1 Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los

Reporte Técnico de Vigilancia
Marzo-Abril 2007
ISSN 1028-4338
Vol. 12 No. 2
Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los fallecidos por el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Cuba, 1986 – 2005.
Osvaldo Miranda Gómez1, Gisele Coutín Marie2 y Ana Teresa Fariñas Reinoso3
1 Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
2 Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud Nacional. Ministerio de Salud
Pública.
3 Escuela Nacional de Salud Pública.
Resumen
La epidemia del VIH/SIDA se ha convertido en una de las crisis de salud más
importantes de la historia. Desde sus orígenes, más de 25 millones de personas
han perdido la vida a causa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En el
Caribe, el SIDA es la principal causa de mortalidad en adultos y según las
estimaciones, la enfermedad cobró la vida de 27 000 personas en el 2005.
Aunque Cuba sigue siendo una rareza por su comportamiento, no es
desacertado mantener una vigilancia sobre su evolución, por tal motivo se
realizó un estudio de la mortalidad mensual y anual de los enfermos del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el período 1986-2005, con el
objetivo de describir las características de su tendencia y estacionalidad, así
como de obtener pronósticos para los años 2006 y 2007. Se utilizó el
Alisamiento Exponencial para la obtención de los pronósticos. Como resultados
se obtuvo que la mortalidad por SIDA, luego de presentar unos años de
descenso, vuelve a describir una tendencia ascendente, por lo que se vaticina
1
que se mantenga esta tendencia para los años 2006 y 2007 y fallezcan cada
mes más enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad.
Palabras claves
Mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, vigilancia en salud,
series temporales, alisamiento exponencial, pronósticos.
Introducción
En los tiempos actuales, existe una gran pandemia que ocupa a toda la
humanidad y que no cabe duda de que es un gran conflicto: el SIDA. Esta
enfermedad
azota
fundamentalmente
a
la
población
de
los
países
subdesarrollados, donde se concentra el 90 % del total de los casos al nivel
mundial. Para su prevención y tratamiento hace falta invertir recursos
económicos suficientes en la esfera de la salud, no disponibles actualmente en
los países más pobres del mundo (1).
La severidad de la pandemia del SIDA presenta problemas alrededor de su
potencial impacto para las economías nacionales y regionales. El SIDA afecta en
forma desproporcionada a personas en edad reproductiva y también produce
una carga enorme de huérfanos, cuyos padres fueron víctimas del SIDA (2).
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida se caracteriza por un fallo
inmunitario, especialmente de los linfocitos T, que permite la aparición de
infecciones oportunistas y de ciertos tumores que van minando la salud del
paciente hasta que muere. No es pues, una enfermedad, sino la combinación de
procesos diferentes que varían según las posibilidades de infectarse con
diversos agentes oportunistas. Igualmente, las infecciones varían de unas
personas a otras y en un mismo enfermo a través de su evolución (3).
2
La epidemia de VIH/SIDA ha impactado al mundo no solo por la magnitud del
problema numéricamente hablando, sino por una serie de factores colaterales
entre los que destacan el gran impacto en la mortalidad de personas en edad
productiva y reproductiva, la gran influencia sobre la sexualidad humana, la
apertura y el conocimiento de conductas y preferencias sexuales que
anteriormente se mantenían en completo secreto (4).
En los últimos años y a partir del uso de las terapias múltiples, se redujo
significativamente la mortalidad y la aparición de enfermedades oportunistas en
enfermos de SIDA bajo tratamiento con una extraordinaria reducción de la
mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. No es
posible dar una receta única de combinación de antirretrovirales ya que cada
paciente es un caso particular en función de su historia clínica individual y de la
cepa del virus con el cual se halla infectado. A medida que transcurre el tiempo,
el virus muta y se hace resistente a determinadas drogas, por lo cual, estas
dejan de ser efectivas para dicho paciente, aunque sean eficaces para otros.
(5)
Mientras que la mortalidad por el SIDA continúa descendiendo en los países con
ingresos elevados, en gran medida a causa del acceso generalizado al
tratamiento antirretroviral, en otras regiones del mundo la situación es
diferente(6).
Estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
(ONUSIDA) revelan que entre el 2002 y el 2020 ocurrirán alrededor de 68
millones de defunciones en los 45 países más afectados por la epidemia (7).
En Las Américas el VIH constituye una importante amenaza a la salud pública,
ya que el número de personas positivas al virus y de quienes mueren como
consecuencia del SIDA se ha incrementado en los últimos años y se considera
que continuará aumentando en la próxima década. Según expertos de la
3
Organización Panamericana de la Salud, de continuar las actuales tendencias, la
esperanza de vida se reducirá por lo menos en 10 años para finales del 2010
como consecuencia del SIDA en los países fuertemente afectados como Haití,
Guyana y Bahamas (8).
Teniendo en cuenta lo antes expuesto se describe la evolución de la mortalidad
por causas asociadas al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba
durante el período de 1986 al 2005 y se elabora un pronóstico de la tasa de
mortalidad mensual y anual de la enfermedad para los años 2006 y 2007. Esto
permitirá una mejor evaluación y planificación de las acciones de prevención y
control que contribuyan al propósito de frenar el desarrollo de la epidemia.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo de la mortalidad mensual y anual de las
personas enfermas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba en el
período 1986-2005. La fuente de información fueron las series temporales
obtenidas de la base de datos de VIH/SIDA del Ministerio de Salud Pública.
Se tomaron las observaciones comprendidas desde enero del año 1986 hasta la
diciembre del 2005. Antes de comenzar el análisis se precisó que la serie
cumpliera con los requisitos básicos para su estudio mediante la evaluación de
su consistencia, estabilidad, periodicidad, y comparabilidad de los valores.
Para el análisis de la tendencia se utilizó la serie anual de la tasa de incidencia
de personas infectadas. Se aplicó el cambio relativo o diferencia relativa,
comparando los años extremos, como método matemático y el método de los
semipromedios
como
método
gráfico.
Para
demostrar
la
presencia
del
componente estacional se realizó una curva de expectativa con la mediana de
las tasas mensuales en los veinte años estudiados; se resumieron en un gráfico
4
de cajas y bigotes, por meses, el valor mínimo, el primer cuartil, la mediana, el
tercer cuartil y el valor máximo; también se utilizó el correlograma o gráfico de
las funciones de autocorrelación serial, que muestra la existencia de correlación
entre los valores de una serie temporal distanciados por un lapso de tiempo
predeterminado.
El pronóstico de la Tasa de Mortalidad por causas asociadas al SIDA, para los
años 2006 y 2007, se obtuvo con el Alisamiento Exponencial con dos
parámetros. Se obtuvieron medias móviles ponderadas mediante la constante
de suavizamiento (α) y con la constante β para modelar el componente
tendencial.
El pronóstico mensual de los años 2006 y 2007 se obtuvo a través de medias
móviles ponderadas mediante la constante de suavizamiento (α), la constante β
para modelar el componente tendencial, y la constante δ para modelar el
componente estacional.
Para cada prueba el nivel de significación fue de 0,05, con un intervalo de
confianza del 95%.
Los cálculos y gráficos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión
11.5 para Windows, el correlograma y el gráfico de cajas y bigotes con
Statistica 6.0 y para la obtención de los pronósticos se utilizó el paquete
estadístico Econometric Views versión 4.0.
5
Resultados
La tasa de mortalidad de pacientes enfermos del SIDA presenta una tendencia
ascendente con un incremento regular, como se puede apreciar en el Gráfico 1,
aumentando un 98.56% con respecto a los reportes de los años extremos de la
serie. Al utilizar el método del alisamiento exponencial con dos parámetros
como modelo de pronóstico se observó que la tasa de mortalidad tenderá a
seguir ascendiendo; el valor esperado para el año 2006 será de 13.65 fallecidos
por causas asociadas al SIDA por cada millón de habitantes (IC: 9.93; 17.39),
mientras que para el 2007 se espera que fallezcan 14.07 enfermos del SIDA
por cada millón de habitantes (IC: 10.34; 17.80).
Gráfico 1. Tasa* de incidencia anual de pacientes enfermos de SIDA.
Cuba 1986-2005.
Tasa
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años
Cuba
Tendencia (Semipromedios)
Pronóstico
* Tasa por 1 000 000 habitantes.
Sin embargo, la tasa de mortalidad mensual de pacientes enfermos del SIDA
presenta, durante el período estudiado, un comportamiento cíclico, con
períodos repetitivos de reportes de fallecidos con una duración aproximada de
6
diez meses, que alternan con períodos donde no se reportan defunciones. Estas
oscilaciones son características de un patrón estacional de la serie (Gráfico 2).
Gráfico 2. Tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA.
Cuba 1986-2005.
Tasa
3
2,5
2
1,5
1
0,5
91
10
0
10
9
11
8
12
7
13
6
14
5
15
4
16
3
17
2
18
1
19
0
19
9
20
8
21
7
22
6
23
5
82
73
64
55
46
37
28
19
10
1
0
Meses
Casos fallecidos por el SIDA
* Tasa por 1 000 000 habitantes.
Cuando se analiza la curva de expectativa de la tasa de mortalidad mensual de
los pacientes diagnosticados enfermos del SIDA, (Gráfico 3), el mismo muestra
que existen oscilaciones, con un aumento en las defunciones durante el mes de
Febrero, disminuyendo de forma irregular hasta el mes de Mayo, donde ocurre
un nuevo período ondulatorio que concluye en el mes de Diciembre, siendo
Septiembre el de mayor resultado del ciclo.
7
Gráfico 3. Curva de expectativa con la mediana de la tasa* de mortalidad mensual de
enfermos de SIDA. Cuba 1986-2005.
Tasa
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Meses
Casos fallecidos por el SIDA
*Tasa por 1 000 000 habitantes.
El correlograma de la serie diferenciada de la mortalidad mensual de los
pacientes
fallecidos
por
causas
asociadas
al
SIDA
durante
el
período
comprendido entre 1986 y 2005, (Gráfico 4) muestra como la misma tiene un
patrón típico de estacionalidad. Todos los valores son positivos en los primeros
retardos, pasando a ser negativos en los retardos siguientes, describiendo un
abanico. Es válido señalar que en todos los retardos la probabilidad de error es
de 0.0%.
8
Gráfico 4. Mortalidad mensual de pacientes enfermos de SIDA. Cuba 1986-2005.
Nota: Lag: Retardo.
Conf. Limit: Límite de confianza.
SE: Error Estándar.
Q: Estadígrafo Q.
P: Probabilidad asociada.
En el Gráfico 5 se puede apreciar la variabilidad mensual de la tasa de
mortalidad de las personas fallecidas por causas asociadas al SIDA. Los valores
de la mediana describen un primer ascenso en el mes de Febrero, descendiendo
en Marzo para incrementarse nuevamente en Abril; en Marzo disminuye
nuevamente, experimentando un ascenso paulatino hasta el mes de Julio, a
partir de este mes describe una meseta hasta Octubre, donde vuelve a
descender hasta el último mes del año. El mes de Abril presenta el menor rango
de variabilidad de su conjunto de datos, ya que la diferencia de valores del
primer y tercer cuartil es la menor; mientras que Febrero muestra la mayor
consistencia por ser el mes donde la distribución de los valores mínimos y
máximos es más simétrica. Por otro lado, Noviembre es el de mayor
9
variabilidad, además de ser también el mes del máximo valor reportado. Todos
los meses tienen el 0 como el menor valor de la tasa de mortalidad. Resulta
llamativo ver que en Abril se observa un valore aberrante.
Gráfico 5.Variabilidad de la tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos de
SIDA. Cuba 1986 - 2005.
* Tasa por 1 000 000 habitantes.
En el Gráfico 6 se observa el estudio del canal endémico de la tasa de
mortalidad por el SIDA para los años 2006 y 2007 a través del método del
alisamiento exponencial con tres parámetros. El mismo muestra que habrá un
incremento regular de las tasas en todos los meses, desde Enero del 2006
hasta Diciembre del 2007, por tanto se deben esperar más fallecimientos de
enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad.
10
Gráfico 6. Canal endémico de la tasa* de mortalidad mensual de pacientes enfermos
de SIDA. Método del alisamiento exponencial. Cuba. Enero 2006 – Diciembre 2007.
Tasas
3,5
3
2007
2006
2,5
2
1,5
1
0,5
0
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
Meses
* Tasa por 1 000 000 habitantes.
Discusión
La tasa de mortalidad por el SIDA en Cuba ha mantenido una tendencia
ascendente durante casi todo el período de estudio, sin embargo desde el año
2000 al 2004 ocurrió un descenso en la misma, pero en el último año vuelve a
incrementar su cifra. Por otro lado, en los Estados Unidos la efectividad de la
terapia de alta potencia ha llevado a que la tasa de mortalidad por el SIDA haya
disminuido en los últimos años. Esto ha cambiado drásticamente el panorama
de la enfermedad porque cada día son más los hombres, mujeres y niños que
viven con el virus producto a la implementación de la triple terapia, la
disponibilidad de éstos medicamentos, conjuntamente con la notoria mejoría de
la calidad de vida y el aumento de la expectativa de vida de los enfermos con
acceso a los mismos (9). En los países pobres, el impacto negativo de la
epidemia del SIDA está bien determinado. Según la OMS, si se mantienen las
actuales tendencias, la esperanza de vida se reducirá por lo menos 10 años
11
para fines del 2010 como consecuencia del SIDA en Haití, Guyana y Bahamas
(8,10).
Según el pronóstico modelado, la tasa de mortalidad por SIDA en el país
continuará ascendiendo, al parecer por un aumento del número de personas
que
mueren
como
consecuencia
del
SIDA,
tal
y
como
pronostica
la
Organización Panamericana de la Salud que suceda en América durante la
próxima década (8). Esto pudiera estar debido a que, al haber mayor cantidad
de enfermos del SIDA con muchos años de evolución de la enfermedad, mayor
será la probabilidad que tengan éstos de morir por causas asociadas con el
síndrome.
La mortalidad presenta un comportamiento estacional en casi todas las
regiones del mundo, aunque sus patrones varían mucho según los territorios y
las causas de muerte. La mortalidad ha sido asociada a las variaciones
resultantes de los cambios climáticos y también a diferentes factores
ecológicos.
Numerosos
estudios
han
descrito
un
elevado
número
de
defunciones en el invierno, sobre todo por enfermedades respiratorias, infarto
agudo del miocardio y enfermedades cerebrovasculares, mientras que en el
verano ha sido más común el incremento de la mortalidad por enfermedades
diarreicas.
(18)
Sin embargo, no se puede explicar el comportamiento estacional
de la mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Cuba. No
existen estudios que hablen acerca de esta conducta, ni de las causas que
pudieran darle una explicación a dicho fenómeno.
Conclusiones
A pesar de los esfuerzos sostenidos, los programas de intervención y
prevención que se desarrollan en el país y el acceso a la terapia antirretroviral
de todos los infectados, la mortalidad por el SIDA, luego de mostrar unos años
12
de
descenso,
vuelve
a
ascender,
pronosticándose
que
se
mantenga
incrementándose para los años 2006 y 2007. Se vaticina que habrá un
incremento regular de las tasas en todos los meses, desde Enero del 2006
hasta Diciembre del 2007, debiéndose esperar que fallezcan cada mes más
enfermos del SIDA por causas asociadas a esta enfermedad. Se evidencia una
estacionalidad evidente en el comportamiento de la mortalidad por SIDA en
Cuba, aún cuando no pueda ser explicado dicho fenómeno.
Referencias
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González Rubio D, Martínez González JR. Análisis de la problemática para la
adquisición de los antirretrovirales VIH/SIDA en los países del Tercer Mundo. Rev.
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2. Allende G, Cohen D. salud, crecimiento económico y reducción de la pobreza.
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3. Piédrola Gil R. Medicina preventiva y Salud Pública. 9na
ed. Barcelona. Ediciones
Científicas y Técnicas; 1991.
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pantallas].
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Veinte años de experiencia. Rev. Invest. Clin. 2004; 56 (2) : 130 – 133.
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13
9. Villasis Keever A. A 20 años del descubrimiento del VIH. Editorial. Rev. Invest. Clin
(Barc). 2004. 56 (2): 122 – 123.
10.Gay J, Hardee K, Judice N, Agarwall K, Fleming K, Hairston A, Editores. Salvando
Vidas: Una guía de programas y Políticas como argumento de intervenciones
exitosas en planificación familiar, maternidad segura en ITS/VIH/SIDA. Vol. 3.
Washington DC. 2003.
11.Countín Marie G,
Zambrano Cárdenas A. Comportamiento estacional de la
mortalidad infantil en Cuba. Rev Cubana Hig. Epidemiol. 2006. 44 (2).
Sobre los autores
Osvaldo Miranda Gómez. Doctor en Medicina. Residente de Tercer Año de Higiene y
Epidemiología. Instituto Nacional de Higiene. Epidemiología y Microbiología.
[email protected]
Gisele Coutin Marie. Doctora en Medicina. Master en Informática en Salud. Especialista
de II Grado en Bioestadística. Especialista de I Grado en Administración de Salud.
Profesora Auxiliar en Bioestadística. Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud
Nacional/Ministerio de Salud Pública. [email protected]
Ana Teresa Fariñas Reinoso. Doctora en Medicina. Master en Salud Pública. Especialista
de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesora Auxiliar en Higiene y Epidemiología.
Escuela Nacional de Salud Pública. [email protected]
Recibido: 1 febrero 2007
Aprobado: 24 marzo 2007
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Cita sugerida (Vancouver): Miranda Gómez O, Coutín Marie G, Fariñas Reinoso AT.
Análisis de la serie cronológica y pronósticos de los fallecidos por el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida. Cuba, 1986 – 2005. Reporte Técnico de Vigilancia 2007
[Consultado: día/mes/año]; 12(2). Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/vigilancia/mirandartv3.pdf
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