Herramientas para la identificación de oportunidades

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Metodología de evaluación y mejora
continuada
Unidad didáctica 2
La identificación de oportunidades de
mejora y su priorización
Josep Davins Miralles
Josep Davins Miralles © 2011
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Índice
Los proyectos de mejora: fases .............................................................................. 3
Identificación de oportunidades de mejora .................................................... 4
Herramientas para la identificación ..................................................................... 5
1. Lluvia de ideas ..........................................................................................................................................5
2. Grupo nominal de Delbecq ...................................................................................................................6
3. Grupo focal de discusión .......................................................................................................................7
4. Métodos individuales del profesional................................................................................................ 8
4.1. La comunicación del profesional (problem report) .................................................................8
4.2. La escucha activa ................................................................................................................................ 9
4.3. La observación directa .......................................................................................................................9
5. Las encuestas (a pacientes o profesionales)............................................................................... 10
6. Análisis de las reclamaciones y sugerencias ............................................................................... 11
7. Entrevistas (a pacientes o profesionales) .................................................................................... 11
8. Monitorización con indicadores ......................................................................................................... 12
9. Sistemas de gestión total de la calidad......................................................................................... 12
La priorización de oportunidades de mejora ................................................ 13
Herramientas para la priorización....................................................................... 13
1. La ordenación simple ........................................................................................................................... 13
2. La comparación por parejas .............................................................................................................. 14
3. La priorización según criterios .......................................................................................................... 15
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Los proyectos de mejora: fases
Un proyecto de mejora consta de las siguientes fases:
selección de oportunidades de mejora (identificación de problemas),
escoger el grupo de mejora,
centrar el proceso,
analizar las causas,
escoger las acciones para mejorar (intervenciones),
monitorizar (evaluar la intervención).
Los proyectos de mejora son esenciales para el abordaje sistematizado de situaciones que
afectan a procesos concretos. Por este motivo, el primer paso del proyecto es la
identificación, definición y priorización de las áreas a mejorar. Una vez seleccionada la
oportunidad o problema, se estudian las causas de su mal funcionamiento. A continuación,
se analizan las posibles alternativas y, una vez implantadas, la mejora conseguida debe
mantenerse. Lo más importante no será resolver un problema concreto sino que cualquier
persona sea capaz de utilizar este método.
Este documento trata de la primera de las fases, la identificación y selección de problemas.
En el mismo se describen las herramientas más utilizadas en atención primaria para la
identificación y priorización de problemas u oportunidades de mejora.
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Identificación de oportunidades de mejora
Para mejorar es necesario identificar las situaciones susceptibles de mejora. La primera fase
del proyecto de mejora es la selección de la situación. Es decir, identificar errores, con lo
que se aprende y, en consecuencia, se mejora.
Existen diversos métodos que facilitan la identificación de aspectos mejorables. Éstos se
basan tanto en el estudio de la opinión del cliente (interno y externo) como en el estudio del
proceso (y a veces, del resultado) o de la interacción entre ambos. Se clasifican en dos
grupos: cualitativos (subjetivos, basados en percepciones) y cuantitativos (objetivos,
numéricos).
Entre los métodos cualitativos destacan los grupales como la lluvia de ideas o
brainstorming, el grupo nominal de Delbecq y el grupo focal de discusión; las
comunicaciones del profesional (problem report); la escucha y la observación activa; las
encuestas de satisfacción de pregunta abierta; el análisis de reclamaciones y sugerencias
del cliente; las entrevistas; y la opinión de profesionales externos al centro de salud.
Entre los métodos cuantitativos destacan las encuestas de opinión y satisfacción pregunta
cerrada, la monitorización con indicadores y los métodos indirectos como el análisis de
diferentes aspectos como el incumplimiento del tratamiento, de las visitas o de cambio de
médico.
Antes de decidirnos por uno u otro método, hay que considerar una serie de características,
como la efectividad para identificar una oportunidad de mejora real (pocos falsos positivos),
la eficiencia (cantidad de recursos que requiere) y la complejidad del método, la experiencia
y aceptabilidad por parte de los profesionales y la disponibilidad de los datos requeridos.
No existe ningún método ideal y, en líneas generales, se complementan entre ellos. Lo
deseable sería utilizarlos todos (o el mayor número posible), ya que cada uno de ellos
identifica problemas desde diferentes perspectivas o dimensiones de la calidad.
Una vez identificada la oportunidad de mejora o problema, se realiza un informe siguiendo
una serie de criterios con el fin de reducir las posibilidades de trabajar sobre temas
erróneos. El informe debe presentar datos consensuados y propuestas claras, además de
procurar no mencionar las causas ni las soluciones. Se definirán las oportunidades de
mejora y procesos que estén a nuestro alcance, si es posible cuantificando la situación basal
mediante algún indicador.
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Herramientas para la identificación
1. Lluvia de ideas
OBJETIVO: El brainstorming o lluvia de ideas, por su sencillez, es uno de los sistemas más
utilizados para recabar información.
DESCRIPCIÓN: Se trata de una herramienta grupal, cuya clave, como es lógico, está en la
elección de las personas que componen el grupo. El grupo debe estar formado por
profesionales conocedores del tema en un número no superior a 10.
Para su realización existen dos puntos esenciales:
obtener las ideas de calidad a partir de la cantidad de ellas y
no hacer juicios de valor.
Un moderador o responsable del grupo expone la situación escribiéndola en un lugar visible.
Al inicio de la sesión se recuerda las reglas del método:
los profesionales pueden intervenir siempre que quieran;
aportan una sola idea cada vez;
no pueden hacerse comentarios ni críticas sobre ellas;
unas ideas estimulan la aparición de otras por asociación, por lo que, cuantas más
haya tanto mejor;
no se coaccionará la libertad de los participantes ni se dificultará un proceso creativo
que puede ser incompatible con un juicio crítico previo.
Durante los episodios de silencio, el responsable del grupo puede aportar nuevas ideas o
variaciones sobre el tema.
Un secretario registrará la información anotando en un lugar visible los distintos conceptos
que vayan apareciendo.
DURACIÓN: La duración aproximada de la sesión puede estar entre los 30-60 minutos. Se
obtendrá un listado de todas las ideas.
VENTAJAS: La principal ventaja de este método es que no requiere una preparación previa
y es fácil de utilizar.
INCONVENIENTES: Sin embargo, tiene el inconveniente de no priorizar. Es una
herramienta útil cuando no hay mucha experiencia en la toma de decisiones en grupo.
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2. Grupo nominal de Delbecq
OBJETIVO: El grupo nominal de Delbecq es una técnica grupal similar a la anterior pero
más estructurada. No sólo sirve para identificar problemas sino que permite al grupo su
priorización.
DESCRIPCIÓN: Puede realizarse en 2 sesiones, con un período de reflexión para la
priorización individual. Existe un moderador y un secretario que recoge la información.
La secuencia es (120-210 minutos):
1) Introducción. El moderador explica la mecánica de trabajo al grupo y describe, de forma
clara, el enunciado de la pregunta. Con el fin de ganar tiempo es aconsejable que ésta
se conozca con anterioridad. Debe estar escrita en lugar visible durante la reunión. (1015 minutos).
2) Listado individual de problemas. Los participantes realizan, en silencio, una lista
individual de problemas (de uno a 3 problemas) que responda a la pregunta planteada
(20-30 minutos).
3) Puesta en común de los listados. Se realizan diversas rondas en las que cada
participante enuncia un problema de su lista. Los problemas se escriben con las mismas
palabras por el secretario. No se permite hacer ningún comentario o gesto ante las
diversas cuestiones que se plantean. Es conveniente establecer un límite en el número
de problemas aportados por cada miembro para evitar el mayor peso específico de
alguno de ellos, hecho que facilitaría una intervención más frecuente en fases
posteriores (20-30 minutos).
4) Discusión y elaboración de la lista de grupo. En esta fase se clarifican los enunciados de
aquellos problemas que resultan ambiguos, se eliminan los que no responden a la
pregunta realizada y se agrupan aquellos que son similares, pudiendo desglosar alguno
de ellos en 2 problemas distintos. De esta fase se obtiene un listado definitivo que debe
ser sentido como propio por todos los miembros del grupo (20-30 minutos).
5) Priorización individual. Cada participante prioriza los distintos problemas mediante un
método de priorización preestablecido, según la importancia que otorgue directamente a
cada problema, en función de unos criterios determinados (10-20 minutos).
6) Suma de las prioridades. El moderador suma los valores otorgados por los miembros del
grupo a cada problema (5-10 minutos).
7) Discusión de las prioridades. Se discuten aquellas puntuaciones con mayor discrepancia,
analizando las causas (30-75 minutos).
8) Lista de prioridades del grupo. Se vuelve a sumar la puntuación otorgada por cada
miembro obteniéndose el listado final de problemas (5-10 minutos).
VENTAJAS: Entre sus ventajas destaca que permite la participación de personas con
experiencias diversas, pueden expresarse las opiniones sin necesidad de competir y
aparecen muchas ideas sin estudios complicados. Su estructuración puede ser de gran
ayuda para evitar la presión de los miembros dominantes del grupo.
INCONVENIENTES: Entre sus inconvenientes está la identificación de problemas muy
generales, el enfrentamiento de posiciones extremas y la subjetividad del propio método.
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3. Grupo focal de discusión
OBJETIVO: El grupo focal de discusión es una herramienta grupal utilizada sobretodo para
obtener información cualitativa de los clientes externos.
DESCRIPCIÓN: Se basa en la obtención de información cualitativa de un grupo de clientes
(entre 7 y 12) mediante una sesión estructurada.
Los participantes del grupo son seleccionados en función del aspecto abordado.
Un moderador lleva la sesión, que no suele exceder los 90-120 minutos:
Centra el tema sobre el que se quiere identificar los problemas y explica la normativa
de la reunión.
Después de explicar el motivo y mecánica de la reunión, pide el consentimiento para
la grabación a los participantes.
El moderador debe cuidar el buen curso de la sesión y conducir a los participantes a
la obtención de información para la que se ha creado el grupo focal.
Habitualmente, como la participación suele ser voluntaria, es aconsejable entregar
un detalle al final de la reunión a los participantes.
Se graba la sesión y, posteriormente, se transcribe literalmente.
De esta transcripción se extrae la información de forma codificada, por parte del
moderador o experto en análisis de la información.
VENTAJAS: Tiene la ventaja de ser una herramienta cualitativa que aporta mucha
información si se seleccionan los clientes adecuados.
INCONVENIENTES: Tiene el inconveniente de que se trata de una técnica compleja, que
requiere la participación de un profesional entrenado en la conducción de grupos y el
análisis de información cualitativa.
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4. Métodos individuales del profesional
4.1. La comunicación del profesional (problem report)
OBJETIVO: Obtener información a partir de la percepción del profesional. La comunicación
del profesional es un método efectivo. El profesional está en relación directa con el proceso
de la atención y es el mejor situado para identificar oportunidades de mejora. Es
fundamental que exista una predisposición a buscar situaciones que puedan mejorarse,
estar alerta para detectar errores, en definitiva, implicarse en la mejora de los procesos.
DESCRIPCIÓN: Se vehiculizan estas detecciones con un circuito estable de recogida,
análisis y respuesta (siempre por escrito) de las notificaciones realizadas mediante una hoja
específica de comunicación de oportunidades de mejora en la que cualquier miembro del
centro de salud puede comunicar un posible problema.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: Es una de las herramientas que favorece la participación
del profesional en la gestión de calidad. Tiene el inconveniente de la subjetividad y el posible
uso con intereses personales ocultos.
Figura: Hoja de comunicación de problemas por parte del profesional del equipo
HOJA DE COMUNICACIÓN DE PROBLEMAS POR PARTE DEL PROFESIONAL
Definición del problema identificado:
¿A qué usuarios afecta?
¿A qué profesionales afecta?
¿Qué posibles causas influyen en el problema?
¿Qué posibles soluciones intuyes en el problema?
Profesional:
Fecha:
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4.2. La escucha activa
OBJETIVO: La escucha activa de la opinión del profesional y del cliente es un método
sencillo y barato de obtención de oportunidades de mejora. Los clientes explican
espontáneamente sus expectativas, percepciones y decepciones cuando están en el centro
de salud. Muchos son reacios a escribir sus motivos de insatisfacción, pero los verbalizan. Lo
mismo sucede con los profesionales, que manifiestan opiniones, quejas o sugerencias tanto
en las conversaciones informales como en las reuniones del equipo.
DESCRIPCIÓN: Se trata de recoger incidentes, opiniones, reclamaciones y sugerencias
orales tanto de los profesionales como de los clientes, producidos durante el proceso
asistencial (en sala de espera, extracciones, consulta, urgencias, recepción). La escucha
activa requiere personal sensibilizado ante la mejora de la atención al cliente, que esté
atento a los incidentes y comentarios de los clientes y profesionales, y recoja esta
información. Una simple hoja de registro puede ser de gran utilidad para recoger las
opiniones de aquellos que no las expresan por escrito.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: La principal ventaja es la simplicidad del método. El
inconveniente, su subjetividad.
4.3. La observación directa
OBJETIVO: Identificar problemas mediante la observación de lo que le ocurre al paciente.
La observación directa es un método similar al anterior.
DESCRIPCIÓN: La observación directa de lo que le ocurre a un cliente durante su recorrido
por los procesos de la atención permite recoger información cualitativa sobre aspectos de
mejora. Se puede poner un observador que siga a un cliente, sentarse en una sala de
espera a observar o pasar por la experiencia de “ir a nuestro médico de cabecera”.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: Al igual que el método anterior, es sencillo. Es más
objetivo. Pero tiene el inconveniente de la necesidad del recurso del tiempo del observador.
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5. Las encuestas (a pacientes o profesionales)
OBJETIVOS: Las encuestas al profesional, además de permitir la monitorización de la
satisfacción del cliente interno, son útiles para identificar oportunidades de mejora en
aspectos concretos de la atención. Igual sucede con la monitorización de la opinión y
satisfacción del cliente externo.
DESCRIPCIÓN: Las encuestas de satisfacción y opinión pueden estar formadas por
preguntas cerradas o abiertas. Las preguntas cerradas son útiles como indicadores en la
monitorización de la opinión y satisfacción. Las preguntas abiertas aportan información
cualitativa sobre los aspectos que requieren un análisis más profundo y necesitan un
laborioso proceso de análisis y agrupación de las respuestas, por lo que es recomendable
limitar el número de cuestionarios a menos de 100.
Se puede diseñar una encuesta nueva, si bien por la complejidad, es aconsejable adaptar a
las características y necesidades de cada centro de salud, una ya existente y validada. Sin
embargo, debemos ser cautos al adaptar encuestas, ya que un cuestionario útil en una zona
puede no serlo en otra. Si se decide construir una encuesta es importante conocer el punto
de vista de los clientes, por lo que es útil realizar estudios cualitativos previos (entrevistas,
grupos focales de discusión, estudio de reclamaciones y sugerencias).
VENTAJAS: Las encuestas aportan información del resultado de nuestra atención.
INCONVENIENTES: El inconveniente, la laboriosidad del método y el que las encuestas
auto-administradas sólo las responden los clientes que saben leer, lo que implica un sesgo
de selección. Para minimizarlo, un profesional puede ayudar a leer preguntas y transcribir
respuestas.
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6. Análisis de las reclamaciones y sugerencias
OBJETIVO: Identificar problemas que causan insatisfacción a los pacientes.
DESCRIPCIÓN: Una reclamación traduce insatisfacción. El análisis de las reclamaciones de
los clientes es uno de los métodos más conocido para identificar oportunidades de mejora
en los servicios. No sólo debe eliminarse la idea de que las reclamaciones representan un
arma punitiva en contra de los profesionales, sino que se debe estimular su uso para
conocer las quejas de los clientes y poder identificar aspectos mejorables.
Si poner una reclamación es sinónimo de insatisfacción, las sugerencias son opiniones de
situaciones que no han generado la insatisfacción suficiente como para derivar en una
reclamación. Suelen ser anónimas y depositarse en buzones específicos, que deben ubicarse
en un lugar adecuado y evitar los lugares de paso. Si el cliente se identifica es aconsejable
responder por escrito y agradecer su colaboración. Ventaja, la sencillez. Inconveniente, la
subjetividad y el poco hábito de realizar sugerencias en nuestro entorno.
Es necesario informar de la posibilidad de realizar reclamaciones y sugerencias mediante
carteles en lugares visibles y ayudar a transcribir la queja en los casos de clientes que
tengan problemas para expresarse por escrito. Es obligado analizar todas las reclamaciones
para identificar áreas de mejora. Se debe responder de dicho análisis al cliente que reclama
(por escrito o en entrevista). Además del estudio individual de cada reclamación es útil
realizar un análisis global del conjunto de las reclamaciones del centro de salud. Al codificar
y agrupar por diferentes áreas de atención se facilita la identificación de situaciones
susceptibles de mejora. Sin embargo, en muchos centros de salud, el número de
reclamaciones es pequeño por lo que este análisis suele ser poco significativo.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: Es un método sencillo pero con el inconveniente de que
las reclamaciones no justificadas identifican falsos positivos.
7. Entrevistas (a pacientes o profesionales)
OBJETIVO: Las entrevistas son una inestimable fuente de datos cualitativos y un
instrumento muy válido en la evaluación. Captan la perspectiva de la persona entrevistada
sobre aspectos concretos y objetiva cómo ve, vive y siente el cliente los servicios del centro
de salud. Identifica problemas percibidos y recoge sugerencias.
DESCRIPCIÓN: Según el grado de flexibilidad de la entrevista, se puede clasificar en:
a) informal (las preguntas surgen en el contexto normal de la conversación, sin determinar
temas a tratar;
b) semiestructurada (preguntas decididas y redactadas mediante guía; el entrevistador
tiene libertad para cambiar la secuencia o profundizar en alguna de las respuestas),
c) estructurada, la secuencia y formulación de las preguntas está preestablecida y a todos
los entrevistados se les formula las mismas preguntas y en el mismo orden.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: Es una herramienta útil para obtener gran cantidad de
información cualitativa desde la perspectiva del cliente sobre aspectos concretos. Como
inconvenientes destaca la necesidad de un profesional entrenado en técnicas de entrevista,
que el análisis de la información que genera es complejo y que requiere un coste en tiempo
considerable.
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8. Monitorización con indicadores
OBJETIVO: La monitorización con indicadores es un método cuantitativo de identificación
de oportunidades de mejora.
DESCRIPCIÓN: Monitorizar es medir de forma periódica un aspecto de la atención, para lo
que se utilizan los indicadores clínicos (criterios o normas con los que se compara una
actuación o proceso). Deben monitorizarse (medirse) los aspectos más importantes de la
atención de un centro de salud para identificar situaciones mejorables. Los aspectos a
monitorizar pueden priorizarse según su frecuencia, gravedad y complejidad. Cuando alguna
de las medidas (índice) supera un umbral predeterminado (estándar) indica que se está
ante una posible situación mejorable que requerirá un análisis más profundo.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: La monitorización identifica de forma objetiva el nivel de
calidad alcanzado. Para que un sistema de monitorización sea efectivo, debe ser completo,
por lo que el coste en tiempo para la recogida de datos y su análisis es elevado.
9. Sistemas de gestión total de la calidad
OBJETIVO: Identificar áreas de mejora mediante un sistema global de la calidad. Se puede
utilizar los estándares de la Joint Commission International, los criterios del modelo
propuesto por la European Foundation for Quality Management o aplicando norma ISO.
DESCRIPCIÓN: La aplicación a la organización de un listado de verificación en formato
estándares permite identificar aspectos de mejora. Se deben agrupar por áreas de mejora y
priorizar, pues el número de áreas identificadas suele ser elevado.
VENTAJAS E INCONVENIENTES: La principal ventaja es el alcance, pues se revisa la
organización en profundidad. La desventaja, la laboriosidad y complejidad de la
herramienta.
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La priorización de oportunidades de mejora
Existen muchos métodos de priorización. Se describen 3 de los más utilizados en atención
primaria: la ordenación simple, la comparación por parejas y la priorización según criterios.
Los dos primeros, más simples y rápidos, son adecuados para acotar el número de
oportunidades de mejora a un máximo de 10, que permita la aplicación del tercero. La
priorización según criterios, aunque más complejo, es más exacto, pues introduce la
valoración según diversos aspectos acordados.
Herramientas para la priorización
1. La ordenación simple
La ordenación simple es útil para una primera selección entre muchas situaciones, para
quedarse entre 5 y 10, que puedan priorizarse por otro método más exacto. Es la
ordenación simple, por intuición, de las situaciones mejorables detectadas, desde la que
creemos más prioritaria hasta la que menos. Es sencillo, pero es el que más riesgo tiene de
priorización errónea.
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2. La comparación por parejas
La comparación por parejas: si bien es más estructurado que el anterior, es también sencillo
y rápido de aplicar. Permite reducir a un número menor los problemas identificados para
poder priorizarlos con métodos más exactos y fiables. Compara por pares los problemas
detectados. Es decir, cada problema se compara con todos los demás. Se utiliza la matriz
que permite la comparación entre pares (figura 4). Se asigna una letra a las diversas
situaciones mejorables. En cada una de las celdas de la matriz se coloca la letra de la
situación que se considera prioritaria de las dos que se entrecruzan correspondientes a la
línea y columna de dicha celda. El número total de veces que se ha escogido cada situación
se anota en el diagonal mayor de la matriz. La situación escogida en más ocasiones es la
más prioritaria. Si la priorización se hace en grupo, se suma el número de veces que cada
individuo ha seleccionado una situación mejorable para obtener el orden de prioridad del
grupo. Es sencillo y rápido. Pero menos preciso que la priorización según criterios.
Figura. Comparación por parejas
Problema
A
B
C
D
E
F
G
J
J
A
B
C
J
E
F
G
1
G
A
G
C
D
E
F
2
F
A
B
C
D
E
2
E
A
B
C
D
3
D
A
D
C
4
C
A
B
5
B
A
4
A
7
El problema A es escogido como más
importante en un mayor número de
ocasiones al compararlo con el resto de
problemas u oportunidades de mejora y
priorizado en primer lugar.
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3. La priorización según criterios
La priorización según criterios requiere un poco más de reflexión que la comparación por
parejas, si bien es un método más exacto. Es recomendable utilizarlo con pocos problemas
(menos de 10). La priorización según criterios es muy útil en los grupos nominales. Consiste
en valorar, para cada situación, unos criterios preestablecidos. El grado de cumplimiento de
estos criterios (que puede ser ponderado o no) permitirá clasificar los problemas por orden
de prioridad. De los tres métodos comentados, es el que aporta una priorización más fiable,
pero su coste en tiempo es superior. Existen diferentes métodos basados en la priorización
según criterios.
Clásicamente, en el método de Hanlon (tabla) se combinan criterios de importancia del
problema (magnitud y severidad del problema) con criterios sobre la capacidad para su
resolución (eficacia de la solución y factibilidad de la intervención). En cada una de las
situaciones priorizadas se determina el grado de cumplimiento de estos criterios con una
valoración subjetiva de una escala predeterminada. Después se aplica la ecuación:
(magnitud + severidad) * eficacia * factibilidad. A más puntos, más prioritaria es la
situación a mejorar.
Sin embargo, en el momento de la priorización, los problemas todavía no han sido
analizados y es posible que se desconozca la factibilidad de mejora. Si se incluyen criterios
de factibilidad, éstos pueden no corresponderse con la realidad. Así, la Societat Catalana de
Medicina Familiar i Comunitària recomienda que se utilicen sólo criterios de importancia del
problema (tabla).
Tabla. Criterios de priorización del método de Hanlon
Magnitud del problema (M) (Puntos: 0-10)
Número de personas afectadas por el problema, en relación a la población total
Severidad del problema (S) (Puntos: 0-10)
Relacionado con mortalidad, morbilidad, incapacidad o riesgo para el cliente
Eficacia de la solución (E) (Puntos: 0,5-1,5)
En función de lo fácil o difícil de la solución
Factibilidad de la intervención (F) (Puntos: 0 ó 1 para cada uno de ellos)
Pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad
ORDEN DE PRIORIDAD: (M + S) E x F
Tabla. Priorización según criterios. Tomada e la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Se puntúa de 0
(no cumple el criterio) a 5 (cumple en su conjunto), con posibilidad de puntuar 2, 3 ó 4.
SITUACIONES MEJORABLES
CRITERIOS
A
B
C
Imprescindible
Volumen de actividad
Riesgo para el cliente
Coste directo
Coste indirecto
Coste social
Genera desconfianza al cliente
PUNTUACION TOTAL
ORDEN DE PRIORIDAD
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D
E