Introduccíon :Las infecciones respiratorias agudas constituyen una

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 158-164
TRABAJOS DE REVISION
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luis Díaz Soto
Ciudad de La Habana
NEUMONÍAS GRAVES Y ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS.
Dra. Magaly Marrero García,1 Dra. Marcia C. López Pérez,2 Dr. Juan Manuel
Sánchez Díaz,2 Dra. Ana Tamara Blanco Díaz,2 Dra. Clara Santamaría Trujillo2 y
Dr. Jorge López Hernández.3
RESUMEN
Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta de los
servicios de urgencias pediátricos, un número importante de pacientes
evolucionan como casos ligeros, característicos de los procesos virales y una
pequeña proporción desarrollan cuadros graves, que necesitan tratamiento en las
unidades de cuidados intensivos. Se estudiaron variables y incidentes en el estado
nutricional de 139 pacientes ingresados por neumonías adquiridas en la
comunidad, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Instituto Superior
de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto durante el período comprendido entre Enero
2002 a Enero de 2004. Todos los datos fueron procesados estadísticamente
utilizando medidas de tendencia central y de dispersión. Los grupos de edades
más representativos fueron los de 1 a 5 años con un 59.7%, siendo el sexo
masculino el más afectado en todos los grupos de edades con 70.5%. El
antecedente de no lactancia materna exclusiva o destete precoz se mostró en el
71.2% de los pacientes. El 66.7% estuvo normopeso y solo el 6.47% se
encontraba desnutrido. Los resultados de la hemoglobina como parámetro
indirecto de nutrición arrojaron que 92 pacientes presentaron cifras por debajo de
11 g/dl, predominando en los lactantes menores de 6 meses con un 85.7%. El
mayor número de neumonías graves se presentó en pacientes eutróficos. El
destete precoz y la anemia deben ser tenidos en cuenta como factores de riesgo
nutricional.
Palabras clave: Neumonía, estado nutricional, unidad de cuidados intensivos
1
2
3
Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Asistente. Master en Nutrición en
Salud Pública.
Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Asistente.
Especialista de I grado en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva.
158
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en la mayor parte del mundo. Se calcula que
más de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren cada año debido a
alguna infección respiratoria.1-4 La mayoría de las muertes relacionadas con las
infecciones respiratorias agudas se atribuyen a afecciones agudas graves de las
vías respiratorias inferiores, especialmente de causa bacteriana, constituyendo
una causa importante de morbilidad en los servicios de terapia debido a la
necesidad de monitorear las funciones respiratorias de manera secuencial.5
Se denomina neumonía, a la inflamación del tejido pulmonar. Este término se
aplica más específicamente a las inflamaciones que comprometen grandes áreas
del pulmón, segmentos o lóbulos y por lo común de manera más o menos
homogénea.3 La neumonía neumocóccica sigue ocupando el primer lugar de todas
las neumonías adquiridas de la comunidad. Representa alrededor del 70% de
ellas, afecta todas las edades y no hay diferencia de sexo. El pronóstico es
favorable en la mayoría de los casos pero la mortalidad aún es significativa en
ciertos grupos poblacionales lo que obliga a su pronto reconocimiento y
tratamiento.4 La desnutrición proteica y energética (DPE) es uno de los problemas
nutricionales más importante en los niños en países en desarrollo.6,7
Este problema se encuentra también en la mayoría de los países de América
Latina y el Caribe, se presenta en los niños que consumen una cantidad
insuficiente de alimentos para satisfacer sus necesidades de energía y nutrientes.
La deficiencia de energía es la causa principal.
La primera manifestación importante de este problema nutricional es una
detención del crecimiento (los niños son más pequeños en estatura y tienen un
menor peso que otros niños de la misma edad.7,8 Este proceso se encuentra
frecuentemente agravado por la presencia de infecciones.9,10 Los niños que
presentan desnutrición energética y proteica, tienen menos energía para realizar
sus actividades diarias, aprenden con dificultad y presentan baja resistencia a las
infecciones, entre las que cobran gran importancia las respiratorias.9,10 La DPE
afecta con mayor intensidad a los niños pequeños, sobre todo a partir de los
cuatro o seis meses, período en que la leche materna es hasta ese momento
alimento exclusivo del niño. El problema puede ser mayor cuando el niño no recibe
leche materna o cuando ésta es insuficiente, ya que dependerá mucho del
suplemento de la leche que se proveerá al niño, además de las condiciones de
higiene y la cantidad. Se debe tener un cuidado especial con los alimentos que se
utilicen para el destete, cuando se suspende la lactancia materna, ya que éstos
deben proporcionar toda la energía y los nutrientes que se necesitan para el
desarrollo y crecimiento normal del niño.9,10
En Cuba en la actualidad la desnutrición no constituye un problema de salud,11,12
pero en ocasiones algunos de estos pacientes están por debajo del tercer
percentil, expuestos a una evolución desfavorable con múltiples complicaciones,
principalmente por déficit inmunológico asociado.13-15
159
El estado de insuficiencia de vitamina A o estado marginal suele asociarse a la
malnutrición calórica y proteica. Hoy en día más que la deficiencia clínica aguda
de vitamina A, el problema que se afronta es la deficiencia marginal pasando a ser
el centro de atención de los programas de salud de todo el mundo, asociándose
éste al aumento de la susceptibilidad de las infecciones entre las que se destacan
las respiratorias.16-18Teniendo en cuenta las características de estos pacientes se
impone un tratamiento intensivo con seguimiento conjunto por equipo
multidisciplinario que garantice la evolución satisfactoria, el mínimo de
complicaciones y secuelas futuras.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a los pacientes de ambos sexos que
ingresaban en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Instituto
Superior de Medicina Militar: Dr. Luis Díaz Soto con el diagnóstico de neumonía
de la comunidad, en el período comprendido entre Enero 2002 a Enero de 2004.
La muestra quedó constituida por 139 pacientes. Se realizó la evaluación clínica y
se insistió en el período de lactancia materna exclusiva, en la antropometría, la
bioquímica: hemograma completo, eritrosedimentación y otros según criterio
médico y gravedad del caso. Se consideró anemia grave cuando las cifras de
hemoglobina estaban por debajo de 7 g/dl, moderada cuando las cifras de
hemoglobina estaban entre 7 y 8.9 g/dL y ligera cuando las cifras de hemoglobina
estaban entre 9 y 10.9g/dl. También se realizó una evaluación dietética: encuesta
semicuantativa de frecuencia de consumo de alimentos. A los resultados se les
aplicó análisis porcentual y se mostraron en tablas y gráficos.
RESULTADOS
De los 139 pacientes que fueron evaluados con el diagnóstico de neumonías
graves de la comunidad proveniente del cuerpo de guardia o remitido de otro
centro hospitalario, excluyéndose las infecciones nosocomiales, el mayor número
de pacientes correspondió al grupo de 1 a 5 años con 83 pacientes (59.7%). Como
se observa en la Tabla 1, en todos los grupos de edades predomino el sexo
masculino.
La Tabla 2 muestra que las cifras bajas de hemoglobina, por debajo de 11 g/dl, se
encontraron en 92 pacientes (66.7%) y el grupo más afectado lo constituyó el de
los lactantes menores de 6 meses, con 6: 85.7% pacientes.
En la distribución para el porcentaje de adecuación de la ingestión de vitamina A
se observó que más de la mitad de los pacientes se encontraban por encima del
90% de la adecuación de la vitamina A sin diferencia entre los grupos de edades y
el sexo. (Tabla 3)
En cuanto a la valoración del estado nutricional: valoración antropométrica (Figura
1) más de la mitad de los pacientes, el 66.7%, tenían un estado nutricional normal,
la malnutrición calórica y proteica sólo se presentó en 9 pacientes: 6.47%.
El antecedente de lactancia artificial se presentó en 99 pacientes (71.2%) sin
diferencia en todos los grupos de edades. (Figura 2)
160
La estadía media en la UCIP fue de 4 días. Los antibióticos más usados fueron las
cefalosporinas de tercera generación, seguidas por la penicilina y los macrólidos.
Evolucionaron hacia la curación el 98.6% de los pacientes y sólo uno falleció:
0.7%.
Tabla 1: Composición de la muestra por grupo de edades y sexo.
EDADES
< 6 meses
6 a 11 meses
1 a 5 años
> 5 años
TOTAL
Porcentaje del total
FEMENINO
No.
%
1
16.7
6
33.3
21
25.3
13
41.9
41
29.5
No.
6
12
62
18
MASCULINO
%
83.3
66.7
74.7
58.1
98
70.5
Tabla 2: Pacientes con anemia según intensidad y grupo de edades.
Edades
< 6 meses
6 a 11 meses
1 a 5 años
> 5 años
Total
Porcentaje del total
Ligera
3
6
43
2
54
56.2
Moderada
2
2
12
6
22
22.9
Grave
1
3
5
7
16
16.6
TOTAL
6
85.7
15
83.3
60
72.2
15
48.3
96
69.1
Tabla 3: Porcentaje de adecuación de la ingestión de vitamina A.
GRUPO DE
EDADES
< 6 meses
6 a 11 meses
1 a 5 años
> 5 años
PORCENTAJE DE ADECUACIÓN
< 70%
71 a 90%
91 a 110%
11.2
12.2
70.5
13.5
14.2
68.9
10.5
13.2
71.2
18.5
15.1
65.2
161
Figura 1: Pacientes con neumonías graves y antecedentes de lactancia materna.
70
60
50
40
no lactancia
lactados
30
20
10
0
-6m
6-1a
1-5a
+5a
Figura 2: Pacientes con neumonías graves y estado nutricional.
60
50
40
menor de 3 p
de 3 a 10 p
30
de 10 a 90 p
de 90 a 97 p
20
mas de 97 p
10
0
-6m
6-1a
1-5a
+5a
DISCUSIÓN
Con respecto a la distribución de las neumonías por grupo de edades: 54/139
(38,9%) incidió en los niños entre 1 a 2 años, si sumamos las ocurridas en los
menores de 1 año, más de la mitad ocurrió en los menores de 2 años. Es decir
que 79 de las 139 Neumonías: 56.8% afectaron a los niños menores de 2 años.
162
Cruz afirma que las neumonías y bronconeumonías, por su frecuencia, ocupan el
primer lugar de las afecciones agudas graves del lactante.4
Otros autores señalan que las principales infecciones respiratorias que amenazan
la vida de los niños en orden de frecuencia son: las bronconeumonías y
neumonías, la bronquiolitis y las laringotraqueobronquitis y que las neumonías son
la causa más frecuente de morbilidad en los niños menores de 5 años de los
países subdesarrollados.
La deficiencia de vitamina A es un grave problema de Salud Pública en los países
menos industrializados. Además de la deficiencia clínica, existen en el mundo más
de 100 millones de niños con insuficiencia de vitamina A sin signos clínicos de
deficiencia aguda. A medida que la deficiencia grave se reduce en muchas
regiones del mundo, el estado de insuficiencia o estado marginal está pasando a
ser el centro de atención de los programas de salud pública en todo el mundo. En
años recientes se ha demostrado que el riesgo patológico y de mortalidad de las
enfermedades infecciosas es debido a la pobre nutrición de la vitamina A.
El estado nutricional es un factor determinante en la aparición y evolución de las
infecciones respiratorias y dentro de estas de las neumonías. Se sabe que la
desnutrición calórica, causa un gran deterioro del sistema inmunológico. Un niño
desnutrido no puede defenderse frente a la agresión de microorganismo, todo lo
cual indica que la malnutrición tiene consecuencias nefastas en la respuesta del
organismo ante las enfermedades. En el estudio se observa un número muy
reducido de desnutridos, que influyó decisivamente en la evolución de los
pacientes, sólo hubo un fallecido no desnutrido. Todo esto corobora la importancia
del estado nutricional en el curso de la enfermedad. El antecedente de lactancia
artificial se presentó en 99 pacientes (71.2 %) sin diferencia en todos los grupos
de edades.
Están demostradas las ventajas de la lactancia materna para el niño, pues
garantiza un adecuado aporte nutritivo durante el primer año de vida y confiere
protección contra un elevado número de infecciones. Los bebés amamantados,
cuando presentan alguna enfermedad infecciosa, tienen cuadros más leves y con
recuperación más rápida y por lo tanto menor riesgo de morir. En Cuba se
recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, en el
estudio se aprecia un significado predominio de la lactancia artificial y una
reducción de la lactancia materna exclusiva.
Otra variable objeto de estudio fue la estadía en la UCIP por grupos de edades,
permanecieron menos de 5 días en la unidad y la media de estadía fue de 4 días,
lo que es adecuado en nuestras condiciones. De este indicador puede inferirse
que los niños graves, pero que alcanzan una recuperación rápida, permiten la
continuación de su tratamiento en otras salas. Además puede haber incidido en
ello, el alto porcentaje de pacientes con un estado nutricional normal, lo que
redunda en una disminución del riesgo de infecciones cruzadas, también es
beneficioso desde el punto de vista psicológico y permite una utilización más
racional y menos costosa del servicio. Además las UCIP son servicios que por las
163
características del personal y el equipamiento, permiten un óptimo cuidadote los
pacientes graves.
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