Convivencia humano-animal Zoonosis
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Ministerio de Salud ­GCBA Convivencia humano­ animal Zoonosis Instituto de Zoonosis Luis Pasteur Área de Educación para la Salud Residencia de Educación para la Salud Material producido por el Equipo del Área de Educación para la Salud del Instituto Luis Pasteur y la Residencia Interdisciplinaria de Educación para la Salud. Introducción La salud comunitaria, el ambiente y las zoonosis, constituyen áreas sustantivas del campo de la promoción, prevención y educación para la salud. Estos temas implican reflexionar sobre la cuestión de la convivencia de los seres humanos con los animales ya que traen aparejado, en algunos casos, importantes problemas de salud, afectando la salud individual y colectiva. Es así como se presentan problemas referidos a: • La transmisión de enfermedades –zoonosis-. • Los accidentes producidos por lesiones y mordeduras causados por animales. • La contaminación ambiental -entendiendo por esto a la contaminación de veredas, plazas y paseos por deyecciones de animales. La promoción, prevención y educación para la salud en relación con la convivencia humano-animal tiene como objetivos brindar información sobre las zoonosis, sus mecanismos de transmisión y su prevención, promover prácticas saludables a nivel de los individuos, las familias y las comunidades en torno a las distintas problemáticas de la convivencia humano-animal y fomentar la demanda de los servicios de salud, diagnóstico y prevención de las zoonosis. Para entender la problemática de la convivencia humano-animal, es necesario partir de la siguiente clasificación: • Animales sinantrópicos: Son aquellos animales que viven a expensas de los humanos (aprovechando los hábitats y fuentes de alimentación que generamos), pese a que son rechazados. Viven en los ámbitos urbanos y entre estos animales se pueden citar a roedores, insectos, murciélagos, palomas y gorriones, entre los más comunes. • Animales domésticos: Son aquellos con los que un humano elige convivir por alguna razón específica. Según cuál sea ésta, se pueden clasificar en animales de producción, trabajo, consumo, de compañía y de deporte. • Animales silvestres: Son aquellos que viven en estado de libertad, en su hábitat y con una total autonomía en cuanto a alimentación, protección y defensa de sus predadores. Como ejemplo, y tal como se verá en este material, el dengue, la leptospirosis, la rabia y la fiebre por mordedura de rata, son zoonosis causadas por animales sinantrópicos, mientras que la toxocariasis, la rabia, la toxoplasmosis, entre otras, son causadas por animales domésticos de compañía. A nivel institucional, el campo de la convivencia humano-animal, especialmente en relación con las zoonosis, es de incumbencia del Instituto de Zoonosis Luis Pasteur dependiente del Ministerio de Salud del GCABA. En sus inicios, la misión institucional del Instituto remitía a la presencia de la rabia. Las acciones destinadas a controlar esta enfermedad se iniciaron en el año 1886 con la primera vacunación antirrábica. De este modo, la vacunación se constituyó en una de las herramientas centrales de prevención y control de la rabia junto con la vigilancia epidemiológica y la educación para la salud. Desde su creación hasta el año 1988 la institución encabezó las acciones de control antirrábico con resultados exitosos en la prolongada epidemia que tuvo lugar en la década de 1970. El último caso humano durante esta epidemia se registró en 1977. En 1988, hasta entonces denominado antirrábico, cambió su denominación por la actual: Instituto de Zoonosis Luis Pasteur y si bien continuó y continúa trabajando en rabia, ha ampliado el espectro de las zoonosis sobre las que tiene incumbencia. Zoonosis Las zoonosis engloban a todas las enfermedades comunes y transmisibles entre animales y humanos. La mayoría de las enfermedades emergentes y re-emergentes, que preocupan a todas las autoridades sanitarias del mundo, son zoonosis; al igual que la mayor parte de las enfermedades transmitidas por alimentos. Una sintética clasificación, permite ordenar a las zoonosis en varios planos. En primer lugar, según los agentes infecciosos involucrados; así tenemos a las zoonosis bacterianas (leptospiropsis, brucelosis, entre otras muchas), clamidiales (psitacosis), rickettsiales (fiebre Q), parasitarias (toxocariasis, Chagas, filariasis, por ejemplo), víricas (rabia y distintas encefalitis) y micóticas (dermatofitosis, criptococosis, etc). Según el ámbito de desarrollo pueden ser divididas en urbanas (rabia urbana) y rurales (carbunclo ó antrax). Finalmente, se pueden clasificar según el ciclo de la enfermedad en directas (rabia), cíclicas (cisticercosis), metazoonosis (las encefalitis) y saprozoonosis (toxoplasmosis). Entre los factores que favorecen su presentación se puede mencionar los siguientes: concentración demográfica urbana, aumento de la tenencia de animales de compañía, cambios en los sistemas de producción animal, los desplazamientos humanos, incremento del comercio internacional –inbcluyendo el tráfico de animales-, modificaciones, resistencia y mutaciones en los agentes infecciosos -que incluyen saltos inter-especies-. ZOONOSIS DE TRANSMISIÓN DIRECTA Rabia urbana Una de las principales enfermedades que se transmite a través de las mordeduras de mamíferos (tales como perros, gatos, murciélagos, entre otros mamíferos) es la rabia. Luego de 27 años sin casos en animales domésticos en la Ciudad de Buenos Aires, en el mes de abril de 2008 se produjo el diagnóstico de rabia en un felino con dueños reconocidos, en el barrio de Caballito y en noviembre se produjo un caso de rabia canina en un animal proveniente de Bolivia. Las acciones de vigilancia epidemiológica desarrolladas en el Instituto de Zoonosis Luis Pasteur, permitieron la rápida puesta en marcha de un estudio de foco que posibilitó la identificación de las personas y animales que habían estado en contacto estos casos. Características de la rabia Es una enfermedad causada por un virus que tiene la particularidad de alojarse en células del tejido nervioso central donde, al reproducirse, ocasiona daños irreversibles a nivel del sistema nervioso central. La transmisión de la enfermedad se produce cuando un animal enfermo, que elimina virus en su saliva (en un período muy limitado de tiempo antes y durante la presentación de los síntomas), ataca y muerde a una persona o a otro animal, e introduce el agente infeccioso mediante sus dientes. El contagio más frecuente suele ser por mordeduras, en tanto la transmisión por rasguños u otro tipo de contacto humano-animal, como por ejemplo, accidentes de laboratorio o ingreso a cuevas pobladas de murciélagos, es menos probable. El grupo etario más susceptible de sufrir una mordedura es el de los niños. Las lesiones ocurren principalmente en zonas del cuerpo ubicadas entre la cintura y la cabeza. En estos casos se potencia la virulencia del virus rábico, dada la cercanía de la lesión al sistema nervioso central. Todos los mamíferos pueden padecer y transmitir rabia, pero los principales transmisores en zonas urbanas son los perros y en menor medida los gatos y los murciélagos. Pese a lo que se cree habitualmente, los roedores (ratas, ratones o lauchas) no son habituales transmisores del virus rábico, debido a que mueren en sus cuevas y madrigueras antes de alcanzar una concentración de virus en saliva que la haga infectante. Principales síntomas En el ser humano la rabia presenta un período de incubación de 2 a 8 semanas pudiendo llegar hasta varios meses. El período de incubación es más corto cuanto más cerca del sistema nervioso central se produjo la lesión (cabeza, cuello). El tratamiento debe realizarse ni bien producida la mordedura de modo de evitar la llegada del virus al sistema nervioso central. La enfermedad dura entre 2 y 6 días y culmina siempre en muerte. En los caninos el período de incubación dura entre 10 días y 2 meses o más. Los síntomas comienzan con un cambio de conducta, hay excitabilidad marcada. En algunos casos el animal huye de su casa causando nuevos contagios al recorrer extensas distancias. Finalmente, el animal presenta convulsiones generalizadas y muerte. Esta forma de presentación se llama “rabia furiosa” y es la más frecuente en caninos. En otros casos, el animal no presenta fase de excitación y agresividad y pasa directamente a la parálisis de los músculos de la cabeza, del cuello, de las extremidades y, finalmente, la muerte. Esta otra forma de presentación se llama “rabia paralítica”. En promedio, la enfermedad dura entre 1 y 11 días. En los felinos, al igual que en el perro, el período de incubación dura entre 10 días y 2 meses, habiéndose informado casos de hasta 2 años. La mayoría de las veces se presenta bajo la forma de “rabia furiosa” ya descripta y, en una frecuencia menor, bajo la forma de “rabia paralítica”. La duración total de la enfermedad es similar a la del canino. Acciones de promoción, prevención y educación para la salud Es posible prevenir la aparición de casos de rabia con pocas y simples medidas tomadas en el momento oportuno. Más aún, es posible tener la enfermedad bajo control (esto es, sin que se presenten casos en animales) en una región dada como puede ser, la Ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense. Estas acciones deben aplicarse en tres niveles bien diferenciados: a) Toma de medidas sobre los animales, particularmente perros y gatos, para evitar que se enfermen; b) La prevención para evitar ser mordido; c) Las acciones a ejecutar después de producida una mordedura o un contacto con un animal rabioso o sospechoso de serlo. a) Acciones sobre los animales (perros y gatos) 1. Vacunación periódica: la vacunación antirrábica de perros y gatos debe hacerse a partir de los tres meses de edad y repetirse anualmente durante toda la vida del animal. 2. Control del animal: se debe evitar que los animales -específicamente los perros- puedan morder a un ser humano o entren en contacto con animales desconocidos. Por ello es fundamental llevar a los animales con collar, correa y, de ser necesario, bozal (Ordenanza 41831/1987 – Boletín Oficial 18.053 del 17/06/87). 3. No abandonar animales –perros o gatos- en la vía pública: un animal abandonado es un posible transmisor de enfermedades (no sólo rabia). Si no se desea mantenerlo más se lo debe dar en adopción a una entidad protectora o buscarle un nuevo tenedor responsable. Una medida que ayuda a disminuir el abandono animal, es evitar la preñez a través de la esterilización quirúrgica. 4. Consultar al veterinario: ante cualquier comportamiento extraño o cambios de conducta de un animal, recordar que un profesional veterinario es la persona indicada para consultar. b) Prevención de mordeduras 1. Tratar correctamente a los animales: se debe respetar a los animales, brindándoles protección y afecto. Tratando de evitar correr el riesgo de sufrir una mordedura u otro tipo de lesión. 2. Actitudes a seguir: No molestar a un animal cuando está durmiendo o comiendo, cuando las hembras están en celo o con crías recién paridas; no interponerse físicamente en una pelea de animales; no tocar a animales desconocidos; no pasar corriendo frente a animales sueltos; no tratar de retirar de la boca de un animal objetos que está mordiendo; extremar las precauciones al hallarse en presencia de perros de ciertas razas o que han sido entrenados para defensa y ataque. c) Acciones frente a una mordedura 1. La herida: ante cualquier lesión producida por un animal, lo primero que debe hacerse es lavar cuidadosamente la región afectada con agua, jabón y cepillo, a efectos de arrastrar la mayor parte de agentes infecciosos introducidos durante la agresión junto con la saliva. 2. El animal agresor: individualizar al animal agresor para permitir su observación antirrábica durante los primeros 10 días posteriores a la mordedura, lesión o contacto, y proceder a efectuar la denuncia del agresor en el Instituto Pasteur. No se debe sacrificar, bajo ningún concepto, al animal sospechoso. El mismo debe ser aislado para efectuar la observación antirrábica. Si el animal hubiera muerto luego de morder es importante remitir el cadáver al Instituto Pasteur. 3. La persona lesionada: en caso de producirse una mordedura, el mordido debe concurrir de inmediato al Servicio de Profilaxis antirrábica del Hospital Durand. Rabia transmitida por murciélagos El orden de los quirópteros (murciélagos que pertenecen al orden Chiroptera) constituye un grupo importante como reservorio de zoonosis. Si bien se reconoce la importante función que los murciélagos cumplen en la naturaleza, no puede minimizarse la importancia que tienen, para la salud pública, como transmisores de enfermedades como la rabia. En los murciélagos, al igual que en otros animales silvestres, el período de incubación es indeterminado. La enfermedad se presenta con alteración del sistema nervioso central, descompensación de su sistema de radar, incoordinación, vuelo diurno, caída, parálisis y muerte. Es frecuente la forma furiosa, aunque también se puede observar la forma paralítica. Características del reservorio Los murciélagos representan una cuarta parte de los mamíferos actuales y son el segundo grupo más numeroso, después de los roedores. Existen aproximadamente 950 especies de murciélagos, de las cuales el 70% son insectívoras. Pueden comer entre 500 y 1000 insectos del tamaño de un mosquito por hora, lo cual los convierte en controladores biológicos de posibles plagas. Solamente existen tres especies hematófagas que se alimentan de sangre. Son animales gregarios y tienen hábitos nocturnos. Durante el día permanecen ocultos, lejos del alcance del hombre. Su multiplicidad de especies está reflejada en una gran diversidad ecológica; son de los pocos animales que podemos encontrar desde el trópico hasta la tundra ártica. Sus refugios son variados: cavernas, entre el follaje de los árboles y en el medio urbano conviviendo con el ser humano, ya sea en edificios abandonados o habitados. En este último caso, familias enteras de murciélagos se instalan, en taparrollos y altillos. Ello implica un riesgo para la salud humana, debido a que estos animales son reservorios del virus rábico. Los murciélagos y la rabia El primer aislamiento de virus rábico en quirópteros de la Ciudad de Buenos Aires se realizó en el año 1964 A partir de entonces se han efectuado aislamientos de especímenes recogidos en forma casual por el público en casas particulares, hospitales y plazas ubicadas en distintos puntos de la ciudad y el Gran Buenos Aires. Los únicos datos oficiales de prevalencia de rabia en quirópteros en la ciudad son los reportados por el Instituto de Zoonosis Luis Pasteur. Entre 1964 y 1999 se procesaron 780 muestras de las cuales 19 fueron positivas (3%). Esto significa que, dada la remisión espontánea de ejemplares para estudio, podría estimarse que aproximadamente un 3% de los mismos están infectados con virus rábico. La epidemiología de la rabia está altamente afectada por la ecología de las especies de reservorios y su interacción. La comprensión de su ecología y su relación con el hombre son fundamentales para evaluar y predecir el riesgo de infección por virus rábico del ser humano y los animales domésticos, así como para establecer programas de educación para la promoción de la salud y de conservación de las especies quirópteras. Evitar el contacto con murciélagos Ante la presencia de murciélagos caídos, evitar el contacto con los mismos, ya que es probable que estén enfermos de rabia. Es necesario tratar de taparlos con algún elemento para que no escapen (balde, lata o similar) hasta que personal competente proceda a retirarlos. ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR DEYECCIONES ANIMALES Algunas enfermedades zoonóticas, tanto de origen parasitario como de origen bacteriano, remiten directamente a la contaminación ambiental, ya que encuentran allí una de las explicaciones fundamentales para analizar su prevalencia. En general, la contaminación ambiental se asocia con problemáticas tales como la de los mares empetrolados, el efecto invernadero, o basurales y residuos de todo tipo polucionando fuentes de agua, alimentos y el hábitat en general. Pero hay una porción de la contaminación que se sitúa en el escenario de la vida cotidiana, en las veredas, plazas y esquinas del barrio, el patio de la escuela o el jardín del hospital que pueden ser causa de algunas enfermedades. Existen variadas formas de contaminación ambiental en las grandes urbes como Buenos Aires provocadas por las deyecciones de los animales domésticos (perro o gato), sinantrópicos (palomas, gorriones), o silvestres (otro tipo de aves) y por los residuos domiciliarios o domésticos. Un estudio demográfico llevado a cabo a través de una encuesta domiciliaria, durante el año 2004 por el Instituto de Zoonosis Luis Pasteur, estimó una población aproximada de 865.984 animales para toda la Ciudad de Buenos Aires de los cuales 425.978 eran perros y 206.710 gatos. Además de estas cifras, muchas veces el cuidado del espacio público no constituye un tema presente, acarreando consecuencias para la salud pública. La Ordenanza 41831/87 establece que todo propietario debe sacar a su perro a la vía pública sujeto con collar y correa y debe recoger los excrementos del animal si éste defecara en el espacio público. Pero esto generalmente no ocurre. De este modo el suelo se contamina con huevos de parásitos. Las parasitosis por geohelmintos (parásitos que cumplen parte de su ciclo de vida en el suelo) son endémicas en los países en desarrollo y constituyen un indicador de las condiciones sanitarias y ecológicas del entorno de sus hospedadores. Las características de los ciclos de vida de los parásitos, los factores climáticos y la infraestructura urbana hacen que estas infecciones sean frecuentes en poblaciones pobres, aglomeradas en áreas con saneamiento ambiental deficiente. Por lo tanto, el suelo de los paseos públicos urbanos está generalmente contaminado con huevos de helmintos, constituyendo áreas de riesgo para la transmisión de infecciones parasitarias. No obstante, no solamente la materia fecal existente en el espacio público constituye un vehículo de transmisión de algunas parasitosis. Hay otras vías de transmisión relacionadas con el contacto estrecho con animales de compañía: la saliva o los pelos situados alrededor del hocico suelen estar altamente contaminados con huevos (microscópicos de parásitos) que de esta manera pueden ingresar al organismo. Una de las parasitosis con consecuencias más serias para la salud humana es la toxocariasis. Es causada generalmente por el Toxocara cani y en menor grado, por el Toxocara cati. Diferentes estudios demostraron la presencia de huevos de Toxocara entre el 6 y el 23% de las muestras de materia fecal de animales de compañía obtenidas en paseos públicos. Además, los niños también son una población altamente expuesta a esta parasitosis si comen tierra o se comen las uñas, ya que esto favorece la ingesta de los elementos presentes en el suelo. Al ser ingeridos [los huevos] por el ser humano, la larva atraviesa la pared intestinal, migra por vía venosa al hígado y al resto del organismo, permanece como larva y puede generar alteraciones inflamatorias de los tejidos ocasionadas como un mecanismo de defensa ante el ingreso de un “cuerpo extraño”. Puede producir diferentes patrones clínicos. Se describen dos síndromes clásicos: larva migrans visceral, caracterizado por compromiso hepático, pulmonar, anemia y eosinofilia (aumento de los glóbulos blancos llamados eosinófilos), y larva migrans ocular. La manifestación clínica más grave de esta parasitosis es la pérdida de la visión del ojo lesionado. A partir de estudios de prevalencia en la población general, se observó que un número importante de individuos presenta serología (análisis de sangre) positiva, sin compromiso clínico evidente. Acciones de promoción, prevención y educación para la salud Junto al tratamiento específico, es importante establecer medidas de prevención tales como desparasitar a perros y gatos regularmente y cercar las áreas de acceso de animales. No obstante, el carácter complejo y multicausal de la contaminación tanto por residuos biológicos (materia fecal) como domiciliarios plantea la necesidad de generar además acciones intersectoriales que comprometan a todos los actores involucrados en la problemática y en la búsqueda de estrategias de intervención. Estas instancias se hallan representadas por: • Las instituciones gubernamentales involucradas en la temática (salud, educación, ambiente, obras públicas) cumpliendo cada una con las misiones y funciones que le son específicas; las Legislaturas, dando un marco legal a través de normativas para la prevención y el control del problema. • Las instancias gubernamentales de participación (Centros de Gestión y Participación) y las organizaciones no gubernamentales (ONG, asociaciones vecinales y barriales) generando espacios de información, compromiso y participación para la promoción de prácticas saludables. • La comunidad, en la responsabilidad de su accionar cotidiano relacionado con las medidas sanitarias referidas al manejo responsable de las deyecciones sus animales de compañía y de los residuos domiciliarios que produce. En este caso, las actividades de educación para la salud constituyen una buena estrategia de sensibilización y concientización. ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR VECTORES Dengue En los últimos años se han incrementado los casos de dengue en la mayoría de los países de América Latina y en numerosas provincias del país. El exceso de lluvias que generalmente acontece durante los veranos incrementa las condiciones ambientales que favorecen la proliferación del mosquito Aedes aegypti transmisor del dengue (y también de la fiebre amarilla). Esta situación de riesgo aumenta la posibilidad de ocurrencia de un brote, esto es, la repentina aparición de casos de dengue que se propagan rápidamente, afectando a gran parte de la población. Este fue el preocupante escenario de riesgo del verano del año 2007 en la ciudad de Buenos Aires. La alteración ambiental debida a factores climáticos extremos producto de las actividades económicas, el deterioro en las condiciones de vida y el fenómeno de la globalización en la última década del siglo pasado con el consiguiente aumento en los desplazamientos y comunicaciones- han dado como resultado la reemergencia y establecimiento del mosquito Ae. aegypti. A partir de este progresivo avance, el dengue ha pasado a ser uno de los problemas de salud pública más importantes para América Latina. Características del vector El mosquito transmisor del dengue a nivel urbano, es el Aedes aegypti. De color gris y pequeño, se distingue de otras especies de mosquitos por presentar bandas blancas en su abdomen y patas. Vive en el interior de las viviendas; por eso se dice que tiene hábitos domiciliarios. Macho y hembra se alimentan de jugos vegetales, pero la hembra además necesita alimentarse con sangre humana pues le proporciona proteínas necesarias para el desarrollo de los huevos que deposita luego de aparearse. La hembra coloca sus huevos en cualquier recipiente que contenga agua, relativamente limpia y quieta, y los pega en la pared del recipiente, en la zona húmeda ubicada por encima de la superficie del agua. El ciclo puede resumirse del siguiente modo: (1) Los huevos son colocados en la pared del recipiente con agua. De los mismos nacen las larvas.(2) Las larvas, que se desarrollan en el agua del recipiente están provistas de gran movilidad, pasan la mayor parte del tiempo alimentándose de bacterias, hongos y protozoarios existentes en el agua, pero no toleran elevadas concentraciones de materia orgánica. Se transforma en pupas. (3) Las pupas, continúan su evolución en el agua. Allí se produce el proceso de metamorfosis y luego de 7 a 10 días emergen los adultos. (4) Los adultos son de vida aérea, y son los mosquitos que todos conocemos. El ciclo puede durar entre 7 y 15 días, correspondiendo el período más corto a los días del año con más altas temperaturas. Veinticuatro horas después del nacimiento, el macho y la hembra ya están en condiciones de aparearse y se calcula que una hembra que haya completado su alimentación sanguínea puede depositar aproximadamente 100 huevos. La vida media de un adulto dependerá de la disponibilidad de alimentos, de la presencia de otras especies de mosquitos competidoras y predadores, y de las condiciones ambientales. En general viven entre 30 y 40 días. En condiciones desfavorables podría volar hasta 3 kilómetros para buscar un sitio donde depositar sus huevos. Los sitios de reposo de los individuos adultos están en el interior de las casas, como dormitorios, baños y cocinas, y sólo excepcionalmente, en paredes exteriores y jardines. Es un mosquito de hábitos diurnos, que pica durante las primeras horas de la mañana y del atardecer, reposando durante la noche. El Ae. aegypti es un mosquito que se cría en recipientes artificiales y a efectos de tener una idea concreta respecto a las medidas de prevención a tomar, conviene clasificar estos recipientes en: • Naturales, como huecos de árboles, axilas de las hojas y hoquedades de las piedras. • Artificiales, tales como tanques de agua sin tapa, tachos, barriles, neumáticos de automóviles, latas, botellas con agua (en especial las que se atan a los troncos de los árboles para impedir que los perros defequen en las veredas y que no sirven para esa misión y en cambio son excelentes criaderos de mosquitos), floreros, bebederos de animales, canaletas de techos obturadas, y muchos más. Características del dengue El dengue es una grave enfermedad viral, causada por cualquiera de las 4 formas del virus del dengue, y transmitida por la picadura del Ae. aegypti, el cual previamente debe haber picado a un enfermo de dengue en estado de viremia, o sea, en las primeras etapas de la enfermedad. El virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre-Ae. aegypti-hombre. Luego de una ingestión de sangre infectante el mosquito hembra puede transmitir el agente después de un período de 8 a 12 días de incubación extrínseca (en el organismo del mosquito). Cuando esta hembra infectada vuelve a picar para alimentarse, transmite el virus El periodo de incubación varía de 3 a 15 días, con un promedio de 4-6 días. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde el inicio de los síntomas hasta el quinto día de la enfermedad. La enfermedad puede presentarse de dos formas distintas: dengue clásico y dengue hemorrágico. Esto se debe a que existen 4 tipos diferentes de virus que pueden causar la enfermedad. Se denominan virus 1, virus 2, virus 3 y virus 4. En ambos casos se deben realizar las siguientes recomendaciones: Ante cuadros febriles acompañados por alguno de los otros síntomas descritos, se debe recomendar concurrir inmediatamente al médico, hospital o centro de salud más cercano. Está totalmente contraindicado el uso de aspirinas o cualquier derivado del ácido acetilsalicílico porque se aumenta el riesgo de sufrir hemorragias. Si la persona tiene fiebre, se debe recomendar consultar a un médico inmediatamente. Situación epidemiológica del dengue en países limítrofes y en Argentina A partir del año 1995 se detectó en la Ciudad la reintroducción del mosquito Ae. aegypti. Ya a principios del siglo XX el Aedes se encontraba en amplias regiones del continente americano, desde el sur de Estados Unidos hasta Buenos Aires. Como consecuencia de ello, se registraron epidemias de dengue en países de Centroamérica, Venezuela, Brasil y en nuestro país. En 1960 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) puso en marcha una estrategia de control y erradicación del mosquito y logró el objetivo en la mayor parte del continente americano, en base a acciones de fumigación, ordenamiento ambiental y de educación para la salud. En ese momento nuestro país fue declarado libre del mosquito transmisor del dengue y la fiebre amarilla urbana, pero debido a que varios países no lograron la eliminación, se produjo paulatinamente la reinfestación. De acuerdo con los expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el dengue es hoy un problema de salud mundial debido a la urbanización continua y no planificada, los inadecuados servicios de saneamiento en cuanto a recolección de basura, provisión de agua potable y eliminación de excretas, el incremento de viajes intercontinentales, la circulación de distintas cepas virales en una misma área, la adaptabilidad del vector a nuevas condiciones de temperatura y humedad ambientales, así como a nuevas fuentes de alimentación (ejemplo Aedes albopictus se alimenta no sólo de sangre de humanos sino también animal), la distribución de alimentos en envases no biodegradables y la importación de neumáticos usados y recapados por parte de los países periféricos que luego se transforman en potenciales criaderos del mosquito, y la ausencia o fragmentación de las acciones de promoción, prevención y educación para la salud que intervengan sobre alguno de estos determinantes. Por ello, en los últimos años han ocurrido varios brotes de dengue y dengue hemorrágico en la zona de América Central, el Caribe y en América del Sur, entre ellos algunos países vecinos (Bolivia, Paraguay y Brasil). Varios tipos de virus del dengue están actualmente circulando en América, donde los casos aumentaron en forma explosiva desde 66.000 en 1980 a 539.993 en el año 2006. En Argentina se ha detectado la presencia del vector en varias provincias, entre ellas, Salta, Tucumán, Córdoba, Formosa, Misiones, Corrientes, Santa Fe, Ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires. Desde 1998 se han confirmado casos de dengue en el norte de nuestro país (provincias de Salta, Jujuy, Chaco, Formosa, Corrientes y Misiones) y se asistieron en la Ciudad de Buenos Aires y en otras provincias, casos importados de Paraguay, Bolivia y Brasil. Con respecto a la situación de la Ciudad de Buenos Aires, si bien en la misma no hay casos autóctonos, desde el año 1999 se registran casos importados. Para la ocurrencia de una epidemia de dengue se requiere la presencia simultánea de tres elementos: elevada densidad poblacional del mosquito, alta concentración de población humana, y circulación del virus En la Ciudad de Buenos Aires se encuentran presentes dos de los tres elementos básicos ya mencionados: (1) una elevada densidad de Ae. aegypti en toda la Ciudad y (2) una alta concentración demográfica, tal como muestra el último censo de población (2001). Éste contabilizó 2.965.403 habitantes, cifra que se multiplica varias veces en forma diaria con los residentes de localidades del Gran Buenos Aires que desarrollan actividades en la ciudad. En relación al tercer componente, (3) la circulación del virus, no está determinada su presencia en concentración adecuada para garantizar su transmisión. Aún con dos de los tres elementos básicos presentes es posible estimar que la ciudad y su cordón periférico están en una situación de “emergencia epidemiológica”.A fin de poder estudiar, monitorear y cuantificar las poblaciones de Ae. aegypti en Buenos Aires, desde 1998, el Instituto Pasteur desarrolla el programa de vigilancia entomológica en la ciudad, para establecer medidas de control del vector y desarrollar actividades de promoción de la salud con la comunidad. Acciones de promoción, prevención y educación para la salud Sin mosquito no hay enfermedad. Por lo tanto, las únicas herramientas de las que se disponen para la prevención del dengue son: el accionar directo sobre el mosquito, por un lado, y evitar su multiplicación, por el otro. Para el primer punto, las recomendaciones son las siguientes: Protegerse de las picaduras de los mosquitos, utilizando espirales o pastillas. Aplicar repelentes en las partes expuestas del cuerpo, colocar mosquiteros o telas metálicas en la vivienda. Tratar de usar ropa que cubra todo el cuerpo (pantalones largos y camisas de manga larga) en las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde (los momentos de mayor actividad del mosquito). Utilizar insecticidas sólo cuando se hayan visto mosquitos en estado adulto, esto es, que no sean ni larvas ni pupas. En estos casos, aplicarlos en los lugares donde puedan esconderse, como detrás de muebles, cortinados, zonas oscuras de la casa o con vegetación. No es recomendable pulverizar indiscriminadamente todos los ambientes de la vivienda porque sólo se lograría contaminar el lugar. Para el segundo punto y poniendo en práctica medidas simples y sencillas, es posible eliminar criaderos de Aedes o impedir que algunos elementos se transformen en tales. En este sentido, se recomienda lo siguiente: Desechar todo objeto inservible capaz de acumular agua como son: latas, neumáticos, macetas rotas, juguetes y otros. Colocar bajo techo, o cubiertos con algún elemento, los neumáticos que sean utilizables. Mantener boca abajo los recipientes que no estén en uso, o sea baldes, frascos, tachos, botellas. Tapar los tanques de agua. Renovar diariamente el agua de bebederos de animales, limpiando los mismos. Reemplazar por arena húmeda el agua de floreros, jarrones y recipientes en los que se colocan plantas acuáticas. Limpiar canaletas y recodos de desagües para permitir que el agua circule adecuadamente. Deshacerse de las botellas con agua atadas alrededor de árboles. Eliminar toda la basura abandonada alrededor de las viviendas. Para todas estas acciones que implican un ordenamiento ambiental y un adecuado manejo de los residuos, es importante tener en cuenta lo siguiente: Todos los recipientes “chicos” que pueden transformarse en criaderos y que deben ser desechados deben ser tratados como cualquier otro tipo de residuo domiciliario. Esto es: deben ser embolsados en bolsas plásticas (evitando usar cajas de cartón o bolsas de papel) y colocados en la vereda en el horario de recolección de basura. Para el caso del retiro de los residuos “voluminosos” que puedan ser potenciales criaderos de mosquitos (muebles y artefactos del hogar en desuso, cubiertas, tachos, restos de albañilería) se deberá coordinar con las empresas de recolección prestatarias de cada zona de la Ciudad, a efectos de organizar la recolección y evitar acumular basura innecesariamente. ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR ROEDORES El manejo de los residuos también se asocia con la presencia de roedores. En otras palabras, las características ambientales –como la disposición de los residuos y alimentos, la infraestructura ediliciainciden en la transmisión de las enfermedades, al favorecer su interacción con el hombre, la transmisión entre animales y la modificación de los ciclos de algunas enfermedades. Los roedores que habitan en y alrededor de los centros poblados causan numerosos inconvenientes. Ocasionan importantes pérdidas económicas, ya que contaminan alimentos almacenados y materias primas con sus pelos, materia fecal u orina. Otras veces causan hechos accidentales, como incendios, apagones eléctricos y daños a propiedades e infraestructuras. Pero sin duda el rol de reservorios de numerosas enfermedades es el más importante desde el punto de vista de la salud pública. El papel de los roedores como reservorios de agentes causales de patologías en los humanos es bien conocido desde la antigüedad. Un ejemplo clásico lo constituye “la peste”, cuyo agente etiológico es la bacteria Yersinia pestis, y su vector es la pulga de la rata Xenopsilla cheopis. En la Argentina existen varias enfermedades relacionadas con los roedores que tienen gran impacto sobre la salud pública, a saber: leptospirosis, síndrome renal y pulmonar por hantavirus, fiebre hemorrágica argentina, salmonelosis, triquinosis, entre otras. La asociación de los roedores con la epidemiología de diferentes patologías se ve favorecida porque presentan una gran capacidad para colonizar exitosamente los hábitats utilizados por el hombre. Características de los roedores Es conocido el potencial reproductivo de los roedores y esto les permite alcanzar altas densidades en cortos lapsos de tiempo. En la mayoría de las especies cada hembra adulta produce un promedio de cuatro camadas por año, con cuatro crías por camada. Por ejemplo, hay referencias que afirman que una pareja de ratas puede producir un máximo de alrededor de 200 descendientes por año. El período de gestación varía entre las especies y en general ronda entre los 22 y 30 días. Algunas poseen lo que se denomina celo posparto, esto significa que luego del parto están en condiciones de procrear nuevamente. Los eventos reproductivos descriptos generan un patrón estacional de variación en las abundancias poblacionales de los roedores, pudiendo variar sus densidades entre 5 y 20 veces desde su valor mínimo (generalmente en primavera) hasta su máximo (generalmente en otoño). . Los roedores urbanos, tales como las ratas negra y noruega (R. rattus y R. norvegicus respectivamente) y la laucha doméstica (Mus domesticus) se encuentran en casi todos los ambientes utilizados por el hombre. El desarrollo de estas verdaderas plagas se ve favorecido por la creciente generación de desechos y de hábitats propicios para su desarrollo. Entre las ratas, existe una segregación espacial consecuencia de la competencia entre las mismas. • R. norvegicus, especie dominante, es un animal cavador que construye sus propias madrigueras a nivel del suelo. Se encuentra en sótanos, depósitos, desagües pluviales y cloacas y es una excelente nadadora. • R. rattus, es una excelente trepadora, habita en troncos y copas de árboles, entrepisos, en los techos, etc., utilizando ambientes poco accesibles para su competidora. • La laucha doméstica habita en cualquier lugar accesible, como grietas en las paredes, armarios, muebles, debajo de chapas, leña, residuos en general. Los roedores silvestres habitan ambientes naturales, se pueden encontrar especies silvestres también en ambientes urbanos. En las ciudades los roedores utilizan las vías del ferrocarril, arroyos entubados o espacios verdes como corredores para alcanzar nuevos ambientes y colonizarlos. Principales enfermedades transmitidas por roedores Los roedores son reservorios naturales de bacterias, virus y parásitos que son eliminados al medio a través de sus secreciones (nasal, buco-faríngea) y excreciones (orina y materia fecal). Los vehículos más comunes son los aerosoles y el contacto directo con los mismos a través de la piel, mucosas y mordeduras permite la transmisión de distintas enfermedades. Los ectoparásitos, el agua y los alimentos constituyen otros vehículos importantes para la diseminación de muchos de estos agentes mantenidos en la naturaleza por los roedores. Entre las enfermedades zoonóticas relacionadas con los roedores, se destacan tres: la leptospirosis, el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) y la fiebre hemorrágica argentina. Leptospirosis La leptospirosis probablemente sea la zoonosis más difundida a nivel mundial. Su agente etiológico es una bacteria perteneciente al género Leptospira. La infección puede presentarse tanto en animales domésticos como silvestres. Los roedores, en especial las ratas por su amplia distribución y por su carácter de excretoras de Leptospiras de por vida, juegan un papel epidemiológico relevante como reservorios, constituyendo fuentes de infección para animales domésticos y el hombre El agua actúa como vehículo de transmisión, especialmente en situaciones de alta dispersión de roedores, como inundaciones. En estos casos, la enfermedad puede revestir carácter epidémico. Las áreas marginales, bajas e inundables, con presencia de basurales en las que las personas se relacionan estrechamente con animales de abasto, de compañía y sinantrópicos, constituyen zonas de riesgos para las personas. El crecimiento de la urbanización en forma desordenada, genera condiciones que resultan muy favorables para la proliferación de roedores: abundancia de alimento y refugio y la desaparición de predadores naturales (carnívoros, rapaces y serpientes). La transmisión de la leptospirosis se produce por el contacto accidental con aguas, suelos o alimentos contaminados con orina de roedores u otros animales infectados. La bacteria ingresa al organismo por escoriaciones en la piel, por la mucosa conjuntival, nasal y bucal y en algunos casos entra por piel sana. Los síntomas son muy variados y van desde un estado febril indiferenciado semejante a una gripe, hasta presentaciones con daños hepáticos, renales y respiratorios; en ocasiones puede causar la muerte. Síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) La expansión geográfica y demográfica de la especie humana ha originado nuevos y crecientes contactos con animales silvestres y sus ambientes naturales. No es extraña entonces la aparición de las llamadas enfermedades infecciosas emergentes, como el SPH. Los hantavirus, pertenecientes a la familia Bunyaviridae, son virus característicos de los roedores que, como reservorios, sufren una infección crónica y eliminan las partículas virales a través de la orina, heces, saliva y secreciones nasal, buco-faríngea y conjuntival. Existen evidencias de que la transmisión a humanos implica la formación e inhalación de aerosoles. Los síntomas de la enfermedad son fiebre, mialgia y trastornos gastrointestinales seguidos de insuficiencia respiratoria aguda, hipotensión y disfunción miocárdica. El caso más antiguo confirmado en la Argentina se remonta a 1987, pero existirían evidencias clínicas de casos a principios de los años 80. En el país se han establecido tres zonas endémicas para la enfermedad: 1) la zona norte de características subtropicales, 2) la zona central de planicies húmedas y clima templado y 3) la zona sur de clima frío y vegetación de bosque. Acciones de promoción, prevención y educación para la salud Como toda estrategia de promoción, prevención y educación para la salud, las relativas a las enfermedades ocasionadas por los roedores, deben incluir actividades que involucren al reservorio, al medio y al conocimiento de la problemática y sus riesgos por parte de la comunidad. A fin de establecer medidas de control directas sobre el reservorio es necesaria la utilización cuidadosa de rodenticidas. El ordenamiento ambiental tiene como objetivo disminuir el contacto de las personas con los roedores a través del manejo adecuado de los residuos domiciliarios, de los restos de comida de consumo humano y animal, la protección mecánica de las habitaciones (mosquiteros), la obturación de cualquier orificio que permita el ingreso de roedores, el desmalezamiento alrededor de las viviendas y la eliminación de cacharros y artefactos en desuso. En el caso de la leptospirosis es importante destacar las medidas que eviten la contaminación de las aguas con la bacteria y la erradicación de basurales en especial aquellos cercanos a los cursos de agua o en zonas inundables. En el caso del SPH, el virus se inactiva con los rayos UV del sol y su carga viral efectiva se diluye cuando está expuesta a corrientes aéreas. Por eso se recomienda ventilar y dejar entrar la luz solar en lugares cerrados donde se sospecha la presencia de roedores. Finalmente las actividades de educación para la salud son fundamentales en cuanto a la circulación y democratización de la información relativa a la presencia de esta plaga, a fin de que puedan contribuir a la modificación de hábitos y prácticas en relación con la presencia de roedores. ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS La selección, compra y manipulación de alimentos que componen la materia prima de las comidas, las etapas de preparación de los diferentes platos -incluyendo el lavado y cocción de los alimentos- y las prácticas de consumo y conservación de los mismos, han favorecido la generación de uno de los principales problemas de la salud pública mundial: enfermedades transmitidas por alimentos, conocidas por la sigla ETA. Definiciones y clasificaciones La Organización Mundial de la Salud -OMS- ha definido a las ETA como un síndrome originado por la ingestión de alimentos y/o agua, que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor, a nivel individual o grupos de población. Esta definición puede complementarse clasificando a las ETA en función de: La forma más frecuente de caracterizar a las ETA es según el mecanismo de producción: • Infecciones alimentarias: producidas por la presencia, en el alimento, de agentes biológicos. • Intoxicaciones alimentarias: debido a la ingestión de toxinas de agentes biológicos, o elementos no biológicos, presentes en el alimento. Las infecciones alimentarias son las ETA producidas por la ingestión de alimentos y /o agua, contaminados con agentes infecciosos específicos, tales como bacterias, virus, hongos o parásitos, que en el sistema digestivo pueden multiplicarse o lisarse liberando toxinas, o bien invadir la pared de los distintos órganos del sistema y, desde allí, alcanzar otros aparatos o sistemas. Las intoxicaciones alimentarias son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional, en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. Situación epidemiológica Las ETA son un problema de salud a nivel mundial. Según la OMS, en promedio, cada año, se registran unos 1.500 millones de casos de diarreas, gran parte de las cuales pueden ser atribuidas a los alimentos contaminados. A su vez, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las ETA figuran entre las primeras cinco causas de muerte en niños menores de cinco años -sobre un total de 3 millones de decesos en esta franja etaria. En el continente americano, en particular, presentan una incidencia promedio de cuatro episodios diarreicos anuales por niño. Los datos epidemiológicos registrados a partir de brotes de Etas permiten elaborar algunas hipótesis: 1º: A nivel de la industria alimentaria, la necesidad de obtener mejores resultados con menores costos ha llevado a que se optimicen sistemas y procesos de producción a gran escala, con mínimo y normatizado contacto alimento-manipulador, con mayores y mejores controles de calidad y la incorporación de tecnologías y asesoramiento profesional e institucional (INTA, INTI, SENASA). Esto explicaría los escasos a nulos valores de contaminación detectados en los alimentos industrializados. 2º: Con respecto a casas de servicios de comida, los registros de alimentos contaminados fueron más altos con valores entre el 18 y el 52 %-, lo que podría explicarse por el contacto directo que tiene lugar entre el alimento y el manipulador, durante los procesamientos de las comidas, y la ausencia de información sobre las ETA 3º: En el ámbito domiciliario también se detectaron niveles elevados de presentación de ETA, lo cual sería atribuible, primero, al desconocimiento acerca de que los “inofensivos alimentos caseros” pueden asimismo ser vehículos de transmisión de enfermedades y segundo, el restarle importancia a las prácticas preventivas en el manejo, la preparación, el consumo y la conservación de alimentos. El mayor inconveniente para percibir las ETA es que los alimentos contaminados por los agentes biológicos causantes no presentan alteraciones perceptibles a los sentidos. Características de los principales agentes causales Las bacterias son las principales causantes de las ETA. Es importante conocer ciertas características del desarrollo y reproducción de las bacterias –ambos eventos, fundamentales en la presentación de una ETA-, tales como condiciones de humedad, temperatura, nutrición, presencia de oxígeno y grado de acidez. Existen otros organismos que también tienen una importante cuota de responsabilidad en las ETA, tal vez no desde un punto de vista cuantitativo (referido a la cantidad de casos de ETA que producen), pero igual o aún más grave desde el punto de vista clínico (referido a la gravedad de los síntomas que ocasionan). En este grupo se pueden mencionar a los parásitos, virus y hongos, especialmente mohos y levaduras. Se debe tener en cuenta que los mecanismos involucrados en la producción de una ETA por un parásito difieren, en parte, de las formas en que se produce una ETA causada por bacterias ya que la sola presencia del parasito en el alimento puede ser causante de la enfermedad. Si bien existen virus capaces de producir ETA, los únicos epidemiológicamente importantes son el de la hepatitis y los causantes de gastroenteritis virales. En ambos casos, la contaminación de los alimentos se produce a través de personas enfermas o portadoras, que eliminan el virus mientras manipulan alimentos, o por el consumo de alimentos –especialmente frutas, verduras y hortalizas- mal lavadas y que han sido regadas con aguas servidas o cloacales, como forma de abonarlas. Como en otros casos de ETA, las de origen viral también pueden ser transmitidas a través de aguas no potables. Finalmente con respecto a los hongos capaces de producir ETA, existe una gran variedad de mohos no patógenos y solo algunos producen en los alimentos determinadas toxinas -llamadas micotoxinas- que al ser ingeridas desencadenan procesos patológicos. Tanto para mohos como para levaduras, las temperaturas habituales de cocción causan su destrucción, pero esta cocción no actúa sobre las toxinas producidas por ellos. Acciones de promoción, prevención y educación para la salud La prevención más eficaz de las ETA es tomar conciencia de la necesidad de incorporar y sostener, tanto en el hogar como en las casas de servicios de comida, los hábitos necesarios para poder comer sin riesgos, lo cual no implica costo alguno. Esto es, la implementación de las denominadas BPE (buenas prácticas de elaboración) tal como hizo la industria de la alimentación para alcanzar sus actuales niveles de seguridad. Es suficiente aplicar rutinariamente, durante la manipulación de alimentos y la preparación de comidas, métodos tan simples como los hábitos de higiene diarios (limpieza de manos y uñas, por ejemplo) y cumplir y estar atentos a la información que nos brinda el productor de alimentos en el envase del mismo (por ejemplo, fecha de vencimiento y respeto de la cadena de frío). La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una comunicación acerca de las “Diez reglas de oro para la preparación higiénica de alimentos”, decálogo que resulta fundamental tener presente a fin de evitar la aparición de ETA: 1. Elegir alimentos tratados con fines higiénicos Mientras que muchos alimentos están mejor en estado natural (por ejemplo, las frutas y las hortalizas), otros sólo son seguros cuando están tratados. Al hacer las compras hay que tener presente que los alimentos no sólo se tratan para que se conserven mejor sino también para que resulten más seguros desde el punto de vista sanitario. Algunos de los que se comen crudos, como las lechugas, deben lavarse cuidadosamente. 2. Cocinar bien los alimentos Muchos alimentos crudos (en particular, los pollos, la carne y la leche no pasteurizada) están a menudo contaminados por agentes patógenos. Estos pueden eliminarse si se cocina bien el alimento. Ahora bien, no hay que olvidar que la temperatura aplicada debe llegar al menos a 70 °C en toda la masa de éste. Los alimentos congelados (carne, pescado y pollo) deben descongelarse completamente antes de cocinarlos. 3. Consumir inmediatamente los alimentos cocinados Cuando los alimentos cocinados se enfrían a la temperatura ambiente, los microbios empiezan a proliferar. Cuanto más se espera, mayor es el riesgo. Para no correr peligros inútiles, conviene comer los alimentos inmediatamente después de cocinados. 4. Guardar cuidadosamente los alimentos cocinados Si se quiere tener en reserva alimentos cocinados hay que prever su almacenamiento en condiciones de calor (cerca o por encima de 60 °C) o de frío (cerca o por debajo de 10 °C). Esta regla es vital si se pretende guardar comida durante más de cuatro o cinco horas. En el caso de los alimentos para lactantes, lo mejor es no guardarlos, ni poco ni mucho. Un error muy común al que se deben incontables casos de intoxicación alimentaria es colocar en el refrigerador una cantidad excesiva de alimentos calientes. En un refrigerador abarrotado, los alimentos cocinados no se pueden enfriar por dentro tan deprisa como sería de desear. Si la parte central del alimento sigue estando caliente (a más de 10 °C) demasiado tiempo, los microbios proliferan y alcanzan rápidamente una concentración susceptible de causar enfermedades. 5. Recalentar bien los alimentos cocinados Esta regla es la mejor medida de protección contra los microbios que puedan haber proliferado durante el almacenamiento (un almacenamiento correcto retrasa la proliferación microbiana pero no destruye los gérmenes). También en este caso, un buen recalentamiento implica que todas las partes del alimento alcancen al menos una temperatura de 70° C. 6. Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los cocinados Un alimento bien cocido puede contaminarse si tiene el más mínimo contacto con alimentos crudos. Esta contaminación cruzada puede ser directa, como sucede cuando la carne cruda de pollo entra en contacto con alimentos cocinados. Pero también puede ser más sutil. 7. Lavarse las manos a menudo Hay que lavarse bien las manos antes de empezar a preparar los alimentos. Si se ha estado preparando ciertos alimentos crudos, tales como pescado, carne o pollo, habrá que lavarse de nuevo antes de manipular otros productos alimenticios. En caso de infección de las manos, habrá que vendarlas o recubrirlas antes de entrar en contacto con alimentos. No hay que olvidar que ciertos animales de compañía (perros, pájaros y, sobre todo, tortugas) albergan a menudo agentes patógenos peligrosos que pueden pasar a las manos de las personas y de éstas a los alimentos. 8. Mantener limpias todas las superficies de la cocina Como los alimentos se contaminan fácilmente, conviene mantener perfectamente limpias todas las superficies utilizadas para prepararlos. Los paños que entren en contacto con platos o utensilios se deben cambiar cada día y hervir antes de volver a usarlos. También deben lavarse con frecuencia los trapos para limpiar pisos. 9. Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y otros animales Los animales suelen transportar microorganismos patógenos que originan enfermedades alimentarias. La mejor medida de protección es guardar los alimentos en recipientes bien cerrados. 10. Utilizar agua pura El agua pura es tan importante para preparar los alimentos como para beber. Si no inspira confianza, conviene hervir el agua antes de añadirla a los alimentos o de transformarla en hielo para refrescar las bebidas. Importa sobre todo tener cuidado con el agua utilizada para preparar la comida de los lactantes. Los datos recogidos por la OMS indican que, en todo el mundo, sólo un pequeño número de factores es causante de una alta proporción de casos de ETA: • La preparación de los alimentos con demasiada antelación a su consumo. • Los alimentos preparados que se dejan durante mucho tiempo a temperaturas que permiten la proliferación bacteriana. • La cocción insuficiente. • La contaminación cruzada. • Las personas infectadas que manipulan los alimentos. Las reglas de la OMS intentan evitar o minimizar estos factores, mediante normas que pueden contribuir a reducir el riesgo de contaminación de los alimentos y a disminuir las probabilidades de que los gérmenes patógenos puedan contaminar, sobrevivir o proliferar en los alimentos. La diversidad cultural hace que, a veces, estas reglas deban ser re-elaboradas y adaptadas a las prácticas habituales de preparación de alimentos según distintas culturas. De este modo se asegura la seguridad en los alimentos más allá de las practicas alimenticias de distintas culturas. ACCIDENTES POR MORDEDURA Los animales con los cuales conviven las personas, además de transmitir ciertas enfermedades, pueden producir accidentes constituyendo importantes problemas de salud. En los últimos años se ha incrementado notablemente no sólo el número de accidentes en general, sino también de las mordeduras en particular, hecho que se refleja en las elevadas tasas de ocurrencia y mortalidad causada por los mismos. Al hablar de mortalidad por accidentes se suele pensar en las muertes producidas por accidentes de tránsito, pero es necesario considerar también las muertes y lesiones producidas por animales de compañía, particularmente caninos de gran porte. Es importante también considerar que otra consecuencia de los accidentes –inclusive las mordeduras- dejan a veces secuelas que pueden originar distintos grados de discapacidades. El impacto de este fenómeno ha determinado que, junto con las enfermedades tumorales y cardiovasculares, los accidentes sean denominados “las nuevas epidemias”. Lesiones y traumatismos causados por animales La creciente urbanización trajo consigo el aumento en la tenencia de animales de compañía y las consecuencias tanto benéficas como perjudiciales que ello implica. En este sentido, las lesiones por mordeduras y arañazos, son accidentes derivados de la convivencia con animales domésticos de compañía como caninos y felinos. Una mordedura o un arañazo pueden tener las siguientes consecuencias: 1) La transmisión de algunas enfermedades zoonóticas: rabia, tétanos, fiebre por mordedura de rata, fiebre por arañazo de gato, y diversas infecciones localizadas de origen bacteriano. En algunos casos particulares, pueden ocurrir infecciones generalizadas (septicemias) que pueden comprometer la vida del lesionado, en el caso de que se trate de una persona con desnutrición, stress o inmunodepresión (paciente con algún tipo de tumor, transplantado, o viviendo con VIH-Sida). 2) La gravedad de la lesión en sí, que puede ser desde un simple rasguño pasando por lesiones que requieren tratamiento quirúrgico hasta lesiones mortales. 3) El impacto psicológico que sufre el agredido, más aún cuando se trata de niños, los cuales conforman el grupo mayoritariamente afectado. 4) El número de ingresos hospitalarios por lesiones y los costos tanto del tratamiento de la lesión como de la internación del agredido, en los casos más graves. Se incluyen también las jornadas laborales perdidas y los gastos de traslados y medicación por parte del mordido. Situación epidemiológica de los accidentes por mordedura En los últimos años se ha manifestado un aumento considerable del número de traumas por mordeduras tanto en nuestro país como en otros. El Hospital Durand y el Instituto de Zoonosis Luis Pasteur, dependientes del Ministerio de Salud del GCBA son los organismos gubernamentales encargados de la profilaxis antirrábica humana y de la recepción y registro de las denuncias por mordeduras y observación del animal mordedor, respectivamente. Tanto uno como otro contabilizan un promedio anual de alrededor de 6.000 mordeduras. El problema de las mordeduras no es privativo de nuestra ciudad sino que representa un problema de salud en todo el mundo. El problema no es solamente la cantidad sino también el sub-registro existente. Se estima que del total de mordeduras producidas en la Ciudad de Buenos Aires, solamente se reporta oficialmente un 40% de estos accidentes. Si bien las denuncias de los lesionados son recepcionadas por el servicio de profilaxis de mordeduras del Hospital Durand, no todos los mordidos llegan a este servicio, ni todos los animales agresores son puestos bajo observación, siendo muy variadas las razones que podrían ayudar a explicar este fenómeno. Algunos que pueden citarse como ejemplo son la mordedura del propio animal a su dueño, el silencio epidemiológico de rabia en la ciudad, notificación sólo en caso de mordeduras por algunas razas de perros o de animales no vacunados contra rabia. Factores asociados a los accidentes por mordedura La problemática de las mordeduras fue, y sigue siendo, abordada desde distintos sistemas de salud de países con marcadas diferencias sociales, políticas, económicas e históricas. Sin embargo, todos los estudios coinciden en la necesidad de poner en consideración ciertos factores claves en la producción de estos accidentes: las características del agredido, del agresor y la relación entre ambos. Características del agredido En general, el mayor número de mordidos se encuentra entre los niños. De acuerdo con los registros del servicio de Profilaxis Antirrábica del Hospital Durand, el 50% de los afectados son menores de 14 años. Un factor importante en el niño es la falta de conciencia de la exposición al riesgo. Los niños tienden a abrazar a los perros y a interactuar muy estrechamente con los mismos. Es importante considerar no sólo el número de niños mordidos, sino también la gravedad de las lesiones que condicionan su ingreso a los distintos servicios hospitalarios. En Deán Funes, Córdoba, el Departamento de Pediatría y Cirugía Pediátrica de una institución privada determinó que durante un lapso de cinco meses (octubre de 1992-febrero de 1993) se atendieron, por guardia, 22 mordeduras, que representaban un 3,6% de las consultas quirúrgicas y el 0,4% de las consultas totales de ese período. El análisis de la localización de dichas lesiones determinó que la mayor parte de las mordeduras se produjeron en cara y brazos, seguidas, en menor proporción, de lesiones en cabeza, cuello y piernas. La menor cantidad afectó el torso de los lesionados. Los tratamientos llevados a cabo en 15 pacientes (68.2% de los lesionados) requirieron de suturas o de algún tipo de cirugía reconstructiva. Características del agresor Existen algunas características propias de los animales que pueden actuar como factores desencadenantes de un accidente o una agresión. • Estados fisiológicos particulares En ciertas circunstancias particulares tales como celo, parición, amamantamiento, temor, stress, y otras, los animales suelen responder agresivamente al contacto humano, aún cuando éste sea de personas del propio entorno del animal y/o sin medir provocación alguna. • La raza Varios trabajos citan como aquellas razas con mayor tendencia a la agresividad a: Pit Bull Terrier, Dogo argentino, Rottweiler, Ovejero Alemán. Es importante destacar que en todos los casos se trata de animales de gran porte y tamaño. En estos casos es bastante probable que se produzcan accidentes muy graves que, como es sabido, pueden finalizar en una muerte. • El entrenamiento En la actualidad, es común la compra de determinadas razas para ser entrenadas a fin de utilizar al animal como un guardián del hogar. Esta práctica influye en la estimulación de algunos caracteres agresivos. • Comportamiento animal Suele asociarse la condición de un animal no esterilizado con la manifestación de episodios agresivos. Los animales sin castrar suelen tener temporadas o períodos de celo, en las cuales las disputas territoriales o por lograr la relación con el animal del otro sexo suelen generar alteraciones del carácter, deambulaciones, contactos con animales y/o personas desconocidas para ese animal. Esto puede generar agresiones hacia otros animales y hacia los humanos. Características de la relación entre el agredido y el agresor En el 80% de los casos el agresor es propiedad del mordido o se trata de un animal con dueño reconocido, por esta razón, se plantea que es muy poco frecuente la agresión de un animal vagabundo. Es interesante destacar que el vínculo humano-animal es un importante componente en la causalidad de estos accidentes. Los propietarios suelen establecer un vínculo estrecho con su perro, en el que se desdibuja el rol del propietario que finalmente no puede controlar al animal. Otras veces se desconocen las señales típicas del animal previas a un ataque, como gruñidos, mirada fija, orejas y cola erguida. El “castigo físico” y el maltrato hacia los animales suele desencadenar agresiones. Uno de los hábitos de tenencia, frecuente en algunos barrios de la ciudad de Buenos Aires que puede generar situaciones de riesgo, es la libre deambulación de animales sin ningún tipo de sujeción ni control Situación en la que ocurre el accidente La agresión a niños ocurre mayoritariamente en los momentos en que comparten el juego con sus animales. Los adultos son agredidos en situaciones tales como la intervención en peleas entre animales, por manejarse con demasiada confianza con su propio animal o por desconocimiento de la agresividad de algunas razas. Pero también es importante el número de ataques en los cuales no aparece una causa definida. Acciones de Promoción, Prevención y Educación para la Salud Por lo expuesto hasta aquí, resulta evidente que este tema constituye un problema de salud que requiere de mayor atención no sólo de parte de los individuos sino también del Estado, pues las cifras de lesionados son altas, particularmente en niños. La situación se torna aún más preocupante considerando además que existe sub-registro de las mordeduras. Por esta razón es que se plantea la necesidad de implementar estrategias desde el Estado y con la comunidad para lograr tomar conciencia acerca de esta problemática y así promover prácticas más saludables. Estas intervenciones involucran al equipo de salud y deberán contemplar un abordaje interdisciplinario e intersectorial y una real participación comunitaria. A MODO DE CIERRE Como otros problemas de salud pública, las problemáticas zoonóticas trabajadas en este material tienen implicancias en diferentes ámbitos de la vida cotidiana. Implican trabajar sobre aspectos ligados con los modos de vida de los sujetos y con las condiciones en las que éstos se desarrollan, marcando límites y potencialidades para el despliegue de estrategias que tengan como fin mejorar las condiciones de saludenfermedad de la población. Con ese propósito, las problemáticas zoonóticas pueden abordarse en diferentes niveles de intervención: individual, familiar y comunitario y en diferentes escenarios, tales como los efectores de salud local, los hogares, las organizaciones barriales y comunitarias y las instituciones educativas de diferentes niveles, entre otros. No obstante, por constituirse en problemáticas complejas que involucran aspectos que trascienden en muchos casos las acciones que puedan desarrollarse desde el sistema de salud, es importante que las intervenciones que se planifiquen y se implementen desde los equipos de salud impliquen un abordaje interdisciplinario, participativo e intersectorial, pilares de la Promoción de la Salud.
