Reclamo a Medicus por cobertura de cirugía reparadora

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 28 de junio de 2011.-
VISTO:
La actuación nº 2611/11 iniciada por el señor C. B., quien reclama
ante la negativa de cobertura de la cirugía reparadora indicada a su hija M.S.B. La
paciente es afiliada a la empresa de medicina prepaga Medicus S.A.
Y CONSIDERANDO QUE:
En su presentación el señor B. manifiesta que su hija
padece “gigantomastia bilateral” y se le indicó una mastoplastia de reducción con
el propósito de que esta práctica permita el alivio de los problemas de salud que
esta situación le está provocando.
En este sentido adjunta el resumen de historia clínica
confeccionado por el médico tratante, doctor Fernando A. Mercado, quien expresa:
“Paciente de sexo femenino de 18 años de edad consulta por severa dorsalgia, de
prolongado tiempo de evolución, según refiere aumenta el dolor debido a que
permanece varias horas parada en su trabajo (secretaria), y lo atribuye
fundamentalmente a que presenta gigantomastia bilateral.
Al examen se observa cifosis dorsal postural provocada por el peso y
tamaño de ambas mamas, impresiona curvatura escoliótica lumbar, con signo del
talle evidente.
A la palpación se comprueba marcada contractura paravertebral a nivel de
columna cervicodorsal dolorosa y llama la atención el surco que queda como
impronta del uso del corpiño seguramente provocado por el excesivo peso de sus
mamas.
Se realiza espinograma de frente y perfil parada donde se observa curva
escoliótica lumbar más pelvis oblicua.
Considero que sería una buena medida realizar tratamiento quirúrgico de
reducción de mamas, con el fin de aliviar los severos dolores que la paciente
padece, tener en cuenta que esta dolencia no solo provoca trastornos físicos,
también psicológicos debido a que la paciente no puede desarrollar sus tareas
laborales con comodidad y la consecuente angustia”, obrante a fs. 3 de la
actuación de referencia.
A los efectos de la autorización de la cirugía citada, el
señor Brasca refiere que presentó ante Medicus S.A. la orden junto con al
resumen de historia clínica, comunicándosele posteriormente por vía telefónica
que ese tipo de práctica no se hallaba contemplada en el reglamento de la
empresa.
Frente a esta situación el padre de la paciente dirigió
una carta documento a la auditoría médica de Medicus S.A. solicitando una
reevaluación del caso, la que finalmente fue respondida por el ingeniero Héctor
Fernando Balestrini, quien informó: “... Le informamos que de acuerdo al
Reglamento, Medicus no se hace cargo de cirugías plásticas o estéticas.
Negamos que Medicus se encuentre obligada a cubrir dicha práctica en virtud de
lo que establece el PMO...”, (fs. 5).
A partir de la fundamentación elaborada por el
profesional interviniente y la respuesta brindada por Medicus S.A., esta Defensoría
del Pueblo considera oportuno realizar algunas consideraciones, en primer lugar
en relación al problema de salud que presenta la afiliada, y luego acerca de la
pertinencia de la cobertura de la práctica peticionada.
Sin dejar de lado la importancia de la imagen corporal
en una adolescente y su repercusión en la constitución de la personalidad y
autoestima, es imprescindible señalar que la dolencia que presenta la paciente le
está provocando un serio cuadro traumatológico, el que además de evidenciarse
por la sintomatología referida por la señorita M.S.B., fue objetivado por el
profesional tratante a través de maniobras semiológicas y estudios
complementarios, tal como detalla en su informe.
De acuerdo a lo publicado en la bibliografía atinente a la
materia, la gigantomastia juvenil puede definirse cuando el volumen en cada
mama supera los 1000ml de volumen1. Existe amplio consenso en que la
mastoplastia es realizada para la eliminación de los síntomas somáticos y en
busca de una mejora en el desempeño de las actividades diarias, colaborando
además en la imagen corporal. Este último un aspecto no menor en la salud
psíquica de las personas. Las alteraciones que el aumento mamario conlleva
consisten en mastalgia, dolor cervical, dolor en hombros y en región lumbar,
cefalea, alteraciones en la sensibilidad mamaria, parestesias en miembros
superiores, intertrigo y estrías, sumándose a este cuadro dificultades en las
actividades cotidianas y físicas, e interferencia en la actividad sexual2,
añadiéndose, por tratarse de adolescentes, su efecto en el desarrollo de la propia
personalidad en una etapa determinante de la vida 3.
1
“Gigantomastia y Mamoplastia Reductiva en adolescentes. Valoración a largo plazo”, Dr. Ignacio Trigos-Micoló. Cirugía Plástica
Vol. 9, Núm. 2, Mayo-Agosto 1999, pp 71-77.
2
“Impacto da mastoplastia redutora na qualidade de vida pacientes portadoras de gigantomastia”, Marcelo Sacramento Cunha,
Amanda Andrada Viana, Livio Lima Santos, Thiago Vial Costa, Nilmar Galdino Bandeira, José Válber Lima Meneses. Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Bahia UFBA e na Liga Baiana de Cirugía Plástica, Salvador, BA. Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(1): 43-6.
3
Idem 1.
Hay evidencia en la bibliografía4 que la mastoplastia
reductora produce claramente una mejoría significativa en la sintomatología y
calidad de vida de estas jóvenes.
En virtud de lo expuesto esta Defensoría del Pueblo
entiende que el tratamiento propuesto a la señorita M.S.B. viene a reparar un
problema de salud al combatir sus dolores, pretendiendo corregir sus problemas
de columna, permitiéndole además aliviar la angustia que esta situación le provoca
y el desarrollo pleno de su personalidad, y que en consecuencia el mismo debe
ser cubierto por la prepaga.
Entender lo contrario implica convalidar una
desigualdad, cuyas consecuencias en la integración social, desde los planos
laboral y sexual, contradicen el concepto de salud universalmente aceptado 5 y se
constituye en un daño biológico que debe ser evitado y/o reparado, según el caso,
sometiendo la cuestión a la tutela jurisdiccional de los derechos que resulten
lesionados, si así la interesada lo estimare procedente.
La conducta asumida por Medicus S.A. puede resultar
abusiva en cuanto alega cuestiones no establecidas por reglamento, ya que las
empresas de medicina prepaga adquieren un compromiso que trasciende el mero
plano negocial y es un tipo de contrato cuyas características tienden a proteger la
vida, salud e integridad de las personas.
La salud ha sido reconocida -en el ámbito nacional e
internacional- como un derecho humano inherente a la dignidad de las personas.
La primera norma internacional que consagra
expresamente el derecho a la salud data de 1946 y es la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) que refiere como uno de los derechos
fundamentales el disfrute del más alto nivel posible de salud.
El Comité de Derechos Económicos Sociales y
Culturales, en su Observación General nº 14, señaló que el derecho a la salud no
debe entenderse como un derecho a estar sano. Entre los derechos figura el
relativo a un sistema de la protección de la salud que brinde a las personas
oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud; el derecho
a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de
facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto
nivel posible de salud.
El derecho a la salud es un derecho constitucional;
motivo por el cual las normas de menor jerarquía invocadas por Medicus S.A.,
Programa Médico Obligatorio (PMO), carecen de sostén normativo.
4
Idem 1 y 2.
5
Organización Mundial de la Salud, 1946.
Por otra parte, corresponde señalar que la práctica
Mastoplastia sí se encuentra contemplada en el PMO, en su Anexo II - Catálogo
de Prestaciones, bajo el código 060105, sin mencionarse en esa resolución
restricciones ni indicaciones para casos especiales.
Asimismo cabe aclarar que el Anexo II del PMO, deja
perfectamente establecido que, “... El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar
los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades de sus beneficiarios...”.
En suma, resulta claro que el PMO establece
prestaciones básicas y obligatorias que, por ser un “piso mínimo”, no excluyen
otras prestaciones mayores ni impide que los agentes de salud obligados brinden
prestaciones más amplias o más adecuadas al caso.
En este sentido la Ley 26.682 “Marco Regulatorio de
Medicina Prepaga” establece en su art. 7º: ... Los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de
cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según
Resolución del Ministerio de Salud de la Nación...” (lo resaltado es propio).
Por otro lado, tanto la Constitución Nacional en el art.
42, como la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en su art. 46,
establecen el derecho en la relación de consumo a la protección de la salud y por
ende debe atenderse a su seguridad.
En efecto, en el plexo constitucional se prescribe que
“Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación
de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos;
a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de
trato equitativo y digno...” (art. 42 de la Constitución Nacional, lo resaltado es
propio).
En ese mismo sentido la jurisprudencia imperante ha
establecido que no se puede prescindir de la función social que tiene el contrato
de medicina prepaga, en virtud de los bienes en juego como la salud y la vida de
las personas (CAUSA 2865/2006 - “T.C.R. c/Unión Personal Accord Salud s/amparo” - CNCIV Y
COMFED - SALA I - 15/08/2006).
Si bien las Empresas de Medicina Prepaga presentan
rasgos mercantiles conforme el Código de Comercio, lo que las diferencia de otras
empresas es que ellas tienden a proteger las garantías a la vida, la salud,
seguridad e integridad de las personas, excediendo su compromiso del mero
plano negocial (CSJN 13/03/2001 Recurso de Hecho “Hospital Británico de
Buenos Aires c/Estado Nacional - Ministerio de Salud y Acción Social” del
Dictamen del Procurador General de la Nación, el Dial AM74C).
El prestador de un servicio de salud, por la índole de los
servicios que presta, debe proteger las garantías constitucionales que protegen el
derecho a la vida, la salud, la seguridad y la integridad de las personas
(Etcheverry, Roberto E. c/OMINT Sociedad Anónima y de Servicios).
La Cámara Federal de Mar del Plata entendió que “... la
contracara del derecho a la vida, a una buena calidad de vida y a una adecuada
atención médica es una obligación ‘activamente universal’ que no consiste en una
abstención u omisión, sino en un hacer que existe ante o frente a toda la sociedad,
de esta forma, en cada situación debe asignársele a tal derecho el contenido de la
prestación posible debida al paciente enfermo” (Cfr. CFed. Mar del Plata,
sentencia del día 17 de junio de 1999 en la causa “Recalde, Norberto c. Dirección
de Bienestar de la Armada, diario LL, 13/9/99).
La Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN) al
abordar el análisis y caracterización del sistema médico prepago ha señalado que:
“... resulta fundamental tener en cuenta que los contratos de medicina prepaga que son aquellos en los que una empresa especializada se obliga a prestar
servicios de asistencia médica a una persona o grupo de ellas recibiendo, como
contraprestación, el pago de una suma de dinero que generalmente es periódico-,
no están contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los códigos
de fondo o leyes especiales, siendo en consecuencia innominados o atípicos. La
característica principal de estos negocios jurídicos es que, a través del ahorro
consistente en pagos anticipados verificados en el transcurso del tiempo, los
pacientes se protegen de riesgos futuros en su vida o salud. Es decir, el
beneficiario se asegura de que si necesita los servicios prometidos, podrá
tomarlos, aunque no tenga certeza de cuándo ni en qué cantidad, pudiendo ocurrir
inclusive que nunca los requiera, en cuyo caso el gasto realizado se traducirá
únicamente en la tranquilidad que le dio la cobertura durante todo ese tiempo...”
(CSJN, 13/03/2001, Etcheverry, Roberto E. c/ OMINT Sociedad Anónima y
Servicios, Fallos: 310:662).
La Ley 24.240 y su modificatoria -Ley 26.361-consagra
el deber de seguridad para la tutela del consumidor (arts. 5 y 6) y la interpretación
del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor y cuando
existan dudas sobre el alcance de su obligación se estará a la que sea menos
gravosa (art. 37).
En suma, lo que se quiere poner de manifiesto es que
los conflictos prestacionales que se producen respecto de quienes son afiliados a
una entidad de medicina prepaga, deben ser analizados desde un doble prisma de
protección: por un lado, desde la esfera tuitiva que emana de los principios
constitucionales y normas de la legislación relativa a los usuarios y consumidores;
pero, además, y más allá de los vínculos y modalidades contractuales (de
consumo) en las que el sistema médico prepago se desarrolla, no se debe
soslayar que siempre está presente el derecho a la salud integral que, en tanto
derecho humano fundamental de raigambre constitucional (art. 75 inc. 22) CN),
ofrece un paraguas de protección adicional.
En ese mismo sentido la CSJN viene exhibiendo en sus
pronunciamientos una mayor preocupación por los derechos humanos relativos a
la salud, sosteniendo que ante la duda sobre el alcance de la cobertura deberá
decidirse en favor del paciente (cf. art. 1198 CC y Ley de Defensa del
Consumidor), ya que es la persona “... lo que se acentúa en el supuesto del
contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se
hallan en juego: la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia
sanitaria”, y “... que tal derecho se vería frustrado si se admitiera que la falta de
exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada,
siendo inadmisible la referencia histórica al estado de conocimiento médico
existente al tiempo de la contratación, toda vez que se traduciría -con grave
detrimento del servicio de salud- en la privación de los adelantos terapéuticos que
el progreso científico incorpora -en forma casi cotidiana- al campo de las
prestaciones médico-asistenciales” (“P. de M.I.J.M. c/Asociación Civil Hospital
Alemán”, LL 2002-C-630; y en igual sentido “E.R.E. c/Omint S.A. de Servicios”, LL
2001-B-687).
Por lo tanto, el tratamiento médico debe adecuarse a la
particular condición del afectado en su salud, habida cuenta que el derecho a la
vida importa el de una calidad de vida digna, y que la concepción de esta última
depende directamente de la dinámica del desarrollo científico permanente. Y es
que vivir -en sentido biológico- lleva consigo el derecho a vivir con la dignidad y en
las condiciones que, como persona, exige todo ser humano, y en consecuencia la
calidad de vida debe integrarse a la salud.
Atento lo expuesto, corresponde emitir pronunciamiento
sobre el particular.
POR TODO ELLO:
LA DEFENSORIA DEL PUEBLO
DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
RESUELVE:
1) Recomendar al Presidente de Medicus S.A. arbitre los medios necesarios a los
efectos de brindar cobertura a la práctica mastoplastia de reducción a la afiliada
nº 0986590800 1, la señorita M.S.B., D.N.I. nº .
2) Poner en conocimiento de la presente Resolución al Director General de
Defensa y Protección del Consumidor del Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, doctor Juan Manuel Gallo.
3) Brindar a la presente Resolución el trámite dispuesto por la Ley 1845 de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
4) Notificar al presentante, registrar, reservar en el Area para su seguimiento, y
oportunamente, archivar.
Código 441
Ang/ab.
Sal.nic
cd/D/LDS
RESOLUCION Nº 1607/11