usted esté utilizando la totalidad
todas sus opciones de cobertura cuando usted recibe servicios. Esto se llama
coordinación de beneficios.
» Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte el
Capítulo 1, Sección C.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
161
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Informe a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores que usted
está inscrito en el Plan MetroPlus FIDA. Muestre su tarjeta de identificación del Plan
MetroPlus FIDA cada vez que obtenga servicios, artículos o medicamentos.
 Ayude a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores a
proporcionarle los mejores cuidados.
» Llame a su proveedor de atención primaria o a su gerente de cuidados si usted
está enfermo o ha sufrido lesiones, para obtener instrucciones de inmediato.
Cuando necesite atención de emergencia proporcionada por proveedores fuera de
la red, notifique al Plan MetroPlus FIDA tan pronto como sea posible. En caso de
emergencia, llame al 911.
» Proporcione a sus proveedores la información que necesitan acerca de usted y su
salud. Aprenda tanto como pueda acerca de sus problemas de salud. Siga los
planes e instrucciones de tratamientos que usted y sus proveedores han acordado.
» Asegúrese de que su proveedor de atención primaria y otros proveedores sepan
acerca de todos los medicamentos que usted consume. Esto incluye medicamentos
con prescripción, medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
» Si usted tiene preguntas, no dude en preguntar. Sus proveedores deben explicarle
las cosas de una manera tal, que usted pueda comprenderlas. Si usted hace una
pregunta y no comprende la respuesta, vuelva a preguntar.
» Comprenda la función de su proveedor de atención primaria, su gerente de
cuidados y su equipo interdisciplinario (IDT) en la tarea de brindarle sus cuidados y
planificar los servicios de cuidados de salud que usted pudiera necesitar.
» Participe en el desarrollo de su plan de servicios centrado en la persona (PCSP)
con su IDT, y asista a sus citas o notifique a su gerente de cuidados o IDT si no
puede asistir a una cita.
 Sea considerado(a). Esperamos que todos nuestros participantes respeten los
derechos de otros participantes. También esperamos que sea respetuoso en las
consultas con su proveedor de atención primaria, hospitales, consultas con otros
proveedores y al momento de tratar a los empleados del Plan MetroPlus FIDA.
 Pague lo que debe. Como participante del Plan MetroPlus FIDA, usted es
responsable de pagar el costo total de cualquier servicio, artículo o medicamento que
no esté cubierto por el plan.
 Puede presentar una apelación si está en desacuerdo con la decisión de su IDT o
del Plan MetroPlus FIDA de no cubrir un servicio, artículo o medicamento. Por favor
consulte el Capítulo 9, Sección 5, para obtener información acerca de cómo
presentar una apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
162
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
 Si se muda, deberá comunicárnoslo. Si tiene previsto mudarse, es importante que
nos lo informe inmediatamente. Llame a Servicios al Participante.
» Si se muda a un lugar fuera de nuestra área de servicio, ya no podrá ser
participante del Plan MetroPlus FIDA. Puede encontrar información acerca de
nuestra área de servicio en el Capítulo 1, Sección D. El corredor de incripciones
puede ayudarle a determinar si usted está mudándose a un lugar fuera de nuestra
área de servicios y puede ayudarle a identificar áreas de cobertura alternas de
Medicare y Medicaid. Además, asegúrese de que Medicare y Medicaid sepan su
nueva dirección cuando se mude. Consulte el Capítulo 2, Secciones H e I, para
obtener los números telefónicos de Medicare y Medicaid.
» Si usted se muda dentro de nuestra área de servicios, de cualquier modo
necesitaremos saberlo. Necesitamos mantener su registro de membresía
actualizado para poder comunicarnos con usted.
 Indíquenos si su información personal ha cambiado, lo cual incluye información
sobre sus ingresos o activos. Debe proporcionar información precisa y completa al
Plan MetroPlus FIDA.
» Es importante que nos indique inmediatamente si su información personal ha
cambiado, como por ejemplo números telefónicos, dirección, estado civil, nuevos
miembros en su familia, elegibilidad o cualquier otra cobertura de seguros de salud.
» Si sus activos en cuentas bancarias, efectivo en mano, certificados de depósitos,
títulos valores, pólizas de seguro de vida, o cualquier otros activos que usted posea
llegan a cambiar, notifique tal información a Servicios al Participante y al Estado de
Nueva York.
 Llame a Servicios al Participante para obtener ayuda si usted tiene preguntas o
inquietudes. Infórmenos acerca de cualquier problema inmediatamente.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Qué contiene este capítulo?
Este capítulo tiene información sobre decisiones de cobertura y sus derechos de reclamo y
apelación. Lea este capítulo para saber qué hacer si:
 Tiene un problema o reclamo sobre el Plan MetroPlus FIDA.
 Necesita un servicio, artículo o medicamento que su Equipo Interdisciplinario (IDT) o el
Plan MetroPlus FIDA ha dicho que el Plan MetroPlus FIDA no pagará.
 Está en desacuerdo con una decisión que su IDT o Plan MetroPlus FIDA ha tomado
con respecto a su atención.
 Piensa que tiene servicios y artículos cubiertos que finalizan muy pronto.
Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se
apliquen a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a
encontrar fácilmente la información sobre lo que debe hacer con ese problema o inquietud.
Si tiene un problema con su salud o servicios y apoyos a largo
plazo
Usted debe recibir la atención médica, medicamentos, así como servicios y apoyos a largo
plazo que su Equipo Interdisciplinario (IDT) determine que son necesarios para su cuidado,
ya sea que estén incluidos en su Plan de Servicios Centrados en la Persona (PCSP) o
porque surgió una necesidad fuera de su PCSP. Si tiene algún problema con su atención,
puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800
para recibir ayuda. Este capítulo explicará las opciones que tiene para resolver diferentes
problemas y reclamos, pero siempre puede llamar a la ICAN para que le ayude con su
problema.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Tabla de Contenido
¿Qué contiene este capítulo? .......................................................................................................... 160 Si tiene un problema con su salud o servicios y apoyos a largo plazo ............................................ 160 Sección 1: Introducción.................................................................................................................... 164 Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ............................................................................. 164 Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? ................................................................... 164 Sección 2: Dónde llamar para solicitar ayuda .................................................................................. 165 Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda ............................................................... 165 Sección 3: Problemas con su cobertura .......................................................................................... 166 Sección 3.1: Decidir si debe presentar una apelación o un reclamo .......................................... 166 Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones ......................................................................... 167 Sección 4.1: Descripción general de decisiones de cobertura y apelaciones ............................. 167 Sección 4.2: Obtener ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones ................................... 167 Sección 4.3: ¿Cuál sección de este capítulo le ayudará?........................................................... 169 Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no incluye los
medicamentos del Medicare Parte D) ......................................................................................... 171 Sección 5.1: Cuándo utilizar esta sección................................................................................... 171 Sección 5.2: Solicitar una decisión de cobertura ........................................................................ 172 Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (no incluye los
medicamentos del Medicare Parte D) ......................................................................................... 175 Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (no incluye los
medicamentos del Medicare Parte D) ......................................................................................... 179 Sección 5.5: Problemas de pago ................................................................................................ 181 Sección 6: Medicamentos del Medicare Parte D ............................................................................. 184 Sección 6.1: Qué hacer si tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte
D o si desea solicitarnos un reintegro por un medicamento de la Parte D ................................. 184 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?........................................................................................ 186 Sección 6.3: Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones................. 187 Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte
D o el reembolso por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción ........................... 189 Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D ........................................ 193 Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D ........................................ 195 Sección 7: Solicitarnos que cubramos una hospitalización larga .................................................... 198 Sección 7.1: Aprender sobre sus derechos de Medicare............................................................ 198 Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad
(QIO) para cambiar su fecha de alta del hospital ........................................................................ 199 Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad
(QIO) para cambiar su fecha de alta del hospital ........................................................................ 202 Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo el plazo para apelar? .................................................. 203 Sección 8: Qué hacer si considera que la cobertura de sus servicios de atención médica
domiciliaria, atención en centros de enfermería especializada o en Centros de
Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF) finalizarán demasiado pronto ................................ 206 Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura ............................... 206 Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad
(QIO) para continuar su cuidado ................................................................................................. 207 Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad
(QIO) para continuar su atención ................................................................................................ 209 Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel
1 ante la QIO? ............................................................................................................................. 210 Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2 ............................................................... 213 Sección 9.1: Pasos siguientes para servicios, artículos y medicamentos (no los
medicamentos del Medicare Parte D) ......................................................................................... 213 Sección 9.2: Pasos a seguir para los medicamentos del Medicare Parte D ............................... 213 Sección 10: Cómo presentar un reclamo ......................................................................................... 214 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 10.1: Reclamos internos ................................................................................................ 215 Sección 10.2: Reclamos externos ............................................................................................... 216 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 1: Introducción
Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema
Este capítulo le informará lo que debe hacer en el caso de tener un problema con el Plan
MetroPlus FIDA o con sus servicios o pago. Estos procesos han sido aprobados por
Medicare y Medicaid. Cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que
tanto usted como nosotros debemos respetar.
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?
Existen términos legales difíciles para algunas de las reglas y plazos que se explican en este
capítulo. Muchos de estos términos pueden ser de difícil comprensión, por lo que hemos
usado palabras sencillas en lugar de ciertos términos legales. Usamos abreviaciones lo
menos posible.
Por ejemplo, diremos:
 “Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o
“determinación de cobertura”
 “Decisión rápida de cobertura” en lugar de “determinación expedita”
Comprender y saber el significado de los términos legales adecuados puede ayudarle a
comunicarse de forma más clara, de modo que también se los indicamos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 2: Dónde llamar para solicitar ayuda
Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda
En ocasiones, puede ser confuso iniciar o llevar adelante el proceso para tratar un problema.
Este puede ser el caso especialmente si usted no se siente bien o sus energías son
limitadas. En otras oportunidades, es posible que usted no cuente con el conocimiento que
necesita para dar el próximo paso.
Puede obtener ayuda de la Red Independiente de Defensa del Consumidor
Si necesita ayuda para empezar, siempre puede llamar a la Red Independiente de Defensa
del Consumidor (ICAN). La ICAN puede responder sus preguntas y ayudarle a entender
cómo abordar su problema. La ICAN no está relacionada con el Plan MetroPlus FIDA ni con
ninguna compañía de seguros o plan de salud. La ICAN puede ayudarle a entender sus
derechos y cómo comunicar sus inquietudes o desacuerdos. La ICAN también puede
ayudarle a comunicarnos sus inquietudes o desacuerdos. El número de teléfono gratuito
para comunicarse con la ICAN es 1-844-614-8800. Los servicios son gratuitos.
Puede obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
(SHIP). En el Estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información,
Asesoramiento y Asistencia para Seguros de Salud (HIICAP). Los asesores de HIICAP
pueden responder sus preguntas y ayudarle a comprender cómo abordar su problema. El
HIICAP no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de
salud. El HIICAP tiene asesores entrenados y los servicios son gratuitos. El número
telefónico de HIICAP es 1-800-701-0501.
Obtener ayuda de Medicare
También puede llamar directamente a Medicare para obtener ayuda con sus problemas.
Estas son dos maneras de obtener ayuda
de Medicare:
 Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
 Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
165
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 3: Problemas con su cobertura
Sección 3.1: Decidir si debe presentar una apelación o un reclamo
Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que
describen el proceso para su tipo de inquietud. El cuadro a continuación le ayudará a
encontrar la sección correcta de este capítulo para apelaciones y reclamos.
¿Su problema o inquietud está relacionado con su cobertura?
(Esto incluye problemas para determinar si servicios particulares, artículos o
medicamentos recetados están o no cubiertos, la modalidad de dicha cobertura y
problemas relacionados con el pago por servicios, artículos o medicamentos recetados).
Sí.
No.
Mi problema está relacionado con
cobertura.
Mi problema no está relacionado con
cobertura.
Consulte la próxima sección de este
capítulo, Sección 4, “Decisiones de
cobertura y apelaciones”.
?
Pase directamente a la Sección 10 al final
de este capítulo: “Cómo presentar un
reclamo”.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 4.1: Descripción general de decisiones de cobertura y
apelaciones
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas
relacionados con sus beneficios y su cobertura. Esto también incluye los problemas con el
pago.
¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión inicial que su Equipo Interdisciplinario (IDT), Plan
MetroPlus FIDA o un especialista autorizado toma sobre sus beneficios y cobertura o sobre
el monto que el Plan MetroPlus FIDA pagará por sus servicios médicos, artículos o
medicamentos. Su IDT, Plan MetroPlus FIDA o su especialista autorizado toma una decisión
de cobertura cuando decide qué está cubierto para usted y cuánto pagará el Plan MetroPlus
FIDA. Los especialistas autorizados incluyen a dentistas, optometristas, oftalmólogos y
audiólogos.
Si usted o su proveedor no están seguros si un servicio, artículo o medicamento está
cubierto por el Plan MetroPlus FIDA, puede solicitar una decisión de cobertura antes de que
el proveedor le preste el servicio o suministre el artículo o medicamento.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión de una decisión tomada
por su IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado y cambiarla si considera que hubo
un error. Por ejemplo, su IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado podría decidir
que un servicio, artículo o medicamento que desea no está cubierto. Si usted o su proveedor
están en desacuerdo con dicha decisión, usted puede apelar.

Nota: Usted es un miembro de su IDT. Usted puede apelar incluso si usted tomó parte
en las discusiones que condujeron a la decisión de cobertura que desea apelar.
Sección 4.2: Obtener ayuda con decisiones de cobertura y
apelaciones
¿A quién puedo llamar para solicitar ayuda con decisiones de cobertura o para hacer
una apelación?
Usted puede llamar a cualquiera de estas personas por ayuda:
 Puede llamar a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de
lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al
número arriba mencionado.
 Puede llamar a su Gerente de Cuidados al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de
lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos:
Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al
número arriba mencionado.
 Puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para
recibir ayuda gratuita. El número telefónico es 1-844-614-8800.
 Llame al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de
Salud (HIICAP) para ayuda gratuita. El HIICAP es una organización independiente. No
está vinculada con este plan. El número telefónico es 1-800-701-0501.
 Hable con su proveedor. Su proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o
una apelación en su representación.
 Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe en su
representación. Usted puede nombrar a una persona para que actúe como su
“representante” para solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación.
» Cualquier puede ayudarle a solicitar una determinación de cobertura o una
apelación.
» Únicamente alguien designado por escrito puede representarlo durante su
apelación. Si usted desea que un amigo, familiar u otra persona sea su
representante durante su apelación, puede completar un formulario de
“Nombramiento de Representante” o puede escribir y firmar una carta en la que
indique a quién nombra como su representante.
o
Para completar el formulario “Nombramiento de Representante”, llame a
Servicios al Participante y solicite el formulario. También puede obtener el
formulario en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario
autorizará a la persona para actuar en su nombre. Debe entregarnos una
copia del formulario firmado, O
o
Puede escribir una carta y enviarla al Plan MetroPlus FIDA o que la persona
mencionada en la carta como su representante entregue dicha carta al Plan
MetroPlus FIDA.
 También tiene derecho a contratar un abogado para que actúe como su
representante. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de uno
en el Colegio de Abogados local u otro servicio de referencias. También existen
grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos indicados. Si
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
168
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
desea que un abogado lo represente, necesitará llenar el formulario de Nombramiento
de Representante.
Sin embargo, no necesita contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o hacer una apelación.
Sección 4.3: ¿Cuál sección de este capítulo le ayudará?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones. Cada situación tiene reglas y plazos diferentes. Separamos este capítulo en
secciones diferentes para ayudarle a encontrar las reglas que necesita cumplir. Solo
necesita leer la sección que se aplica a su problema:

La Sección 5 de este capítulo le da información sobre lo que debe hacer si tiene
problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no incluye los
medicamentos del Medicare Parte D). Por ejemplo, use la Sección 5 si:
o
No recibe algún tipo de atención médica que desea y a su criterio está
cubierta por el Plan MetroPlus FIDA.
o
El Equipo Interdisciplinario (IDT), Plan MetroPlus FIDA o un especialista
autorizado no aprobó los servicios, artículos o medicamentos que su
proveedor desea entregarle y usted considera que esta atención debe ser
cubierta.

o
Usted recibió servicios o artículos que a su juicio deben estar cubiertos pero
su IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado decidió que el Plan
MetroPlus FIDA no pagará por esta atención.
o
Usted obtuvo y pagó por servicios o artículos que consideraba cubiertos y
desea que el Plan MetroPlus FIDA le pague un reembolso.
o
Se le comunica que la cobertura de algún tipo de atención médica que ha
estado recibiendo se reducirá o se interrumpirá y usted no está de acuerdo
con esa decisión.

?
NOTA: Solo use la Sección 5 si estos medicamentos no están
cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de
Medicamentos Cubiertos que tengan un asterisco” (*)no están
cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6 para ver las
instrucciones sobre el proceso de apelaciones de los medicamentos
de la Parte D.
NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es por atención
hospitalaria, atención médica a domicilio, atención en un centro
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
169
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
de enfermería especializada o servicios de Centros de
Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF), debe
leer una sección distinta de este capítulo, ya que se aplican reglas
especiales para estos tipos de atención. Consulte las secciones 7 y 8.


La Sección 6 de este capítulo le brinda información sobre los medicamentos de la
Parte D. Por ejemplo, use esta sección si:
o
Desea solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que haga una excepción
para cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan.
o
Desea solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que no aplique los límites
en la cantidad de medicamento que puede recibir.
o
Desea solicitarle al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que cubra un
medicamento que requiere aprobación previa.
o
El Plan MetroPlus FIDA o su IDT no aprobó su solicitud o excepción y usted y
su proveedor consideran que debimos haberlo hecho.
o
Desea solicitar al Plan MetroPlus FIDA que pague por un medicamento
recetado que ya compró. (En este caso está solicitando una decisión de
cobertura sobre los pagosal Plan MetroPlus FIDA o a su IDT).
La Sección 7 de este capítulo le brinda información sobre cómo solicitarnos la
cobertura de una hospitalización más prolongada si a su criterio el médico le otorga
el alta demasiado pronto. Use esta sección si:
o

Usted está en el hospital y considera que el proveedor le pidió dejar el
hospital muy pronto.
La Sección 8 de este capítulo le brinda información en caso de que considere que la
cobertura de sus servicios de atención médica domiciliaria, atención en centros de
enfermería especializada o en Centros de Rehabilitación Ambulatoria Integral
(CORF) finalizarán demasiado pronto.
Si no sabe con certeza qué sección utilizar, por favor llame a Servicios al Participante al 1844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8
p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24
horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. Puede obtener ayuda o
información de la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN)llamando al1-844614-8800.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
170
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y
medicamentos (no incluye los medicamentos del Medicare
Parte D)
Sección 5.1: Cuándo utilizar esta sección
Esta sección le explica qué hacer si tiene problemas con su cobertura de servicios médicos,
de salud mental y atención a largo plazo. También puede usar esta sección si tiene
problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de
la Lista de Medicamentos Cubiertos que tengan un asterisco “(*)” no están cubiertos por la
Parte D. Consulte la Sección 6 de este capítulo para mayor información sobre el proceso de
apelaciones de los medicamentos de la Parte D.
Esta sección le indica qué hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco
situaciones:
1. Considera que el Plan MetroPlus FIDA cubre un servicio médico de salud
mental
o atención a largo plazo que usted necesita pero no lo tiene.
Qué puede hacer: Puede solicitarle al Equipo Interdisciplinario (IDT), Plan
MetroPlus FIDA o a un especialista autorizado que tome una decisión de
cobertura. Vaya a la Sección 5.2 (página162)) para obtener información sobre
la solicitud de una decisión de cobertura. Si no está de acuerdo con dicha
decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
2. El IDT, Plan MetroPlus FIDA o un especialista autorizado no aprobó la
atención que su proveedor desea darle y usted considera que esta
atención debe ser aprobada.
Qué puede hacer: Usted puede apelar la decisión de no aprobar sus
servicios. Vaya a la Sección 5.3 (página 173) para obtener información sobre
la presentación de una apelación.
3. Usted recibió servicios o artículos que el plan cubre a su juicio, pero su
IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado decidió que el plan
no pagará.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión que exime al Plan MetroPlus
FIDA de pagar. Vaya a la Sección 5.4 (página 177) para obtener información
sobre la presentación de una apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
171
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
4. Usted obtuvo y pagó por servicios o artículos que consideraba cubiertos
y desea que el Plan MetroPlus FIDA le pague un reembolso por dichos
servicios o artículos.
Qué puede hacer: Puede solicitarle a su IDT, Plan MetroPlus FIDA o a un
especialista autorizado que autorice al plan para pagarle el reembolso. Vaya a
la Sección 5.5 (página 178) para obtener información sobre cómo solicitar un
pago.
5. Su cobertura para un determinado servicio está siendo reducida,
cambiada o interrumpida y usted no está de acuerdo con la decisión.
Qué puede hacer: Usted puede apelar la decisión de reducir, cambiar o
interrumpir el servicio.
NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es por atención hospitalaria,
atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería
especializada o servicios de Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes
Ambulatorios (CORF), se aplican reglas especiales. Lea las secciones 7 u 8
para obtener mayor información.

En todos los casos en los que le indiquemos que los servicios que ha estado
recibiendo se interrumpirán, use la información en la Sección 5.2 de este
capítulo como guía para conocer los pasos a seguir.
Sección 5.2: Solicitar una decisión de cobertura
Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico, de salud
mental o atención a largo plazo
Si hay un servicio o artículo que usted considera necesario, solicite a su Equipo
Interdisciplinario (IDT), Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado que le apruebe dicho
servicio o artículo. Puede hacerlo comunicándose con su Gerente de Cuidados y decirle que
usted desea una decisión de cobertura. También puede llamarnos, escribirnos o enviarnos
un fax, o solicitarle a su representante o proveedor que se ponga en contacto con nosotros y
solicite una decisión de cobertura.
?
o
Puede llamarnos al: 1-844-288-FIDA (3432), de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas
para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. Los
usuarios de TTY llamar al: 711.
o
Puede enviarnos un fax al: 212-908-5196
o
Puede escribirnos a: MetroPlus Health Plan
160 Water Street
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
172
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
New York, NY 10038
Una vez que lo haya solicitado, su IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado
tomará la decisión de cobertura.
¿Cuánto tiempo toma obtener una decisión de cobertura?
Por lo general toma hasta 3 días hábiles después de presentar su solicitud. Si no recibe una
decisión en 3 días hábiles, puede apelar.

A veces el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado necesita más tiempo para
tomar una decisión. En este caso, usted recibirá una carta en la que se le explica que
podría tomar 3 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más
tiempo.
Hay tres excepciones al plazo de la decisión indicado anteriormente:
 Para las decisiones de cobertura sobre la continuidad o adición a sus servicios
actuales de atención médica, usted recibirá una decisión en 1 día hábil.
 Para las decisiones de cobertura sobre los servicios de atención médica a domicilio
después de estar hospitalizado, usted recibirá una decisión en 1 día hábil. Sin
embargo, si el día siguiente a su solicitud es fin de semana o feriado, usted recibirá
una decisión en 72 horas.
 Para las decisiones de cobertura sobre un servicio o artículo que ya recibió, usted
recibirá una decisión en 14 días calendario.
¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido?
Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, usted debe solicitar una
“decisión rápida de cobertura”. Si el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado
aprueba la solicitud, usted recibirá una decisión en 24 horas.
Sin embargo, a veces el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado necesita más
tiempo. En este caso, usted recibirá una carta en la que se le explica que podría tomar 3
días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.
El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación
expedita”.
Si desea solicitar una decisión rápida de cobertura, tiene tres opciones:

?
Llamar a su Gerente de Cuidados;
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
173
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

Llamar a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY:711, de lunes a
sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio
de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número
arriba mencionado, o por fax al 212-908-5196; o

Pedirle a su proveedor o representante que llame a Servicios al Participante.
Estas son las reglas para solicitar una decisión rápida de cobertura:
Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con los dos requisitos
siguientes:
?
o
Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura para
atención médica o un artículo que aún no ha recibido. (No puede obtener una
decisión rápida de cobertura si su solicitud está relacionada con el pago de atención
médica o un artículo que ya ha recibido).
o
Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el plazo estándar de 3 días
hábiles podría poner en grave peligro su vida, salud, o habilidad de alcanzar,
mantener o recuperar la función máxima.

Si su proveedor dice que usted necesita una decisión rápida de
cobertura, usted tendrá una automáticamente.

Si solicita una decisión rápida de cobertura sin el apoyo de su proveedor; el
IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado decidirá si obtiene una
decisión rápida de cobertura.

Recibirá una carta si el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista
autorizado decide que su salud no cumple con los requisitos para una
decisión rápida de cobertura. El IDT, Plan MetroPlus FIDA o
especialista autorizado también usará el plazo estándar de 3 días
hábiles.

Esta carta le explicará que si su proveedor solicita la decisión rápida
de cobertura, usted automáticamente obtendrá una decisión rápida de
cobertura.

La carta también le explicará cómo presentar un “reclamo rápido”
sobre la decisión de otorgarle una decisión estándar de cobertura en
lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluyendo
los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
174
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si la decisión de cobertura es Sí ¿cuándo obtendré el servicio o artículo?
Si la decisión de cobertura es Sí , eso significa que se le ha aprobado el servicio o artículo.
Si es posible, usted recibirá o comenzará a recibir el servicio o artículo aprobado dentro de
los 3 días hábiles posteriores a la fecha de su decisión. Si el servicio o artículo no se puede
proporcionar razonablemente dentro de los 3 días hábiles, su IDT trabajará con el proveedor
para asegurarse de que usted obtenga el servicio o artículo aprobado tan pronto como sea
posible.
Si la decisión de cobertura es No ¿cómo lo sabré?
Si la respuesta es No, usted recibirá una carta que le explica el por qué. El plan o su IDT
también se lo notificarán por teléfono.

Si el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado dice que no, usted tiene
derecho a solicitarnos que reconsideremos, e incluso cambiemos, la decisión. Usted
puede hacerlo haciendo (o presentando) una apelación. Realizar una apelación significa
solicitarle al Plan MetroPlus FIDA que revise la decisión de negación de la cobertura.

Si decide presentar una apelación, significa que ingresará al Nivel 1 del proceso de
apelaciones como se describe a continuación en la Sección 5.3.
Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y
medicamentos (no incluye los medicamentos del Medicare Parte D)
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una
decisión de cobertura si considera que fue un error. Si usted o su proveedor están en
desacuerdo con dicha decisión, usted puede apelar.
En todos los casos, usted debe empezar su apelación en el Nivel 1.
¿Qué es una Apelación de Nivel 1?
Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación al Plan MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus
FIDA revisará su decisión de cobertura para verificar si es correcta. El revisor será alguien
del Plan MetroPlus FIDA que no forme parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT) y no haya
estado involucrado en la decisión de cobertura original. Luego de completar la revisión, le
comunicaremos nuestra decisión por escrito. Si necesita una decisión rápida de cobertura
debido a su salud, también trataremos de notificarle por teléfono.
Si en la Apelación de Nivel 1 no decidimos a su favor, automáticamente enviaremos su
apelación a la Oficina de Audiencia Administrativa Integrada para una Apelación de Nivel 2.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
175
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Cómo presento una Apelación de Nivel 1?
o
Para iniciar una apelación, usted, su proveedor o su representante deben
comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de
lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos:
Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana,
al número arriba mencionado, o puede apelar por escrito. Para conocer detalles
adicionales sobre cómo contactarnos para apelaciones, consulte el Capítulo 2,
página 16.
o
Puede solicitarnos una “decisión estándar” o una “decisión rápida”.
o
Si solicita una apelación rápida, debe llamarnos al 1-844-288-FIDA (3432), de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio
de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al
número arriba mencionado. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
o
Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito o llámenos.

Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:
MetroPlus Health Plan
160 Water Street
New York, NY 10031

También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-844-288-FIDA (3432),
de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días
festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a
la semana, al número arriba mencionado. Los usuarios de TTY deben llamar al
711.
El término legal para “apelación rápida” es “apelación expedita”.
¿Alguien más puede apelar por mí?
Sí. Cualquier puede presentar una apelación en su nombre, pero únicamente alguien
designado por escrito puede representarlo durante su apelación. Para designar a alguien
como su representante, usted debe completar un formulario de “Nombramiento de
Representante” o puede escribir y firmar una carta en la que indique a quién nombra como
su representante. El formulario o la carta autorizará a la persona para actuar en su nombre.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
176
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
 Para completar el formulario “Nombramiento de Representante”, llame a Servicios al
Participante y solicite el formulario. También puede obtener el formulario en el sitio
web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El
formulario autorizará a la persona para actuar en su nombre. Debe entregarnos una
copia del formulario firmado, O
 Puede escribir una carta y enviarla al Plan MetroPlus FIDA o que la persona
mencionada en la carta como su representante entregue dicha carta al Plan
MetroPlus FIDA.
¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación?
Usted debe solicitar una apelación en los 60 días calendario siguientes a la fecha de
recepción de la carta en la que se le notifica la decisión de cobertura.
Si no cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible que le otorguemos
más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de motivos valederos son: usted tiene
una enfermedad grave o le dimos una información equivocada sobre el plazo para solicitar la
apelación.
 Por favor, tenga en cuenta que: Si usted está apelando porque se le informó que un
servicio que recibe será cambiado o interrumpido, usted debe apelar rápido si desea que
el plan continúe dándole ese servicio mientras la apelación está en proceso. Lea
“Continuarán mis beneficios durante las Apelaciones de Nivel 1” en la página 177para
mayor información.
¿Puedo obtener una copia de mi archivo de caso?
Sí. Llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba
mencionado, y solicite una copia del archivo de su caso. Le proporcionaremos una copia del
archivo de su caso sin costo alguno.
¿Mi proveedor puede darles mayor información sobre mi apelación?
Sí, usted y su proveedor pueden brindarnos información adicional para sustentar su
apelación.
¿Cómo tomará la decisión de apelación el Plan MetroPlus FIDA?
Examinamos cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de
servicios o artículos. Luego, verificamos para determinar si se siguieron todas las reglas
cuando el IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado rechazaron su solicitud. El
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
revisor será alguien que no forma parte de su IDT y no estuvo involucrado en la decisión
original.
Si necesitamos más información, se la solicitaremos a usted o a su proveedor.
¿Cuándo tendré noticias de una decisión “estándar” de apelación?
Si su apelación es sobre medicamentos recetados de Medicaid, debemos comunicarle
nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario siguientes a la recepción de su apelación.
Para todas las otras apelaciones, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de los 30
días calendario siguientes a la recepción de su apelación. Le comunicaremos nuestra
decisión antes si su estado de salud así lo requiere.
 Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días
adicionales para comunicarle la decisión, le enviaremos una carta explicándole por
qué necesitamos más tiempo.
 Si cree que no debemos tomarnos tiempo adicional para tomar la decisión, puede
presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra.
Cuando usted presenta un reclamo rápido, debemos responderle en un lapso de 24
horas.
 Si no le damos una respuesta a su apelación “estándar” en 7 días calendario (para las
apelaciones de medicamentos recetados de Medicaid) o en 30 días calendario (para
las otras apelaciones), o al final del período extendido (si se utilizó), automáticamente
enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Se le notificará esta acción.

Si nuestra respuesta es afirmativa, de forma total o parcial a su solicitud, debemos
aprobar el servicio o artículo en los 7 días calendario posteriores a la recepción de su
apelación por medicamentos recetados de Medicaid o 30 días calendario después de
recibir su otro tipo de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos una carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de
Audiencia Administrativa Integrada para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más
información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 de este
capítulo.
¿Qué sucede si solicito una apelación “rápida”?
Si solicita una apelación rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 72 horas después
de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lo
requiere.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
178
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
 Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomar tiempo
adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta explicándole por qué
necesitamos más tiempo.
 Si no le damos una respuesta a su apelación en 72 horas o al final del período
adicional (si se utilizó), automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de
apelaciones. Se le notificará esta acción.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la
recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos una carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de
Audiencia Administrativa Integrada para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más
información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 de este
capítulo.
¿Continuarán mis beneficios durante las Apelaciones de Nivel 1?
Si su IDT, Plan MetroPlus FIDA o especialista autorizado decide cambiar o interrumpir la
cobertura de un servicio, artículo o medicamento que usted ha estado recibiendo, le
enviaremos una notificación antes de proceder a tomar la acción propuesta.
Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una Apelación de Nivel 1.
Continuaremos cubriendo el servicio, artículo o medicamento si solicita la Apelación de Nivel
1 en 10 días calendario siguientes a la fecha del sello postal de nuestra notificación o en la
fecha prevista de nuestra acción, la que sea más lejana.
Si cumple este plazo, usted puede continuar recibiendo el servicio, artículo o medicamento
sin cambios mientras su apelación está en curso. El resto de los servicios, artículos o
medicamentos (que no sean objeto de su apelación) también permanecerá sin cambios.
Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y
medicamentos (no incluye los medicamentos del Medicare Parte D)
Si la respuesta del Plan MetroPlus FIDA es negativa en el Nivel 1 ¿qué sucede
después?
Si rechazamos de forma total o parcial su Apelación de Nivel 1, automáticamente
enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones para que sea revisado por la
Oficina de Audiencia Administrativa Integrada.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
179
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, hecha ante la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada (IAHO). La IAHO es una organización independiente que no está
relacionada con MetroPlus FIDA Plan. La IAHO es parte de la Unidad de Audiencia
Administrativa FIDA de la Oficina de Asistencia Temporal y para Discapacitados (OTDA) del
Estado.
¿Qué pasará en la Apelación de Nivel 2?
El Plan MetroPlus FIDA enviará automáticamente cualquier rechazo de Nivel 1 a la IAHO
para una Apelación de Nivel 2. El Plan MetroPlus FIDA le notificará que su caso fue enviado
al Nivel 2 y que la IAHO le contactará. La notificación también incluirá la información de
contacto de la IAHO en caso de que no tenga noticias de ellos para programar su audiencia
de la Apelación de Nivel 2. Usted debe recibir una Notificación de Audiencia Administrativa
de la IAHO a más tardar 10 días calendario antes de la fecha de la audiencia. Su audiencia
estará presidida por un Funcionario de Audiencia en persona o por teléfono. Puede solicitar
una copia del expediente de su caso al Plan MetroPlus FIDA.
Su Apelación de Nivel 2 será una apelación “estándar” o una apelación “rápida”. Si le han
otorgado una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida
en el Nivel 2. Además, si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, se la
concederán. De lo contrario, usted tendrá una apelación estándar.

Apelación Estándar de Nivel 2: Si su apelación estándar es sobre medicamentos
recetados de Medicaid, la IAHO debe darle una respuesta dentro de los 7 días
calendario siguientes a la recepción de su apelación. Para todas las otras apelaciones, la
IAHO debe comunicarle una respuesta dentro del plazo de 62 días calendario siguientes
a la fecha en que solicitó una apelación ante el Plan MetroPlus FIDA. La IAHO le
comunicará una decisión antes si su estado de salud así lo requiere.

Apelación Rápida de Nivel 2: La IAHO debe darle una respuesta dentro de las 72 horas
siguientes a la recepción de su apelación.
¿Continuarán mis beneficios durante las Apelaciones de Nivel 2?
Si calificó para la continuación de beneficios cuando presentó su Apelación de Nivel 1, sus
beneficios del servicio, artículo o medicamento bajo apelación también continuarán durante
el Nivel 2. Consulte la página 177 para obtener más información sobre la continuidad de sus
beneficios durante las Apelaciones de Nivel 1.
El resto de los servicios, artículos o medicamentos (que no sean objeto de su apelación)
también permanecerá sin cambios.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Cómo conoceré la decisión?
Cuando la IAHO tome una decisión, le enviará una carta en la que explica su decisión y le
da información sobre sus derechos adicionales de apelación. Si usted calificó para una
apelación rápida, la IAHO también le comunicará la decisión por teléfono.

Si la respuesta de la IAHO es afirmativa de forma parcial o total a su solicitud, el Plan
MetroPlus FIDA debe autorizar los artículos o servicios inmediatamente (en un lapso no
mayor a 1 día hábil posterior a la fecha de la decisión).

Si la respuesta de la IAHO es negativa, de forma total o parcial para su solicitud, significa
que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. A esto se le llama “sostener la
decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”. Usted puede apelar la decisión
de la IAHO.
Si la decisión de la IAHO es negativa de forma total o parcial a mi solicitud
¿puedo hacer otra apelación?
Si no está de acuerdo con la decisión de la IAHO, usted puede apelar dicha decisión en el
Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) para una Apelación de Nivel 3. La decisión de
la IAHO no se envía automáticamente a la MAC. En cambio, usted deberá solicitar esa
apelación. Las instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC estarán
incluidas en la notificación de la decisión de la IAHO.
Consulte la Sección 9 de este capítulo para mayor información sobre niveles adicionales de
apelación.
Sección 5.5: Problemas de pago
El Plan MetroPlus FIDA tiene reglas para obtener servicios, artículos y medicamentos. Una
de las reglas es que los servicios, artículos y medicamentos que usted recibe deben estar
cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Otra regla es que usted debe obtener sus servicios de
proveedores que trabajen con el Plan MetroPlus FIDA. La Sección B del Capítulo 3 explica
las reglas. Si cumple todas las reglas, entonces el Plan MetroPlus FIDA pagará por sus
servicios.
Si no está seguro de que el Plan MetroPlus FIDA pagará por un servicio, consulte a su
Gerente de Cuidados. Su Gerente de Cuidados estará en capacidad de decirle si el Plan
MetroPlus FIDA pagará por sus servicios o si necesita solicitarle al Plan MetroPlus FIDA una
decisión de cobertura.
Si elige obtener un servicio, artículo o medicamento que no está cubierto por el Plan
MetroPlus FIDA u obtiene un servicio, artículo o medicamento de un proveedor que no
trabaja con el Plan MetroPlus FIDA, el Plan MetroPlus FIDA no pagará automáticamente por
dicho servicio, artículo o medicamento. En ese caso, usted debe costear el pago por los
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
servicios, artículos y medicamentos. Si usted necesita solicitarnos el pago de una atención
médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Solicitarnos el pago de una factura
que ha recibido por servicios, artículos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las
situaciones en las que usted puede necesitar pedir un reembolso o pagar una factura que ha
recibido de un proveedor. También le informa cómo enviarnos la documentación mediante la
cual se nos reclama el pago.
¿Cómo solicito al Plan MetroPlus FIDA que me reembolse el pago que realicé
por servicios o artículos?
Si está solicitando un reembolso, está solicitando al Plan MetroPlus FIDA o a su Equipo
Interdisciplinario (IDT) una decisión de cobertura. El Plan MetroPlus FIDA o su IDT decidirán
si el servicio, artículo o medicamento que usted pagó está cubierto y verificará para
determinar si siguió las reglas para usar su cobertura.
 Si los servicios, artículos o medicamentos que usted pagó están cubiertos y usted
cumplió con todas las normas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, artículos
o medicamentos en un plazo de 60 días calendario después de haber recibido su
solicitud.
O, si no pagó por los servicios, artículos o medicamentos, enviaremos el pago
directamente a su proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que responder
afirmativamente a su solicitud por una decisión de cobertura.
 Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos, o usted no cumplió con
todas las normas, le enviaremos una carta notificándole que no pagaremos por los
servicios, artículos o medicamentos y le explicaremos por qué.
¿Qué sucede si el Plan MetroPlus FIDA decide no pagar?
Si no está de acuerdo con la decisión del Plan MetroPlus FIDA o su IDT, puede presentar
una apelación. Siga los procesos de apelación descritos en la Sección 5.3. Cuando siga
estas instrucciones, tenga en cuenta que:
 Si usted presenta una apelación para un reembolso, nosotros debemos informarle
nuestra respuesta en un plazo de
60 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.
 Si solicita un reembolso por servicios, artículos o medicamentos que ya recibió o pagó
usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida.

?
Si nuestra respuesta a su apelación es “negativa”, automáticamente enviaremos el caso
a la Oficina de Audiencia Administrativa Integrada (IAHO). Le notificaremos por escrito si
esto sucede.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
o Si la IAHO revierte la decisión del plan y dice que debemos pagarle, debemos
enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del
proceso de apelaciones después del Nivel 2, el Plan MetroPlus FIDA debe enviar
el pago solicitado, a usted o al proveedor, en un plazo de 60 días calendario.
o Si la IAHO responde negativamente a su apelación, significa que la organización
respalda la decisión del plan de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina
“mantener la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”). Usted
puede apelar esta decisión ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, como se
describe en la Sección 9 de este capítulo.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 6: Medicamentos del Medicare Parte D
Sección 6.1: Qué hacer si tiene algún problema para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos un reintegro por
un medicamento de la Parte D
Su cobertura como Participante del Plan MetroPlus FIDA incluye muchos medicamentos recetados.
Muchos de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay pocos medicamentos que
la Parte D del Medicare no cubre pero que Medicaid puede cubrir. Esta sección solo aplica para
las apelaciones de los medicamentos de la Parte D.
o
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos), incluye algunos
medicamentos con un *. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las
apelaciones o decisiones de cobertura sobre medicamentos con el símbolo del asterisco “(*)”
siguen el proceso de la Sección 5.
¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación por
medicamentos recetados de la Parte D?
Sí. A continuación, mencionamos ejemplos de decisiones de cobertura sobre sus
medicamentos de la Parte D que puede solicitar al Plan MetroPlus FIDA o su Equipo
Interdisciplinario (IDT):
 Usted solicita al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que haga una excepción como:
» Solicitar al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que cubra un medicamento de la Parte
D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de
Medicamentos).
» Solicitar al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que elimine una restricción en nuestra
cobertura de un medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que
puede obtener).
 Preguntar al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT si un medicamento está cubierto para
usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos del
Plan MetroPlus FIDA, pero le exigimos obtener nuestra aprobación antes de cubrirlo).
» Por favor, tenga en cuenta que: Si su farmacia le comunica que su receta no puede
surtirse, usted recibirá un aviso por escrito explicándole cómo comunicarse para
solicitar una decisión de cobertura.
 Usted le solicita al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que decida que el Plan MetroPlus
FIDA debe pagar por un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud
para una decisión de cobertura por pagos.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
El término legal para una decisión de cobertura relacionada con sus
medicamentos la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el plan o su IDT, usted
puede apelar. Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo
presentar una apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Use el cuadro que figura a continuación para determinar qué parte contiene información
pertinente a su caso:
¿En cuál de estas situaciones se
encuentra?
¿Necesita un
medicamento que
no se encuentra
en nuestra Lista
de Medicamentos
o necesita que
renunciemos a
una norma o
restricción
aplicada a algún
medicamento que
cubrimos?
Puede solicitar que
el plan o su IDT
hagan una
excepción. (Este es
un tipo de decisión
de cobertura).
¿Desea que
cubramos un
medicamento que
se encuentra en
nuestra Lista de
Medicamentos y
cree que cumple
con alguna norma
o restricción del
plan (como obtener
una aprobación
anticipada) para el
medicamento que
necesita?
¿Desea
solicitarnos que le
reintegremos el
costo de un
medicamento que
ya haya recibido y
pagado?
Puede solicitar una
decisión de cobertura
al plan o a su IDT.
Puede solicitarle al
plan o su IDT que el
plan le efectúe el
reembolso. (Este es
un tipo de decisión
de cobertura).
Salte a la Sección
6.4 de este capítulo.
Salte a la Sección
6.4 de este capítulo.
¿Ya le hemos
informado que no
cubriremos ni
pagaremos un
medicamento del
modo que usted
quisiera?
Puede presentar
una apelación. (Esto
quiere decir que
le está solicitando al
plan que
reconsidere).
Salte a la Sección
6.5 de
este capítulo.
Comience con la
Sección 6.2 de este
capítulo. Consulte
también las
secciones 6.3 y 6.4.
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para obtener cobertura para un medicamento que
normalmente no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o para utilizar el
medicamento sin que medien ciertas reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en
nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o no está cubierto como usted quisiera, puede
pedirle al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una “excepción”.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Cuando solicita una excepción, el profesional que le prescribe deberá explicar las razones
médicas que justifiquen por qué usted necesita que se apruebe la excepción.
A continuación, mostramos ejemplos de excepciones que usted o el profesional que le
prescribe puede solicitarle al plan o a su IDT que:
1. Cubra un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos
Cubiertos (Lista de Medicamentos).
2. Elimine una restricción de nuestra cobertura. Hay normas o restricciones adicionales que aplican
a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener más información,
consulte la Sección C del Capítulo 5).
 Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen las siguientes:
» Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en lugar del de
marca.
» Obtener la aprobación antes de que el Plan MetroPlus FIDA le cubra el
medicamento. (Esto a veces se denomina “autorización previa”).
» Estar obligado a probar otro medicamento primero antes de que el Plan MetroPlus
FIDA cubra el medicamento solicitado. (Esto a veces se denomina “terapia
escalonada”).
» Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, el Plan MetroPlus FIDA limita la
cantidad del medicamento que puede obtener.
El término legal para solicitar que se elimine una restricción sobre la cobertura
de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al
formulario”.
Sección 6.3: Puntos importantes para tener en cuenta cuando
solicita excepciones
El profesional que le prescribe debe explicarnos las razones médicas
El profesional que le prescribe debe entregar al Plan MetroPlus FIDA o a su Equipo
Interdisciplinario (IDT) una declaración que explique las razones médicas para solicitar una
excepción. La decisión sobre la excepción será más rápida si incluye esta información
médica del profesional que le prescribe cuando solicite la excepción.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
187
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Habitualmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar
una condición particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos
“alternativos”. Generalmente el Plan MetroPlus FIDA no aprueba su solicitud de excepción si
un medicamento alternativo sería tan eficaz como el medicamento que usted solicita y no
causaría más efectos colaterales ni otros problemas de salud.
El Plan MetroPlus FIDA o su IDT responderá afirmativa o negativamente a su solicitud
de excepción
 Si el Plan MetroPlus FIDA o su IDT responde afirmativamente a su solicitud de
excepción, por lo general dicha excepción durará hasta el final del año calendario.
Esto se mantiene siempre que su proveedor le continúe recetando el medicamento y
ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.
 Si el Plan MetroPlus FIDA o su IDT responde negativamente a su solicitud de
excepción, puede solicitar una revisión de la decisión presentando una apelación. La
Sección 6.5 le explica cómo hacerlo.
La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un
medicamento de la Parte D o el reembolso por un medicamento de
la Parte D, incluida una excepción
Qué debe hacer
 Solicite el tipo de decisión de cobertura
que desea. Llame, escriba o envíele un
fax a su Gerente de Cuidados o
Servicios al Participante para hacer su
solicitud. Usted, su representante o el
profesional que le prescribe puede
hacerlo. Puede llamar a Servicios al
Participante al 1-844-288-FIDA (3432),
TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a
8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de Recepción de
Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7
días a la semana, al número arriba
mencionado. Puede llamar a su Gerente
de Cuidados al 1-844-288-FIDA (3432),
TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a
8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de Recepción de
Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7
días a la semana, al número arriba
mencionado.
 Usted o el profesional que le prescribe u
otra persona que actúa en su nombre
puede solicitar una decisión de
cobertura. También puede optar por un
abogado para que sea su representante.
A la vista: Cómo solicitar una decisión de
cobertura sobre un medicamento o pago
Llame, escriba o envíele un fax a su Gerente
de Cuidados o Servicios al Participante. O
pídale a su representante o profesional que
le prescribe que solicite una decisión de
cobertura para usted. Usted obtendrá una
respuesta sobre una decisión estándar de
cobertura en un lapso de 72 horas. Usted
obtendrá una respuesta o reembolso por un
medicamento de la Parte D que ya haya
pagado en un lapso de 14 días calendario.
 Si usted solicita una excepción, incluya la
declaración de respaldo del profesional
que le prescribe.
 Usted o el profesional que le prescribe
puede solicitar una decisión rápida. (Por
lo general, las decisiones rápidas se
comunican en 24 horas).
 ¡Lea este capítulo para asegurarse de
que califica para una decisión rápida!
Léalo también para encontrar información
sobre los plazos de decisión.
Lea la Sección 4 para saber cómo
otorgar un permiso a una persona que actuará como su representante.

No necesita darle un permiso escrito al profesional que le prescribe para que
solicite una decisión de cobertura por usted.
 Si desea solicitarle al Plan MetroPlus FIDA un reintegro por un medicamento, lea el
Capítulo 7 de este folleto. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted
puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviarnos la
?
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sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
documentación para solicitarle al Plan MetroPlus FIDA el reembolso del costo de un
medicamento que haya pagado.
 Si usted solicita una excepción, presente la “declaración de respaldo”. El profesional
que le prescribe debe entregarle al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) las
razones médicas para solicitar una excepción por medicamento. A esto lo llamamos la
“declaración de respaldo”.
El profesional que prescribe puede enviarnos la declaración por fax o por correo. El
profesional que le prescribe puede hablar con nosotros por teléfono y luego enviar la
declaración por correo o fax.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “decisión rápida de cobertura”
Se aplicarán los “plazos estándar”, a menos que el plan o su IDT hayan acordado usar los
“plazos rápidos”.
 Una decisión estándar de cobertura significa que el plan o su IDT le dará una
respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración del
profesional que le prescribe.
 Una decisión rápida de cobertura significa que el plan o su IDT le dará una respuesta
dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración del profesional que le
prescribe.
» Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita un
medicamento que aún no haya recibido. (Usted no puede obtener una decisión
rápida de cobertura si está solicitando un reintegro por un medicamento que ya
compró).
» Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazos
estándar puede causar daños graves a su salud o incapacitarlo.
» Si el profesional que le prescribe nos comunica que su salud requiere una “decisión
rápida de cobertura”, automáticamente el plan o su IDT accederá a otorgarle una
decisión rápida de cobertura y se lo explicarán en la carta.
Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el apoyo del
profesional que le prescribe), el plan o su IDT decidirán si le otorga una decisión
rápida de cobertura.
Si el plan o su IDT deciden otorgarle una decisión estándar, usted recibirá una carta
explicativa. La carta le indicará cómo presentar un reclamo sobre la decisión de
otorgarle una decisión estándar. Usted puede presentar un “reclamo rápido” y
obtener una respuesta a su reclamo en 24 horas.
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Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
» Si el plan o su IDT decide que su condición médica no cumple los requisitos para
una decisión rápida de cobertura, será notificado por escrito (y se utilizarán los
plazos estándar en su lugar).
El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación expedita de
cobertura”.
Plazos para una “decisión rápida de cobertura”
 Si el plan o su IDT usa los plazos rápidos, usted obtendrá una respuesta en 24 horas.
Esto significa en un plazo de 24 horas después de que el plan o su IDT reciba su
solicitud. O, si está solicitando una excepción, 24 horas después de que el plan o su
IDT reciba la declaración del profesional que le prescribe apoyando su solicitud. Usted
obtendrá una respuesta antes si su estado de salud así lo requiere.
 Si el plan o su IDT no cumple con este plazo, enviaremos su solicitud a la
Organización de Revisión Independiente, una organización externa independiente que
revisará su solicitud y emitirá una decisión.

Si la respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos darle la
cobertura dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de su solicitud o la declaración
de respaldo del profesional que le prescribe.

Si la respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, usted recibirá una
carta que le explica el por qué. La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra
decisión.
Los plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre un medicamento
que usted no
haya recibido aún
 Si el plan o su IDT usa los plazos estándar, usted obtendrá una respuesta en un lapso
de 72 horas después de recibir su solicitud o, si usted solicita una excepción, después
de recibir la declaración de respaldo del profesional que le prescribe. Usted obtendrá
una respuesta antes si su estado de salud así lo requiere.
 Si el plan o su IDT no cumple con este plazo, enviaremos su solicitud a la
Organización de Revisión Independiente para que revise la solicitud.

?
Si la respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos aprobar o
darle la cobertura dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su solicitud o, si
usted solicita una excepción, la declaración de respaldo del profesional que le prescribe.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
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Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si la respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, usted recibirá una
carta que le explica el por qué. La carta también le explicará cómo puede apelar la
decisión.
Plazos para una “decisión estándar de cobertura” con respecto al pago de un
medicamento que ya ha comprado
 El plan o su IDT debe darle una respuesta en un lapso de 14 días calendario después
de haber recibido su solicitud.
 Si el plan o su IDT no cumple con este plazo, enviaremos su solicitud a la
Organización de Revisión Independiente para que revise la solicitud.
?

Si la respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos efectuar el
pago en un lapso de 14 días calendario siguientes a la recepción de su solicitud.

Si la respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, usted recibirá una
carta que le explica el por qué. La carta también le explicará cómo puede apelar la
decisión.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
192
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D
 Para iniciar una apelación, usted,
el profesional que le prescribe o su
representante deben comunicarse
con nosotros.
 Si solicita una apelación estándar,
puede hacer su apelación
enviando una solicitud por escrito.
También puede solicitar una
apelación llamándonos al 1-844288-FIDA (3432), TTY: 711, de
lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de
Recepción de Llamadas por
Razones Médicas, las 24 horas, 7
días a la semana, al número
mencionado anteriormente..
 Si desea una apelación rápida,
puede apelar por escrito o puede
llamarnos.
A la vista: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1
Usted, el profesional que le prescribe o su
representante deben enviar su solicitud
escrita por correo o fax. También puede
llamarnos para solicitar una apelación.
 Haga su solicitud en los 60 días
calendario siguientes a la decisión que
está apelando. Si tiene una razón de
peso para no haber cumplido con el
plazo, usted aún puede apelar.
 Usted, la persona que le prescribe o su
representante puede llamarnos y
solicitar una apelación rápida.
 ¡Lea este capítulo para asegurarse de
que califica para una decisión rápida!
Léalo también para encontrar
información sobre los plazos de
decisión.
 Haga su solicitud de apelación
dentro de los 60 días calendario a
partir de la fecha de la notificación
de la decisión. Si no cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible
que le otorguemos más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de
motivos valederos para no cumplir el plazo serían: una enfermedad grave que le
impidió comunicarse con nosotros, o que le hayamos brindado información incorrecta
o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.
El término legal para una apelación al plan por una decisión de cobertura de
medicamentos Parte D se denomina una ¨redeterminación¨ del plan.
 Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más
información.
 Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
» Si lo desea, usted y el profesional que le prescribe pueden brindarnos información
adicional para sustentar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
 Si usted está apelando una decisión tomada por el plan o su IDT sobre un
medicamento que aún no ha recibido, usted y el profesional que le prescribe deberán
decidir si usted requiere una “apelación rápida”.
 Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos para obtener
una “decisión rápida de cobertura” descritos en la Sección 6.4 de este capítulo.
El término legal para “apelación rápida” es “apelación expedita”.
El Plan MetroPlus FIDA revisará su apelación y le comunicará nuestra decisión
 Volvemos a analizar detenidamente toda la información relacionada con su solicitud de
cobertura. Verificamos para determinar si se siguieron todas las reglas cuando su IDT
o el plan rechazó a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con el
profesional que le prescribe para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
 Si utilizamos los plazos rápidos, debemos informarle nuestra respuesta dentro de las
72 horas siguientes a la recepción de su apelación, o antes si su salud lo requiere.
 Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, enviaremos su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Organización de Revisión
Independiente revisará su apelación.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos
proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de su
apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos
una carta explicando las razones de nuestra negativa y cómo puede apelar nuestra
decisión.
Plazos para una “apelación estándar”
 Si utilizamos los plazos estándar, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de
los 7 días calendario siguientes a la recepción de su apelación, o antes si su salud así
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
lo requiere. Si considera que su salud así lo requiere, deberá solicitar una “apelación
rápida”.
 Si no le damos una respuesta en un plazo de 7 días calendario, enviaremos su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Organización de
Revisión Independiente revisará su apelación.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud:
» Si aprobamos su petición de cobertura, debemos facilitar la cobertura con la
prontitud que su salud requiere, pero no después de 7 días calendario luego de
recibir su apelación.
» Si aprobamos una solicitud de un reintegro por un medicamento que usted ya
compró, le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario siguientes a la
recepción de su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos
una carta explicando las razones de nuestra negativa y cómo puede apelar nuestra
decisión.
Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D
Si respondemos negativamente a su
apelación, usted puede elegir si acepta
esta decisión o continúa y presenta otra
apelación. Si decide continuar con una
Apelación de Nivel 2, la Organización de
Revisión Independiente revisará nuestra
decisión.
 Si desea que la Organización de
Revisión Independiente revise su
caso, debe presentar su solicitud de
apelación por escrito. La carta
explicativa sobre nuestra decisión en
la Apelación de Nivel 1 le indicará
cómo solicitar la Apelación de Nivel
2.
 Cuando usted presente una
apelación ante la Organización de
Revisión Independiente, le
enviaremos la información que
tenemos sobre su expediente de
?
A la vista: Cómo presentar una Apelación
de Nivel 2
Si desea que la Organización de Revisión
Independiente revise su caso, debe presentar
su solicitud de apelación por escrito.
 Haga su solicitud en los 60 días siguientes
a la decisión que está apelando. Si tiene
una razón de peso para no haber cumplido
con el plazo, usted aún puede apelar.
 Usted, la persona que le prescribe o su
representante puede solicitar una Apelación
de Nivel 2.
 ¡Lea este capítulo para asegurarse de que
califica para una decisión rápida! Léalo
también para encontrar información sobre
los plazos de decisión.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
caso a esta organización. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del
caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el envío de esta
información.
 Usted tiene derecho a brindar información adicional a la Organización de Revisión
Independiente para respaldar su apelación.
 La Organización de Revisión Independiente, es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con el Plan MetroPlus
FIDA y no es una agencia gubernamental.
 Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta
explicando su decisión.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
 Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente
una “apelación rápida”.
 Si la organización revisora decide otorgarle una “apelación rápida,” deberá darle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepción
de su solicitud de apelación.
 Si la respuesta de Organización de Revisión Independiente es afirmativa de forma total
o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamento
dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de la decisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2
 Si usted presenta una apelación estándar en el Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente deberá informarle la respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7
días calendario siguientes a la recepción de su apelación.
» Si la respuesta de Organización de Revisión Independiente es afirmativa de forma
total o parcial a su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de
medicamento dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la decisión.
» Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso
por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago dentro de los 30
días calendario siguientes a la recepción de la decisión.
¿Qué sucede si la Organización de Revisión Independiente responde
negativamente a su Apelación de Nivel 2?
Una respuesta negativa significa que la Organización de Revisión Independiente está de
acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. A esto se le llama “sostener la
decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si el valor dólar de la cobertura del medicamento que desea alcanza un monto mínimo,
usted puede hacer otra apelación en el Nivel 3. La carta que reciba de la Organización de
Revisión Independiente le informará el valor dólar necesario para continuar con el proceso
de apelaciones. La Apelación de Nivel 3 se presenta ante un juez en derecho administrativo
(ALJ).
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 7: Solicitarnos que cubramos una hospitalización larga
Cuando ingresa a un hospital, tiene derecho de recibir todos los servicios de hospital que
cubrimos y que son necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión.
Durante su hospitalización cubierta, su médico, Equipo Interdisciplinario (IDT) y el personal
del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que sea dado de alta.
También lo ayudarán a coordinar la atención que podrá requerir después del alta.
 El día que usted se retira del hospital se denomina la “fecha de alta”.
 Cuando se ha determinado su fecha de alta, su médico, IDT o el personal del hospital
se la informarán.
Si usted considera que le están dando de alta demasiado pronto, usted puede solicitar más
tiempo de hospitalización. Hay un proceso especial, rápido para apelar las decisiones del
hospital al dar de alta. Este proceso se realiza ante la Organización de Mejoramiento de la
Calidad (QIO) designada por Medicare. Le recomendamos altamente que use el proceso
rápido en lugar del proceso regular de apelación descrito con anterioridad en la Sección 5;
sin embargo, ambos están disponibles para usted. Esta sección explica cómo solicitar una
apelación ante la QIO y también le recuerda la opción de apelación ante el Plan MetroPlus
FIDA.
Sección 7.1: Aprender sobre sus derechos de Medicare
A los dos días de ser admitido en el hospital, un trabajador social o enfermera le entregará
una notificación llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no le
entregan esta notificación, solicítela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda,
comuníquese con Servicios al Participante (los números de teléfono están impresos en la
contratapa de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
Lea en detalle esta notificación y realice preguntas si no la comprende. El Mensaje
importante le informa sus derechos como paciente del hospital, entre los que se incluyen:
 Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su
hospitalización. Su derecho a conocer en qué consisten esos servicios, quién los
pagará y dónde los puede recibir.
 Su derecho a formar parte de cualquier decisión relacionada con la duración de su
hospitalización.
 Su derecho a saber dónde presentar sus inquietudes con respecto a la calidad de la
atención provista por el hospital.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
 Su derecho a apelar si usted piensa que le están dando el alta del hospital muy pronto.
Debe firmar la notificación de Medicare para demostrar que la ha recibido y comprendido sus
derechos. Firmar la notificación no significa que usted está de acuerdo con la fecha de alta
que le pueda haber dado por su médico o personal del hospital.
Conserve su copia de la notificación firmada, de este modo tendrá la información disponible
si la necesita.
 Para consultar por anticipado una copia de esta notificación, puede llamar a Servicios
al Participante al
1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de
las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para
Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. También
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es
gratuita.
También puede leer la notificación en línea en
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Si necesita ayuda, por favor llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432),
TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días
festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la
semana, al número arriba mencionado. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta del
hospital
Si desea que cubramos sus servicios de hospitalización por un tiempo más prolongado,
debe presentar una apelación. En esta sección se le explica cómo solicitar una Apelación de
Nivel 1 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO). La QIO hará una revisión
a la Apelación de Nivel 1 para verificar si la fecha de su alta programada es adecuada desde
el punto de vista médico para su caso.
Para presentar una Apelación de Nivel 1 ante la QIO para cambiar la fecha de su alta, llame
a Livanta (la QIO para el Estado de Nueva York) al1-866-815-5440.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¡Llame de inmediato!
Llame a la Organización de Mejoramiento de la Calidad antes de retirarse del hospital y no
después de la fecha programada para su alta. Un mensaje importante de Medicare sobre
sus derechos contiene información sobre cómo comunicarse con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad.
 Si usted llama antes de salir de alta,
tiene permitido permanecer en el
hospital después de la fecha
programada de su alta sin pagar
mientras usted espera la decisión de su
apelación de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad.
 Si no llama para apelar y decide
permanecer en el hospital después de
la fecha de alta programada, es posible
que tenga que pagar todos los costos
por la atención hospitalaria que reciba
después de la fecha programada de su
alta.

A la vista: Cómo presentar
una Apelación de Nivel 1 ante la
QIO para cambiar su fecha de alta
del hospital
Llame a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad de su
estado al 1-866-815-5440 y solicite
una “revisión rápida”.
Llame antes de dejar el hospital y
antes de la fecha programada para
su alta.
Si usted no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento
de la Calidad a los fines de
presentar su apelación, podrá apelar directamente ante el Plan MetroPlus FIDA.
Consulte la Sección 8.4 para más detalles.
Queremos asegurarnos de que entiende lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
 Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna duda o necesita ayuda, por favor llame
a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de
8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
Recepción de Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al
número mencionado anteriormente.. También puede llamar al Programa de
Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-7010501. También puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor
(ICAN) al 1-844-614-8800.
¿Qué es una Organización de Mejoramiento de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal.
Estos expertos no forman parte del Plan MetroPlus FIDA. Son financiados por Medicare para
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de
Medicare.
Solicitar una “revisión rápida”
Usted debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida”
de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted está solicitando que la
organización aplique los plazos rápidos para una apelación en lugar de los plazos estándar.
El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.
¿Qué sucede durante esta revisión?
 Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad le consultarán a usted
o a su representante las razones por las que considera que la cobertura debe
continuar después de la fecha programada para el alta. No es necesario que presente
las razones por escrito, pero lo podrá hacer si así lo desea.
 Los revisores examinarán su registro médico, hablarán con su proveedor y revisarán
toda la información relacionada con su hospitalización.
 Al mediodía del día siguiente al que los revisores nos informen sobre su apelación,
usted recibirá una carta donde se indicará la fecha programada de su alta. En dicha
carta se le explicarán los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros
creemos que es correcto que se le otorgue el alta en esa fecha.
El término legal para esta explicación escrita es “Aviso de Alta Detallado”. Puede
obtener una muestra llamando a Servicios al Participante al número 1-844-288-FIDA
(3432),TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos
y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7
días a la semana, al número mencionado anteriormente.. También puede llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede leer una copia del aviso en
línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
 Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir cubriendo sus
servicios hospitalarios durante el tiempo que sean necesarios según criterio médico.
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
 Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha de alta
programada es correcta desde el punto de vista médico. Si este es su caso, nuestra
cobertura por sus servicios hospitalarios como paciente internado finalizará el
mediodía del día siguiente de recibir la respuesta de la Organización de Mejoramiento
de la Calidad.
 Si la respuesta de la organización de revisión es negativa y usted decide permanecer
hospitalizado, entonces tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba a partir del mediodía del día siguiente de recibir la respuesta de la Organización
de Mejoramiento de la Calidad.
 Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted
continúa hospitalizado después de su fecha de alta programada, podrá presentar una
Apelación de Nivel 2.
Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta del
hospital
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted
continúa hospitalizado después de su fecha de alta programada, podrá presentar una
Apelación de nivel 2. Usted debe comunicarse nuevamente con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.
Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario siguientes al día en
que la Organización de Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su Apelación
de nivel 1. Solo puede solicitar esta revisión si permaneció en el hospital después de la
fecha en la que finalizó su cobertura por
atención.
Puede llamar a Livanta (la QIO para el Estado
de Nueva York) al 1-866-815-5440.
 Los revisores de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad volverán a
analizar detenidamente toda la
información relacionada con su apelación.
?
A la vista: Cómo presentar
una Apelación de nivel 2 para
cambiar la fecha de su alta del
hospital
Llame a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad de su
estado y solicite otra revisión.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
202
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
 Dentro de los 14 días calendario de la recepción de la solicitud para una segunda
revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una
decisión.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
 Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención hospitalaria que usted
recibió en el hospital a partir del mediodía del día siguiente a la fecha de la decisión de
su primera apelación. Debemos continuar brindando cobertura por su atención médica
en el hospital como paciente internado durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
 Deberá continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicar limitaciones de
cobertura.
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
Significa que la Organización de Mejoramiento de la Calidad está de acuerdo con la decisión
tomada en el Nivel 1 y no la cambiará. La carta que reciba le informará cómo debe proceder
si decide continuar con el proceso de apelación.
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, deberá
pagar el costo total de su hospitalización posterior a su fecha de alta programada.
Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo el plazo para apelar?
Si no cumple con el plazo para la apelación de Nivel 1 ante la QIO, usted aún puede apelar
directamente ante el Plan MetroPlus FIDA siguiendo el mismo proceso descrito
anteriormente en la Sección 5, que se resume a continuación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
203
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de
la Calidad, puede presentar una apelación ante el Plan MetroPlus FIDA. Solicítenos una
“revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar
de los plazos estándar.
 Durante esta revisión, analizamos toda la
información sobre su hospitalización.
Verificaremos si la decisión sobre cuándo
debe dejar el hospital fue justa y si se
cumplieron todas las normas.
A la vista: Cómo presentar una
Apelación Alternativa de Nivel 1
 Aplicaremos los plazos rápidos en lugar
de los plazos estándar para informarle
nuestra respuesta a esta revisión. Le
informaremos nuestra decisión tan rápido
como su condición lo requiera pero en un
lapso no mayor a 72 horas después de
haber solicitado una “revisión rápida”.
Le comunicaremos nuestra
respuesta en 72 horas.
Llame al número de nuestros
Servicios al Participante y solicite
una “revisión rápida” de su fecha
de alta del hospital.
 Si aceptamos su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que aún necesita permanecer en el hospital luego de la fecha de alta. Continuaremos
cubriendo los servicios hospitalarios durante el tiempo que sean necesarios según
criterio médico.
También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la
atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que su cobertura
finalizaba.
 Si rechazamos su revisión rápida, significa que consideramos que su fecha de alta
programada era correcta desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus
servicios en el hospital como paciente internado finaliza el día en que decidimos que
finalizaría su cobertura.
» Si usted permaneció hospitalizado después de su fecha de alta programada, puede
tener que pagar el costo total de la atención recibida en el hospital después de la
fecha de alta programada.

?
Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su
apelación rápida, enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencia Administrativa
Integrada. Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
204
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación
expedita”.
Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si no estamos de acuerdo con usted en que debe cambiarse su fecha de alta del hospital,
enviaremos la información para su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada (IAHO) en 2 días hábiles de haber tomado nuestra decisión del
Nivel 1. Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, podrá presentar
un reclamo. En la Sección 10 de este capítulo se describen los pasos a seguir para
presentar un reclamo.
Durante la Apelación de Nivel 2, la IAHO
revisa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “revisión rápida”. Esta
organización decide si la decisión que
tomamos debe cambiarse.
 La IAHO efectúa una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le brindan
una respuesta dentro de 72 horas.
A la vista: Cómo presentar una
Apelación Alternativa de Nivel 2
Usted no tiene que hacer nada. El
plan enviará automáticamente su
apelación a la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada (IAHO).
 La IAHO no está relacionada con el Plan
MetroPlus FIDA.
 Un Funcionario de Audiencia de la IAHO analizará detalladamente toda la información
relacionada con su apelación por el alta del hospital.
 Si la IAHO acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle nuestra parte de los
costos de la atención hospitalaria que usted recibió desde la fecha de su alta
programada. También debemos continuar con la cobertura del Plan MetroPlus FIDA
de sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea necesario según criterio
médico.
 Si la IAHO rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que
la fecha de su alta programada del hospital era correcta desde el punto de vista
médico.
La carta que reciba de la IAHO le informará cómo debe proceder si decide continuar
con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo realizar una
Apelación de Nivel 3, que se presenta ante el Consejo de Apelaciones de Medicare
(MAC). La Sección 9 de este capítulo tiene más información sobre los niveles
adicionales de apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
205
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 8: Qué hacer si considera que la cobertura de sus
servicios de atención médica domiciliaria, atención en centros
de enfermería especializada o en Centros de Rehabilitación
Ambulatoria Integral (CORF) finalizarán demasiado pronto
Esta sección describe solamente los siguientes tipos de atención:
 Servicios de atención médica a domicilio.
 Atención especializada en un centro de enfermería especializada.
 El tratamiento de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de
Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) aprobado por Medicare. Normalmente,
esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o accidente o se está
recuperando de una cirugía mayor.

Cuando usted recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene el derecho de continuar
recibiendo sus servicios cubiertos durante el tiempo que su proveedor o Equipo
Interdisciplinario (IDT) considere necesario.

Cuando decidimos interrumpir la cobertura de alguno de estos servicios, debemos
notificárselo con antelación. Cuando finalice su cobertura para ese tipo de atención,
dejaremos de pagar por sus servicios.
Si usted considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar
nuestra decisión. Hay un proceso especial, rápido para apelar estos tipos de decisiones de
cobertura. Este proceso se realiza ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO)
designada por Medicare. Le recomendamos altamente que use el proceso rápido en lugar
del proceso regular de apelación descrito con anterioridad en la Sección 5; sin embargo,
ambos están disponibles para usted. Esta sección explica cómo solicitar una apelación ante
la QIO y también le recuerda la opción de apelación ante el Plan MetroPlus FIDA.
Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su
cobertura
Recibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar por sus servicios.
 El aviso escrito le informa la fecha en la que finalizaremos la cobertura de sus
servicios.
 El aviso escrito también le indica cómo puede apelar esta decisión.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
206
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Usted o su representante debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.
Firmar este aviso no significa que usted está de acuerdo con el Plan MetroPlus FIDA en que
es tiempo de finalizar la obtención de los servicios.
Cuando finalice su cobertura, dejaremos de pagar por sus servicios.
Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad (QIO) para continuar su cuidado
Si usted considera que la cobertura de sus servicios finaliza demasiado pronto, podrá
presentar una apelación. En esta sección se le explica cómo solicitar una Apelación de
Nivel 1 ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO).
Antes de comenzar, debe conocer los pasos que debe seguir y los plazos.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y
cumple los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar. También hay plazos
que el Plan MetroPlus FIDA debe cumplir. (Si piensa que no estamos cumpliendo
nuestros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10 de este capítulo se
explican los pasos a seguir para presentar una queja.)

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna duda o necesita ayuda, por favor llame a
Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8
a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de
Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número
mencionado anteriormente.. O llame al Programa de Información, Asesoría y Asistencia
sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Durante una Apelación de Nivel 1 ante la
QIO, la Organización de Mejoramiento de la
Calidad revisará su apelación y decidirá si
cambia nuestra decisión. En el Aviso de no
Cobertura de Medicare usted encontrará
cómo puede comunicarse con la QIO.
¿Qué es una Organización de
Mejoramiento de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros
profesionales de la salud pagados por el
gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Son financiados por
Medicare para que verifiquen y ayuden a
mejorar la calidad de la atención brindada a
?
A la vista: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1 ante la QIO
para solicitarle al Plan MetroPlus
FIDA que continúe su atención
Llame a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad de su
estado al 1-866-815-5440 y solicite
otra revisión.
Llame antes de dejar la agencia o
centro que le está brindando la
atención y antes de su fecha de alta
programada.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
207
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
los beneficiarios de Medicare.
¿Qué debe solicitar?
Solicíteles una “apelación de seguimiento rápido”. Esto no es una revisión independiente
para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que finalicemos la cobertura de
sus servicios.
¿Cuál es su plazo para contactar a esta organización?
 Debe contactar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad a más tardar al
mediodía del día siguiente a la recepción del aviso escrito que le informa cuándo
finalizaremos la cobertura de su atención.
 Si usted no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad para presentar su apelación, puede hacerlo directamente
ante el Plan MetroPlus FIDA. Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de
presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.
El término legal del aviso escrito es “Aviso de no cobertura de Medicare”.
Puede obtener una copia de muestra llamando a Servicios al Participante al
número 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.
Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de
Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número
mencionado anteriormente o
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede leer una copia en
línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
¿Qué sucede durante la revisión de la Organización de Mejoramiento de la
Calidad?
 Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad le consultarán a usted
o a su representante las razones por las que considera que se debe continuar la
cobertura de los servicios. No es necesario que presente las razones por escrito, pero
lo podrá hacer si así lo desea.
 Cuando presenta una apelación, el Plan MetroPlus FIDA debe escribir una carta
explicando porqué deben finalizar sus servicios.
 Los revisores también analizarán sus registros médicos, consultarán con su proveedor
y revisarán la información entregada por el Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
208
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
 Dentro de un día completo después de haber recibido toda la información que
requieren, los revisores le informarán su decisión. Usted recibirá una carta donde
se explica la decisión.
El término legal para la carta que explica las razones de la finalización de sus
servicios es “Explicación Detallada de No Cobertura”.
¿Qué sucede si los revisores contestan afirmativamente?
 Si los revisores contestan afirmativamente a su apelación, debemos continuar
proporcionándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sean necesarios según
criterio médico.
¿Qué sucede si los revisores contestan negativamente?
 Si los revisores contestan negativamente a su apelación, su cobertura finalizará en la
fecha que le hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por
esta atención.
 Si usted decide continuar recibiendo atención médica a domicilio, atención en un
centro de enfermería especializada o servicios de un Centro de Rehabilitación
Ambulatoria Integral (CORF) después de la fecha en que finaliza su cobertura, deberá
pagar el costo total por esta atención.
Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad (QIO) para continuar su atención
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) ha rechazado su Apelación de Nivel
1 y usted decide continuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de
su atención, usted podrá presentar una Apelación de Nivel 2 ante la QIO.
Usted puede solicitarle a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que analice
nuevamente la decisión que tomó en el Nivel 1. Si la organización dice que está de acuerdo
con la decisión de Nivel 1 de la QIO, es posible que deba pagar el costo total de su atención
médica domiciliaria, atención en el centro de enfermería especializada, o los servicios de
Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha
en que le indicamos que finalizaría su cobertura. La Organización de Mejoramiento de la
Calidad revisará su apelación y decidirá si cambia nuestra decisión. En el Aviso de no
Cobertura de Medicare usted encontrará cómo puede comunicarse con la QIO.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
209
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro
de los 60 días calendario siguientes al día
en que la Organización de Mejoramiento de
la Calidad respondió negativamente a su
Apelación de Nivel 1 QIO. Puede solicitar
esta revisión solo si continuó recibiendo la
atención después de la fecha en que
finalizó su cobertura por atención.
 Los revisores de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad volverán a
analizar detenidamente toda la
información relacionada con su
apelación.
 Los revisores de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad tomarán
una decisión en un lapso de 14 días
calendario de haber recibido su
solicitud de apelación.
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
A la vista: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2 ante la QIO
para solicitar al Plan MetroPlus
FIDA que cubra su atención por
más tiempo
Llame a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad de su
estado al 1-866-815-5440 y solicite
otra revisión.
Llame antes de dejar la agencia o
centro que le está brindando la
atención y antes de su fecha de alta
programada.
¿Qué sucede si la organización revisora contesta afirmativamente?
 Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos
continuar proporcionando cobertura por la atención durante el tiempo que sea
necesario según criterio médico.
¿Qué sucede si la organización revisora contesta negativamente?
 Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron para su Apelación de
Nivel 1 QIO y no la cambiarán.
 La carta que reciba le informará cómo debe proceder si decide continuar con el
proceso de revisión. El aviso le informará los detalles sobre cómo continuar con el
siguiente nivel de apelación, que se presentará ante un juez.
Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar
su Apelación de Nivel 1 ante la QIO?
Si no cumple con el plazo para la apelación de Nivel 1 ante la QIO, usted aún puede apelar
directamente ante el Plan MetroPlus FIDA siguiendo el mismo proceso descrito
anteriormente en la Sección 5, que se resume a continuación.
Apelación de Nivel 1 para continuar su atención por más tiempo
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
210
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Si usted no cumple con el plazo para
comunicarse con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad, puede presentar
una apelación ante el Plan MetroPlus FIDA.
Solicítenos una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que utiliza los plazos
rápidos en lugar de los plazos estándar.
 Durante esta revisión, analizamos toda la
información sobre su hospitalización.
Verificaremos si la decisión sobre cuándo
debe dejar el hospital fue justa y si se
cumplieron todas las normas.
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
A la vista: Cómo presentar una
Apelación Alternativa de Nivel 1
Llame al número de nuestros
Servicios al Participante y solicite una
“revisión rápida”.
Le comunicaremos nuestra decisión
en 72 horas.
 Aplicaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para informarle nuestra
respuesta a esta revisión. Le informaremos nuestra decisión tan rápido como su
condición lo requiera pero en un plazo no mayor a 72 horas después de haber
solicitado una “revisión rápida”.
 Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con continuar la
cobertura de sus servicios durante el tiempo que sea necesario según criterio médico.
También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la
atención que usted ha recibido desde la fecha en que le informamos que su cobertura
finalizaba.
 Si rechazamos su revisión rápida, significa que consideramos que interrumpir sus
servicios
era apropiado desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura finaliza el día que le
indicamos que terminaría
la cobertura.
» Si continúa recibiendo los servicios después del día que dijimos que finalizaría, es
posible que deba pagar el costo total de los servicios.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su
apelación rápida, enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencia Administrativa
Integrada. Cuando hacemos esto, significa que su caso se traslada automáticamente al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación
expedita”.
Apelación de Nivel 2 para continuar su atención por más tiempo
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
211
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si no estamos de acuerdo con usted en que sus servicios deberían continuar, enviaremos la
información para su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencia Administrativa Integrada
(IAHO) en 2 días hábiles de haber tomado nuestra decisión del Nivel 1. Si cree que no
estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, podrá presentar un reclamo. En la
Sección 10 de este capítulo se describen los pasos a seguir para presentar un reclamo.
Durante la Apelación de Nivel 2, la IAHO revisa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “revisión rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiarse.
 La IAHO efectúa una “revisión rápida”
de su apelación. Los revisores le
brindan una respuesta dentro de 72
horas.
 La IAHO no está vinculada con
nuestro plan.
 Un Funcionario de Audiencia de la
IAHO analizará detalladamente toda
la información relacionada con su
apelación.
A la vista: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2 para pedir que
el plan continúe su atención
Usted no tiene que hacer nada. El
plan enviará automáticamente su
apelación a la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada (IAHO).
 Si esta organización contesta afirmativamente a su apelación, deberemos
reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención. Además, debemos continuar
con nuestra cobertura de sus servicios durante el tiempo que sea necesario según
criterio médico.
 Si la organización contesta negativamente a su apelación, significa que están de
acuerdo con nosotros en que la interrupción de la cobertura de servicios era correcta
desde el punto de vista médico.
La carta que reciba de la IAHO le informará cómo debe proceder si decide continuar con el
proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo realizar una Apelación de Nivel 3,
que se presenta ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC). La Sección 9 de este
capítulo tiene más información sobre los niveles adicionales de apelación.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2
Sección 9.1: Pasos siguientes para servicios, artículos y
medicamentos (no los medicamentos del Medicare Parte D)
Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 como se describe en las
secciones 5, 7 u 8 y ambas fueron rechazadas, usted tiene derecho a niveles adicionales de
apelación. La carta que reciba de la Oficina de Audiencia Administrativa Integrada (IAHO) le
informará cómo debe proceder si desea continuar con el proceso de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión realizada por el Consejo de
Apelaciones de Medicare. Después de este nivel, usted puede tener derecho a solicitarle a
una corte federal que revise su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la
Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN). El número telefónico es 1-844-6148800.
Sección 9.2: Pasos a seguir para los medicamentos del Medicare
Parte D
Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 para los medicamentos del
Medicare Parte D como se describe en la Sección 6 y ambas fueron rechazadas, usted tiene
derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que reciba de la Organización de
Revisión Independiente le informará cómo debe proceder si desea continuar con el proceso
de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un juez en derecho
administrativo (ALJ). Si desea que un ALJ revise su caso, los medicamentos que está
solicitando deberán alcanzar un valor dólar mínimo. Si el valor dólar está por debajo del nivel
mínimo, no podrá presentar más apelaciones. Si el valor dólar es lo suficientemente alto,
puede solicitarle a un ALJ que conozca su apelación.
Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede acudir al Consejo de Apelaciones de
Medicare. Después de este nivel, usted puede tener derecho a solicitarle a una corte federal
que revise su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la
Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN). El número telefónico es 1-844-6148800.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Sección 10: Cómo presentar un reclamo
¿Qué tipo de problemas deben ser reclamos?
”Presentar una queja” es otra forma de decir “poner un reclamo”. El proceso de reclamos se
utiliza solo para ciertos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad de
la atención, tiempos de espera y servicios al cliente. A continuación, describimos ejemplos
de los tipos de problemas que se manejan por el proceso de reclamos.
Reclamos sobre la calidad
 Está inconforme con la calidad de la
atención, como por ejemplo la
atención que recibió en el hospital.
Reclamos sobre la privacidad
 Considera que alguna persona no
respetó su derecho a la privacidad o
divulgó información sobre usted que
es confidencial.
Reclamos sobre un servicio al cliente
deficiente
A la vista: Cómo presentar un
reclamo
Llame a Servicios al Participante o
envíenos una carta en la que nos
comunique su reclamo.
 Si su reclamo es sobre la calidad de
atención, tiene más opciones. Usted
puede:
1. Presentar su reclamo ante la
Organización de Mejoramiento de la
Calidad,
 Un proveedor o personal de atención
médica fue grosero o irrespetuoso
con usted.
2. Presentar su reclamo ante Servicios
al Participante y la Organización de
Mejoramiento de la Calidad, o
 El personal del Plan MetroPlus FIDA
lo trató mal.
3. Presentar su reclamo ante
Medicare.
 Considera que está siendo expulsado
del Plan MetroPlus FIDA.
Reclamos sobre la accesibilidad física
 Usted no puede acceder físicamente a los servicios e instalaciones de atención
médica en la oficina de un proveedor.
Reclamos sobre los tiempos de espera
 Tiene problemas para acordar una cita o ha tenido que esperar demasiado para
obtenerla.
 Ha tenido que esperar demasiado por proveedores, farmaceutas u otros profesionales
de la salud o por Servicios al Participante u otro personal del Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Reclamos sobre la limpieza
 Considera que la clínica, hospital u oficina del proveedor no está limpia.
Reclamos sobre el acceso lingüístico
 Su proveedor no le facilita el servicio de un intérprete durante su cita.
Reclamos sobre nuestras comunicaciones
 Considera que no le hemos dado una notificación o carta que debía haber recibido.
 Considera que la información escrita que le enviamos es muy difícil de entender.
Los reclamos sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las
decisiones de cobertura o apelaciones
 Considera que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una decisión de
cobertura
o responder a su apelación.
 Considera que, después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor,
no cumplimos los plazos para aprobar o darle el servicio o reembolso por ciertos
servicios.
 Considera que no enviamos oportunamente su caso a la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada u Organización de Revisión Independiente.
¿Hay diferentes tipos de reclamos?
Usted puede presentar un reclamo interno o uno externo. Se presenta un reclamo interno y
es revisado por el Plan MetroPlus FIDA. Se presenta un reclamo externo y es revisado por
una organización que no está afiliada al Plan MetroPlus FIDA. Si necesita ayuda para
presentar un reclamo interno y/o reclamo externo, puede llamar a la Red Independiente de
Defensa del Consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800.
Sección 10.1: Reclamos internos
Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA
(3432), TTY: 711, de lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y
días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días
a la semana, al número mencionado anteriormente.. Debe presentar su reclamo en un lapso
de 60 días calendario después de haber tenido el problema que originó el reclamo.
 Si hay algo más que usted necesite hacer, Servicios al Participante se lo informará.
 También puede enviarnos su reclamo por escrito. Si presenta su reclamo por escrito,
le responderemos por escrito.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
215
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
La mayoría de los reclamos reciben respuesta en 30 días calendario. Si es posible, le
contestaremos de inmediato. Si usted nos llama por un reclamo, es posible que podamos
darle una respuesta en la misma llamada. Si su estado de salud requiere una respuesta
rápida, se la daremos.
 Si necesita una respuesta rápida debido a su estado de salud, le daremos una
respuesta 48 horas después de que obtengamos toda la información necesaria (pero
no después de 7 días calendario desde la recepción de su reclamo).
 Si usted presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida
de cobertura” o “apelación rápida”, le daremos una respuesta a su reclamo en 24
horas.
 Si usted presenta un reclamo porque tomamos tiempo adicional para tomar una
decisión de cobertura, le daremos una respuesta a su reclamo en 24 horas.
Si no estamos de acuerdo con su reclamo de forma total o parcial, se lo comunicaremos y
daremos nuestras razones. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar un reclamo externo.
Sección 10.2: Reclamos externos
Puede comunicarle a Medicare sobre su reclamo
Usted puede enviar su reclamo (queja) a Medicare. El formulario de reclamo de Medicare
está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Medicare toma sus reclamos muy en serio y usará dicha información para mejorar
la calidad del programa Medicare.
Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando
de su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY/TDD pueden llamar
al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Su reclamo se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa el Plan MetroPlus
FIDA y el Programa FIDA.
Puede comunicarle su reclamo al Departamento de Salud del Estado de Nueva
York
Para presentar un reclamo al Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH),
llame a la línea de ayuda del NYSDOH al 1-866-712-7197. Su reclamo se enviará al equipo
de Medicare y Medicaid que supervisa el Plan MetroPlus FIDA y el Programa FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
216
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Usted puede presentar reclamos sobre el acceso de discapacitados o
asistencia lingüística ante la Oficina de Derechos Civiles
Si tiene un reclamo sobre el acceso de discapacitados o asistencia lingüística, puede
presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles en el Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Puede comunicarse con la oficina de Nueva York llamando al 1-800368-1019 (TTY: 1-800-537-7697). Usted también puede tener derechos amparados en la
Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disability Act). Puede llamar a
la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para recibir asistencia.
Puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización
de Mejoramiento de la Calidad
Cuando su reclamo es por la calidad de atención, también tiene dos opciones:
 Si lo prefiere, puede presentar su reclamo por la calidad de atención que recibió
directamente ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (sin presentar el
reclamo ante nosotros).
 O puede presentar su reclamo ante nosotros y también ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad. Si presenta un reclamo ante esta organización,
trabajaremos con ellos para resolverlo.
La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en
atención médica en ejercicio que son pagados por el gobierno federal para verificar y
mejorar la atención que se provee a los pacientes de Medicare.
El número telefónico de la Organización de Mejoramiento de la Calidad es 1-866-815-5440.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
217
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
Tabla de contenido
A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA? .............................................. 210 B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA? ................................................. 210 C. ¿Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente? ........................................................................... 211 D. Si usted deja nuestro Plan FIDA y no desea inscribirse en un Plan FIDA diferente, ¿cómo
puede obtener sus servicios Medicare y Medicaid en un único plan? ........................................ 212 E. Si usted se sale de nuestro Plan FIDA y no desea un Plan FIDA, PACE o MAP diferente,
¿cómo puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid?................................................... 212 Cómo obtendrá sus servicios de Medicare ................................................................................. 212 Cómo obtendrá los servicios de Medicaid................................................................................... 214 F. Hasta que finalice su participación, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y de
medicamentos a través de nuestro Plan FIDA ............................................................................ 215 G. Su participación terminará en ciertas situaciones (incluso si usted no ha solicitado que
finalice) ........................................................................................................................................ 215 H. Nosotros no podemos pedirle que usted sea desafiliado de nuestro Plan FIDA por
ninguna razón relacionada con su salud ..................................................................................... 217 I. Usted puede tener el derecho a solicitar una audiencia justa si el Programa FIDA termina
su participación en nuestro Plan FIDA ........................................................................................ 217 J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo ante el Plan MetroPlus FIDA, en caso de que
solicitemos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA .................... 217 K. ¿Dónde puede obtener más información sobre la cancelación de su participación en
nuestro Plan FIDA? ..................................................................................................................... 218 ?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
209
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
Introducción
Este capítulo le indica las diversas formas en las que puede finalizar su participación en
nuestro Plan FIDA y tener acceso a sus opciones de cobertura Medicare y Medicaid después
de salir del Plan MetroPlus FIDA. Aún cuando abandone el Plan MetroPlus FIDA, usted
seguirá calificando tanto para los beneficios de Medicare como los de Medicaid.
A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA?
Usted puede finalizar su participación en el Plan MetroPlus FIDA en cualquier momento. Su
participación finalizará el último día del mes en que nosotros recibamos su solicitud para
cambiar su plan. Por ejemplo, si nosotros recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura
con nuestro plan finalizará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el primer día del
siguiente mes.

Para obtener información acerca de las opciones de Medicare cuando usted abandona el
Plan MetroPlus FIDA, consulte la tabla de la página 212.

Para obtener información acerca de los servicios de Medicaid cuando abandona el Plan
MetroPlus FIDA, consulte la página 213.
Estas son algunas de las formas en las que puede obtener información acerca del momento
en que puede finalizar su participación:
 Llame al corredor de inscripciones (Medicaid Choice de Nueva York) al 1-855-600FIDA, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00
p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
 Llame al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos
(HIICAP). El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.
 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, siete
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle
información y asistencia gratuitas para cualquier problema que usted tenga con su Plan
FIDA. Para ponerse en contacto con la ICAN, llame al 1-844-614-8800.
B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA?
Si usted decide finalizar su participación en el Plan MetroPlus FIDA, llame al corredor de
inscripciones o a Medicare e indíqueles que usted desea abandonar el Plan MetroPlus FIDA:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
210
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
 Llame al corredor de inscripciones (Medicaid Choice de Nueva York) al 1-855-600FIDA, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00
p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541; O BIEN
 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, siete
días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando
usted llama al 1-800-MEDICARE, usted también puede inscribirse en otro de los
planes de salud o medicamentos de Medicare. Encontrará más información acerca
de cómo obtener los servicios de Medicare cuando abandone el Plan MetroPlus FIDA
en la tabla de la página 212.
C. ¿Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente?
Si usted desea seguir recibiendo los beneficios de Medicare y Medicaid conjuntamente a
partir de un solo plan, puede inscribirse en un Plan FIDA diferente.
Para inscribirse en un Plan FIDA diferente:
 Llame al corredor de inscripciones (Medicaid Choice de Nueva York) al 1-855-600FIDA, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00
p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al corredor de
inscripciones que desea abandonar el Plan MetroPlus FIDA para inscribirse en un
Plan FIDA diferente. Si no tiene seguridad acerca de en cuál plan inscribirse, el
corredor de inscripciones puede proporcionarle información acerca de otros planes
en su área; O BIEN
 Si usted conoce el nombre del Plan FIDA en que desea inscribirse, envíe al corredor
de inscripciones un Formulario de Cambio de Inscripción. Usted puede obtener el
formulario en http://www.nymedicaidchoice.com o llamando al corredor de
inscripciones al 1-855-600-FIDA, si desea que le envíen uno por correo. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
Su cobertura con el Plan MetroPlus FIDA finalizará el último día del mes en que se reciba su
solicitud. La cobertura con el nuevo Plan FIDA que haya seleccionado comenzará en el
primer día del mes siguiente.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
211
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
D. Si usted deja nuestro Plan FIDA y no desea inscribirse en un Plan
FIDA diferente, ¿cómo puede obtener sus servicios Medicare y
Medicaid en un único plan?
Si usted abandona el Plan MetroPlus FIDA y desea seguir recibiendo sus servicios Medicare
y Medicaid juntos a partir de un sólo plan, usted puede inscribirse en el Programa de
Cuidados Integrales para Personas de Avanzada Edad (PACE) o en el Programa Medicaid
Advantage Plus (MAP).
Para inscribirse en el PACE o en el MAP:
 Llame al corredor de inscripciones (Medicaid Choice de Nueva York) al 1-855-600FIDA, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 10:00 a.m. a 6:00
p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al corredor de
inscripciones que desea abandonar el Plan MetroPlus FIDA e inscribirse en el PACE
o el MAP. Si usted no tiene seguridad acerca de cuál de los planes PACE o el MAP
elegir, el corredor de inscripciones le podrá proporcionar información acerca de los
otros planes existentes en su área.
E. Si usted se sale de nuestro Plan FIDA y no desea un Plan FIDA, PACE
o MAP diferente, ¿cómo puede obtener sus servicios de Medicare y
Medicaid?
Si usted no desea inscribirse en un Plan FIDA, PACE o MAP diferente después de
abandonar el Plan MetroPlus FIDA, usted regresará a la modalidad donde obtiene los
servicios de Medicare y Medicaid en forma separada, tal como se describe a continuación.
Cómo obtendrá sus servicios de Medicare
Usted tendrá que elegir acerca de cómo obtener sus beneficios Medicare.
Usted tiene tres opciones para obtener los servicios Medicare. Inscribiéndose en una de
estas opciones, automáticamente finalizará su participación en el Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
212
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
1. Usted se puede cambiar a:
Un plan de salud de Medicare, como
uno de los planes de Medicare
Advantage
A continuación le explicamos lo que debe
hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas al día, siete días
a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el
nuevo plan de salud de sólo Medicare.
Si usted necesita ayuda o más información:

Llame al Programa de Información,
Asesoría y Asistencia sobre Seguros
Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Una vez que se inicie su cobertura del nuevo
plan, usted quedará automáticamente
desafiliado del Plan MetroPlus FIDA.
2. Usted se puede cambiar a:
Original Medicare con un plan
independiente de medicamentos por
prescripción de Medicare
A continuación le explicamos lo que debe
hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas al día, siete días
a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Si usted necesita ayuda o más información:

Llame al Programa de Información,
Asesoría y Asistencia sobre Seguros
Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Cuando se inicie la cobertura de su Original
Medicare, usted quedará automáticamente
desafiliado del Plan MetroPlus FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
213
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
3. Usted se puede cambiar a:
Original Medicare sin un plan
independiente de medicamentos por
prescripción de Medicare
NOTA: Si usted se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un plan
independiente de medicamentos por
prescripción de Medicare, entonces
Medicare podría inscribirle en un plan de
medicamentos, a menos que usted
expresamente le indique a Medicare que
usted no desea inscribirse.
Usted debería abandonar la cobertura de
medicamentos por prescripción
únicamente si obtiene otra cobertura de
medicamentos proporcionada por un
empleador, un sindicato o cualquier otra
fuente. Si usted tiene preguntas acerca de
si necesita cobertura de medicamentos,
llame al Programa de Información,
Asesoría y Asistencia sobre Seguros
Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
A continuación le explicamos lo que debe
hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227), las 24 horas al día, siete días
a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Si usted necesita ayuda o más información:

Llame al Programa de Información,
Asesoría y Asistencia sobre Seguros
Médicos (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Cuando se inicie la cobertura de su Original
Medicare, usted quedará automáticamente
desafiliado del Plan MetroPlus FIDA.
Cómo obtendrá los servicios de Medicaid
Si usted deja el Plan FIDA, todavía podrá recibir los servicios de Medicaid.
 Usted tendrá la oportunidad de cambiarse a un Plan de Medicaid de Cuidado
Administrado Prolongado para sus servicios y apoyos a largo plazo, y para recibir sus
servicios de salud física y conductual a través de la modalidad Pago por Servicio de
Medicaid. Usted puede elegir dejar de recibir por completo los servicios y apoyo
prolongados. Sin embargo, podría tomar tiempo extra completar un proceso de
desincorporación segura.
»
?
Si usted elige dejar de recibir por completo los servicios y apoyo prolongados,
debemos asegurarnos de que usted estará seguro(a) una vez que deje de recibir
estos servicios. Para hacerlo, realizaremos un proceso de desincorporación
segura. Este proceso podría tomar unas cuantas semanas a partir de la fecha en
que usted nos indique que desea dejar los servicios y apoyo prolongados.
Durante este tiempo, usted estará inscrito en el plan de Medicaid de cuidado
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
214
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
administrado prolongado, operado por la misma compañía que administra el Plan
MetroPlus FIDA. Su solicitud de cambio con respecto a su cobertura de Medicare
no se retrasará y entrará en vigencia el primer día del mes siguientes al mes en
que solicitó el cambio.
 Si usted estaba recibiendo servicios a través de la exención de Cuidados Paliativos
de Transición y Distracción 1915(c) antes de inscribirse en un Plan FIDA, tendrá la
oportunidad de volver a solicitar la exención de Centro de Enfermería de Transición y
Distracción 1915(c). Usted continuará recibiendo cualquier servicio existente de
Centro de Enfermería de Transición y Distracción del Plan MetroPlus FIDA, o podrá
inscribirse en un plan de Medicaid de cuidado administrado prolongado para recibir
sus servicios Medicaid hasta que su solicitud de exención de Centro de Enfermería
de Transición y Distracción 1915(c) sea aprobada. El corredor de inscripciones
(Medicaid Choice de Nueva York) puede ayudarle con su solicitud.
 Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de Participante de Medicaid, un
nuevo Manual del Participante y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias.
F. Hasta que finalice su participación, usted seguirá recibiendo los
servicios médicos y de medicamentos a través de nuestro Plan FIDA
Si usted abandona el Plan MetroPlus FIDA, podría pasar cierto tiempo antes de que su
participación finalice y comience su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la
página 211 para obtener más información. Durante este tiempo, usted continuará recibiendo
sus servicios, artículos y medicamentos a través del Plan MetroPlus FIDA.
 Usted debe acudir a las farmacias de nuestra red para surtirse de sus
medicamentos con prescripción. Normalmente, sus medicamentos por
prescripción están cubiertos únicamente si usted se surte en una farmacia de la red,
incluyendo nuestros servicios de pedidos por correo.
 Si usted es hospitalizado el día en que finaliza su participación, su
permanencia en el hospital por lo general quedará cubierta por nuestro plan,
hasta que usted sea dado de alta. Esto ocurrirá incluso si su nueva cobertura
comienza antes de que a usted le den de alta.
G. Su participación terminará en ciertas situaciones (incluso si usted no
ha solicitado que finalice)
Estos son los casos en que las reglas del Programa FIDA le exigen que finalice su
participación:
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
215
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
 Si hay una interrupción en su cobertura de Medicare, Parte A y Parte B.
 Si usted ya no califica más para Medicaid.
 Si se muda permanentemente fuera de nuestra área de servicio.
 Si usted está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses
consecutivos.
»
Si usted se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicios al
Participante para indagar si el lugar hacia el cual se está mudando o viajando
cuenta con un área de servicios del Plan MetroPlus FIDA.
 Si usted va a la cárcel, a prisión o a una institución correccional.
 Si miente o retiene información sobre otro seguro que usted tenga para cuidados de
la salud o medicamentos con prescripción.
En cualquiera de las situaciones anteriores, el corredor de inscripciones (Medicaid Choice de
Nueva York) le enviará un aviso de desafiliación de inscripción y estará disponible para
explicarle sus otras opciones de cobertura.
Además, podemos solicitar que el Programa FIDA lo retire del Plan MetroPlus FIDA por las
siguientes razones:
 Si usted intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe
en el Plan MetroPlus FIDA, y esa información afecta su elegibilidad para nuestro
plan.
 Si continuamente se comporta de una manera que resulta perjudicial y hace que sea
difícil proporcionarle atención médica a usted y otros participantes del Plan MetroPlus
FIDA, incluso después de que hagamos y documentemos nuestros esfuerzos para
resolver cualquier problema que pueda tener.
 Si usted de manera consciente deja de completar y no presenta ningún formulario de
consentimiento o de exención de responsabilidades, necesario para permitirle al Plan
MetroPlus FIDAy a los proveedores tener acceso a información sobre cuidados y
servicios de salud indispensable para que le prestemos cuidados médicos.  Si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación para recibir atención
médica.
»
Si damos por terminada su participación debido a este motivo, Medicare puede
hacer que su caso sea investigado por el Inspector General.
En cualquiera de las situaciones anteriores, le notificaremos nuestra preocupación antes de
solicitar la aprobación del Programa FIDA para desafiliarlo del Plan MetroPlus FIDA. Lo
hacemos de esta manera a fin de que usted tenga primero la oportunidad de resolver los
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
216
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
problemas. Si no se resuelven los problemas, se lo notificaremos de nuevo una vez que
hayamos presentado la solicitud. Si el Programa FIDA aprueba nuestra solicitud, usted
recibirá un aviso de desafiliación. El corredor de inscripciones estará disponible para
explicarle sus otras opciones de cobertura.
H. Nosotros no podemos pedirle que usted sea desafiliado de nuestro
Plan FIDA por ninguna razón relacionada con su salud
Si usted cree que estamos solicitando que sea desafiliado del Plan MetroPlus FIDA por una
razón de salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
al día, los siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
También debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.
I. Usted puede tener el derecho a solicitar una audiencia justa si el
Programa FIDA termina su participación en nuestro Plan FIDA
Si el Programa FIDA termina su participación en el Plan MetroPlus FIDA, entonces el
Programa FIDA debe explicarle las razones por escrito. También debe explicarle cómo
puede solicitar una audiencia justa acerca de la decisión de cancelar su participación.
J. Usted tiene derecho a presentar un reclamo ante el Plan MetroPlus
FIDA, en caso de que solicitemos al Programa FIDA que finalice su
participación en nuestro Plan FIDA
Si le pedimos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos
informarle a usted los motivos por escrito. Asimismo debemos explicarle cómo puede
presentar un reclamo sobre nuestra petición de finalizar su participación. También puede
consultar el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información sobre cómo presentar un
reclamo.

?
Nota: Puede utilizar el proceso de quejas para expresar su descontento con nuestra
petición de finalizar su participación. Sin embargo, si usted desea solicitar que se cambie
la decisión, debe presentar una solicitud de audiencia justa, tal como se describe en la
Sección I recién mencionada.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
217
MANUAL DEL PARTICIPANTE en el Plan MetroPlus FIDA Capítulo 10: Finalizando su participación en nuestro Plan FIDA
K. ¿Dónde puede obtener más información sobre la cancelación de su
participación en nuestro Plan FIDA?
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar
su participación, puede llamar a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), de lunes
a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica
arriba. Usuarios de TTY deben llamar al 711.
La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle
información y asistencia gratuitas para cualquier problema que usted tenga con su Plan
FIDA. Para ponerse en contacto con la ICAN, llame al 1-844-614-8800.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción
de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada
es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 11: Avisos legales
Tabla de contenido
A. Aviso sobre leyes ........................................................................................................................ 217 B. Aviso sobre no discriminación ..................................................................................................... 217 C. Aviso sobre el Plan MetroPlus FIDA como pagador secundario................................................. 218 Derecho de subrogación del Plan MetroPlus FIDA ..................................................................... 218 Derecho de reembolso del Plan MetroPlus FIDA........................................................................ 218 Sus responsabilidades ................................................................................................................ 218 D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre las prácticas de privacidad ........................ 219 E. Aviso de acción ........................................................................................................................... 219 A. Aviso sobre leyes
Muchas leyes se aplican a este Manual del Participante. Estas leyes pueden afectar sus
derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este
manual. Las principales leyes que se aplican a este manual son leyes federales sobre los
programas de Medicare y Medicaid. Otras leyes federales y estatales pueden aplicarse
también.
B. Aviso sobre no discriminación
Toda empresa o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. Usted no puede
ser tratado de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad,
religión, sexo, orientación sexual, identidad de género, salud, origen étnico o credo. Si usted
piensa que no ha sido tratado de una manera justa por cualquiera de estos motivos, llame a
la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales al 1-800-3681019. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades auditivas, o con
discapacidades de habla) deben llamar al 1-800-537-7697. También puede visitar
http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes
?
a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba.
Esta llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 11: Avisos legales
C. Aviso sobre el Plan MetroPlus FIDA como pagador secundario
A veces alguna otra persona tiene que pagar primero por los servicios, artículos y
medicamentos que ofrecemos. Por ejemplo, si usted sufre un accidente de tráfico o si se
lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación a Trabajadores tiene que pagar primero.
El Plan MetroPlus FIDA tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago por los
servicios, artículos y medicamentos cubiertos cuando otra persona tiene que pagar primero.
Derecho de subrogación del Plan MetroPlus FIDA
La subrogación es el proceso por el cual el Plan MetroPlus FIDA recobra parte o la totalidad
de los costos de su atención médica por parte de otro asegurador. Como ejemplos de otros
aseguradores figuran:

Su seguro de vehículo automotor o de propietario de vivienda

El seguro de vehículo automotor o de propietario de un individuo que causó su
enfermedad o lesión

Compensación a Trabajadores
Si un asegurador que no sea el Plan MetroPlus FIDA debe pagar por servicios, artículos o
medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, el Plan MetroPlus FIDA tiene el
derecho de solicitar a dicho asegurador que nos pague de nuevo el monto correspondiente.
A menos que lo exija la ley, la cobertura bajo esta póliza por parte del Plan MetroPlus FIDA
será secundaria cuando otro plan, incluyendo otro plan de seguro, le proporcione cobertura
para los servicios, artículos o medicamentos cubiertos por FIDA.
Derecho de reembolso del Plan MetroPlus FIDA
Si usted recibe dinero de una demanda o acuerdo por una enfermedad o lesión, el Plan
MetroPlus FIDA tiene derecho a solicitarle que reembolse el costo de los servicios cubiertos por
los que pagamos. No podemos hacer que usted nos pague una cantidad de dinero mayor a la
que obtuvo de la demanda o acuerdo.
Sus responsabilidades
Como Participante del Plan MetroPlus FIDA, usted acuerda:

Informarnos sobre cualquier evento que pueda ejercer algún efecto sobre los
derechos de subrogación o de reembolso del Plan MetroPlus FIDA.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes
?
a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica
arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
218
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 11: Avisos legales

Cooperar con el Plan MetroPlus FIDA cuando le solicitemos información y asistencia
con la coordinación de beneficios, subrogación o reembolso.

Firmar documentos para ayudar al Plan MetroPlus FIDA con sus derechos a
subrogación y reembolso.

Autorizar al Plan MetroPlus FIDA para que investigue, solicite y revele información que
sea necesaria para realizar la oordinación de beneficios, subrogación y reembolso,
en la medida permitida por la ley.
Si usted no está dispuesto a ayudarnos, puede que tenga que devolver el dinero de
nuestros gastos, incluyendo honorarios de abogados, para hacer cumplir nuestros
derechos en el marco de este plan.
D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre las prácticas
de privacidad
Nos aseguraremos de que toda la información, registros, datos y elementos de datos
relacionados con usted, utilizados por nuestra organización, empleados, subcontratistas y
socios comerciales, estarán protegidos contra la divulgación no autorizada de conformidad
con el 42 CFR Parte 431, Subparte F; 45 CFR Parte 160; y 45 CFR Parte 164, Subpartes A
y E.
Estamos obligados por ley a proporcionarle un aviso que describa cómo su información
médica puede ser usada y divulgada, y cómo usted puede obtener esta información. Por
favor revise cuidadosamente este Aviso de Prácticas de Privacidad. Si tiene alguna
pregunta, llame a Servicios al Participante al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica
arriba.
E. Aviso de acción
Debemos usar un aviso de determinación de cobertura para notificarle sobre una negación,
terminación y retraso o modificación de los beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra
decisión, puede presentar una apelación ante nuestro plan. Usted no tendrá que pagar por
ninguno de estos procedimientos. Para obtener más información acerca de las apelaciones,
consulte el Capítulo 9, Sección 4.
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes
?
a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica
arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
219
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Actividades de la vida diaria: Las cosas que las personas hacen en un día normal,
como comer, usar el sanitario, vestirse, darse un baño, caminar, o cepillarse los dientes.
Ayuda pagada pendiente: Usted puede continuar recibiendo sus servicios o artículos
que están sujetos a su apelación mientras espera por una decisión de apelación en un Nivel
1, 2 o 3. Esta cobertura continuada se llama “ayuda pagada pendiente” o “beneficios
continuos”. Los demás servicios y artículos automáticamente continúan en los niveles
aprobados durante su apelación.
Apelación: Recurso para que usted impugne una decisión de cobertura, si usted cree que
es incorrecta. Puede solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura presentando
una apelación. El Capítulo 9, Sección 4, explica las apelaciones, incluyendo cómo efectuar
una.
Facturación de saldos: Situación en la que un proveedor (tal como un médico u
hospital) factura a una persona cuando solamente se debe facturar al Plan MetroPlus FIDA.
No permitimos que los proveedores le “facturen saldos” a usted. Debido a que el Plan
MetroPlus FIDA paga la totalidad del costo de sus servicios, usted no debería recibir ninguna
factura de sus proveedores. Llame a Servicios al Participante si usted recibe facturas que no
comprende.
Medicamento con nombre de marca: Medicamento con prescripción que es
fabricado y vendido por la compañía que originalmente creó el medicamento. Los
medicamentos con nombre de marca tienen los mismos principios activos que las versiones
genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por
otras compañías de medicamentos.
Gerente de cuidados: Persona principal que trabaja con usted, en el marco del Plan
FIDA, con sus proveedores de cuidados y con su equipo interdisciplinario (IDT) para
asegurarse de que usted reciba los cuidados que necesita.
Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS): Agencia federal a cargo
de Medicare y Medicaid. El Capítulo 2, Sección H, le indica cómo puede comunicarse con
los CMS.
Evaluación integral: Revisión de su historia médica, sus necesidades y preferencias y
sus condiciones actuales. Es utilizada por usted y por su equipo interdisciplinario (IDT) para
desarrollar su plan de servicios centrados en la persona (PCSP). El término se refiere tanto a
la evaluación inicial integral que le practicamos cuando se inscribe por primera vez en el
Plan MetroPlus FIDA (o dentro de los seis meses de su última evaluación si se unió al Plan
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
MetroPlus FIDA de un Plan de Atención Administrada a Largo Plazo de MetroPlus), como a
las posteriores reevaluaciones integrales que le practicaremos al menos cada seis meses, o
más frecuentemente, en el caso de que existan cambios en sus necesidades. La evaluación
integral y las reevaluaciones serán realizadas por un(a) enfermero(a) registrado(a) en el
lugar donde usted reside, lo cual podría incluir el hospital, el centro de enfermería
especializada o cualquier otro lugar en que usted viva para el momento en que se realice la
evaluación.
Centro de rehabilitación integral de pacientes ambulatorios (CORF):
Instalaciones que principalmente prestan servicios de rehabilitación después de una
enfermedad, accidente o una cirugía mayor. Proporciona diversos servicios entre los que
figuran fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, ocupacional y del
habla, y servicios de evaluación del entorno del hogar.
Beneficios continuos: Consulte “ayuda pagada pendiente.”
Decisión de cobertura: Decisión tomada por su IDT, el Plan MetroPlus FIDA u otro
proveedor autorizado acerca de si el Plan MetroPlus FIDA le cubrirá un servicio. Esto incluye
decisiones acerca de servicios, artículos y medicamentos cubiertos. El Capítulo 9, Sección 4,
explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos: Término que utilizamos para definir todos los medicamentos
con prescripción y otros medicamentos cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA.
Servicios y artículos cubiertos: Término general que utilizamos para definir todos los
cuidados de salud, servicios y apoyo prolongados, suministros, medicamentos con
prescripción y de venta libre y otros servicios cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Los
servicios y artículos cubiertos se mencionan de manera individualizada en la lista del
Capítulo 4, Sección D.
Desafiliación: Proceso de finalización de su membresía en el Plan MetroPlus FIDA. La
cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por
decisión propia).
Nivel de medicamentos: Un grupo de medicamentos generalmente del mismo tipo (por
ejemplo, medicamentos con nombre de marca, genéricos o de venta libre). Cada
medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de tres niveles.
Emergencia: Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona con
un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted presenta síntomas
médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento o la pérdida de
una extremidad o de una función de esta. Los síntomas médicos pudieran ser lesiones
graves o dolor severo.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Cuidados de emergencia: Servicios cubiertos que son proporcionados por un
proveedor preparado para prestar servicios de emergencia, y quien es necesario para el
tratamiento de una emergencia médica. El plan cubre cuidados de emergencia realizados
por proveedores fuera de la red.
Corredor de inscripciones: Entidad independiente (Medicaid Choice de Nueva York)
que maneja las inscripciones y desafiliaciones del Plan FIDA para el estado de Nueva York.
Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no
está cubierto, o para utilizar un medicamento sin que medien ciertas reglas y limitaciones.
Explicación de beneficios (EOB): Resumen de los medicamentos que usted recibió
durante cierto mes. También muestra el total de pagos efectuados por el Plan MetroPlus
FIDA y Medicare por usted desde el 1ero de enero.
Ayuda extra: Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los medicamentos con prescripción de Medicare, Parte D. La ayuda extra
también es denominada “Subsidio para bajos ingresos”
o “LIS” (Low-Income Subsidy).
Audiencia justa: Oportunidad que usted tiene para comunicar su problema en una corte
del estado de Nueva York y demostrar que una decisión que tomamos acerca de su
elegibilidad para Medicaid o Programa FIDA estaría equivocada.
Plan de Doble Ventaja Completamente Integrado (FIDA): Organización de
cuidados administrados bajo contrato con Medicare y Medicaid para proporcionar a las
personas elegibles todos los servicios disponibles a través de ambos programas, así como
nuevos servicios. El plan está compuesto por médicos, hospitales, farmacias, proveedores
de servicios prolongados y otros proveedores. También tiene gerentes de cuidados que le
ayudarán a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para
brindarle los cuidados que usted necesita.
Programa de Doble Ventaja Completamente Integrado (FIDA): Programa de
demostración administrado de manera conjunta por el estado de Nueva York y el gobierno
Federal para prestar mejores cuidados de la salud a personas que cuenten tanto con
Medicare como con Medicaid. En el marco de esta demostración, los gobiernos estatal y
federal desean probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus
servicios de cuidados de salud de Medicare y Medicaid.
Medicamento genérico: Medicamento con prescripción que es aprobado por el
gobierno federal para ser utilizado en lugar de un medicamento con nombre de marca. Un
medicamento genérico tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca.
Por lo general es más barato y funciona igual que el medicamento con nombre de marca.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
222
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Queja: Declaración escrita o verbal en la que usted indica que tiene un problema o
inquietud en relación con los servicios o cuidados cubiertos. Esto incluye cualquier inquietud
acerca de la calidad de los cuidados que usted recibe, nuestra red de proveedores o las
farmacias de nuestra red.
Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos
(HIICAP): HIICAP es el programa estatal de información, asesoría y asistencia sobre
seguros médicos para Nueva York. HIICAP proporciona asesoría gratuita sobre seguros
médicos para las personas que disfrutan de Medicare. HIICAP no está conectado con
ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.
Centro de cuidados paliativos: Programa de cuidados y apoyo para ayudar a
personas con un pronóstico terminal a vivir de manera confortable. Un pronóstico terminal
significa que una persona padece una enfermedad terminal y se espera que tenga seis
meses o menos de vida. Un afiliado con un pronóstico terminal tiene derecho a elegir un
centro de cuidados paliativos. Un equipo de profesionales y proveedores de cuidados
especialmente entrenados proporcionan cuidados integrales a la persona, lo cual incluye
satisfacer sus necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. El Plan MetroPlus
FIDA le debe proporcionar una lista de los proveedores de centros de cuidados paliativos en
su área geográfica.
Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN): Oficina que le ayudará si
tiene problemas con su Plan MetroPlus FIDA. Los servicios de la ICAN son gratuitos.
Consulte el Capítulo 2, Sección J, para obtener información sobre cómo comunicarse con la
ICAN.
Paciente hospitalizado: Término utilizado cuando usted ha sido formalmente
admitido(a) al hospital para recibir servicios médicos especializados. Si usted no fue
formalmente admitido(a), de cualquier modo usted seguirá siendo considerado(a) un
paciente ambulatorio y no un paciente hospitalizado, incluso si usted pasa la noche en el
centro de salud.
Audiencia administrativa integrada: Reunión ante la Oficina de Audiencia
Administrativa Integrada (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) durante la cual
usted puede explicar por qué cree que el Plan MetroPlus FIDA o su equipo interdisciplinario
(IDT) tomó una decisión incorrecta.
Oficina Integrada de Audiencias Administrativas (IAHO): Unidad perteneciente
a la Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad del estado de Nueva York,
encargada de administrar muchas de las apelaciones de Nivel 2 que se describen en el
Capítulo 9, Sección 5.4.
Equipo interdisciplinario (IDT): Su IDT incluirá a su gerente de cuidados y su elección
de otros profesionales de la salud (incluso su Proveedor de Atención Primaria [PCP])
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
quienes pueden ayudarle a obtener los cuidados que usted requiere. Su IDT también le
ayudará a tomar decisiones sobre el plan de servicios centrado en la persona (PCPS) y
decisiones de cobertura.
Lista de medicamentos cubiertos (lista de medicamentos): Lista de
medicamentos con prescripción cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus
FIDA elige los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista
de medicamentos le indica si hay reglas por las que usted debe regirse para obtener los
medicamentos que necesita. La lista de medicamentos en ocasiones es denominada
“formulario.”
Servicios y apoyo prolongados (LTSS): Los servicios y apoyo pronlongados son
servicios que le ayudan a mejorar una condición médica a largo plazo. La mayoría de estos
servicios le ayudan a permanecer en su casa, de manera que usted no tenga que asistir a
un centro de enfermería o a un hospital. Los LTSS a veces son llamados cuidados, apoyo y
servicios prolongados, o servicios basados en el hogar y en la comunidad.
Programa de cuidados administrados prolongados (MLTCP): Programa de
cuidados administrados prolongados (Managed Long-Term Care Program, MLTCP) es el
programa de Medicaid a través del cual las personas elegibles pueden obtener servicios y
apoyo prolongados (LTSS) basados en la comunidad o en instalaciones, a través de un plan
de cuidados administrados bajo contrato, para proporcionar estos y otros servicios de
Medicaid.
Medicaid (o Medical Assistance): Programa administrado por el gobierno Federal y el
estado, que ayuda a personas ingresos y recursos limitados para que puedan pagar sus
cuidados de salud, servicios y apoyo prolongados y sus costos médicos. Cubre servicios y
medicamentos extra no cubiertos por Medicare. Los programas Medicaid varían en los
diferentes estados, pero la mayoría de los costos de la atención médica están cubiertos si
usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección I,
para obtener más información sobre la forma de comunicarse con Medicaid en su estado.
Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): Plan de cuidados administrados de
Medicare y Medicaid, disponible para personas elegibles como una alternativa al Programa
FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, para obtener más información acerca de la
selección del MAP.
Médicamente necesario: Servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar,
corregir o curar trastornos que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro la vida,
ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad para una actividad
normal o amenacen con causar alguna discapacidad significativa El Plan MetroPlus FIDA
proporcionará cobertura de acuerdo con las reglas de cobertura más favorables y
actualizadas de Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
State Department of Health, NYSDOH), como se describe en las normas y directrices de
cobertura federales y del NYSDOH .
Medicare: Programa de seguro de salud federal para personas de 65 o más años de
edad, algunas personas con menos de 65 años de edad que presentan ciertas
discapacidades, así como personas con enfermedad renal en etapa terminal (por lo general
personas con trastornos renales permanentes que necesiten diálisis o trasplante de riñón).
Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a través de
Original Medicare o un plan de cuidados administrado.
Consejo de apelaciones de Medicare: Entidad que está a cargo de las apelaciones
de Nivel 3, tal como se describe en el Capítulo 9, Sección 9.
Servicios y artículos cubiertos por Medicare: Servicios y artículos cubiertos por
Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo el Plan
MetroPlus FIDA, deben cubrir todos los servicios y artículos que están cubiertos por la Parte
A y Parte B de Medicare.
Medicare Parte A: Programa de Medicare que cubre la mayoría de los cuidados
médicamente necesarios en hospitales, centros de enfermería especializada, cuidados de
salud en el hogar y en centro de cuidados paliativos.
Medicare Parte B: Programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de
laboratorio, cirugías y consultas con médicos) y suministros (como sillas de ruedas y
andaderas) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición. El
Medicare Parte B también cubre muchos servicios preventivos y de detección.
Medicare Parte C: Programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de
salud privadas proporcionar beneficios de Medicare a través de un Plan Medicare
Advantage.
Medicare Parte D: Programa de beneficios para medicamentos con prescripción de
Medicare. (A este programa lo denominamos “Parte D” para abreviar.) La Parte D cubre
medicamentos con prescripción, vacunas y algunos suministros para pacientes
ambulatorios, que no están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare o Medicaid. El
Plan MetroPlus FIDA incluye la Parte D de Medicare.
Medicamentos de Medicare, Parte D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por
Medicare, Parte D. El Congreso específicamente excluyó de la cobertura a ciertas categorías
de medicamentos, como medicamentos de la Parte D. Medicaid pudiera cubrir algunos de
estos medicamentos.
Farmacia de la red: Farmacia (establecimiento de venta de medicamentos) que ha
convenido surtir medicamentos con prescripción a los participantes del Plan MetroPlus FIDA.
Las llamamos “farmacias de la red” porque han convenido en trabajar con el Plan MetroPlus
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
225
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
FIDA. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son surtidas en una de
nuestras farmacias de la red.
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que utilizamos para médicos,
enfermeras y otras personas que le proporcionan a usted servicios y cuidados. El término
también incluye hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le
proporcionan a usted servicios de cuidado de la salud, equipos médicos y servicios y apoyo
prolongados. Cuentan con la licencia o certificación de Medicare y del estado para
proporcionar servicios de cuidados de la salud. Los llamamos “proveedores de la red”
cuando convienen en trabajar con el plan de salud y aceptan nuestros pagos, y no cobran a
nuestros Participantes un monto extra. Mientras usted sea un participante del Plan
MetroPlus FIDA, debe utilizar los proveedores de la red para obtener los servicios y artículos
cubiertos a menos que se encuentre en ciertas circunstancias como casos de emergencia o
cuidados necesarios de urgencia. Los proveedores de la red también se denominan
“proveedores del plan.”
Centros o instalaciones de enfermería: Lugar que proporciona cuidados para
personas que no pueden obtener sus cuidados en casa pero que no necesitan estar en un
hospital.
Determinación de la organización: El Plan MetroPlus FIDA ha hecho una
determinación de la organización cuando éste, o uno de sus proveedores, toma una decisión
acerca de si los servicios y artículos están cubiertos o cuánto debe pagar usted por los
servicios y artículos cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan
“decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9, Sección 4, explica cómo solicitar
una decisión de cobertura.
Original Medicare (Medicare tradicional o Medicare de Pago por Servicio):
Original Medicare es ofrecido por el gobierno federal. Con Original Medicare, los servicios de
Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de
cuidados de la salud en montos que son establecidos por el Congreso. Usted puede tratarse
con un médico, hospital o con cualquier otro proveedor de cuidados de la salud que acepte
Medicare. Original Medicare tiene dos partes: La Parte A (seguro hospitalario) y Parte B
(seguro médico). Original Medicare está disponible en todos Estados Unidos. Si usted no
desea estar en el Plan MetroPlus FIDA, puede optar por Original Medicare.
Farmacia fuera de la red: Farmacia que no ha convenido trabajar con el Plan
MetroPlus FIDA para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los participantes
del Plan MetroPlus FIDA. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias
fuera de la red no están cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA, a menos que apliquen ciertas
condiciones.
Proveedor fuera de la red o Instalaciones fuera de la red: Proveedor o
instalación que no es empleado, propiedad o administrado por el Plan MetroPlus FIDA y no
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
226
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
se encuentra bajo contrato para proporcionar los servicios y artículos cubiertos a los
participantes del Plan MetroPlus FIDA. En el Capítulo 3, Sección E, se explica sobre los
proveedores o instalaciones fuera de la red.
Parte A: Consulte el “Medicare Parte A”.
Parte B: Consulte el “Medicare Parte B”.
Parte C: Consulte el “Medicare Parte C”.
Parte D Consulte el “Medicare Parte D”.
Medicamentos de Parte D: Consulte “medicamentos Medicare Parte D”.
Plan Parcial/MLTC: Programa del plan de cuidados administrado de Medicaid,
disponible para personas elegibles como una alternativa al Programa FIDA para servicios y
apoyo prolongados (LTSS) de Medicaid.
Participante (participante de nuestro plan, o participantes en el plan):
Persona con Medicare y Medicaid que califica para obtener los servicios y artículos cubiertos
a través del Programa FIDA, que está inscrita en el Plan MetroPlus FIDA y cuya inscripción
ha sido confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el
estado.
Manual del participante y divulgación de información: El presente documento,
junto con su formulario de inscripción y otros adjuntos, cláusulas u otros documentos de
cobertura opcional seleccionados, que explican su cobertura, lo que nosotros debemos
hacer, lo que usted debe hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como participante
del Plan MetroPlus FIDA.
Servicios al Participante: Departamento dentro del Plan MetroPlus FIDA encargado de
responder sus preguntas acerca de su participación, beneficios, reclamos y apelaciones.
Consulte el Capítulo 2, Sección A, para obtener información sobre cómo comunicarse con
Servicios al Participante.
Plan de Servicios Centrado en la Persona (PCSP): Plan que especifica los
servicios y artículos que usted obtendrá, cómo los obtendrá y las metas que usted desea
alcanzar en materia de cuidados. Su PCSP es desarrollado por su equipo interdisciplinario
(IDT) con la información que usted le suministre.
Proveedor de atención primaria (PCP): Su médico principal o su proveedor principal
quien es responsable de proporcionarle muchos de sus servicios y artículos de cuidados
preventivos y primarios. Su PCP será parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT), si usted así
lo elije. Si está en su IDT, su PCP participará en el desarrollo de su Plan de Servicios
Centrados en la Persona (PCSP), realizando determinaciones de cobertura acerca de los
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
servicios y artículos solicitados por usted o para usted y aprobando autorizaciones para
servicios y artículos que serán parte de su PCSP. Su PCP puede ser un médico de cuidados
primarios, un profesional de la enfermería , o un asistente médico. Para obtener más
información consulte el Capítulo 3, Sección E.
Autorización previa: Aprobación necesaria para que usted pueda obtener ciertos
servicios, artículos y medicamentos cubiertos. Algunos servicios, artículos y medicamentos
están cubiertos únicamente si el Plan MetroPlus FIDA, su IDT u otro proveedor específico
los autoriza para usted. Los servicios y artículos cubiertos que requieren autorización previa
están marcados en la tabla de artículos y servicios cubiertos del Capítulo 4, Sección D.
Algunos medicamentos solo se cubrirán con una autorización previa por parte del Plan
MetroPlus FIDA o el IDT. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa
están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos.
Programa Cuidados Integrales para Personas de Avanzada Edad (PACE):
Plan de cuidados administrados de Medicare y Medicaid, disponible para personas elegibles
como una alternativa al Programa FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, para obtener
más información acerca de la selección del PACE.
Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): Grupo de médicos y
otros expertos en cuidados de la salud que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados de
la salud para personas con Medicare. Son remunerados
por el gobierno Federal para verificar y mejorar los cuidados que se proporcionan a los
Participantes. Consulte el Capítulo 2, Sección G, para obtener más información sobre la
forma de comunicarse con la QIO de su estado.
Límites de cantidad: Límite en la cantidad de medicamentos que usted puede obtener.
Los límites pueden ser aplicados a la cantidad de medicamento que cubrimos por cada
prescripción.
Cuidados autodirigidos: Programa que le proporciona flexibilidad para elegir y
administrar a sus proveedores de cuidados. Usted (o su persona designada) es responsable
de reclutar, contratar, entrenar, supervisar y suspender a los proveedores de cuidados. Para
obtener más información, consulte los Capítulos 3 y 4.
Área de servicio: Área geográfica en la que un plan de salud acepta a los participantes.
Para aquellos planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, es también
generalmente el área donde usted puede obtener sus servicios de rutina (no de
emergencia). El Plan MetroPlus FIDA podría solicitar permiso al Programa FIDA para
excluirle del Plan FIDA si usted se muda fuera del área de servicio del mencionado Plan.
Para obtener más información acerca del área de servicio de FIDA, consulte el Capítulo 1,
Sección D.
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Centro de enfermería especializada (SNF): Centro de enfermería con personal y
equipos para prestar cuidados de enfermería especializados y, en la mayoría de los casos,
servicios de rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados.
Cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF): Servicios de
cuidados de enfermería y rehabilitación especializada prestados en régimen continuo y
diario, en una instalación de enfermería especializada. Como ejemplos de cuidados de
enfermería especializada figuran la fisioterapia o inyecciones intravenosas (IV) que una
enfermera registrada o un médico pueden realizar.
Especialista: Médico que proporciona cuidados de la salud para una enfermedad o parte
del cuerpo específicas.
Agencia Medicaid estatal: La Agencia Medicaid del estado de Nueva York es la Oficina
de Programas de Seguros de Salud (Office of Health Insurance Programs, OHIP) del
Departamento de Salud del estado de Nueva York (NYSDOH).
Terapia por pasos: Regla de cobertura que le exige a usted primero intentar otro
medicamento antes de que cubramos el medicamento que usted está solicitando.
Cuidados necesarios de urgencia: Cuidados que usted obtiene para tratar una
enfermedad repentina, una lesión o una condición que no es una emergencia pero que
necesita cuidados inmediatamente. Usted puede obtener cuidados necesarios de urgencia
de parte de proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no estén
disponibles o usted no pueda trasladarse hasta ellos..
?
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Servicios al Participante del Plan MetroPlus FIDA
LLAME AL
1-844-288-FIDA (3432) Las llamadas a este número son
gratuitas. De lunes a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después
de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de
recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la
semana, al número que se indica arriba.
Los Servicios al Participante también cuentan con servicios
de interpretación de idioma gratuitos, disponibles para
personas que no hablan inglés.
TTY
TTY: 711
Este número requiere equipos telefónicos especiales y es
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p. m.,
domingos y días festivos: Servicio de Recepción de
Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana,
al número que se indica arriba.
FAX
212-908-5196
ESCRIBA A
MetroPlus Health Plan
160 Water Street
New York, NY 10038
SITIO WEB
?
www.metroplus.org/fida
Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, de lunes a
sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción
de Llamadas para Médicos, las 24 horas, 7 días a la semana, al número arriba mencionado. La
llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida.
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