Formulario de inscripción a clase y pase de

Formulario de inscripción a clase y pase de temporada 2016
(2016 Season Pass & Lesson Registration Form)
INFORMACIÓN SOBRE EL JEFE DE FAMILIA (HEAD OF HOUSEHOLD INFORMATION)
Nombre (Name)
Enviar por correo postal o correo electrónico a:
NOMBRE (FIRST)
APELLIDO (LAST)
FECHA DE NACIMIENTO (DATE OF BIRTH)
Dirección (Address)
CALLE (STREET)
CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL (CITY / STATE / ZIP)
Teléfono (Phone)
TELÉFONO PARTICULAR (HOME)
TELÉFONO CELULAR (CELL)
Correo electrónico (Email)
PASE DE TEMPORADA (SEASON PASS)
City of Madison Parks Division
Attn: Scholarship Administrator
210 Martin Luther King, Jr. Blvd., Rm. 104
Madison, WI 53703
(608) 261 9172
Pase de temporada familiar (completar con los nombres a continuación) (Family Season Pass)
Pase de temporada para adultos (Adult Season Pass)
Pase de temporada para jóvenes (Youth Season Pass)
Pase de temporada para mayores (Senior Season Pass)
Tenga en cuenta que: El pase de temporada familiar con más de seis personas en la familia requiere pagar 20 USD adicionales por persona. Adjunte hojas de inscripción adicionales si es necesario.
Clase o pase de temporada
Fecha de
Fechas de las
Nombre del participante
Sexo
Raza (opcional)
Nombre de la clase
nacimiento
sesiones de clase
(Season Pass or Lesson
(Gender)
(Race (optional))
(Lesson Class Name)
(Date of Birth)
(Lesson Session Dates)
Name of Participant)
nativo americano o nativo de Alaska
(American Indian or Alaskan Native)
asiático (Asian)
negro o afroamericano
(Black or African American)
nativo americano o nativo de Alaska
(American Indian or Alaskan Native)
asiático (Asian)
negro o afroamericano
(Black or African American)
nativo americano o nativo de Alaska
(American Indian or Alaskan Native)
asiático (Asian)
negro o afroamericano
(Black or African American)
nativo americano o nativo de Alaska
(American Indian or Alaskan Native)
asiático (Asian)
negro o afroamericano
(Black or African American)
nativo americano o nativo de Alaska
(American Indian or Alaskan Native)
asiático (Asian)
negro o afroamericano
(Black or African American)
Horas de clase
(Lesson Class Time)
nativo de Hawái u otros isleños del Pacífico
(Native Hawaiian or Other Pacific Islander)
hispano (Hispanic)
blanco (White)
multirracial (Multiracial)
nativo de Hawái u otros isleños del Pacífico
(Native Hawaiian or Other Pacific Islander)
hispano (Hispanic)
blanco (White)
multirracial (Multiracial)
nativo de Hawái u otros isleños del Pacífico
(Native Hawaiian or Other Pacific Islander)
hispano (Hispanic)
blanco (White)
multirracial (Multiracial)
nativo de Hawái u otros isleños del Pacífico
(Native Hawaiian or Other Pacific Islander)
hispano (Hispanic)
blanco (White)
multirracial (Multiracial)
nativo de Hawái u otros isleños del Pacífico
(Native Hawaiian or Other Pacific Islander)
hispano (Hispanic)
blanco (White)
multirracial (Multiracial)
Estoy solicitando una beca total o parcial. Leí las normas de la beca (incluido si el participante cumple con los requisitos para recibir almuerzo gratuito/a precio reducido) y reconozco que
califico para recibir el almuerzo gratuito/a precio reducido.
A cambio del privilegio de usar las instalaciones, acepto ser el responsable ante la ciudad de Madison y sus funcionarios, oficiales, agentes y empleados, y eximirlos de responsabilidad por toda
pérdida o gasto, incluidos los honorarios de los abogados en caso de reclamos o demandas, o de la responsabilidad impuesta por la ley que recae sobre la ciudad, sus agentes o empleados
por daños debidos a heridas en el cuerpo, incluida la muerte, que una persona o personas sufra(n) en cualquier momento y en dicho lugar, o por daños a la propiedad, incluida la inhabitabilidad
temporal de ella y que se produzcan debido a, en conexión con, sean causadas por o resulten de mis acciones o por no asistir y usar las instalaciones, ya sean causados por la ciudad, sus
agentes o empleados o en los que estos hayan contribuido. Autorizo a utilizar mi fotografía en materiales publicitarios creados por la División de parques de la ciudad de Madison (City of Madison
Parks Division).
SE REQUIERE LA FIRMA PARA PARTICIPAR (SIGNATURE REQUIRED FOR PARTICIPATION)
Confirmación: El personal de la piscina Goodman enviará por correo postal o correo electrónico el recibo/la confirmación de los pases de temporada o la inscripción a las clases.
TARIFAS TOTALES
(TOTAL FEES)
Pase de temporada
(Season Pass)
Clases
(Lessons)
Tarifas totales
(Total Fees)