manual ghata. - Sociedad Argentina de Investigación y Desarrollo
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MANUAL DEL CUESTIONARIO GATHA BASE CUESTIONARIO GATHA CUESTIONARIO POR EJES PARA VALORAR LA COMUNICACION DESARROLLADA POR UN PROFESIONAL DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL. G.- Datos Globales A.- Eje 1º.- Actitud/Características del Entrevistador T.- Eje 2º.- Tareas Comunicacionales HA.- Eje 3º.- Habilidades Técnicas Comunicacionales AUTORES : Jose Antonio Prados Castillejo (Coordinador), Sira Alonso Arias, Juan José Perez Valencia, Jordi Cebria Andreu, Francesc Borrell i Carrio, y Jose Mª Bosch Fontcuberta. Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # COMENTARIOS GENERALES El Cuestionario Gatha ha sido diseñado por el Grupo Comunicación y Salud, para el análisis de la Comunicación realizada por un profesional durante una entrevista clínica video o audiograbada. Está basado en una extensa bibliografía y ha sido Consensuado por un grupo de reconocidos expertos en el tema (Grupo Comunicación y Salud. Consenso de Segovia1993, Bilbao-1994 y Tenerife-1995). Este Cuestionario intenta reunir elementos, objetivables en la medida de lo posible, que valoran distintos aspectos comunicacionales. Se encuentran clasificados en varios ejes con objeto de centrar la observación en cada uno de ellos en diferentes visualizaciones de una entrevista grabada. Dentro de cada eje su distribución asemeja la aparición cronológica normal en las entrevistas, lo que facilita también su observación. Su Objetivo principal es analizar el proceso de comunicación realizado, bien para establecer perfiles de entrevistadores o para correlacionar este perfil en investigación ya sea con elementos de la estructura (como influye el tiempo, la motivación, el tipo de paciente, ...) como con resultados de la entrevista (Adherencia al Tto, Satisfacción de Usuarios, Retención de la Información, Resultados Clínicos, ...). Su uso en Docencia puede ser importante, ya que permite a tutores observar en su residente, a modo de guía, los distintos elementos que componen su perfil comunicacional. La primera parte del Cuestionario incluye el menor número de elementos globales de la entrevista, que no siendo parte del perfil comunicacional, influyen en el mismo. Esta parte es variable y en función del trabajo que se desarrolla puede verse incrementada con distintos items de interés. No se incluye a la hora de la valoración del perfil. El primer eje incluye 10 ítems y analiza características/actitudes comunicacionales del entrevistador incluyendo cordialidad, asertividad, empatia, bidireccionalidad y reactividad. El segundo eje analiza las tareas consensuadas y que han demostrado una influencia importante en el proceso comunicacional de la Entrevista Clínica. Incluye 18 ítems. 4 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud El tercer y último eje valora las habilidades técnicas desarrolladas para la consecución de las distintas tareas, y un apartado expresado en negativo (si evita) que analiza o resalta la ausencia de errores habituales en comunicación. Incluye 15 ítems. Su nombre deriva de los Distintos Ejes: G.- Datos Globales, A.- Actitud/Característica del entrevistador, T.- Tareas y HA.- Habilidades Técnicas utilizadas. Todos los ítems se valoran en base a dos opciones que consisten en SI en función de la aparición del hecho observable, y un NO o NO PROCEDE que se responde en función de la ausencia o excepciones descritas en este Manual. En resumen, se pretende establecer un perfil en base al hecho, técnica observable, sin entrar en consideración sobre su necesidad o no en cada caso particular. El Cuestionario presenta igualmente distintos ítems cuya concordancia o no en su respuestas hablan de la coherencia interna en su cumplimentación. En este Manual puede encontrar distintos apartados. En el primero, se aclaran definiciones, interpretaciones y excepciones de los distintos ítems que componen cada uno de los ejes. Cada uno de los items termina con el punto de máxima atención durante la entrevista, en el cual los autores del Cuestionario, en base a la experiencia acumulada, expresan los espacios de la misma en los que suele presentarse el citado item. Un segundo apartado incluye una serie de consejos orientativos para su cumplimentación. Su estudio y seguimiento se considera absolutamente necesario para la validación de aquel observador que pretenda utilizar el Cuestionario Gatha. El Grupo Comunicación y Salud no restringirá su uso, requiriendo tan solo que el observador que quiera utilizarlo demuestre su conocimiento del Manual y realice un test previo. Su competencia se certificará por el Grupo de trabajo del Cuestionario GATHA, concediendo a la vez el permiso para su uso. 5 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # DEFINICIONES Y ACLARACIONES DATOS GLOBALES - Tiempo de Consulta Se considera tiempo de consulta desde que el profesional o el paciente comienza a hablar en relación a la entrevista (por ejemplo, cuando el profesional nombra al enfermo en la cita previa o cuando alguno de los dos saluda al entrar en la consulta), hasta que alguno de ellos diga la última palabra. Se considerará inicio o final también, algún gesto o expresión inicial de contacto claro por alguno de los interlocutores (sonrisa, contacto visual claro, recepción en la puerta o acompañamiento final a la misma...) cuando este sea anterior o posterior respectivamente al inicio o despedida verbal. Aclaraciones: en caso de que por la grabación ya haya pasado ese momento inicial o falte el final, se valorará desde el inicio de la grabación o hasta el final de la misma. Es muy importante que las entrevistas se encuentren grabadas en su totalidad. En caso de utilizar videos de contador a tiempo real, se aconseja fijar el "reset" según las instrucciones descritas y valorar así el tiempo de la entrevista. - Sexo del Profesional Si hay mas de un profesional, se pondrá el sexo de aquel que lleve mayor peso en la entrevista, aunque de cara a la investigación se aconseja que actúe uno solo de ellos. - Sexo del Paciente En caso de entrevistas múltiples, se considerará el sexo del paciente cuya entrevista se está analizando en ese momento. En cualquier caso, se evitará el análisis de entrevistas múltiples o familiares, o aquellos casos en los que el acompañante introduzca demandas propias y sean seguidas por el profesional, salvo en caso de que se trate de un estudio especifico del tema u otro objeto de investigación que requiera su inclusión (interferencias, ...). En estos casos, podrá analizarse en caso de que existan partes adecuadamente delimitadas, y deberá analizarse tantas veces como pacientes haya, considerando el paciente en cada momento el sujeto de la entrevista y acompañante el resto. 6 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud - Acompañante Sin comentarios o aclaraciones. # CLAVES: La metodología aquí expuesta es orientativa, pudiendo utilizar cada investigador la que considere mas oportuna. CLAVE DE LA ENTREVISTA: estará compuesto de tres letras y un número de 4 cifras. Las tres primeras letras corresponderán a las tres primeras del primer apellido del investigador principal del trabajo , y las 4 cifras al número de orden de la cinta los dos primeros números, y al número de orden de la entrevista dentro de esa cinta. Por ejemplo: Si el investigador principal es el Dr. Garcia y la entrevista es la 5ª de la cinta con el número de orden 3, la clave de la entrevista será: GAR0305 CLAVE DEL OBSERVADOR: estará compuesta por 3 letras (tres primeras letras del primer apellido del observador) y 4 números, de los cuales los dos primeros corresponderán al mes en que se realiza el trabajo de análisis, y las dos últimas al año. Por ejemplo: si el observador contratado por el equipo de investigación del Dr. Garcia se llama Dr. Martínez, y se comienza en Junio de 1994 la clave del observador será: MAR0694 Con esta sistemática se podría localizar con bastante seguridad cualquier entrevista, ya que se encuentran localizadas espacial y temporalmente. 7 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud EJE 1º.- ACTITUD-CARACTERISTICAS 1. SI.- Se entiende por saludo cualquier expresión cortés que el entrevistador dirige al paciente, tanto verbal como no verbal. Se considera una tarea comunicacional aunque se incluye en este eje por su trascendencia dentro de la valoración de la cordialidad. NO/NO PROC.- Se debe interpretar que el entrevistador no saluda al paciente cuando inicia la entrevista sin haber empleado ninguna palabra o gesto de cortesía. Se debe registrar NO igualmente cuando por el contexto de la entrevista quede la duda razonable de si ésta ha comenzado antes y no podemos averiguar si hubo o no saludo. Punto de máxima atención: Inicio de la entrevista 2. SI.- Debemos registrar positivamente este ítem, si en el contexto de la entrevista el en- trevistador nombra al paciente por su nombre, apellido o algún apodo familiar reconocible por el observador como "nombre" del paciente. P.e.: "Siéntese, María", "¿Que desea Sr. López",... NO/NO PROC.- Consideramos que este ítem no se cumple si el entrevistador no nombra al paciente: ni nombre, ni apellidos, ni apodo familiar reconocible. No es válido el nombrarle para entrar en la consulta de forma maquinal (por ejemplo al nombrar la cita previa) o al registrar algún documento. Punto de máxima atención: En la primera mitad de la entrevista o al realizar la frase puente para la exploración. Una vez que aparezca la primera vez se responde y se olvida uno del item. 3. SI.- El profesional realiza una sonrisa dirigida al paciente, en algún momento de la entrevista. No se debe de entrar en juicios de valor sobre la intencionalidad de la misma. Su simple presencia establece el SI. NO/NO PROC.- No existe o no se observa en la grabación. Punto de máxima atención: Al inicio de la entrevista, durante el saludo o posteriormente. También en fases de relajación del paciente y/o profesional, así como en la despedida. 8 Cuestionario GATHA 4. Grupo Comunicación y Salud SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma verbal, entender las emo- ciones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así como su estado general. Esto puede hacerse mediante facilitaciones que busquen una mejor comprensión (ayudeme a comprender mejor...), afirmaciones (ahora veo claro porque se siente así...), reflexiones - reflejar en espejo las emociones del paciente - (debió ser muy difícil para usted...; le veo un poco preocupado, le noto raro), legitimando –esto es aceptando y validando la experiencia emocional del paciente- (entiendo que esto le preocupe..., no me sorprende que con lo que lleva pasando..), apoyando o dando soporte (¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquí para ayudarle ), mostrando respeto (está llevando realmente bien su problema), pidiendo colaboración (vamos a ver que podemos hacer entre los dos). En consulta banales podría también ser utilizado, pues en un catarro de vías altas por ejemplo, una frase empática del tipo: "No debe de ser cómodo para ti atender al público con esa obstrucción nasal..." o "Esta usted fastidiado...", hace sentirse al paciente comprendido y tendríamos que valorarla positivamente. Otros ejemplos: "Parece que le veo hoy algo preocupado" (señalamiento que a la vez empatiza), "Le esta dando usted muchas vueltas a la cabeza, eh?" (si pretende señalarle su angustia o temor), "Está usted muy molesto, ¿No?", ... Esta afirmación, por ejemplo, debe traslucir al observador la existencia de un proceso mental del médico que termina en una verbalización sobre el estado emocional del paciente (algo así como “yo creo que con lo que me cuenta estaría molesto”. Una definición aceptada y clara de empatia podría ser: "La capacidad de uno mismo de ponerse en los zapatos del otro" (Bellet and Maloney, "The importace of empaty as an Interviewing skill in Medicine". JAMA October 2, 1991 Vol 266). NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma verbal esta comprensión emocional, o si la expresión de empatia es seguida de un juicio de valor o interpretación disfuncional (brusca o fuera de contexto). Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería improcedente entrar en profundidades emocionales. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista. 9 Cuestionario GATHA 5. Grupo Comunicación y Salud SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma no verbal, entender las emociones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así como su estado general. Su existencia está justificada tanto en consultas serias como en consultas banales. Debe valorarse en este item aspectos de la comunicación no verbal que expresan espejo de la situación emocional del paciente (calidez ante una situación de apoyo a un paciente preocupado, seriedad ante planteamiento serio del mismo, alegria ante situaciones positivas expresadas por el paciente, silencios funcionales adecuados, contacto físico...). Incluiremos igualmente aquellos signos que acompaña a una frase empática descrita en el item anterior, si es empático tambien (es decir si la frase empática se acompaña de un paralenguaje en consonancia). NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma no verbal esta comprensión emocional. Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería improcedente entrar en profundidades emocionales. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista. 6. SI.- El entrevistador permite hablar fluidamente al paciente sin interrumpirle ninguna vez. Introduciremos la respuesta SI igualmente, cuando el profesional realice alguna interrupción y ésta sea autolimitada por el mismo y reconocida al paciente, o si hace caso omiso de su guión retomando el discurso del paciente. Por ejemplo, con frases como "perdone, no quería interrumpirle, siga, siga...." No debe interpretarse como interrupciones las técnicas facilitadoras (ejemplo: "Si... si...", etc.) o las interrupciones corteses con el fin de aclarar algún término utilizado por el paciente (ejemplo: "Perdone la interrupción señor Pérez, esto que me dice ¿significa que el dolor aumenta al acostarse?...siga usted"). Debe tenerse cuidado en no confundir una interrupción del paciente. Es decir, que si en el marco de una reactividad baja, el profesional comienza una frase antes que el paciente, debe considerarse interrupción del paciente y no del profesional. NO/NO PROC.- El entrevistador interrumpe al paciente cuando habla al menos una vez. Incluiremos en este apartado, cuando por las características de la grabación o por el con- 10 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud texto en que se desarrolla la entrevista no podemos asegurar si se trata de una interrupción cortés con objetivo aclaratorio o una interrupción disfuncional. Punto de máxima atención: Es el item mas difícil de captar dentro de este eje. Suele salir durante el apoyo narrativo o bien durante la fase informativa, al final de la entrevista, cuando el paciente quiere preguntar alguna aclaración con un profesional de alto control. Es dificil de captar y se aconseja máxima atención hasta su aparición, momento en el cual el observador puede olvidar el item. 7. SI.- Cuando el lenguaje empleado el tono de voz y la actitud corporal del entrevistador induce al observador a considerarlo como seguro es su rol profesional. En este aspecto conviene tener muy en cuenta todos los elementos del paralenguaje: paradas en mitad de una palabra o frase, repetición de palabras o frases, arrastrar las palabras, segregaciones vocales (Mmmm ..., aclararse la garganta, sonidos incoherentes,...), no terminar una palabra o frase o corregirlas, tartamudez temporal o acentuada, omisión de palabras, ... o elementos de expresión corporal como tachar algo escrito o romper algunos papeles ya hechos o rehacerlos, siempre y cuando no se exprese la razón para ello también repetir varias veces el mensaje sin venir a cuente, contradecirse. Debe considerarse SI cuando el profesional parece seguro en la mayor parte de la entrevista, y si existe un espacio corto de falta de seguridad, este no es durante un momento importante de la entrevista o en una situación de especial interés para el paciente. (p.e. cuando el paciente pregunta sobre el pronóstico, o cuando el profesional está informando del diagnóstico o Tto.) En relación a los elementos del paralenguaje hay que decir que todos los profesionales realizan de forma natural alguno de estos elementos descritos, pero no debe entenderse por falta de seguridad a no ser que sean muy llamativos o repetitivos. NO/NO PROC.- Cuando el observador no considera que el profesional se exprese de forma segura durante la mayor parte de la entrevista, apareciendo los elementos descritos en el anterior apartado de forma llamativa o repetitiva. Trascenderá mas la falta de seguridad si esta se realiza durante los periodos de mayor interés para el paciente. Incluiremos en este 11 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud apartado igualmente cuando por excesiva brevedad de la entrevista o características de la grabación no podemos afirmar ni negar que el entrevistador ejerce su papel con seguridad. Recordar que una duda, falta de diagnostico o problema a la hora de tomar una decisión, puede ser expresada con mucha seguridad, manifestando que se controla la situación. Punto de máxima atención: Fase informativa de la entrevista, especialmente si existe pronósticos negativos o dudas diagnóstico-terapéuticas. 8. SI.- El Observador considera que el Profesional, mientras aporta información, en cualquier fase de la entrevista, esta atento a opiniones y reacciones verbales o no verbales del paciente, manteniendo un adecuado contacto visual-facial. NO/NO PROC.- A juicio del Observador el profesional no mira ni está atento a las reacciones y opiniones del paciente. Se incluira en este apartado si durante el desarrollo de la entrevista y/o de la grabación el observador no puede inclinarse claramente en uno u otro sentido. Punto de máxima atención: Se debe de centrar la atención en este item durante la fase resolutiva, cuando el profesional aporta información. 9. SI.- El profesional es respetuoso en todo momento, con las opiniones del paciente. Debe corregir hábitos o actitudes erróneas, pero siempre dentro de un marco de comprensión y respeto, no intentando imponer su criterio. P.e.: "Comprendo que le venga muy mal hacerse la radiografía ahora pero...", "Parece que usted le tiene mucha confianza a los emplastes, pero creo que en este momento debería usted plantearse además ...", ... El respeto ante opiniones contrarias del paciente, implica cuanto menos una explicación de la posición del profesional. Se acepta aunque sea un simple: "Lo siento, pero en este momento no está indicado". En caso de que el paciente no emita opiniones y nose vea un gesto en el tipo de lenguaje de desacuerdo o haga gestos de acurdo se responderá SI igualmente si existe un clima claro de respeto del profesional hacia el paciente. Se debe tener muy en cuenta el paralenguaje del profesional a la hora de valorar este item. NO/NO PROC.- El profesional ignora o muestra una actitud despectiva y poco respetuosa hacia las opiniones del paciente, o bien, intenta imponer sus criterios o pautas. Debe conside12 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud rarse este ítem si el paciente no realiza opiniones o no verbaliza desacuerdo o no ha lugar a ellas y el entrevistador presenta un estilo directivo o poco respetuoso, o si el observador no puede precisar con claridad si la actitud del profesional es respetuosa o no. Punto de máxima atención: El paciente suele expresar sus opiniones o al final de la fase exploratoria o durante la información del proceso diagnóstico o terapéutico. 10. SI.- El entrevistador da confianza (verbalmente o mediante elementos no verbales como silencios,...) al paciente para que exprese sus dudas, problemas u opiniones sobre el proceso diagnóstico o terapéutico. Se incluirá en este apartado si el paciente manifiesta no tener ninguna duda o problema. Basta con que el paciente realice alguna pregunta o aclaración. El respeto o interés que demuestre el profesional después no se valora en este item sino en el nº 9. A una pregunta como: "¿Me va a hacer entonces una radiografía?", el profesional puede responder: "No, No le voy a hacer la radiografía." En este caso, habría que responder SI en la nº 10 y NO en la nº 9. NO/NO PROC.- Si el entrevistador corta al paciente si hace preguntas o no favorece o deja pausas al hablar, impidiendo que el paciente participe en la conversación expresando dudas, problemas u opiniones. Suelen ser entrevistas muy directivas y de alto control. Se incluirá igualmente en este apartado si el paciente no expresa opiniones o si las características de la grabación no permiten valorar este ítem. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase informativa. 13 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud EJE 2º.- TAREAS COMUNICACIONALES 11. SI.- El profesional intenta averiguar todos los posibles motivos de demanda antes de la exploración o en su defecto antes de la fase informativa. Por ejemplo: "¿y venia usted por algo mas?", "entonces quedamos que viene usted por esto ,... ¿algo mas?", o "¿Que mas le trae por aquí?". Icluiriamos en esta respuesta aquellas situaciones en las que el propio paciente delimita los motivos de consulta con frases como: "Hoy solo me trae..." o "Y lo último es...". Igualmente se incluye en este apartado aquellas situaciones en las que una demanda aditiva obliga al profesional a negociar el contenido de la entrevista antes de conocer todos los motivos y siempre y cuando no imponga o decida en la elección de los motivos y de la opción al paciente a elegir. Por ejemplo: Tras 3 o 4 motivos de consulta, el 14 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud profesional comenta: "Bueno, María, creo que hoy podremos atender tres cosas de todas. Le parece que veamos esta, esta y esta?" Se considerará cubierto el objetivo cuando el profesional pueda tener claro antes de la exploración o de la fase informativa todos los posibles motivos de consulta, aun cuando aparezca al final de la entrevista algún motivo nuevo ya sea por demanda aditiva o por demanda exploratoria u oculta. NO/NO PROC.- El profesional no intenta aclarar todos los posibles motivos de consulta antes de la exploración o fase informativa, y el paciente no hace mención de que los motivos expuestos son todos los que desea consultar. Se considera que no ha delimitado la demanda cuando se han hecho solo preguntas abiertas iniciales como: "Dígame", "¿Que le trae por aquí?", ... Punto de máxima atención: Antes de la exploración. Usualmente al inicio de la entrevista o justo antes de la exploración. Los items 12 a 15 se refieren al síntoma sobre el cual se ha hablado durante mas tiempo en la entrevista debido al interrogatorio del profesional o a la propia exposición del paciente. Se aconseja escribirlo al margen del item para recordar el objeto de observación. Igualmente será suficiente con que aparezca la característica solicitada, ya sea por búsqueda activa del profesional o por exposición espontanea del propio paciente. En caso de que la búsqueda activa haya existido, pero la característica del síntoma se sigue desconociendo se considerará SI si es por desconocimiento del propio paciente de la característica concreta preguntada y NO/NO PROC en caso de que el paciente no responda por no estar preparado para la pregunta (p.e. estaba el hablando y el profesional le interrumpe) o por no haberla entendido (p.e. tecnicismos). 12. SI.- Se conoce al final de la entrevista las características del síntoma sobre el que mas tiempo se ha consumido en la misma. Puede orientar sobre características descriptivas, físicas, ... Por ejemplo: "¿Como es el dolor (tos,...)?", "¿De que color son? (vómitos, esputos, 15 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud ...)". Puede igualmente utilizarse Menú de sugerencias: "Y los mareos, que son ¿Como si se fuera a caer?, ¿Le da vueltas la habitación?, ¿ O como son?". Se incluirán también síntomas no orgánicos (Insomnio, ...) NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconocen las características principales del síntoma sobre el que mas tiempo se ha hablado en la entrevista. Incluiremos en este apartado igualmente aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (recogida de análisis, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 13. SI.- Al final de la entrevista se conoce alguno de los elementos de la evolución tempo- ral del citado síntoma: aparición previa del síntoma, inicio, evolución desde el inicio, evolución durante el día y/o duración. Es suficiente con conocer uno solo de los descritos. NO/NO PROC.- Al final de la entrevista no se conoce ninguna de las características citadas en el apartado anterior. Incluiremos en este apartado igualmente aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 14. SI.- Al final de la entrevista el profesional conoce la localización física del síntoma sobre el que transcurre mas tiempo en la consulta. Por ejemplo: "¿Donde le duele?", o "¿Que pierna le duele mas?" o "Me pican mucho las piernas", ... Puede ser suficiente con que el paciente se señale físicamente el lugar. NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconoce la localización del citado síntoma. Incluiremos en este apartado aquellos síntomas que sea imposible establecer 16 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud localización (astenia, mareo, ...) así como aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 15. SI.- Al final de la entrevista se conocen los factores o situaciones que influyen en el síntoma elegido, ya sean aumentando o provocándolo, disminuyendo o acabando con el mismo, o alterando sus características. Por ejemplo: "¿Hay algo que modifique su dolor?", "¿Tiene mas crisis de asma en primavera?", "Paciente: el mareo me da cuando me agacho", "Cuando hace esfuerzos, ¿le aparece el dolor en el pecho?", "¿le aparece o le empeora el dolor de cabeza cuando esta mas preocupada?", "Cuando me tomo una Aspirina se me calma pero no del todo", "la medicación que usted me mandó me lo calma bastante", ... NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconocen factores que modifican el síntoma elegido. Igualmente incluiremos aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 16. SI.- Al final de la entrevista se conoce la creencia o idea que tiene el propio paciente sobre el origen o causa del problema que demanda, o se ha hecho un intento de conseguirla. Sería el "A que lo atribuye" clásico. Por ejemplo: "¿Ha pasado algo que le haya podido producir esa dificultad para dormir?", "Paciente: Esto va a ser de un esfuerzo que hice el otro día", "¿Usted de que piensa que es?", "Paciente: Tengo un dolor muy fuerte en la rodilla. Profesional: ¿Y eso?... Paciente: Pues no se de que puede ser", ... 17 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud NO/NO PROC.: No se ha investigado o no ha sido necesario investigarlo por ser entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Suele aparecer al final de la fase exploratoria o al final de la exploración del síntoma guía principal para el paciente, bien por su propia narración o por pregunta directa del profesional. 17. SI.- Se conoce al final de la entrevista las emociones ( del tipo de miedo, preocupación, tristeza...) que el síntoma o proceso le ha provocado, tanto si las expresa verbalmente como en lenguaje no verbal. NO/NO PROC: No se ha investigado o no ha sido necesario investigarlo por ser entrevistas en las que no es necesario explorar sintomatología, ya sea porque existe duda razonable de que se haya explorado en consultas anteriores o porque no exista sintomatología que explorar (análisis, cons.administrativa,..) Punto de máxima atención: Al final de la fase exploratoria o al final de la exploración del síntoma guía principal para el paciente, bien por propia narración o por pregunta directa del profesional. 18. SI.- El profesional conoce al final de la entrevista como le está influyendo el problema por el que demanda en su entorno familiar, laboral y/o social. Debe explicitarse claramente el impacto o buscarlo activamente. Por ejemplo: "¿Le molesta esto mucho en su trabajo?", "¿Como lleva la casa con esos dolores?", "Y es que no me deja dormir", "No puedo cargar nada de peso", "Me encuentro muy cansada todo el día y no tengo ganas de hacer las cosas", se incluirían todos aquellos procesos que interrumpen la rutina habitual aunque sólo sea el sueño, normalmente no es rutina habitual, por ejemplo, el correr en una persona de ochenta años ... No se incluiría el impacto de las medidas terapéuticas. NO/NO PROC.- No se conoce el impacto del problema en su entorno sociofamiliar. Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que por sus características se considere que no es necesario explorar el impacto del problema, bien porque no lo haya (recogida de analítica, cons. burocrática, ...), bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva y 18 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud ha podido ser explorado con anterioridad, o bien por tratarse de un problema agudo leve o autolimitado (catarro de vías altas, ...)Si no se considera rutina habitual (el correr en el anciano por ejemplo) Punto de máxima atención: Suele salir narrado por el propio paciente o preguntado por el profesional, al final del síntoma guía o fase exploratoria cuando hay una adecuada baja reactividad y escucha activa. Ocasionalmente se observa en la fase resolutiva si hay buena bidireccionalidad. 19. SI.- Se considera expectativa a la ”agenda oculta” del paciente (lo que espera que haga el profesional con respecto a esa demanda o a esa visita, pero que no es lo que habitualmente esperaríamos, en el sentido de alivio de síntomas, curación. Así, serían ejemplos de esto: una derivación, una petición complementaria que no nos hayamos planteado por su inoportunidad, o algo ajeno a esa consulta, aunque sea el paciente el que espontáneamente lo saque (...que digo yo D Fulano, ¿usted me podría hacer algo para que me den una paguilla?), siempre que no se trate de demandas adicionales más o menos coherentes. El profesional conoce las expectativas del paciente acerca de lo que espera del propio profesional en relación al proceso diagnóstico y/o terapéutico o la visita(entendiendo éste en el sentido mas amplio: apoyo, paliativo, actitud de escucha, ...) o al menos, ha sido buscado activamente por el profesional. Por ejemplo: "¿Piensa que le podemos ayudar de alguna manera en concreto?", "¿Y como cree usted que le puedo ayudar"?, o "¿Que cree usted que deberíamos hacer?", ... NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de expectativas del paciente ni este las refiere en el transcurso de la entrevista. Se desconoce por tanto al final de la entrevista y no ha sido preguntado por el profesional. Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que por sus características se considere que no es necesario explorar las expectativas del paciente, bien porque no se haya expresado una demanda concreta (recogida de analítica, cons. burocrática, ...), o bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva y ha podido ser explorado con anterioridad. 19 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Normalmente requiere pregunta directa del profesional y suele y debe salir durante la fase resolutiva tras la información diagnóstica, mientras se plantea la actitud a tomar o inmediatamente después de ello. Ocasionalmente es planteado por el paciente al inicio de la misma (como exigencia y motivo de consulta) o después de la información diagnóstico-terapéutica como clave comunicacional de descontento o desacuerdo con el diagnóstico o proceso decidido por el profesional. 20. SI.- Dentro de la esfera sicosocial, el profesional conoce el estado de ánimo del paciente. Por ejemplo: "No tengo ganas de hacer nada", "¿Como se encuentra ahora en relación a su forma de ser habitual?", "¿Como está de ánimo?", "¿Consigue disfrutar o ilusionarse con las cosas que hasta hace poco...?", "De ánimo estoy bien ahora", ...No basta con que conozca NO/NO PROC.- El profesional no conoce o no indaga el estado de ánimo del paciente, o bien, se considera que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta sucesiva por el mismo motivo, donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 21. SI.- El profesional conoce o ha indagado sobre la posible existencia de situaciones vitales estresantes previas. Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algún suceso importante?", "¿Ha habido últimamente algún cambio en su vida?", "¿Hay alguna cosa importante que le tenga preocupado o angustiado?", ... Se consideran eventos estresantes los diagnósticos infaustos o graves recientes en él o en miembros cercanos de la familia, si sale durante la entrevista. NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de situaciones estresantes previas y estas no son comentadas por el paciente. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas entrevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta sucesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. 20 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 22. SI.- El profesional se informa sobre algún aspecto del entorno familiar, social o laboral del paciente con frases como: "¿Como están las cosas en casa?", "¿Como son sus relaciones con sus amigos?", "¿Está a gusto en el trabajo?", "¿Esta casado?", ... o éste habla espontánea-mente de ellas: "Tengo tres hijas", "Las relaciones con mi marido no son demasiado buenas actualmente", ....No basta, sin embargo, con que se mencione a alguien de la familia en relación con el problema o sin ella. NO/NO PROC.- El profesional no conoce elementos del entorno familiar, social o laboral del paciente y no lo ha preguntado. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas entrevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta sucesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 23. SI.- El profesional aborda de forma activa factores posibles o ciertos de riesgo que no estén relacionados con la demanda. "¿Como va el tema de su azúcar?", "¿Como va su tensión?", "Aunque no tiene relación con lo que consulta hoy, ¿Fuma usted?", o "¿Como va lo del tabaco?", "¿Ha tenido usted diabetes, colesterol, o tensión alta?", "¿que tal ve lo de dejar de fumar?", "Y si perdiera algo de peso, ¿Como cree que le vendría?", "Debe dejar de fumar.", ... Junto con los citados se consideran factores de riesgo: obesidad, alcohol y drogas de cualquier otro tipo. Se incluyen por tanto cualquier pregunta sobre la posible existencia de estos factores, cualquier recuerdo sobre la evolución de los mismos, o cualquier intento de motivación al cambio. Igualmente se considera SI cuando se abordan temas no relacionados con la demanda relativos a otros programas de salud (aspectos de planificación familiar: p.e. "¿Que método anticonceptivo utiliza?", ... o captación para programas como embarazo, planificación, niño sano, SIDA, ...). En este último caso de captación para programas posteriores, no debe tenerse 21 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud en cuenta si está o no en relación con la demanda. Se responderá SI en caso de que se capte para cualquier programa posterior (o se recapte en caso de abandono del programa). Se incluye igualmente en este apartado, cualquier actuación del profesional dentro del marco de las actividades preventivas en relación a enfermedades infecciosas (p.e. "Debe estar el niño aislado mientras no tenga todas las "pupas" de la varicela secas.", "Debes utilizar el preservativo para no contagiar a tu pareja.", ...) aunque estén relacionados con la demanda. Resumiendo: en todos los casos se exige que no tenga relación con la demanda salvo en el caso de consejos para no progresión de enfermedades infecciosas y en captación o recaptación para programas de salud. NO/NO PROC.- El profesional no aborda problemas previos de salud del paciente o su entorno familiar ni factores de riesgo no relacionados con la demanda o si lo hace está relacionado con la demanda (p.e. EPOC y dejar de fumar), salvo en los casos anteriormente descritos. Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista, especialmente al final de la misma. Ocasionalmente en la Fase exploratoria. 24. SI.- El profesional informa al paciente sobre la naturaleza o causa del síntoma principal presentado por el paciente., si no conoce la misma, si ha expresado al menos la sospecha diagnóstica que el proceso le infunde. Por ejemplo: “Esa fiebre parece que está causada por la infección de la garganta....” "A mi entender tiene usted dos problemas. Lo de la piel parece claramente una infección por hongos y lo de la tos...", NO/NO PROC.-El profesional no informa sobre la naturaleza del síntoma. Se incluirán también aquellas entrevistas en las que se considere que no es necesario aportar este tipo de información (cons. Burocrática). Punto de máxima atención: Inicio de fase resolutiva. 25. SI.- El profesional informa sobre la evolución, probable, que puede seguir el proceso. Para ello utilizará frases como: "Ahora mismo no está claro de que es la fiebre. La exploración es totalmente normal, así que, si le parece, vamos a vigilar al niño mas de cerca. 22 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Lo trae dentro de dos días y si antes le aparece....", "Mire, en principio estos "empeines" no necesitan tratamiento", o "Bueno, María, ya puede dejar el tratamiento" NO/NO PROC.- El profesional no informa sobre la evolución, bien porque no lo exprese o por el tipo de entrevista no necesario aportar esta información.. (recogida de análisis con resultados normales, ...). Punto de máxima atención: Final de la fase resolutiva. 26. SI.- El paciente, en un clima adecuado de cordialidad y bidireccionalidad, asiente ver- balmente o de forma no verbal franca, clara (gesto de afirmación claro con la cabeza que no sea un gesto facilitador del lenguaje) ante la actitud diagnóstica o terapéutica. Se considera suficiente con que exprese conformidad con una de las opciones: o diagnóstico-conducta diagnóstica, o tratamiento-conducta terapéutica (aunque es difícil que se llegue a un acuerdo en el plano terapéutico si antes no se ha llegado en el diagnóstico). Igualmente incluiremos cuando esta conformidad sea buscada activamente por el profesional y no respondiendo claramente o en absoluto el paciente, de la impresión clara de que no hay desacuerdo y cuando éste sea explicitado por el paciente o bien directamente expresada por este. Con mas razón se considerará que hay acuerdo cuando el paciente participe en la toma de decisiones. P.e. "María, tómese estas pastillas para los dolores cada 6 horas, ¿De acuerdo?", "Me interesa su opinión acerca de las recomendaciones que le he propuesto", "En este momento podemos hacer dos cosas: enviarle a que le metan el tubo o bien, ya que no le veo muy convencido y mientras se lo piensa, le vamos poniendo tratamiento y vemos como va.", ... ... De forma orientativa, el clima puede ser determinante, así frases del tipo : Médico: ¿De acuerdo? (mecánicamente casi); Paciente: Sí o vale o asiente o bueno (con claridad), sería SI si el clima es considerado bueno y NO si no lo es. NO/NO PROC.- El paciente no expresa acuerdo con respecto a diagnóstico y tratamiento, o incluso manifiesta desacuerdo. El profesional impone continuamente su criterio en un clima comunicacional sin bidireccionalidad. Utiliza frases como "Tómese estas pastillas cada 8 horas"(Si el profesional no tiene en cuanta al paciente ni valora sus reacciones. Simplemente impone.), o "A pesar de que parece no estar de acuerdo, lo que tiene que hacer 23 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud es lo que le he recomendado, pues está demostrado que es lo mejor para su enfermedad.", ... Incluiremos en esta respuesta igualmente afirmaciones verbales o no verbales del paciente que se expresen de forma mecánica como gesto facilitador del lenguaje, en un clima de baja cordialidad y bidireccionalidad, en relación a la información diagnóstico-terapéutica. Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista. La búsqueda activa del profesional suele ocurrir al final de las respectivas informaciones (diagnóstico y tratamiento). Es interesante resaltar que determinadas claves del paciente como "¿Y no me va a hacer una radiografía?" o "¿Y unos inyectables?", ... expresan cierta disconformidad con el diagnóstico o conducta a seguir diagnóstico-terapéutica expresada por el profesional. Si la respuesta a estas claves es simplemente "No, es mejor lo que yo le aconsejo", la respuesta a este item debe ser NO/NO PROC. Será SI si el profesional explora la razón de la disconformidad o diferencia de criterio y tras razonamiento o negociación (y no imposición) el paciente expresa conformidad. 27. SI.- El profesional comprueba el recuerdo y/o comprensión que el paciente tiene de la información suministrada acerca de pauta diagnóstica o terapéutica. Esto se realizará por pregunta directa del profesional P.e. : "¿Lo entendió?", "¿Se acuerda usted de todo el Tto.?", ¿Puede repetirme el Tto.?", ...; o al existir un clima adecuado de bidireccionalidad, por repetición mas o menos espontanea del propio paciente de gran parte o todo lo referido por el profesional (el paciente ha ido repitiendo el tratamiento tras el profesional). No se considera asimilación la respuesta mecánica "Si, si, si ..." del paciente durante la fase informativa, ya que mayoritariamente expresa facilitadores del lenguaje y no comprensión o retención de la información. NO/NO PROC.- El profesional no comprueba la retención de la información suministrada al paciente. Se incluyen aquí frases como "¿De acuerdo?" o "¿Vale?", ya que generalmente se pronuncian con la intención de buscar coincidencia o discrepancias con lo expuesto mas que su retención o comprensión. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas entrevistas en las que no se aporte este tipo de información. Punto de máxima atención: Durante la información del profesional y sobre todo al final de la fase resolutiva. 24 Cuestionario GATHA 28. Grupo Comunicación y Salud SI.- El profesional realiza toma de precauciones de tal manera que deja al paciente abierta la posibilidad de volver en caso de que el mismo lo considere necesario, ya sea porque no mejore o la evolución no sea la adecuada o ante la aparición de determinados síntomas expresados o no, ... P.e. "De todas maneras, si no le va bien, no dude en acudir de nuevo", o "Si al niño le aparecen pintas o vómitos o alguna otra cosa, no deje de venir". "Si le aparece fiebre vuelva por aquí", ... No se considerará cumplida la tarea si es el profesional el que fija de antemano el intervalo de la siguiente visita (P.e. "Vuelva dentro de tres días que le quiero volver a ver"), salvo que además deje abierta la puerta para volver antes si lo necesita. La intencionalidad de esta técnica puede ser triple: 1.- Cubrirse la espalda el profesional, 2.Darle una pauta de conducta al paciente o acompañante en caso de que la evolución no sea la esperada o suceda algo nuevo o previsible, y 3.- que el paciente no pierda la confianza en el profesional si lo anterior ocurre. NO/NO PROC.- El profesional no deja abierta la puerta para que el paciente vuelva si lo considera necesario o ante la aparición de determinada sintomatologia. Punto de máxima atención: Al final de la entrevista. 29. SI.- El profesional realiza cualquier expresión cortés dirigida al paciente, verbal o no verbal, como despedida y cierre de la entrevista. NO/NO PROC.- Se debe interpretar que el entrevistador no se despide del paciente cuando finaliza la entrevista sin haber empleado ninguna palabra o gesto de cortesía. Se debe registrar NO igualmente cuando no se recoja en la grabación, cuando por el contexto de la entrevista quede la duda razonable de que ésta ha terminado después y no podemos averiguar si hubo o no saludo. Punto de máxima atención: Al final de la entrevista. Atento al contacto visual-facial en la misma. Aunque no es necesario, si orientativo. 25 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud EJE 3º.- HABILIDADES TECNICAS 30. SI.- El profesional realiza al menos 2 preguntas abiertas a lo largo de la anamnesis, excluyendo de las mismas la genérica del inicio “¿Qué le trae por aquí?...Cuénteme qué le ocurre...Se entiende por pregunta abierta aquellas en las que el paciente tiene diferentes posibilidades de respuesta además del si ó no. NO/NO PROC.- En el caso que no haya realizado ninguna pregunta abierta, o sólo la del inicio de la entrevista, o por el tipo de entrevista no requiera este tipo de preguntas como las consultas administrativas. Punto de máxima atención:En el inicio de la fase exploratoria, apoyando la anamnesis. 31. SI.- Se considerará que se ha realizado un contacto visual-facial adecuado cuando el profesional mira a la cara del paciente la mayor parte del tiempo mientras él/ella habla (aproximadamente mas del 50 % del tiempo que el paciente este hablando), durante el apoyo narrativo en la fase exploratoria de la entrevista o si se requiere ésta escucha activa durante la fase resolutiva (nuevos datos que necesitan anamnesis, exploración de creencias, ...). NO/NO PROC.- Se considerará esta respuesta cuando el profesional mira mayoritariamente a otros objetos o sujetos (historia clínica, analítica, acompañante, ...) durante el discurso del paciente. Se eligirá esta respuesta igualmente cuando por las características de la entrevista (burocráticas, recogida de analítica, ...) no se requiera que el paciente aporte información y por tanto no se necesite apoyo narrativo por parte del profesional. Punto de máxima atención: Mientras esté hablando el paciente. Mas en la fase exploratoria de la entrevista. 26 Cuestionario GATHA 32. Grupo Comunicación y Salud SI.- Se considera Señalamiento cuando el profesional con intención de facilitar la na- rración del paciente en algún aspecto significativo, de forma verbal muestra o pretende resaltar ante el propio paciente concordancias, emociones, conductas o motivaciones, conflictos y/o contradicciones. Habitualmente se encuentran en el área sicosocial del enfermo pero puede estar también en el plano del propio proceso o sus causas. Generalmente, lo que hace el profesional es obligar al paciente a enfrentarse con algún aspecto de su comportamiento con el objetivo de aflorar sentimientos para poderlos resolver mejor. Sin embargo, repetimos, no siempre un señalamiento es en esta área. Los Señalamientos pueden ser muy francos o muy sutiles. P.e. : "Esta usted un poco preocupado por ese bultillo, No?", "Parece que le veo hoy un poco nerviosa...", o "Parece que este dolor de cabeza le empezó casi a la vez que se separó de su mujer, no es cierto?". Este mismo ejemplo mas sutil podría ser: "Y cuanto tiempo lleva usted con este dolor?.....3 meses Y cuanto tiempo decía que llevaba viviendo solo? 3 meses mas o menos también.. (esto podría seguirse de un silencio para que el paciente elaborara el señalamiento). Recordar que un señalamiento puede ser una muestra de empatia a la vez. NO/NO PROC.- El profesional no utiliza esta habilidad técnica. Se incluirá igualmente en este apartado aquel profesional que utilice un señalamiento y lo siga de una interpretación disfuncional o juicio de valor. Por ejemplo: después de señalar que la coincidencia de un empeoramiento de la sintomatologia en las épocas de mas ingesta alcohólica del marido, decir: "Y la culpa de todas maneras la tiene usted por aguantarle a su marido todo lo que le aguanta" o "Todo lo que usted tiene es por culpa de su marido". Se eligirá esta respuesta igualmente cuando por las características de la entrevista (burocráticas, recogida de analítica, ...) no se requiera que el paciente aporte información y por tanto no se necesite apoyo narrativo por parte del profesional. Punto de máxima atención: Habitualmente en la fase exploratoria de la entrevista, pero puede aparecer también en la resolutiva. 33. SI.- Aquí, el profesional generalmente utiliza la metáfora, es decir hace una descripción de la realidad (por muy simple que esta descripción sea) diferente de la que es, 27 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud para ello el acompañar con ejemplos figurados es innerente a ello. El profesional aporta información utilizando ejemplos de la vida cotidiana del paciente u otras enfermedades mas conocidas por el mismo, con objeto de favorecer su comprensión y/o recuerdo, mecanismo de acción del tratamiento, ... Por ejemplo: "El colesterol en la sangre es como si las tuberías de su casa llevaran mucha cal", o "Igual que hay Bronquitis mas graves que necesitan oxigeno y otras menos graves que no lo necesitan, hay enfermas que tienen azúcar que necesitan insulina porque están peor y otras como usted que no necesitan ni pastillas..." Puede utilizarse para ayudar a asimilar información tanto sobre el proceso diagnóstico como sobre la medida terapéutica. NO/NO PROC.- El profesional no utiliza ejemplificaciones a la hora de aportar información. Se incluirá aquí también aquellas ejemplificaciones que sean complicadas y quede duda razonable de que el paciente no la ha entendido. Se incluirá igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características no requieran una información nueva o compleja que de la ocasión a su utilización. Por ejemplo, información sobre la analítica en la que todo es normal, o un diagnóstico ya explicado anteriormente. Punto de máxima atención: Fase Resolutiva de la entrevista. 34. SI.- El profesional expresa la utilidad (para que sirve) o mecanismo de acción (como actúa) del Tratamiento propuesto o la actividad preventiva correspondiente. La distinción entre utilidad y mecanismo de acción es sutil y hay que hacerla en la esfera de lo existencia y lo teóricol: la primera hace referencia a esta esfera existencial (“la crema es para las hemorroides”, “para que le quite el picor”), la segunda implica un proceso de abstracción teórica (“la insulina es para que el cuerpo pueda utilizar el azucar”). Es la técnica llamada Racionalización . Por ejemplo: "este jarabe es para ayudarle a expulsar, y el antibiótico para la infección", o "Y si hace este ejercicio podremos conseguir quemar mas azúcar y perder un poquito de peso", "Si dejara de fumar probablemente estaríamos a tiempo de parar sus Bronquitis antes de que se hagan Crónicas", ... Es suficiente con una sola racionalización. NO/NO PROC.- El profesional no realiza ninguna racionalización de la medida terapéutica. Se incluirá igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características no 28 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud requieran conducta terapéutica ninguna. Aunque la racionalización puede utilizarse también para la medida diagnóstica, la excluimos de observación en este item. Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista mientras o después de expresar la medida terapéutica correspondiente. 35. SI.- Se responderá esta opción cuando el profesional entrega algún tipo de información escrita útil para el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente. Se acepta la escrita en el momento, o la realizada previamente (protocolos, ejercicios, dietas, ...). Debemos incluir aquí folletos informativos sobre actividades relacionadas con la educación para la salud o la prevención, instrucciones para realización de pruebas analíticas, ... No se incluirá la receta oficial a no ser que el profesional exprese explícitamente que en ella hay información escrita de interés para el paciente, ni tampoco hojas de citas, direcciones, teléfonos y volantes en general de analítica o derivación. NO/NO PROC.- El profesional no aporta información escrita de las descritas en el apartado anterior. Se incluirá aquí la utilización de receta oficial si no se expresa la inclusión de información escrita de interés para el paciente. Se incluirán igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características no necesiten el aporte de información por parte del profesional que pueda ser entregada en forma escrita (no hay tratamiento, ...) o por su sencillez ("debe hacer solo reposo", "tómese este jarabe tres veces al día", ...). Punto de máxima atención: Al final de la información durante la fase resolutiva. 36. SI.- Se considera respuesta evaluativa a aquella primera reacción efectuada por un profesional tras la aparición de una resistencia o diferencia de criterio (incluyendo las claves comunicacionales) con la intención de explorar, comprender o hacer aflorar la misma. Es suficiente con la aparición de una respuesta evaluativa. Se suele expresar en tono de pregunta abierta exploratoria: "¿Porque dice usted eso?", "Y eso ¿Porque?", "¿Porque piensa usted así?", "¿Porque?", "¿Y eso?", .. “¿Cómo?”... Todas estas son ejemplos de respuestas evaluativas y exploración de creencias. (a veces incluso un silencio en espera de una explicación del paciente) 29 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si las hay, no aparece respuesta evaluativa. Incluiríamos en este apartado las respuestas de tipo justificativo, en las que el profesional intenta imponer directamente su criterio aportando o no razonamientos clínicos o personales sin intentar explorar o posicionar previamente la idea del paciente. Punto de máxima atención: Aparición de resistencias o diferencias de criterio en el paciente tanto verbales como no verbales. Atención a las claves comunicacionales expresadas por el paciente (ver item 24): "Entonces, ¿No me va a hacer usted un análisis?" o "Había pensado que quizás el especialista ..." Valorar la respuesta del profesional después de ellas. 37. SI.- El profesional intenta averiguar las ideas, valores o emociones del paciente que influyen en su diferencia de criterio o resistencia. Las diferencias entre respuesta evaluativa y exploración de creencias a veces pueden no ser muy claras, y de hecho pueden coincidir. Se entiende la respuesta evaluativa mas como una respuesta espontanea primera a la aparición de una resistencia, mientras que la exploración de creencias puede ser a veces diferida en el tiempo y puede estar no relacionada con una respuesta concreta del paciente, sino mas con una reflexión personal del profesional sobre la actitud del paciente. Por ejemplo, ante el intento de prescripción de un antibiótico a un vegetariano que no tolera o no confía en medicaciones sintéticas, puede haber una respuesta inmediata del profesional: "¿Porqué no quiere usted antibióticos? o ¿Porque piensa usted eso?" (respuesta evaluativa y exploración de creencias) o de forma diferida, tras una reflexión del profesional sobre una actitud continua del paciente, puede preguntar: "¿Que piensa usted de los antibióticos?" (exploración de creencias solo). La intencionalidad de la exploración de creencias siempre es la de encontrar la causa o el origen de la resistencia o diferencia de criterio. La respuesta evaluativa puede buscar este mismo objetivo, pero ocasionalmente puede ir con la intencionalidad de hacer reflexionar y elaborar una respuesta por parte del paciente ("¿De quien piensa usted que es la culpa de que se haya extraviado su análisis en el laboratorio?" Esto puede tener tan solo la intención de hacerle reflexionar sobre la culpa de un extravío de analítica). 30 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Muchas respuestas evaluativas son exploración de creencias pero no siempre la exploración de creencias es respuesta evaluativa porque puede no ser una respuesta inmediata a una resistencia del paciente. En cualquier caso consideraremos una respuesta evaluativa también como exploración de creencia cuando explore las ideas, emociones o valores del paciente que le mueven a tener diferente criterio. NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si aparecen, no se utiliza la técnica descrita. No consideraremos una exploración de creencias la exploración de miedos, sentimientos u opiniones sobre las medidas tomadas como ejemplo de búsqueda de acuerdo. Solo se considerará exploración de creencias en el marco de una resistencia o diferencia de criterio mas o menos explícita del paciente. Punto de máxima atención: Ante la aparición de resistencias. 38. SI.- En caso de aparición de emociones intensas en el paciente (todas aquellas que se considere que por su intensidad pueden distorsionar al profesional) como llanto o ira, el profesional mantiene su rol y distancia terapéutica, sin perder el control de la situación, controlando sus propias emociones, reacciones y reactividad, manteniendo su asertividad. P.e.: el profesional se mantiene tranquilo, con baja reactividad, cuando el paciente estalla con agresividad ante una situación determinada, o el profesional mantiene la serenidad aunque empáticamente, ante la reacción del paciente a la muerte de un familiar. NO/NO PROC.- No existe una emoción fuerte por parte del paciente de llanto o tristeza importante, agresividad, ... o bien si ha existido, existe duda razonable de que el profesional haya realizado una adecuada contención emocional, asertividad y/o mantenimiento de la distancia terapéutica. P.e.: el profesional sube la reactividad y se pone agresivo o "borde" con un paciente agresivo, el profesional "pierde los papeles" (pierde la asertividad) tras darle una mala noticia al paciente o al comunicárselo éste (un VIH positivo,...), ... Punto de máxima atención: En caso de aparición de emociones fuertes como pacientes agresivos o diagnósticos infaustos o muy malas noticias en general. 39. SI EVITA.- El profesional ha evitado aportar información sobre terapéutica o diag- nóstico o actividades preventivas, antes de finalizar la fase exploratoria. Recordar que en caso 31 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud de que no sea necesaria la exploración, se considera fase informativa cuando se inicia la información diagnóstico-terapéutica. Se considerará que SI EVITA, si en este caso el profesional no realiza esta información mezclada con la obtención de datos salvo en las siguientes excepciones: 1.-Aquellas situaciones en las que la mezcla de ambas fases se realiza por culpa del paciente al realizar éste una demanda aditiva intentada evitar o no previamente por el profesional. Es decir, aquellas situaciones en las que el profesional aborda una demanda aparente y al terminar ésta, el paciente introduce una nueva o un dato nuevo que requiera su exploración. 2.- Aquellas situaciones en las que la exploración aporta nueva información que requiere investigación. En este último caso, si antes de investigarlo aporta información, se considerará que no ha evitado este error, entrando en el siguiente apartado. NO EVITA/NO PROC.- El profesional aporta diagnósticos, medidas terapéuticas o preventivas, ideas sobre la naturaleza del problema o sobre su evolución, antes de explorar síntomas o hallazgos que ya conocía con anterioridad al aporte de información. Punto de máxima atención: Fase exploratoria (hasta el momento de la exploración o el inicio de la información en su defecto) de la entrevista. 40. SI EVITA.- El profesional no utiliza en la anamnesis ninguna pregunta cerrada que in- cluya una posible respuesta en el enunciado y que pueda ser introducida como pregunta abierta (por ejemplo, si queremos descartar si ha habido fiebre, difícilmente se puede realizar con una pregunta que no sea cerrada:"Ha tenido fiebre?" Esta se respondería como SI EVITA. NO EVITA/NO PROC.- El profesional realiza alguna pregunta cerrada, que buscan solo un si o un no como respuesta, que incluye una posible respuesta en el enunciado o existe duda razonable de que por el tono o construcción de la frase busca una respuesta concreta. Por eje.: "¿Y tiene usted esputos feos?" o "Fiebre no ha tenido, ¿verdad?". Descartaríamos de este apartado preguntas cerradas que no puedan hacerse en forma de pregunta abierta y que por el tono o la pregunta en si, no intenta provocar una respuesta concreta. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 32 Cuestionario GATHA 41. Grupo Comunicación y Salud SI EVITA.- El profesional evita criticar, culpabilizar, impugnar o expresar una actitud contraria a las ideas o conductas del paciente, aunque sea respetuosamente durante la fase exploratoria de la entrevista, por el efecto desmotivador para la narración que puede tener en el paciente. Se incluye como SI EVITA igualmente cuando el profesional si expresa su opinión o idea contraria a la del paciente de forma respetuosa, sin imponer o culpabilizar, durante la fase resolutiva (es el momento en el que se deben de expresar este tipo de diferencias de criterios). NO EVITA/NO PROC.- El profesional expresa de forma respetuosa, ideas contrarias a la opinión, conducta o emoción del paciente durante el apoyo narrativo ("Eso de fumar ya sabe usted que no le viene nada bien"), o de forma no respetuosa criticando o culpabilizando en cualquier momento de la entrevista. Punto de máxima atención: Ante la aparición de conductas o factores de riesgo voluntarios en la fase exploratoria y durante la fase resolutiva cuando se realiza incorrectamente. 42. SI EVITA.- El profesional evita dar consejos o medidas terapéuticos antes de haber comentado la naturaleza del problema, diagnóstico o procedimiento diagnóstico a seguir. Se considerará que ha evitado el error en caso de que no haya lugar a información de este tipo por existir elementos claros en la entrevista que nos demuestren que el paciente ya conoce la naturaleza, diagnóstico o procedimiento diagnóstico a seguir. Por ejemplo: viene a recoger analítica y todo es correcto, o bien se trata de una enfermedad ya conocida: "Doctor, vengo otra vez por lo de la artrosis" o "María, este dolor parece lo de siempre". Se considerará igualmente que evita el error, si este es cometido pero el profesional lo corrige aportando información para orientar el problema, y si después de ello, repite de nuevo las instrucciones o consejos a al menos, y/o comprueba la asimilación de los mismos. NO EVITA/NO PROC.- El profesional informa sobre consejos o medida terapéutica, sin haber orientado el problema, existiendo duda razonable de que el paciente lo desconoce. Por ejemplo, el profesional da por entendido que el paciente tiene un Resfriado y comienza con la prescripción, sin nombrar el resfriado él o el paciente. Incluso en estas situaciones, el paciente podría estar pensando en la posibilidad de una Bronquitis o Neumonía. 33 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Inicio de la fase resolutiva. Una vez que el profesional expresa parte o todo el diagnóstico o proceso puede anularse la observación de este item. 43. SI EVITA.- El profesional evita aportar respuestas prematuramente tranquilizadoras como por ejemplo: "Todo se solucionará...", "Esto se arreglará" o "Estas pastillas le calmarán el dolor" , ... Incluiríamos en este apartado frases como: "No se preocupe, ésto no tiene porque ir mal", "Estas pastillas deben calmarle el dolor en uno o dos días", "Lo normal es que en unos días se encuentre mucho mejor". Este tipo de frases deja abierta la posibilidad infrecuente de una mala evolución o una no actuación adecuada de la medicación, aportando la seguridad y tranquilidad necesaria al paciente. NO EVITA/NO PROC.- El profesional realiza este tipo de respuesta con el tipo de frases prematuramente tranquilizadoras descritas anteriormente o similares. P.e. : "Este antibiótico le quitará la infección", "El especialista este es muy bueno y yo estoy seguro que le podrá resolver su problema", ... Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista. 44. SI EVITA.- El profesional utiliza palabras de fácil comprensión por el paciente, o si se ve obligado a utilizar alguna de difícil comprensión propia del lenguaje clínico, la ha definido, descrito o aclarado previa o posteriormente. P.e.: "Eso es lo que llamamos Prurigo" (siempre y cuando antes se haya explicado algo de la enfermedad como su naturaleza alérgica.), "Esa forma de andar es lo que llamamos Ataxia", ... NO EVITA/NO PROC.- El profesional utiliza vocabulario clínico propio del médico, existiendo duda razonable de que puede ser de difícil comprensión para el paciente, y ademas no lo aclara posteriormente. Se incluirá como error no solo la utilización de diagnósticos clínicos, sino también la existencia de léxico propio, como por ejemplo: "lo que procede actualmente...", "el pronóstico...", "recidiva el proceso...", ... Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista. 34 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud 45. SI EVITA.- Cuando el profesional comenta las diferentes pautas de manejo a seguir, sin imponer ninguna, dejando que sea el paciente el que tome la decisión, “para su problema tenemos varias posibilidades, podemos poner tratamiento, o esperar unos días y si no mejora ponerlo entonces...”. También en el caso de que por una resistencia haya habido una negociación, con el resultado de una toma de decisiones conjunta.(Es el caso que tras una respuesta evaluativa y una búsqueda de creencias se consigue un cambio en la opinión del paciente) NO EVITA/NO PROC.- En el caso que se imponga la decisión por el profesional sin dar posibilidad de opinar al paciente, “para su problema debe tomar estas pastillas...”. También cuando tras una resistencia no se haya conseguido una negociación “aunque usted piense que es conveniente realizarle un radiografía, en este momento yo opino que no hace falta, por lo que tómese las pastillas y luego veremos...” NUMERO Y TIPO DE PREGUNTAS EN FASE EXPLORATORIA - CERRADAS. Serían aquellas que la respuesta se concreta en un sí o un no. “¿ha tenido tos?” . 35 Cuestionario GATHA - Grupo Comunicación y Salud ABIERTAS. Son aquellas cuya respuesta es más amplia y el enfermo puede expresarse más detalladamente. “¿qué nota con el ejercicio?” - DIRIGIDAS. En éstas el profesional induce de alguna manera la respuesta. “Ha tenido fiebre ¿no?.” - MENU DE PREGUNTAS. Para indagar sobre un síntoma se le ofrece al paciente un abanico de posibilidades de respuesta. “Y lo esputos ¿son blancos, verdes, sanguinolentos...? Se aconseja rellenar siempre el epigrafe: "HE REVISADO LA CUMPLIMENTACION DE TODOS LOS ITEMS" tras revisar la cumplimentación de todos los items. Este simple hecho ha disminuido de forma importante la perdida de datos. 36 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # PAUTAS DE MANEJO INSTRUCCIONES Y SUGERENCIAS PARA LA UTILIZACION DEL GATHA Puede ser utilizada para análisis de una Videograbación y con algunas pequeñas modificaciones para la de audio. El cuestionario Gatha esta diseñado para fijar la atención en cada visualización o audición, sobre cada uno de los ejes. Se requiere por tanto tres visualizaciones. En ocasiones podría necesitarse una mas selectiva, buscando item en los que hayamos tenido alguna duda. Con el dominio del instrumento podemos ocasionalmente requerir menos visualizaciones. 1.- En la primera visualización, se aconseja medir el tiempo, valorar los aspectos globales y centrar la atención en las Actitudes/Características del Entrevistador (Eje 1º). Se aconseja valorar también cual va a ser el síntoma guía elegido, para mejorar luego su cumplimentación en el segundo eje. En este primer eje conviene resaltar la dificultad de captación de la empatia verbal (ver Manual) y lo fácilmente que se nos puede pasar una interrupción al verlo desde fuera como algo natural o lógico. 2.- En una segunda visualización se debe centrar la atención en el Eje 2º.- Tareas Comunicacionales. Presentan mayor dificultad en este Eje los items relacionados con el síntoma guía elegido ya que con frecuencia al principio se responden unos items de un síntoma y otros de otro 37 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud síntoma (debiendo ser los cuatro items del mismo síntoma). Igualmente presentan alguna dificultad la búsqueda de acuerdo y la toma de precauciones. (Consultar el Manual) 3.- En la tercera visualización, se aconseja centrar la atención en las Habilidades Técnicas desarrolladas (Eje 3º). Suele presentar mayor dificultad el reconocimiento de técnicas de negociación y alguno de los errores, en concreto el mezclar consejos en la F. Exploratoria y el de inducir respuestas. Se aconseja una cuarta visualización en aquellas situaciones en las que el observador no ha respondido con seguridad algún item o eje. Atentos a las entrevistas cortas. Pueden ser a veces mas complicadas y requerir mas visualizaciones. Para cualquier otra aclaración, consultar los apartados anteriores del Manual del GATHA. HASTA DOMINAR EL CUESTIONARIO, SE ACONSEJA LEER PREVIAMENTE A LA VISUALIZACION CORRESPONDIENTE, EL EJE EN EL QUE SE VA A CENTRAR LA ATENCION. Suele ser aconsejable hacer una señal en el margen de cada item que no hayamos respondido al finalizar cada eje, para que no se olvide su cumplimentación al terminar el análisis. Es importante en este sentido, y aunque no tenga interés de cara al análisis posterior de los resultados, el realizar la revisión y señalizarlo en el casillero de "Items revisados" del final del Cuestionario, ya que con mucha frecuencia, incluso en observadores bien entrenados, puede olvidarse la cumplimentación de algún item. Este instrumento requiere que el observador demuestre su conocimiento y buen uso, con objeto de cuidar la calidad y desarrollo del mismo. (ver apartado de criterios de validación de observadores) 38 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # VALIDACION DE OBSERVADORES Por decisión del Grupo coordinador del diseño y desarrollo del Cuestionario GATHA se deciden los siguientes requisitos para demostrar un buen conocimiento del instrumento: 1.- Superar un examen tipo test de 15 preguntas sobre el Manual. El observador debe responder correctamente el 80 % de las preguntas. 2.- Cumplimentar el Cuestionario en seis de las treinta entrevistas estándar que se aportan en video aparte. Deberán responder correctamente el 70 % al menos del patrón "Oro" de las mismas. Dicho patrón "Oro", será consensuado por el Dr. Borrell, Dr. Bosch, Dr. Prados, Dr. Pérez Valencia, Dra. Alonso, Dr. Cebria y Dr. Bonal. El Grupo Comunicación y Salud certificará su validación mediante documento oficial que debe ir firmado por alguno de los doctores del Grupo Coordinador: Dr. Prados, Dra. Sira Alonso, Dr. Pérez Valencia, Dr. Borrell, Dr. Cebria, y/o Dr. Bosch. 39 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # ANALISIS DEL CUESTIONARIO GATHA Es aconsejable utilizar un mínimo de dos observadores. Ambos deben estar validados y podrían trabajar siempre juntos, incluso con controles periódicos al inicio para mejorar la concordancia del instrumento. Los resultados obtenidos pueden ser pasados a una base de datos y procesados posteriormente. Existen varias posibilidades de análisis: 1.- La mas simple y útil es la de dar una puntuación sobre 10 en cada uno de los ejes, y posteriormente sacar la media de las mejores puntuaciones de cada una de las entrevista de cada profesional. Es decir, que si un observador le da un 7,66 (7 de 9 respuestas en el Eje 1º) y otro le da 8,88 (8 de 9 en el Eje 1º), se toma como definitiva de esta entrevista la mas alta (la segunda). Así se le van dando valores a cada una de las entrevistas de un mismo profesional y se extrae la media posteriormente. Igualmente puede hacerse con un valor global que incluya los tres ejes. Tendría la misma utilidad utilizar la misma sistemática pero en porcentaje de items contestados en cada eje. 2.- Considerar la mejor puntuación en cada uno de los items de los dos observadores, dándose posteriormente la media por item, para cada profesional, o bien en forma de porcentaje. 3.- Se apunta la posibilidad de análisis del perfil en forma de gráfico en el que las abcisas expresan cada uno de los items y la ordenada el porcentaje de cumplimentación de cada uno de ellos o el valor medio que alcanza. 40 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Los criterios para decidir una u otra deben basarse en la estructura del trabajo, tamaño muestral, ... La última opción debe tenerse muy en cuenta de cara al análisis cualitativo de perfiles y de cara a la docencia. Dado el proceso de validación que ha seguido el cuestionario, una concordancia baja debería achacarse a insuficiente conocimiento o recuerdo del Cuestionario y el presente Manual. El trabajo coordinado y continuo de los mismos observadores mejora la concordancia. Los primeros trabajos deben ser valorados por el equipo coordinador formado por Jose A. Prados (Córdoba) y Juan Bellon (Granada), con objeto de que mantener una linea adecuada que permita terminar el proceso de validación del Cuestionario en las diferentes facetas que aun lo requieren. Agradecimientos: Hay que agradecer la consecución del Cuestionario GATHA y del presente Manual a: - Dr. Borrell, por el empuje que ha supuesto para todos los profesionales que han participado. Nos ha motivado a la formación, docencia e investigación de un campo tan necesario como es el de la Comunicación médico-enfermo. Su participación ha sido igualmente muy activa desde el inicio de este proyecto. Probablemente el Cuestionario no existiría sin su colaboración y estímulo. - Profesionales que participaron en el Taller del Gatha-Consenso de Segovia en la reunión anual del Grupo Comunicación y Salud en esta ciudad en Junio-1993. El Dr. Rodríguez ha participado también de forma activa en la realización del Consenso de Segovia (GATHA preliminar) así como en su presentación en los medios científicos. (Congreso Andaluz de Jaén de MFYC 1993) - Dr. Bosch, que junto con el Dr. Borrell realizó la primera validación, siendo pie para la creación del patrón "Oro". - Profesionales del Grupo Comunicación y Salud que participaron en los talleres de Bilbao 1994 y Tenerife 1995. - Profesionales que participaron en su pilotaje así como la colaboración de los epidemiólogos y Estadísticos de las Unidades Docentes de MFYC de Sevilla, Córdoba (Luis Pérula, técnico de salud, y Dr. Roger Ruiz, coordinador de la misma y participantes activos ambos en la 41 Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud validación para Residentes) y Jaén, así como de la Universidad de Sevilla. A destacar la labor del Dr. Bonal Pitz por su seguimiento del proceso y participación activa siempre que ha podido, y al Dr. Juan Bellon que ha dado un empuje definitivo al proceso de validación. - Y a todo el Grupo Comunicación y Salud por crear el marco en el que iniciativas como esta pueden germinar y desarrollarse. Su lucha por mejorar la calidad que todo acto médico necesita ha quedado patente en todos sus actos desde su existencia. 42
