Patol resp 9-3(68 pag) 26/10/06 13:34 Página 150 SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA Enfermedades pleurales Grupo de Pleura de Neumomadrid* REVISIÓN Advances in malignant mesothelioma Robinson BW, Lake RA. N Engl J Med 2005; 353: 1591-603. Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid) Aporta una revisión de las actuales investigaciones en torno al conocimiento del mesotelioma maligno, como el análisis de otros cofactores implicados en su origen y estudios biológicos en animales que aportan nuevos hallazgos en la patogenia de este tumor. Los marcadores inmunohistoquímicos definen la progresión en el análisis cito-histopatológico, y los marcadores séricos, como la proteína relacionada con el mesotelio, se alzan como potenciales herramientas para identificar este proceso. En el diagnóstico por imagen se manifiesta, entre otros aspectos, la utilidad de la tomografía por emisión de positrones en la valoración de la enfermedad pleural y su afectación extratorácica. El desarrollo de las técnicas microarrays permite la medición de la expresión de miles de genes en una sola muestra de tumor y la diferenciación entre adenocarcinoma y mesotelioma con una alta fiabilidad. Por último, se revisan los resultados y expectativas de las terapias actuales, y cómo pueden ser las del futuro. ETIOLOGÍA Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, Light RW. Respir Med 2005; 99: 1183-7. Comentado por: Javier de Miguel Díez. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid El objetivo de este estudio fue determinar las causas más frecuentes de derrames pleurales masivos y valorar el rendimiento diagnóstico de diferentes procedimientos así como la supervivencia. Sobre un total de 1.084 pacientes, se identificaron 121 con derrame pleural masivo (11,2%). En comparación con los no masivos, los derrames pleurales masivos fueron más frecuentemente malignos (53,7% vs 38,3%, p = 0,03). Se detectó un aumento en *Grupo de Pleura de Neumomadrid: B. Steen, J. de Miguel Díez, M. Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría, R. Melchor Iñiguez, V. Villena Garrido, Y.W. Pun Tam. 150 el rendimiento de los estudios diagnósticos en los casos de derrame pleural maligno masivo (56,9% para citología y 36,9% para biopsias). La supervivencia fue mayor en los pacientes con derrames malignos no masivos que en aquellos con derrames malignos masivos (media de supervivencia de 8 meses para los primeros, en comparación con 5 meses para los segundos, p = 0,0009). En conclusión, las enfermedades malignas constituyen la causa más frecuente de derrame pleural masivo. La aparición de un derrame pleural masivo maligno se asocia con una peor supervivencia. DIAGNÓSTICO Transcriptional profiling of mesothelioma using microarrays Gordon GJ. Lung Cancer 2005; 49 Suppl 1: S99-S103. Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Existen pocos estudios sobre la afectación genética estudiada mediante microarrays del mesotelioma pleural, probablemente por la baja frecuencia de este tipo de tumor. Los autores revisan las publicaciones que existen sobre el tema. Se han publicado originales tanto de la expresión genética en lo que se refiere a la adhesión del mesotelioma (distintas integrinas), la invasión (PAI2), o la resistencia farmacológica (glutation S-transferasa). Además, también se ha estudiado genes asociados a tumor implicados en diversos procesos, como el ciclo celular (múltiples ciclinas), el crecimiento celular (FGF3) o señales intracelulares. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no hay un tejido control universalmente aceptado para el mesotelioma. Además, se han publicado también estudios que relacionan las manifestaciones genéticas con el pronóstico de estos pacientes. Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data King JE, Thatcher N, Pickering CA, Hasleton PS. Histopathology 2006; 48: 223-32. Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid El artículo realiza una revisión sistemática sobre las publicaciones del valor de la inmunohistoquímica para la diferenciación del REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 150-152 Patol resp 9-3(68 pag) 26/10/06 13:34 Página 151 mesotelioma con áreas epiteliales con el adenocarcinoma metastático a pleura. Ninguno de los anticuerpos es 100% sensible y específico, por lo que se recomienda la utilización de un panel de varios anticuerpos. Entre los anticuerpos analizados, los más sensibles para adenocarcinoma fueron el MOC-31 y el BG8 (ambos 93% de sensibilidad), mientras que los más específicos fueron el CEA monoclonal (97%) y el factor de transcripción 1 tiroideo (TTF1) (100%). Para la identificación de mesotelioma epitelial, los más sensibles fueron la citoqueratina 5/6 (83% sensibilidad), y HBME-1 (85%), mientras que los más específicos fueron la citoqueratina 5/6 (85%) y el producto 1 del tumor de Wilms (WT1) (96%). TRATAMIENTO Surgical versus non-surgical management of pleural empyema Coote N, Kay E. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD001956 Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid El artículo es una puesta al día de una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, publicada hace 3 años, sobre el tratamiento quirúrgico versus tratamiento no-quirúrgico del empiema pleural. Sólo se identificó un ensayo clínico aleatorio pertinente para el análisis que compara la cirugía torácica vídeo-asistida (CTVA) con el drenaje torácico por tubos y estreptoquinasa. No se incluyeron los estudios de análisis retrospectivos de la práctica clínica. Los autores concluyen que es difícil hacer recomendaciones basadas en el único trabajo analizado por el pequeño número de pacientes incluidos y por algunas dudas planteadas en la metodología empleada en el estudio. Al parecer, la CTVA es mejor para los empiemas grandes y loculados con respecto a la estancia hospitalaria y la permanencia de los tubos torácicos. Dado que hay riesgos de complicaciones en los tratamientos que pueden no ponerse de manifiesto en un estudio pequeño, se recomiendan estudios con mayor número de participantes. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG, Scalzetti E, Fleishman SB, et al. Chest 2005; 127: 909-15. Comentado por: Bárbara Steen. Hospital de Alcorcón. Madrid Estudio prospectivo randomizado multicéntrico que compara la pleurodesis con talco (4 a 5 g) administrado en suspensión por tubo pleural (TTP) vs talco espolvoreado mediante toracoscopia (TTC) en pacientes con derrame pleural maligno. Analiza porcentaje de pacientes cuyo pulmón re-expande > 90%, porcentaje de éxito del talcaje a los 30 días, mortalidad, morbilidad y calidad de vida. Incluyen 501 pacientes; no hubo diferencias en el porcentaje de éxito a 30 días (en el subgrupo de cáncer de mama o pulmonar primario el éxito es mayor con TTC). La mortalidad en TTP fue 20%, en TTC 24%. Hubo más complicaciones respiratorias en TTC (14% vs 6%) con 5 muertes tóxicas en TTP y 6 en TTC. Los pacientes reconocen mayor confort, mayor seguridad y menos fatiga con TTC; el TTP es más sencillo y tiene menor riesgo de complicaciones respiratorias. Los autores concluyen que ambos métodos son igual de eficaces aunque habría que analizar con más detalle la etiología e incidencia de las complicaciones derivadas del talco. Grupo de Pleura Neumomadrid. Enfermedades pleurales Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care Lung Cancer Disease Site Group. Surgical management of malignant pleural mesothelioma: a systematic review and evidence summary Maziak DE, Gagliardi A, Haynes AE, Mackay JA, Evans WK. Lung Cancer 2005; 48: 157-69. Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid El Practice Guidelines Initiative perteneciente al Programa de Cuidados de Cáncer de Ontario, Canadá, realizó esta revisión sistemática del tratamiento quirúrgico del mesotelioma pleural maligno (MPM), que consiste principalmente en pleurectomía y neumonectomía extrapleural. En ella se incluyeron 32 artículos relevantes, publicados entre 1985 y 2004, la mayoría de los cuales eran estudios retrospectivos de series de casos. No se identificó ningún ensayo clínico aleatorio controlado que comparara las distintas modalidades de tratamiento. Después de clasificar y analizar pormenorizadamente los artículos, los autores concluyen que el papel de la cirugía en el tratamiento de MPM aún no está definido por falta de evidencia de que mejore la supervivencia o la calidad de vida de los pacientes. Recomiendan que los futuros estudios incluyan los criterios de selección de pacientes, datos de morbilidad y de mortalidad y la evaluación de la calidad de vida. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis Tokuda Y, Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Chest 2006; 129: 783-90. Comentado por: Mercedes Izquierdo Patrón. Hospital de Alcorcón. Madrid Es el primer metaanálisis que compara la eficacia clínica de los fibrinolíticos intrapleurales frente a placebo en el tratamiento de empiemas y derrames paraneumónicos complicados no posquirúrgicos ni postraumáticos en adultos (> 14 años). El número de estudios retrospectivamente encontrados, totalmente randomizados y controlados, que incluyen son 5, número pequeño y además con gran heterogeneidad y variabilidad inherente entre ellos, con inclusión total de 575 pacientes. El metaanálisis sugiere que no existe diferencia significativa en la reducción de la mortalidad ni en necesidad de cirugía del fibrinolítico respecto placebo (27,6% vs 32,8%), pero provee beneficios positivos del fibrinolítico. No se ha podido realizar el análisis de la estimación de la estancia hospitalaria ni de la mejora radiológica por uso de diferentes criterios de medición. Ningún paciente presentó efectos secundarios al fibrinolítico en 4 estudios. Los resultados no soportan el uso rutinario de fibrinolíticos en todos los pacientes con drenaje torácico por empiema o derrame pleural paraneumónico complicado, pero se puede intentar usar en pacientes seleccionados que se beneficiarían del tratamiento. OBSERVACIÓN CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Resolution of residual pleural disease according to time course in tuberculous pleuresy during and after the termination of antituberculosis medication Han DH, Song JW, Chung HS, Lee JH. Chest 2005; 128: 3240-5 Comentado por: Nuria Abad. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid) 151 Patol resp 9-3(68 pag) 26/10/06 13:34 Página 152 Finalizado el tratamiento estándar para la tuberculosis pleural, se observa engrosamiento pleural en una proporción significativa de pacientes, aunque varios trabajos han demostrado una resolución progresiva posteriormente. Éste es un estudio longitudinal, observacional y prospectivo, en el que se incluyeron 85 pacientes con diagnóstico de TB pleural, para determinar la evolución de la opacidad pleural inicial (OP) y residual (RPO) mediante radiografía de tórax, durante un período de dos años desde el inicio del tratamiento. Se evidenció una mejoría radiológica de la OP después de 6 meses de tratamiento en 49 pacientes (57,6%). El número de pacientes con RPO significativa (≥ 1 cm) descendió de 43 a los 6 meses a 23 a los 12 meses. Una RPO significativa a los 24 meses se correlacionó con la existencia de líquido loculado en las radiografías iniciales. Con estos resultados, recomiendan esperar 6 meses después del tratamiento para evaluar realizar una decorticación. Sentinel lymph node mapping of the pleural space Parungo CP, Colson YL, Kim SW, Kim S, Cohn LH, Bawendi MG, Frangioni JV. Chest 2005; 127: 1799-804. 152 Comentado por: Rosario Melchor Iñiguez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz El propósito de este estudio fue la identificación de ganglio centinela del espacio pleural, partiendo de la hipótesis de que el espacio pleural puede, a semejanza de los órganos sólidos, drenar a un grupo específico de ganglios linfáticos. Se inyectó un trazador nuevo, quantum dots (QDs) a dieciséis ratas y a seis cerdos en el espacio pleural. Este marcador tiene un diámetro hidrodinámico de 15 nm e inmunofluorescencia en el espectro cercano al infrarrojo. Se obtuvieron imágenes simultáneamente en video, fluorescencia y fusión de ambas en tiempo real. En ambas especies animales QDs drenó a los ganglios mediastínicos superiores. Este estudio demuestra que en dos especies animales los ganglios linfáticos de la estación mediastínica superior, la número 1, son los centinelas del espacio pleural, lo que podría ayudar a la estadificación y tratamiento de enfermedades pleurales, tales como el mesotelioma, o del cáncer de pulmón con invasión de la pleura visceral. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006