Meningitis en población pediátrica de la Provincia de Corrientes

MENINGITIS EN POBLACION PEDIATRICA DE LA PROVINCIA
DE CORRIENTES
Matías Miguel Paniagua, Horacio Miguel Frisone, Juan Pablo Romero
Dr. Daniel Eduardo Merino
Lugar y año de realización: Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”, Ciudad de Corrientes, República Argentina,
año 2006.
RESUMEN
Título: Meningitis en población pediátrica de la Provincia de Corrientes.
Introducción: La meningitis es la inflamación de las membranas que recubren el sistema nervioso
central, que puede instalarse en forma aguda o crónica, y cuya etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Este trabajo aborda las meningitis agudas cuya sintomatología se manifiesta en algunas
horas o días.
Objetivos: Cuantificar la magnitud de casos de meningitis sin diagnóstico etiológico especificado.
Identificar la prevalencia de los agentes causantes en los diferentes grupos etáreos y según sexo.
Señalar las características clínicas de los casos observados y vacunas recibidas. Conocer la relación
entre meningitis y patologías asociadas.
Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes entre 0 y 15 años, con diagnóstico de meningitis, atendidos en el Hospital Pediátrico Juan Pablo II entre el año 2002 y 2006 inclusive.
Resultados: El cultivo del líquido cefalorraquídeo fue positivo en el 40,5% de los casos, mientras
que en el 59,5% resultó negativo. El agente más frecuentemente hallado fue el Streptococcus pneumoniae, predominando en todos los grupos etáreos. No se establecieron diferencias significativas en
cuanto al sexo. El signo clínico presente en el mayor número de casos fue la fiebre. Más de la mitad
de los pacientes presentaron patologías asociadas, siendo anemia la más frecuente.
Conclusiones: La magnitud de casos en los que se halló el agente etiológico, no coincide con estudios realizados en otras poblaciones, ya que en la mayoría de éstas, se ha identificado el agente en
más de la mitad de los casos. Asimismo no se encontró relación respecto a la frecuencia de los
agentes causales en países desarrollados. Por otra parte, los resultados coinciden con estudios realizados en nuestro país entre los años 2000 y 2001.
Palabras claves: meningitis, agentes etiológicos, líquido cefaloraquideo.
ABSTRACT
Title: Meningitis in the pediatric population of the Province of Corrientes.
Introduction: Meningitis is the inflamation of the membranes that cover the central nervous system
that can settle in acute meningitis or chronic form, and which ethiology can be infectious or not infectious. This work approaches the acute meningitis which simptomatology demonstrates at some hours
or days.
Objectives: To quantify the magnitude of cases without specific ethiological diagnosis. To identify the
prevalence of the causing agents in the different age groups and according to the sex. To point out
the clinical characteristics of the observed cases and vaccinate received. To know the relation between meningitis and associated pathologies.
Materials and methods: Clinical charts of patients were revised between 0 and 15 years, with diagnosis of meningitis assisted in the Hospital Juan Pablo II, among the year 2002 and 2006 inclusive.
Results: The culture of the cerebrospinal fluid was positive in 40.5% of the cases, while in 59.5% it
was negative. The most frequent agent found was Streptococcus pneumoniae, for all the age groups.
Significant differences were not established for sex. The clinical presented sign in the biggest number
of cases was fever.
More than half of the patients presented associated pathologies, being anemia the most frequent.
Conclusions: The magnitude of cases of cases in which the ethiologic agent was found does not
match with other studied population, since in most of these ones, the identification of the agent overcomes 50%. Relations were not found regarding the frequency of the agents in developed countries.
On the other hand, the results coincide with studies carried out in our country between 2000 and
2001.
Keywords: meningitis, agent etiologic, cerebrospinal fluid
INTRODUCCION
La meningitis es la inflamación de las membranas que recubren el sistema nervioso central, que puede instalarse en forma aguda o
crónica, y cuya etiología puede ser infecciosa o
no infecciosa. Este trabajo aborda las meningitis agudas cuya sintomatología se manifiesta
en algunas horas o días. (1,2)
Se entiende por meningitis a la situación clínica caracterizada por signos y síntomas de in-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 178 – Febrero 2008
5
fección sistémica y alteraciones en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) indicativas de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de glucosa), sin que sea
indispensable el aislamiento de microorganismos. (1, 2)
Esta enfermedad ha sido reconocida desde
hace varios siglos como un gran síndrome en la
literatura médica universal, encontrándose descripciones de la misma desde el siglo XVI. Fue
Viesseux, quién en el año 1805 asoció esta patología a un cuadro con características epidémicas asociado a la presentación de un exantema purpúrico, mencionado como “fiebre purpúrica maligna” (meningococcemia con compromiso del sistema nervioso central).
Representa un cuadro grave en que la imprecisión o la demora en el diagnóstico y en la
terapéutica pueden dar lugar a graves complicaciones y alta letalidad. El diagnóstico no debe postergarse necesariamente hasta la recepción de los informes del laboratorio dado que
un paciente con fiebre y cefalea persistente debiera resultarnos sospechoso de padecer meningitis aguda.
Esta patología es un importante problema
de Salud Pública, ya que pertenece al grupo de
enfermedades infecciosas que ponen en riesgo
la vida, con mayor incidencia en niños y adolescentes, pudiendo ser causante de severas
secuelas neurológicas (3). Las infecciones invasivas constituyen un serio problema de salud
pública en países en desarrollo por las elevadas tasas de mortalidad que presentan. Según
un informe técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 550.000 niños menores de cinco años fallecieron en 1999 en los
países del área latinoamericana. El mayor número de muertes se concentra en los países en
desarrollo, donde las tasas son 4 a 100 veces
más elevadas que en países desarrollados,
como Canadá o Estados Unidos. Estas diferencias entre países subdesarrollados o en desarrollo y países industrializados, obedecen a
múltiples causas, que fueron señaladas por
OPS como factores de riesgo: bajo peso al nacer, desnutrición severa, falta de lactancia materna, polución ambiental, hacinamiento en el
hogar o la escuela, falta de vacunaciones específicas, déficit de vitamina A en algunas zonas. (1,2)
En Corrientes, actualmente, la prevalencia
de los agentes patógenos no es bien conocida.
La idea de realizar este trabajo surgió ante la
necesidad de establecer las características de
presentación de los diferentes patógenos en
nuestro medio, y en virtud del conocimiento de
la existencia de un considerable número de casos sin diagnóstico etiológico, el trabajo será
útil para cuantificar la magnitud de éstos.
6
Objetivos. El primer objetivo planteado en el
presente trabajo es cuantificar la magnitud de
casos de meningitis sin diagnóstico etiológico
especificado, y en aquellos casos en donde se
identifica el germen causal, establecer la prevalencia de los distintos agentes patógenos en
general, en los diferentes grupos etáreos y según sexo.
Otro objetivo a cumplimentar en la investigación es señalar las características clínicas
más frecuentes en los casos observados, y
posteriormente discriminarlas según grupo etáreo. Además nos proponemos relacionar los
casos de meningitis con los esquemas de vacunación recibidas y conocer en orden de frecuencia las patologías asociadas a la enfermedad en estudio.
Por último para ubicar el estudio en un contexto global, se establecerán similitudes y diferencias de los resultados con países de menor
y mayor desarrollo.
MATERIALES Y METODOS
Es un estudio retrospectivo observacional.
Se revisaron 106 historias clínicas correspondientes a todos los pacientes con diagnóstico
de meningitis atendidos en el Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”, en el período comprendido
entre enero del año 2002 y el mes de agosto
del año 2006.
La evaluación de las historias clínicas se
realizó mediante fichas de investigación, en las
cuales se extrajeron los siguientes datos: diagnóstico, Nº de historia clínica, edad, sexo, presentación clínica, agente patógeno aislado, patologías asociadas, vacunas recibidas, fecha de
ingreso y egreso.
Se analizaron los datos obtenidos con la finalidad de cuantificar la magnitud de casos sin
diagnóstico etiológico especificado, conocer la
frecuencia de los diferentes agentes patógenos
estableciendo la prevalencia de éstos en los diferentes grupos etáreos y según el género, señalar las características clínicas de los casos
observados, las vacunas recibidas, establecer
la relación entre meningitis y patologías asociadas. Los casos con cultivo o prueba bacteriológica negativa, fueron considerados como
"etiología desconocida".
Los recursos humanos utilizados fueron: 3
estudiantes de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste, encargados
de realizar la evaluación de las historias clínicas, y un médico encargado de la dirección y
procesamiento de datos.
Los datos fueron analizados mediante programas de informática como Epi Info y Microsoft Excel. En la realización de las mediciones
se utilizaron tasas.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 178 – Febrero 2008
RESULTADOS
De los 106 casos con diagnóstico de meningitis, en el 40,5% el cultivo del LCR resultó
positivo, mientras que en el 59,5% fue negativo. Los agentes causales más frecuentes fueron en orden de frecuencia: Streptococcus
pneumoniae (74,4%), seguido por Neisseria
meningitidis (16,3%), Staphilococcus coagulasa
negativo (4,7%), Serratia (2,3%) y Streptococcus viridans (2,3%). (Gráfico 1)
DISTRIBUCION SEGUN PORCENTAJE DE
RESULTADOS DEL CULTIVO Y GERMENES
IDENTIFICADOS
AGENTES ENCONTRADOS
cultivo
(+)
41%
Cultivo ()
59%
cultivo (+)
Cultivo (-)
DISTRIBUCION DE LOS AGENTES
neumococo
meningococo
serratia
E. viridans
estafilococo
La prevalencia de meningitis según género
no exhibió diferencias significativas, ya que en
el 53 % de los casos afectó al sexo masculino.
La distribución de casos según grupo etáreo
fue la siguiente: (gráfico 2)
< 1 año: 37 casos (35%).
1 – 5 años: 18 casos (17%).
> 5 años: 51 casos (48%).
En el 73% de los menores de 1 año, se obtuvo cultivo (+) con la frecuencia siguiente:
20 casos Streptococcus pneumoniae (74%).
4 casos Neisseria meningitidis (14,9%).
1 caso Streptococcus viridans (3,7%).
1 caso Staphilococcus (3,7%).
1 caso Serratia (3,7%).
En el 33% de los pacientes de entre 1 y 5
años se obtuvo cultivo (+) con la siguiente distribución:
5 casos Streptococcus pneumoniae (83,33%)
1 caso Neisseria meningitidis (16,67%).
En el 19,5% de los pacientes mayores de 5
años se obtuvo cultivo (+) con la frecuencia siguiente:
7 casos Streptococcus pneumoniae (70%).
3 casos Neisseria meningitidis (30%).
Características clínicas
Signos inespecíficos: Presentaron fiebre el
76,4% de los afectados, mientras que tuvieron
vómitos el 50,9% de los pacientes. Se detalla a
continuación la distribución de estos signos según grupos etáreos. (gráfico 3)
Signos de hipertensión endocraneana: De la
clínica observada se encontró positividad de
Kernig y Brudzinski y rigidez de nuca en 54,7%
de los pacientes. La fotofobia estuvo presente
en 34,9% de los afectados y se registraron
convulsiones en el 13,2%. Se halló fontanela
abombada en el 11.3% de los pacientes, aunque la totalidad de éstos eran menores de un
año.
Estos signos han sido discriminados según
la frecuencia en que se presentaron en cada
grupo etáreo. (Gráfico 4)
Gráfico 1
Gráfico 3
Gráfico 2
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 178 – Febrero 2008
7
Gráfico 4
Patologías asociadas: Se encontraron enfermedades concomitantes (112) en el 55,66
% de los pacientes. La más frecuente fue
anemia con un 20,5%, seguida de sepsis en
un 14,3%, infecciones de vías aéreas superiores en un 10,7% de los casos, y en cuarto lugar se presentó desnutrición en el 6,5% de los
mórbidos. El 48% de las patologías restantes
resultó de baja prevalencia. (gráfico 5)
VACUNACION
completa
sin carnet
incompleta
PATOLOGIAS ASOCIADAS
Gráfico 6
48%
6,5%
10,7%
14,3%
20,5%
0%
10%
20%
30%
40%
anemia
sepsis
infección de vías aéreas
desnutrición
50%
restantes
Gráfico 5
Vacunación: acorde al carnet de vacunación
nacional. (Gráfico 6)
31 pacientes….completa (29,2 %)
33 pacientes….incompleta (31,2 %)
42 pacientes….sin carnet (39,6 %)
8
DISCUSION
La magnitud de casos en los que se halló
el agente etiológico no coincide con los resultados de otras poblaciones estudiadas, ya que
en la mayoría de éstas, la identificación del
agente supera el 60%. La tendencia en la frecuencia de los agentes se encuentra dada por
la introducción de nuevas vacunas en la prevención de la enfermedad (4). Así informaron
estudios realizados en USA y el Reino Unido
(5-8), donde los casos se revelaron como producidos por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae
en ese orden de frecuencia, no pudiéndose
cultivar el germen en el 0-6% de los casos.
Mientras que en ciudades de países de
menor desarrollo como Dakar (Senegal) o Alejandría (Egipto) los cultivos (-) representaron
entre el 16-26% (9,10). Por otra parte, los resultados obtenidos en nuestro análisis coinciden
con estudios similares realizados en nuestro
país entre los años 2000 y 2001 (11). Podemos
atribuir estas diferencias respecto a los países
con mayor desarrollo a las limitaciones técni-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 178 – Febrero 2008
cas para identificar los gérmenes patógenos
en nuestro medio.
La información obtenida en aquellos casos
en que se halló etiología específica es útil para establecer la prevalencia de los agentes
etiológicos, lo que nos permite instaurar un
tratamiento empírico inicial más adecuado,
orientando la terapéutica hacia los comúnmente frecuentes. Teniendo en cuenta que los
patógenos habitualmente hallados fueron
Streptococcus pneumoniae, seguido en orden
de frecuencia por Neisseria meningitidis, sería
apropiado considerar la aplicación de vacunas
frente a estos agentes. Hasta aquí las vacunas son la perspectiva más prometedora para
la prevención de nuevos casos de meningitis.
La mayor incidencia de meningitis se observó entre en el grupo de menores de un año
y mayores de cinco años. La alta incidencia en
menores de un año es atribuible a la inmadurez del sistema inmune, aunque también se
puede considerar que éste grupo etáreo es el
que menos contacto tiene con la comunidad,
por lo que tendría un menor riesgo en la
transmisibilidad de la enfermedad.
Como signos clínicos orientadores para el
diagnóstico, se destaca entre los inespecíficos
la fiebre, y entre los específicos prevaleció la
positividad para Kernig y Brudzinski.
La patología asociada más habitual fue la
anemia, por lo que sería apropiado tener en
cuenta la realización de futuros trabajos que
investiguen la relación causa-efecto entre esta
entidad y la enfermedad en estudio.
CONCLUSIONES
Luego de haber analizado los resultados
obtenidos hemos concluido que en nuestro
hospital no se ha podido hallar el germen cauBIBLIOGRAFIA
1. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades Infecciosas. 4º edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997: vol I: 922-959.
2. Gorodner, JO, Morales J, Zibelman O, Hoyo E. Enfermedades Infecciosas. 2ºedición. Rosario: Editorial
Corpus, 2004: 332-348.
3. Dickinson F, Pérez E. Bacterial meningitis in children
and adolescents: an observational study based on the
national surveillance system. BMC Infect Dis 2005;
5:103-107.
4. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal A, C, Y and W-135
polysaccharide-protein conjugate vaccines. Arch Dis
Child 2007 Oct; 92(Supl 10):909-15.
5. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD.,Harrison LH,
Farley M. Bacterial meningitis in the United States in
1995. N Engl J Med 1997;337(Supl 14):970-6.
6. Public Health Agency of Canada. Bacterial Meningitis
In Canada: Hospitalizations (1994-2001). Can Commun Dis Rep 2005; 31(Supl 23):241-7.
sal en más de las mitad de los casos de meningitis diagnosticada, lo que nos aleja considerablemente de otras poblaciones estudiadas
en diversos trabajos de la misma índole, en
los cuales se han hallado los agentes etiológicos en mas de un 60% de los casos.
Por este motivo se dificulta el tratamiento
específico, produciendo el patógeno un mayor
daño en el paciente, generando mayor prevalencia de secuelas, aumentando la morbilidad
y mortalidad de los niños que padecen la enfermedad. A su vez el no llegar al diagnóstico
etiológico dificulta los intentos de tratamientos
empíricos, debido a que el agente más hallado
en nuestro medio no presentó notables diferencias con respecto al resto de los gérmenes.
Asímismo no se encontró relación respecto
a la frecuencia de los agentes causales en
países desarrollados; pensamos que eso puede deberse a los diferentes factores de riesgo
que pueden existir en cada población, como
ser, nutrición, higiene, cumplimiento de tratamientos de infecciones previas, cumplimientos
de calendario de vacunación, etc.
Por otra parte, los resultados coinciden con
estudios realizados en nuestro país entre los
años 2000 y 2001, lo que indicaría que las posibilidades técnicas en nuestro hospital de referencia no dista en gran magnitud con los del
resto del país, pero por contrapartida puede
indicar también que la tecnología en cuanto a
métodos diagnósticos no ha mejorado mucho
desde aquellos años a la actualidad.
Por último cabe destacar que la presentación clínica de los pacientes coincide con los
libros de textos consultados, al igual que con
los trabajos de investigación con los cuales
nos hemos comparado.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Meningococcal disease. Morb Mortal Wkly Rep 1999;
48(Supl 29):629-33.
8. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial
meningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-16.
9. Farag HM, Abdel-Fattah MM, Youssri AM. Epidemiological, Clinical and Prognostic Profile of Acute Bacterial
Meningitis among Children in Alexandria, Egypt. Indian
J Med Microbiol 2005; 23:95-101.
10. Soumaré M, Seydi M, Fall N, Dieng Y, Diop BM. Epidemiological, clinical, etiological features of neuromeningeal diseases at the Fann Hospital Infectious Diseases Clinic, Dakar (Senegal). Med Mal Infect 2005;
35(Supl 7-8):383-9.
11. Ministerio de Salud Argentina. Dirección de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Nacional 2000-2001. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
www.msal.gov.ar. Disponible: en
http://www.direpi.vigia.org.ar/boletines/boletin2002.xls
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 178 – Febrero 2008
9