PRIMERA ACTIVIDAD CUCI.1370016271

NOMBRE: BORIS ARIEL HERNANDEZ BRIONES
RESIDENTE: GASTROENTEROLOGIA
CEDE: CENTRO MEDICO 20 DE NOVIEMBRE
-------------------------HISTORIA CLINICA GASTROENTEROLOGIA--------------------------26-05-13
FICHA IDENTIFICACION:
Nombre: D.R.E
Edad: 33 años
Sexo: femenino.
Ocupación: empleado
Estado civil: casada
Religión: católica
Lugar de origen: Cd de México
Lugar de residencia: Cd de México
Escolaridad: Universitaria
Nacionalidad: mexicana
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: finado por ulcera gástrica perforada y choque séptico secundario madre: viva sin
patologías niega enfermedades crónicas degenerativas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Vivienda: casa habitación con lo servicios básicos de urbanización casa de material baño
intradomiciliario alimentación: buena en cantidad y calidad con buena higiene refiere, sin
exposición a gases tóxicos, zoonosis negativa, ejercicio: futball los domingos toxicomanías
negadas. Combe: negativo. Grupo y Rh: O positivo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Tabaquismo positivo de los 25 hasta hace 5 años, consumiendo dos a tres cigarros por día.
Etilismo, toxicomanías, alérgicos, traumáticos, tatuajes, uso de acupuntura negativos. En
junio de 2005 a los 11 años ingresó en un hospital particular por cuadro de diarrea
sanguinolenta siendo el coprocultivo negativo. No refiere datos adicionales.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca a los 11 años, G:0 P:0 A:0, síndrome climatérico a los 47 años, realización de
citología cervico vaginal hace 6 meses resultado normal. No realiza pruebas de escrutinio
de cáncer de mama.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 33 años que ingresa enviado de medicina interna por un cuadro de
una semana de evolución de diarrea sanguinolenta con abundante mucosidad, llegando
hasta el número de 12 deposiciones diarias en tratamiento empírico ciprofloxacino
durante 4 ocasiones por periodos de 2 semanas con recidiva de la misma sintomatología.
Está afebril pero asocia pérdida de peso y postración. Manifiesta tener aproximadamente
1 semana con dolor abdominal en región del epigastrio y rara vez con irradiación a marco
colonico, nauseas, vomito al inicio siempre del padecimiento.
EXPLORACION FISICA:
Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, despierta, consciente, orientada en
tiempo persona y espacio, de complexión delgada, actitud libremente escogida, integra,
bien conformada, sin presencia de movimientos anormales. Pálida, ojerosa y postrada.
Bien nutrida e hidratada. Sin exantemas ni petequias. Cabeza normocefala sin exostosis ni
hundimientos, cabello y pabellones auriculares bien implantados, ojos simétricos, con
pupilas isocoricas reflejos fotomotor y consensual conservados, con ligera palidez de piel y
mucosas, narinas y conductos auditivos externos permeables, boca simétrica, con mucosa
oral bien hidratada. Cuello cilindirco, sin ingurgitación yugular, sin presencia de
adenomegalias, pulsos carotídeos presentes sincrónicos con latido cardiaco sin presencia
de soplos. torax simetrico, con movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin
datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular en
ambas bases pulmonares, sin crépitos ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada
intensidad y tonicidad. Abdomen blando, depresible, difusamente doloroso, sin defensa y
sin masas ni otras organomegalias. No hay signos de irritación peritoneal. Peristaltismo
positivo de caracteristicas normales, adecuada frecuencia Genitales ext. Rectal y/o vaginal
se realiza tacto con sangre fresca extremidades integras, eutroficas, eutérmicas, con
pulsos perifericos presentes de amplitud conservada, con llenado capilar distal de 2
segundos, sin presencia de edema columna vertebral integras.
Laboratorios de Ingreso:
• Hemograma: Hb 10,7 g/dL, Hto 33%. Leucocitos 9.380 (20 L/ 5,3 M/ 70 N/ 1,3 Eo/1 BA).
Plaquetas 578.000. VSG 17 mm 1ª hora.
• Bioquímica: glucosa 74 mg/dL, urea 14 mg/dL, creatinina 0,54 mg/dL, sodio 137 mmol/L,
potasio 3,9 mmol/L, calcio 9,2 mg/dl, proteínas totales 7,06 g/dL, AST 21 U/L, ALT 9 U/L,
GGT 8 U/L, prealbúmina 15,7 mg/dL (20-40), transferrina normal. IS 4,5%. Fosfato,
magnesio, estudio de niveles de colesterol, amilasa, lipasa y bilirrubina: normales.
• PCR: 0,69 mg/dL. Alfa-1 glicoproteína ácida 196 mg/dL (50-120).
• Coprocultivo con estudio de virus y bacterias: negativo. C. difficile(toxina y antígeno):
negativos. Parásitos: se aísla criptosporidium.
• Rx abdomen: patrón gaseoso inespecífico.
Laboratorios de Evolución:
• Hemograma control (29-11-06): Hb 10,8 g/dl, Hto 33%. Leucocitos 12.830 ( 13 L/ 3 M/ 80
N/ 0,2 Eo/ 0,1 BA). Plaquetas 612.000. VSG 10 mm 1ª hora.
• Bioquímica control (29-11-06): glucosa 92 mg/dL, urea 13 mg/dL, creatinina 0,40 mg/dL,
sodio 140 mmol/L, potasio 4,7 mmol/L, calcio 9,6 mg/dL, proteínas totales 7 g/dL, GOT 17
U/L, GPT 12 U/L, GGT 9 U/L, hierro 17 mcg/dL, transferrina 289 mg/dL. Índice de
saturación de transferrina 289 mg/dl, Alfa-1 glicoproteína ácida 22,2 mg/dL, ferritina 5
ng/mL, vitamina B12 9,8 pg/mL, selenio 80, cinc 76.
• Inmunología para estudio de EII: ANA (+) 1/80. ANCA +. ASCA IgA 12,36 U/mL (dudoso)
• IgE normal y RAST PLV y huevo, pescado y gluten: negativo. Inmunoglobulinas:
normales.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.
2.
a.
3.
4.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA
A estadificar por Índice de True Love y Montreal
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
PLAN DIAGNÓSTICO:
COLONOSCOPIA. Se practica a la paciente Colonoscopia: evidenciando desde el recto
hasta el colon transverso tanto en extensión como en profundidad ulceraciones continuas
con afectación mucohemorrágica severa y extensa. El estudio histológico de las muestras
fue informado como compatible con colitis ulcerosa.
GAMMAGRAFÍA: afectación del colon distal, ascendente y principios del transverso.
PLAN PRONÓSTICO:
Reservado a Evolución de Padecimiento de base.
DISCUSION Y ANALISIS:
La Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica afecta fundamentalmente a adultos jóvenes 20 a
40 años de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el primer año de vida
hasta la novena década. Las mujeres tienden a ser afectadas con mayor frecuencia. La
paciente en estudio se encuentra en la tercera década de la vida, donde la incidencia es
mayor.
La etiología sigue siendo desconocida. Las principales hipótesis han incluido infecciones,
alergia a componentes de la dieta, respuestas inmunes a antígenos bacterianos o auto
antígenos
CRITERIOS CLINICOS. El síntoma más característico de la CUci es la diarrea con sangre,
aunque no está siempre presente. Pueden añadirse otros síntomas, como fiebre
(especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, síndrome rectal (tenesmo,
urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y pérdida de peso.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS. La radiología baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un
papel secundario en el diagnóstico inicial de la CUCI, por lo que ha quedado relegada a la
evaluación de situaciones especiales y poco frecuentes como estenosis cólicas. Dada la
inespecifidad de los datos clínicos, endoscópicos e incluso histológicos, es imprescindible
para el diagnóstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de
coprocultivos y determinación de parásitos en heces. En los pacientes inmunodeprimidos
es necesario excluir infecciones virales por medio de biopsias cólicas.
VALORACION POR INDICES. La valoración de la actividad de la enfermedad en la CUCI es
importante tanto para el pronóstico como para la decisión terapéutica a tomar. Se han
diseñado varios instrumentos para ello, y aunque ninguno está universalmente aceptado
como standard, uno de los más utilizados el propuestopor Truelove y Witts en 1955. Se
clasifica a la paciente por criterios de TruLove & Witts con actividad severa, que a pesar de
ser el primer instrumento que se utilizo para medir la actividad en CUCI, sigue siendo de
uso actual en su versión original. Por la CLASIFICACIÓN DE MONTREAL para la extension
una E3 Colitis extensa (pancolitis) porque la afección se extiende más allá del ángulo
esplénico, por los resultados del reporte presentado en el Congreso Mundial de
Gastroenterología de Montreal de 2005.
TRATAMIENTO. El objetivo del tratamiento está dirigido a aliviar la inflamación mucosa, la
remisión de los síntomas y por lo tanto la mejoría en la calidad de vida
El tratamiento tópico por vía rectal es el más apropiado para la proctitis y
proctosigmoiditis ulcerativa activa, ya que los supositorios alcanzar el recto proximal
llegando hasta 15-20 cm del ano y los enemas pueden llegar hasta más allá del ángulo
esplénico, aunque a veces son difíciles de aplicar.
Sin embargo se recomienda la utilización de salicilatos tópicos en la inducción de la
remisión del paciente con brote leve a moderado en CUCI izquierda.
Se recomiendan los supositorios de ácido 5-aminosalicilico (5-ASA) como tratamiento de
primera línea por su efectividad y pocos efectos secundarios. Los que no responden o no
toleran el tratamiento tópico con 5-ASA tienen 2 opciones: 5-ASA oral o esteroides
tópicos. Nivel de Evidencia 1. Recomendación: A.
Cuando los pacientes son refractarios a 5-ASA y esteroides o cuyos síntomas son
particularmente difíciles de controlar el tratamiento de inicio será con esteroides via oral.
Nivel de evidencia 1. Recomendación: A.
Para el mantenimiento de la remisión, la administración de 5-ASA recta es el tratamiento
ideal para el manejo de la proctitis y proctosigmoiditis ulcerativas. Los pacientes que
responden adecuadamente durante el primer mes de tratamiento, pueden iniciar dosis de
reducción a días alternos. Se considera suspender el tratamiento de mantenimiento en
aquellos en remisión por al menos dos años. Nivel de evidencia 2. Recomendación: C.
Los esteroides sistémicos, inmunomoduladores y agentes biólogicos solo deben usarse
como tratamiento de rescate cuando fallan los tratamientos descritos. Nivel de evidencia
2. Recomendación: C.
Aunque los datos son muy heterogéneos, infliximab es más eficaz que placebo en el brote
grave de CUCI, y concretamente en los brotes graves resistentes a corticoides, siendo
además aparentemente igual de eficaz que ciclosporina. Aumenta la tasa de remisión
clínica y disminuye la tasa de colectomías, persistiendo la significación estadística de este
efecto en el medio plazo. Los estudios observacionales apoyan estos resultados. No
disponemos de datos definitivos que demuestren su superioridad en el brote grave frente
a corticoides o menos aún frente a ciclosporina. Los efectos secundarios son posibles,
potencialmente graves, siendo su perfil de seguridad bien conocido, análogo al descrito en
la enfermedad de Crohn (EC), aunque grabados por el contexto de gravedad de esta
situación.
No se puede descartar un efecto terapéutico de los antibióticos, pero la heterogeneidad
de los estudios impide llevar a cabo un análisis mínimamente riguroso.
Dentro de los diagnósticos Diferenciales a considerar se encuentran: Enfermedad de
Crohn, Colitis isquemica, Colitis colagenosa, Colitis microscópica (linfocitica), Colitis
infecciosa, Colitis pseudomembranosa
REFERENCIAS:
1. Danese S, Semerro S, Papa A, Roberto I, Scaldeferri F, Fedeli G, et al. Extraintestinal
manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005; 11:
7227-36.
2. Gomollón F, et al. Guía clínica GETECCU deltratamiento de la colitis ulcerosa
elaborada con la metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.11.001
3. Hanauer S. New lessons: classic treatment , expanding options in ulcerative colitis.
Colorectal Dis 2006; 8 (suppl): 20-4
4. Travis S. Review articles: induction therapy for patients with active ulcerative
colitis. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 10-6