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CARDIOLOGIA DEL
DEPORTE Y EJERCICIO:
TECNICAS DE
MONITORIZACION Y
ALTERNANCIA DE LA
ONDA T
Cardiología del Deporte y
Ejercicio: Técnicas de
Monitorización y Alternancia de
la Onda T
Ignacio Sainz. Cardiólogo
Hospital Virgen del Rocío
Centro de Rehabilitación Cardíaca
Fisiocard. Sevilla
Comunicación de la Reunión de la SECPYR. Zaragoza Abril 2006.
Agradecimientos: Cardiplus y Tecnomed 2000. Ver comentarios.
Independientemente del diagnóstico de tipo de arritmias, tanto
auriculares como ventriculares uno de las principales dificultades está
en captar un trazado electrocardiográfico que coincida con la
sintomatología del paciente. Hay que tener en cuenta que el valor a
cada tipo de la arritmia se lo proporciona la existencia de
sintomatología. Así resulta muy difícil estudiar síntomas con
periodicidad mayor de 1 vez por semana, ya que los Holters
habituales con dificultad llegan a más de 48 horas de monitorización
continua. Quedan pues los Holters discontinuos, los de eventos y los
de memoria de lazo (loops-recorders) para estas circunstancias
clínicas. Comentaremos estas opciones. Agradecemos a Cardiplus y
Tecnomed 2000 su colaboración en esta charla.
Doctor Ignacio Sainz Hidalgo
Cardiólogo. Hospital Virgen del Rocío de Sevilla
Director Médico de “Fisiocard. Centro de Rehabilitación Cardiaca”
1
Patologías Prevalentes MCS
n=74
 Enf. del miocardio 30(17)
 Aterosclerosis coronaria 27(15)
 Anomalías del Sistema de Conducción 9(5.3)
 Valvulopatía 4(2.3)
 Disección de aorta 4(2.3)
34%
 A. coronaria anómala 3(1.3)
 Fallot 1(0.5)
25 %
 Sin anomalia estructural 29(17).
Sintomas
Morentín B, Suárez Mier MP, Aguilera B y Bodegas A. Rev Esp
Cardiol. Marzo 2006;59(3): 238-46
Hay que destacar series actuales de necropsias de muertes súbitas
en nuestro país. Los estudios realizados en el País Vasco destacan la
hetereogenicidad de las patologías prevalentes, que se muestran en
los rangos de edad de 1-35 años. En ellas se observan la distribución
de dichas patologías. En 10 pacientes hubo sintomatología previa (25
% de ellas). De ellas 3 eran miocarditis,
5 miocardiopatía
arritmogénica de VD y 2 hipertróficas. Disnea, palpitaciones y síncope
fueron las sintomatologías que presentaron. Sin anomalías
estructurales serían aquellas encuadradas como QT, S. de Brugada
(canelopatías). Morentín B, Suárez Mier MP, Aguilera B y Bodegas A.
Rev Esp Cardiol. Marzo 2006; 59(3): 238-46.
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Test de Screening en Prevención
Primaria
 El ECG es más efectivo que la historia
clínica-exploración
 5.615 jóvenes atletas para detectar MS
 Especificidad del ECG 97 %; 1/350 (hª
0/6000;Explor. 1/1000).
Med Sci Sports Exerc 2000 Oct;32:1809-11
La práctica del electrocardiograma mejoraría la detección de estas
enfermedades en aquellos deportistas o que hagan actividad física.
Siendo más efectivo que la historia clínica y exploración. Analizando
la especificidad comparativamente con la historia y/o exploración:
1/6000 lo detectaría la historia, 1/1000 la exploración y 1/350 el
electrocardiograma. Es pues este último el más útil. Med Sci Sports
Exerc 2000. Oct; 32:1809-11.
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QT largo primario
QT normal 320-440 ms
600 ms
Hombre
430 ms
Mujer
450 ms
Niño
430ms
QTc=QT raiz RR
en segundos
En las enfermedades llamadas canelopatías o enfermedades sin
substrato morfológico, con base eléctrica, el electrocardiograma es
muy demostrativo basalmente. El síndrome del QT largo (SQTL)
primario presenta un intervalo QT prolongado. Hay unos valores
máximos dependiendo de las edades. En general hasta 440 mS para
la población general. Particularizando 430 mS para el varón, 450 mS
la mujer y 430 mS para el niño. Esto siendo corregido por la
frecuencia cardiaca por la fórmula conocida de Bazett. Se calcula: QT
del paciente en DII, medido en segundos; dividido por la raíz
cuadrada del RR del latido anterior, también en segundos. Las
derivaciones en las cuales se mide son DII ó V5, estando
estandarizada en ellas. Debe hacerse a doble calibración de tiempo
(50 mm/s de velocidad del trazado) y a 10mm/mV. Como tiene valor
la dispersión del ST, ello se calcula entre la mayor y la menor de las
12 derivaciones. Si en alguna derivación no se puede ver bien el final
de la onda T, esta se excluye. Medeiros-Domingo A, Iturralde-Torres
P y Ackerman MJ. Rev Esp Cardiol. Vol.60.Num.7, Julio 2007. Cada
cifra de QTc tiene una sensibilidad para detectar pacientes: Cifras
mayores de 440 mS en varones y 460mS tiene valor para detectar
portadores de mutaciones como sujetos sanos. Así pues unas cifras
de 440 mS es discriminativa. Para el 100 % de especificidad, ningún
caso con genotipo positivo tuvo menos de 410 mS, y ninguno con
genotipo negativo para el SQTL tuvo más de 470 mS. Para estudio
de familias con afectos se emplearán 440mS como discriminativo de
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afectación; 470mS como útil para discriminar pacientes con
posibilidad de desarrollar síntomas y 500 mS en sintomáticos con
tratamiento. Monnig G, Eckardt L, Wedekiind H et al.
Electrocardiographic risk stratification in families with congenital long
QT syndrome. Eur Heart J. Sep 2006; 27; 2074-2080.
Displasia de VD
La displasia de ventrículo derecho arritmogénica (DVDA) es otra
entidad de más difícil diagnóstico. Los cambios electrocardiográficos
son sutiles en forma de BRDHH, ondas T invertidas en V1-V2. En el
80 % de los casos hay ECG típico con alguna alteración. Sin embargo
pueden ser tan sutiles como la onda épsilon, pequeño empastamiento
en la rama ascendente de la onda s en V! o V2, como el observado en
la figura. En caso de clínica de síncopes, ECG dudoso, se practica
ecocardiograma. En la DVDA se ve dilatación de cavidades derechas.
Para confirmación o en caso de no ser concluyente el patrón oro es la
RNM. Este es otro caso propio. Únicamente destaca un eje derecho y
la onda T invertida en V1. Pueden ser tan sutiles como la onda
épsilon, pequeño empastamiento en la rama ascendente de la onda s
en V! o V2, como el observado en la figura. En caso de clínica de
síncopes, ECG dudoso, se practica ecocardiograma. En la DVDA se ve
dilatación de cavidades derechas. Para confirmación o en caso de no
ser concluyente el patrón oro es la RNM.
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Síndrome Brugada
Síndrome de Brugada
1. Elevación del punto J en
cualquiera de las
derivaciones V1 a V3, de
igual o más de 2 mm
Ascenso de ST en
aleta de tiburón
2. Alta incidencia de muerte
súbita.
3. Se puede mejorar la
sensibilidad si se colocan las
derivaciones V1 y V2, 2
espacios intercostales
superiores.
4. Según sea la segunda mitad
del ST. Se clasifican en tres
tipos:
•
1. Descendente con T negativa
•
2. Positivo con elevación menor a
1 mm
•
3. Positivo con elevación de 2
mm
Imagen en silla de montar V1-V2 Tipo 1
El Síndrome de Brugada (SB) fue descrito por estos cardiólogos
españoles en 1992. Se presenta fundamentalmente en las
poblaciones asiáticas. Es poco frecuente en USA. Las alteraciones
ECG son variables a los largo del tiempo en los pacientes afectos.
Pueden ser más manifiestas en los estados febriles, con ciertos
fármacos. El corazón es estructuralmente normal estando el defecto
en los canales de conducción del sodio cardíaco. Solo está dentro del
SB el tipo 1. El 2 y el 3 serian un patrón Brugada a estudiar y filiar
mediante pruebas. Para realizarla se utiliza una perfusión de
flecainida a 2mg/k (1 amp.=150 mg) en 10 min. Se monitoriza el
ECG en V1 y se obtienen trazados de 50mm/s cada 30 min. Se
detiene el test si aparece patrón tipo 1, el ST se eleva más de 2 mm,
aparezcan CPV o arritmias, o se anche el QRS 130% del basal. Como
antídotos están la isoprenalina y el lactato sódico. El paso en el test
de patrón 3 al 2 no es concluyente. Puede haber también un patrón
Brugada en cara inferior. Los de mayor riesgo de los asintomáticos
son los varones con patrón 1 espontáneo y con inducibilidad de TV/FV
en EEF. Los sintomáticos se suele realizar EEF e implantar DAI.
Antzelevictch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R. Brugada
Sindrome: from cell to bedside. Curr Probl Cardiol. Vol 30. Num.1.
Enero 2005. Pag.1-54. Los pacientes con SB debe evitar una multitud
de fármacos que bloquean aún más la corriente de sodio, además de
los antiarrítmicos citados para el test: verapamilo, diltiazem,
nifedipino propranolol, nitritos, nicornadil, antidepresivos triciclicos,
maprotilina, fenotiazinas, fluoxetina, dimenhidrato, intoxicaciones por
alcohol y cocaína. El punto J es la unión del final del QRS y el ST. La
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elevación de más de 2 mm es diagnóstica para comenzar el estudio.
Es un patrón de Brugada. Los síntomas, la existencia de síncope,
arritmias y la desnivelación del ST tras el test de flecainida lo
clasifican.
El test se realiza con flecainida en amp.i.v. (Apocard 150 mg amp.)
durante 10 minutos a dosis de 2 mg/Kg. Conviene monitorizar al
paciente durante las 6-8 horas después aún acabada la infusión.
Otros bloqueos: BRIHH
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Bloqueo de rama izda. = patológico
El bloqueo de rama izquierda es ampliamente conocido. Se destaca
en el ECG por una QRS mayor de 0.12 seg. Con empastamiento de la
onda R en las derivaciones que enfrenta el ventrículo izquierdo: V5,
V6 DI y a VL. Es un empastamiento en forma de M. En el 90 % de los
casos va acompañado de cardiopatía estructural. El estudio siguiente
a su detección es evaluación clínico cardiologica y ecocardiograma,
seguido del estudio pertinente según los hallazgos. La aparición de
síncopes indica estudios invasivos: EEF.
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Preexitación Mahaim
Es
frecuente
la
consulta
cardiologica
por
anomalías
electrocardiográficas en el sujeto sano que hace ejercicio o deporte.
Los patrones de preexitación tipo wolf-Parkinson White o Mahaim se
identifican por el acortamiento más o menos pronunciado del PR y la
onda delta. Provocan alteraciones de la repolarización secundarias a
la
preexitación
sin
significado
isquémico.
El
trazados
electrocardiográficos poco explicables para el no especialista hay que
pensar en la existencia de preexitación e ir a buscar la onda delta.
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ECG TORÁCICO
V2 : Colocación del emisor en la región esternal
alta. Equivale a V2-V3 clásicas
Lateral : inmediatamente por encima de la
mamila izquierda. Equivale a V5-V6
Inferior: Inmediatamente por encima del
apéndice Xifoides. Equivale a III-aVF
Posterior: subaxilar izquierda. Recoge la
actividad eléctrica posterior
La posibilidad del estudio de arritmias durante la actividad normal o
el ejercicio (deporte) se amplia con los registradores portátiles. Esto
hace que sea más fácil el estudio de ciertos síndromes y síntomas. En
el caso de las palpitaciones y síncopes desde hace años se utiliza el
Holter para su estudio y valoración de tratamiento. Son registradores
de uno o varios canales electrocardiográficos. Uno de los problemas
ha sido la duración limitada de la memoria del aparato. Se han
subsanado con varias tecnologías.
Hay registradores de Holters de 24 y 48 horas, hasta semanales.
Otros son los menos conocidos, registradores de eventos como el de
la figura. El paciente los activa en relación con los síntomas que
tiene.. Los coloca en una zona del precordio, haciendo contacto con la
pared torácica y los activa registrando un ECG.
Dependiendo de la zona representan una derivación cardiaca. Así se
obtienen trazados de buena calidad asimilables a cada una de las
derivaciones fundamentales. aVF, V2, V5, cara posterior.
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Monitores para atención inmediata
Hay
monitores
HeartMate
que
permiten
un
trazado
electrocardiográfico inmediato del paciente. Son de pequeño tamaño
y actualmente incluyen un pulsioximetro. Son económicos de unos
300 euros de precio.
Se activan con solo colocarlos en el pecho del paciente. Al detectar
una señal electrocardiográfica la imprimen, con posibilidad de
guardarla y reproducirla posteriormente. Tiene un funcionamiento
autónomo con pila así como la posibilidad de descargarlos por
Internet. Se le pueden proporcionar al paciente o utilizarlos como
monitor.
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Monitorización Deportiva
 Sistema de monitorización a demanda
 Programable en la duración del evento (30 a 300
seg)
 Fácil de aprender
 Económico
 Transmisible por Internet
 Trazados de buena calidad para arritmias
Pero existe un problema en el estudio de los síntomas que presentan
sujetos que practican actividad física. Así deportistas, pacientes que
están en programas de entrenamiento en rehabilitación cardiaca, o
simplemente cuando la sintomatología es al ejercicio es más difícil el
estudio. La imposibilidad de tener una señal estable durante la
actividad, que los electrodos-parches de la monitorización se
despeguen con el sudor o el movimiento; lo invalida.
Se requieren holters de eventos de otro tipo. El de tipo reloj (Merlin.
TECNOMED 2000) permite un fácil transporte, activación y posibilidad
de remitirlos por Internet.
Este sistema Merlin es un monitor de eventos programable para
captar desde 30 a 300 seg. Es fácil de aprender por el paciente pues
lo único que tiene que hacer es activarlo tocando la esfera del reloj.
Tiene buena calidad para las arritmias.
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Holter de Eventos
Este es un tipo Merlin que es más portátil para los pacientes. Son del
tipo reloj de pulsera. Se coloca en la muñeca izquierda y se activa
tocando la esfera del reloj con la mano derecha. Establece una
derivación DI sobre el triángulo de Einthoven.
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Holter de Eventos
Fibrilación Auricular
Paroxística
03.19.2005 15:06:25 25mm/s 20mm/mV Filter: 40Hz HR:93
Entrada en
F.A.Paroxística
19.03.2005 09:49:39 25mm/s 20mm/mV Filter: 25 Hz HR:66
Extrasístoles
ventricularesl
22.02.2005 12:16:49 25mm/s 20mm/mV Filter:Spec. baseline 25 Hz HR:113
Con algunas modificaciones se pueden obtener mejores trazados
similares a las derivaciones precordiales que reflejan mejor la onda P.
Se establece el bipolo entre la muñeca izquierda y el precordio Se
muestran algunos trazados propios de pacientes que consultaron por
palpitaciones.
En el primer panel se detecta una fibrilación auricular, ausencia de
onda p y arritmicidad del QRS.
En el segundo panel un paso de ritmo sinusal a fibrilación auricular
paroxística
En el tercer panel un trazado de extrasistolia ventricular en un
prolapso mitral.
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Documentación de TVMNS
Holter
15.10.2006 19:08:22 50mm/s 5mm/mV Filter:Spec. baseline 25 Hz HR:144
ECG Basal
Taquicardia ventricular sostenida. En el panel superior un detalle.
Como referencia se muestra en el panel inferior el ECG basal del
paciente.
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Alternancia de Onda T
 Buena monitorización
de 14
derivaciones
 Llevar a frecuencias de
110-120 x´
 Mantenerlo 15 minutos
 Se realiza el test
 Positivo si desviación
del 2 mcrV
Se han desarrollado otras técnicas para valoración no invasiva de las
arritmias, es la llamada electrofisiología no invasiva. Básicamente se
realiza con procedimientos electrocardiográficos de mayor filtrado de
las señales del electrocardiograma para detectar anomalías que sean
marcadores de la existencia de circuitos de reentrada a nivel del
miocardio ventricular. Entre ellas vamos a mostrar las técnicas de
alternancia de la onda T en un primer lugar y posteriormente la
variabilidad de frecuencia cardiaca.
La alternancia de la onda T consiste en el estudio de la onda T
electrocardiográfica filtrada y medida con un sistema de electrodos
especiales que aminoran el ruido y permiten obtener diferencias de
potenciales de la intensidad de 2 microvoltios.
Aquí se muestran los analizadores electrocardiográficos utilizados.
Para conseguir una buena señal estable se requiere una
monitorización con electrodos especiales. Se
monitoriza 14
derivaciones. Las 10 habituales de la ergometría mas cuatro incluida
una de espalda. Se realiza un test de esfuerzo adaptando la cinta
para llevar la frecuencia cardiaca entre 110 y 120 por minuto,
manteniéndose 15 minutos para la adquisición de señales.
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25 años, antecedentes de PCR familiar
Estudio negativo
Estudio cardiológico y seguimiento normal
En este reporte de un estudio se observa en los paneles superiores la
progresión de la frecuencia cardiaca. Cuando llega a los valores de
110 por minuto, se correlaciona con los valores de microvoltaje de la
onda T en los paneles inferiores. Este es un caso de un estudio
normal, existiendo variaciones del microvoltaje de la onda T menores
de 2 microvoltios. Este era el caso de un joven con antecedentes de
parada cardiorrespiratoria en un familiar de primer grado.
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Cardiopatía Isquémica
63 a.
presíncope. FE 26 %
TWA positivo
EEF positivo
En este reporte de un estudio se observa en los paneles superiores la
progresión de la frecuencia cardiaca. Cuando llega a los valores de
110 por minuto, se correlaciona con los valores de microvoltaje de la
onda T en los paneles inferiores.
En este caso es un ejemplo de alternancia de onda T positiva(TWA).
En el panel izquierdo se muestra en la parte inferior la variación del
voltaje mayor de 2 microvoltios.
Es un paciente padece disfunción ventricular izquierda de tipo
isquémico con TWA positiva y estudio electrofisiológico positivo. Se
implantó un desfibrilador.
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Alternancia de Onda T en Atletas
Tiene un valor predictivo negativo (100%)en atletas
asintomáticos sanos con arritmias y sin cardiopatía
estructural
 En sintomáticos con arritmias ventriculares
mayores. El valor predictivo negativo es del 97%. Si
el test es positivo el EEF es positivo en 73 %.
 Un 79 % tiene eventos.
Furlanello et al. ANE. July 2004;(3):1-6
La alternancia de onda T se ha ensayado en atletas con arritmias
(Furnanello et al. ANE. July 2004;(3):1-6.
Se ha utilizado para pacientes con arritmias de diverso tipo
incluyendo pacientes con displasia arritmogénica. Inama G, Nanetti
M, Pedrinazzi C, et al. Sudden death risk stratification in athletes with
ventricular arrhythmias: usefulness of T-wave alternans. Heart
Rhythm. 2006;3 (Suppl):1S. Abstract 14-5.
Los primeros resultados son de una alta sensibilidad y valor predictivo
negativo alto del 100 %.
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T-wave alternans testing may be considered medically
necessary for patients who meet one or more of the following
criteria
1. Presence of unexplained syncope or pre-syncopal
episodes with known or suspected heart disease, or
abnormal ECG, or occurring suddenly or with exertion,
or with risk factors for coronary artery disease
2. History of syncope, pre-syncope or complex ectopy
where there is a suspicion of congenital cardiac
disorder or family history of sudden death
3. Sustained ventricular tachycardia (VT) or ventricular
fibrillation (VF) associated with a transient or
reversible cause such as ischemia, cardiac surgery,
drug overdose, etc.
4. Suspected or documented non-sustained ventricular
tachycardia and left ventricular dysfunction.
5. Symptomatic cardiac arrhythmias of undetermined
origin.
Current Procedural Terminology. 2007 American Medical Association.
Alternancia de la Onda T
Indicaciones
Pacientes con síncope o presíncope con
palpitaciones
Con cardiopatía isquémica o de otro tipo
Pacientes con riesgo de arritmia
ventricular
Candidatos a EEF ó DAI
Estas son las indicaciones más recientes de la TWA.
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