FICHA DE INSCRIPCIÓN - PRIMERA FASE 1er CONCURSO DE

N° de Ficha:
FICHA DE INSCRIPCIÓN - PRIMERA FASE
1er CONCURSO DE DIBUJO 2016
DOS GENERACIONES
INSCRIPCION
Categoría: Jovenes Valores (18-35 años)
Datos Personales
Nombres y apellidos:
Documento de identidad DNI
Número:
Correo electrónico:
Teléfono Celular:
Lugar de residencia: Lima
Otros:
DOCUMENTOS ADJUNTOS
Copia de documento de identidad
C.V. (max 60 lineas)
Statement (max 200 palabras)
Imágenes (300 dpi - 20 x 20cm)
1) Nombre del archivo
Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:
4) Nombre del archivo
Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:
2) Nombre del archivo
Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:
5) Nombre del archivo
Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:
3) Nombre del archivo
Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:
Al participar en el 1er Concurso de Dibujo 2016 “Dos generaciones”, declaro conocer plenamente las bases del mismo, aceptarlas y respetarlas sin
objeción alguna.
La inscripcion no será considerada como valida
mencionados falte o no este correctamente escaneado.
El plazo para presentar toda la documentación (obligatoria para ser admitida en el concurso) estará comprendido entre el 15 de febrero del 2016
y el 3 de abril del 2016
En conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 de Protección de datos personales y su reglamento, doy mi consentimiento en forma libre,
Fecha (DD/MM/AA):
Firma:
¿Cómo te enteraste del concurso?
Periódico
Facebook
Radio
Boletín
¿Donde obtuviste las bases?
Web
Bases Impresas
Facebook
Otros
Web
Otros
N° de Ficha:
AUTORIZACIÓN Y CESIÓN DE DERECHOS
1er CONCURSO DE DIBUJO 2016
DOS GENERACIONES
de extranjería
Pasaporte número ........................... concursante en la convocatoria del 1er Concurso
de Dibujo 2016 “Dos Generaciones” autorizo a la ACPB a:
1.‐ A que mi nombre y el de las obras presentadas en el 1er Concurso de Dibujo 2016 “Dos Generaciones” aparezcan en las listas de seleccionados y ganadores de este premio que se publicarán en la
social.
2.‐ A reproducir y divulgar las imágenes de mis obras en el caso de que sean seleccionadas o premiamuestras que se organicen. En el caso de que se celebre acto de entrega de premios, y resulte ganador,
también autorizo la divulgación de instantáneas del acto con mi imagen en cualquier medio o
soporte.
.......................................... , ............de .............................. de 2016
Firmado .........................................................