Patología Pulpar

Patología Pulpar
Para el cirujano dentista es indispensable conocer las características de un
tejido sano para así poder reconocer las patologías que afectan a los tejidos
orales y en endodoncia específicamente, la patología pulpar y periapical.
 Pulpa Sana:
Es un diente que no ha sido afectado por ningún tipo de patología  ni caries,
traumatismos, ni EP.
*Clínica:
-Corona Indemne.
-Asintomática.
-Respuesta (+) a estímulos t° y eléctricos  al aplicar test de vitalidad.
-Desaparece inmediatamente  dolor provocado desaparece a los pocos
segundos después de que cese el estímulo.
*Histología:
-Tej. Conectivo especial  debido a que posee células específicas ya que está
delimitado en una cavidad de paredes inextensible.
a) Células  células mesénquimáticas, odontoblastos, fibroblastos,
células defensivas, plasmocitos, linfocitos, células precursoras de
odontoblastos  se disponen organizadamente a nivel de la pulpa.
b)Fibras  predominan las fibras colágenas tipo I, también encontramos
V (no hay fibras elásticas, ni reticulares).
c)Sustancia Intercelular  sustancia fundamental amorfa constituida
principalmente de GAGs, glicoproteínas y fundamentalmente agua.
d)Vasos  arteriolas, vénulas, linfáticos.
e)Nervios  fibras nerviosas mielínicas (transmiten el dolor más rápido)
y amielínicas (conducen el dolor más lento).
*Rx:
-Sin alteraciones (sin pérdida de sustancia, línea apical indemne).
 Envejecimiento Pulpar:
Con el paso de los años el diente sufre cambios a pesar que no se vea afectado
por ninguna patología. Es así como podemos ver una reducción del tamaño de la
cavidad pulpar debido a:
-Aposición dentinaria contínua (irregularmente).
-Reducción en n° de células.
Ya que el colágeno
-Reducción en n° de nervios y vasos.
forma manojos.
-Aumento en incidencia de calcificación distrófica.
-Colágeno tiende a formar manojos  con el tiempo la pulpa no se fibrosa,
pero sí se dispone diferente a la pulpa joven.
-Reducción permeabilidad dentinaria  debido a la aposición dentinaria
continua y de cristales de calcio en la dentina peritubular e intertubular,
teniendo efectos clínicos como por ejemplo que el diente tenga una menor
respuesta frente a una injuria. Los dientes pueden dar un falso negativo
debido a que tienen una respuesta disminuida o nula frente a test de
vitalidad, es más difícil el acceso al conducto en pacientes de edad.
 Factores etiológicos de injuria pulpar:
-Bacterianos:
-Son los más importantes y producen alrededor del 90% de las patologías,
estas pueden tener:
-Acceso coronario  penetran a través de la corona por:
-Caries dentinaria.
-Traumatismo.
-Fisuras o grietas.
-Invaginaciones de la corona.
-Acceso radicular  por:
-Caries de cemento.
-Conductos laterales en PD comprometidas periodontalmente.
-Vía anácorética (foramen apical).
-Físicos:
-Traumáticos  Pueden ser crónicos (bruxismo) o agudos (traumatismo
dentoalveolar). El daño pulpar va a depender de:
-La intensidad del traumatismo ( ttmo, daño).
-Grado de desarrollo radicular del diente afectado ( desarrollo,  daño).
-Iatrogénicos  causados por nosotros. Pueden ser:
a) Mecánicos:
-Movimientos ortodónticos.
-Curetaje periodontal excesivo.
-Desecación de dentina expuesta durante la realización de obturaciones.
-Toma de impresiones.
b) Térmicos;  T° al realizar:
-Cavidades sin una refrigeración adecuada.
-Pulimos restauración sin refrigerar.
-Calor generado por materiales de restauración (acrílicos de autocurado
para confección de provisorios).
-Químicos:
Materiales de obturación irritantes:
-Antisépticos utilizados para desinfectar la cavidad dentinaria.
-Desmineralizantes que actúan en el tejido pulpar.
-Idiopáticos:
-Reabsorción ósea interna y externa.
 Respuesta Pulpar:
Debido a la acción de los factores etiológicos ya mencionados, la pulpa tiene
varias alternativas de respuesta (una o combinación):
1.- Inflamatoria Asintomática  paciente relata nunca haber tenido molestias.
2.- Inflamatoria Sintomática  de diferentes magnitudes.
3.- Inflamatoria Proliferativa  reacción de la pulpa generalmente indolora.
4.- Degenerativa.
5.- Idiopática.
1.-Respuesta Inflamatoria Asintomática:
*Diagnósticos Clínicos:
- Caries superficiales o profundas.
- Obturaciones superficiales o profundas.
- Atrición.
- Anfracción.
- Otros.
*Existen:
-Toxinas bacterianas penetran a la pulpa a través de túbulos dentinarios,
bacterias no han alcanzado todavía la pulpa se encuentran en el espesor de la
dentina.
-Inflamación crónica localizada en relación a túbulos comprometidos por caries.
-Hiperemia pulpar con infiltrado de macrófagos, linfocitos, plasmocitos.
-Formación de dentina reparadora por células diferenciadas a partir de células
mesenquimáticas, (células preodontoblásticas).
-Muerte de odontoblastos primarios.
-Resto de la pulpa en condiciones normales.
2.-Pulpitis Reversible
-Inflamación leve de la pulpa, sintomática.
-Si la causa es eliminada, la inflamación se resolverá y la pulpa volverá a la
normalidad, desapareciendo la sintomatología.
-Dolor es provocado por movimiento de linfa al interior del túbulo y acción
sobre el proceso odontoblástico.
-No es indicación de endodoncia.
*Diagnósticos clínicos:
Se puede producir por:
-Caries mediana o profunda.
-Anfracción, atrición.
-Fresado, obturación reciente.
-Curetaje radicular reciente.
-Trizadura cuspídea.
-Factura no penetrante.
-Otros.
*Sintomatología clínica:
-Dolor provocado  para cuando para el estímulo. Fundamentalmente frente a
cambios t°, especialmente frío, dulce y frente a la exploración.
-Corta duración (1 a 2 seg),después de aplicado el estímulo.
-Respuesta  a tests de vitalidad.
-Ausencia de dolor espontáneo y a la percusión.
*Histología:
-Inflamación crónica localizada ( > extensión).
- cantidad de macrófagos, linfocitos, plasmocitos.
-En caries muy profundas, se observan algunos PMNN, edema e hiperemia.
-El resto de la pulpa en condiciones normales.
El cuadro histológico se conoce como  PULPITIS CRÓNICA PARCIAL SIN
NECROSIS.
*Examen Radiográfico:
-Caries dentinaria superficial.
-Caries dentinaria profunda.
-Obturación profunda.
-Pérdida de sustancia coronaria. Atrición marcada.
3.-Pulpitis Irreversible:
-Inflamación severa de la pulpa que no se resolverá aunque sea eliminada la
causa.
-Puede ser asintomática o sintomática.
-La pulpa lenta o rápidamente progresará a la necrosis pulpar, si esta no es
tratada.
 Tipos:
a) Asintomáticas:
-Pulpitis Crónica Ulcerosa.
-Pulpitis Crónica Hiperplásica.
b) Asintomáticas o Sintomatología leve:
-Obturación Penetrante.
-Caries Penetrante bajo obturación.
c) Sintomáticas:
-Absceso Cameral.
-Pulpitis Crónica Ulcerosa Re agudizada.
-Pulpitis Dentistogénica.
Pulpitis Crónica Ulcerosa
*Sintomatología Clínica:
-Cavidad amplia, fondo sucio, penetrante.
-Ausencia de dolor espontáneo  drenaje continuo al medio de exudados
producidos al interior de la pulpa.
-Dolor leve a moderado a la masticación y por empaquetamiento alimenticio: el
alimento obstruye el drenaje espontáneo habitual, por ello es típico después de
comer.
-Dolor y sangramiento a la exploración: hay comunicación real con la cámara
pulpar.
-Ausencia de dolor a la percusión.
*Histología:
-Inflamación crónica local con infiltrado bacteriano  la presencia de
bacterias en la cavidad pulpar es principal diferencia con pulpitis anteriores.
-Hiperemia, edema.
-Macrófagos, linfocitos, plasmocitos.
-PMNN fagocitan bacterias y éstas liberan enzimas digestivas al medio que
destruyen tejido.
-Resto de la pulpa en condiciones normales  la inflamación crónica no se
disemina hacia la totalidad de la pulpa.
*El cuadro histológico se conoce como  PULPITIS CRÓNICA PARCIAL CON
NECROSIS PARCIAL
*Examen Rx:
-Caries extensa, inmediata o sobre proyectada en cámara pulpar.
-Línea Periodontal Apical normal.
Pulpitis Crónica Hiperplásica (Pólipo Pulpar)
*Características clínicas:
Es una respuesta inflamatoria proliferativa.
-Individuos jóvenes (2°M temporal o 1erM definitivo).
-PCU(pulpitis crónica ulcerosa) con alta irrigación y baja intensidad del
irritante.
-Tests de vitalidad (+)
*Características clínicas:
-Sanguinolenta e Insensible a la exploración  Masa poliposa proliferativa
granulosa, que duele producto de la masticación y compresión.
-Puede invadir superficie oclusal.
-Dolor leve a la compresión y masticación.
*Histología:
-Epitelio escamoso estratificado que se continúa con el epitelio de la cavidad
oral (gingival).
-Tejido inflamatorio crónico, nuevos capilares, fibroblastos en proliferación.
-Resto de pulpa en condiciones normales.
*Examen Rx:
-Caries extensa, inmediata o sobre proyectada en cámara pulpar.
-Línea Periodontal Apical Normal.
Obturación Penetrante o Caries Penetrante
bajo obturación.
*Características Clínicas:
-Obturación o caries bajo obturación inmediata a cámara pulpar.
-Vitalidad (+).
-Diente asintomático o dolor leve a cambios de t°  importante en diagnóstico
diferencial
-Perforación de cuerno pulpar durante remoción de caries u obturación.
-Puede haber dolor a la percusión.
*Histología:
-Zona de necrosis superficial.
-Inflamación crónica local con infiltrado bacteriano en caries penetrante.
-Macrófagos, linfocitos y plasmocitos.
-PMNN que fagocitan bacterias.
-Liberación de enzimas digestivas por los PMNN y las bacterias que producen
necrosis localizada
-Resto de la pulpa en condiciones normales.
*El cuadro histológico se conoce como  PULPITIS CRÓNICA PARCIAL
CON NECROSIS PARCIAL
*Examen Rx:
-Obturación o caries bajo obturación inmediata o sobre proyectada en cámara
pulpar.
-Línea Periodontal Apical normal.
Absceso Cameral
Micro absceso en cámara pulpar de diente a cavidad cerrada por alta
virulencia de gérmenes.
*Sintomatología Clínica:
-Dolor espontáneo, severo, lancinante.
-Dolor pulsátil, irradiado(paciente no identifica PD causal) no cede con AINE
-Exacerbado con calor y decúbito  hay  de la irrigación provocando 
hiperemia, edema y dolor. Al ser cámara cerrada(inextensible) hay estimulación
de fibras sensitivas y liberación de mediadores de la inflamación como
serotonina e histamina.
-Aliviado con el frío  vasocontricción.
-Dolor a la percusión ausente o leve.
*Histología:
-Necrosis por liquefacción localizada (pus) pulpar superficial.
-Destrucción de colágeno, vasos sanguíneos etc.
-Infiltrado inflamatorio agudo, hiperemia, edema.
-  cantidad de PMNN vivos y muertos, presencia de bacterias.
-Células inflamatorias crónicas lejos del foco central.
-Resto de la pulpa normal en 1° estados.
*Es una  NECROSIS PULPAR SUPERFICIAL, INFLAMACIÓN AGUDA
LOCALIZADA, PULPITIS CRÓNICA PARCIAL.
*Examen Rx:
-Caries bajo obturación u obturación inmediata o sobre proyectada en cámara
pulpar.
-Línea Periodontal Apical normal o engrosada.
Pulpitis Crónica Ulcerosa Reagudizada
*Características Clínicas:
-Obstrucción del drenaje en PCU: por alimentos
-Dolor espontáneo, intermitente o constante.
-Dolor moderado a intenso, varios días.
-Dolor severo y mantenido a los cambios de t°.
-Dolor a la percusión ausente o leve.
*Histología:
-Similar al Absceso Cameral.
-Necrosis por liquefacción localizada.
-Infiltrado inflamatorio agudo, hiperemia, edema.
- Cantidad PMNN vivos y muerto, bacterias  componentes típicos del pus.
-Células inflamatorias crónicas lejos del foco central  se observan más hacia
apical.
-Destrucción del colágeno y vasos sanguíneos.
-Resto de la pulpa normal en primeros estados.
-NECROSIS PULPAR SUPERFICIAL, INFLAMACIÓN AGUDA
LOCALIZADA, PULPITIS CRÓNICA PARCIAL.
*El cuadro histológico se conoce como  PULPITIS CRÓNICA PARCIAL CON
NECROSIS PARCIAL, pero en este caso hay una reagudización del punto de
vista clínico.
*Examen Rx:
-Caries extensa , inmediata o sobre proyectada en cámara pulpar.
-Línea Periodontal Apical normal o engrosada.
Pulpitis Dentistogénica
Historia de fresado, pulido radicular reciente, recubrimiento pulpar u
obturación profunda.
*Sintomatología Clínica:
-Dolor moderado a severo con cambios de t°  principalmente por el frío.
-Dolor por varios minutos u horas, se mantiene en el tiempo.
-Dolor espontáneo ausente o leve.
-Dolor a la percusión ausente o leve.
- Puede ser la evolución de una Pulpitis Reversible.
*Histología:
-Inflamación Aguda con características serosas (sin bacterias) mucho edema,
macrófagos y PMNN en zona localizada.
-Ausencia de infiltrado bacteriano.
*Examen Rx:
-Obturación temporal o definitiva próxima o inmediata a cámara pulpar.
-Falta de sustancia coronaria  Preparación de P. Fija.
-R.Ó.M. Moderada – Avanzada  puede indicar curetaje periodontal reciente.
-LPA normal o engrosada.
Necrosis Pulpar
-La muerte pulpar resulta de una pulpitis irreversible no tratada, traumatismo
o por cualquier interrupción prolongada del aporte sanguíneo.
*Tipos de necrosis pulpar:
a) Coagulación  más frecuente.
b) Liquefacción  factor etiológico (bacteriano).
*Dx Clínicos:
-Necrosis Pulpar Parcial o Total.
Necrosis Pulpar Parcial
*Características Clínicas:
-Diente asintomático.
-Cámara Pulpar vacía o restos necróticos.
-Dolor y sangramiento a la exploración del conducto con instrumento
endodóntico.
-Vitalidad (-).
-Dolor a la percusión ausente o leve.
-Puede haber sensibilidad a la exploración
*Histología:
-Degeneración profusa de colágeno, odontoblastos, células defensivas.
-Hemorragias y exudado purulento difuso.
-Tejido Inflamatorio Crónico en porción apical.
*El cuadro histológico se conoce como  PULPITIS CRÓNICA TOTAL
CON NECROSIS PARCIAL
*Examen Rx:
-LPA normal o LPA engrosada.
-Ausencia de lesión ósea radiográfica.
Necrosis Pulpar Total
*Características Clínicas:
-Asintomático normalmente.
-Tests vitalidad (-).
-Cavidad pulpar con restos necróticos y/o pus.
-Olor característico, paciente logra localizar diente afectado.
-Dolor a la percusión ausente o leve.
-Puede haber cambio de color coronario.
- Puede haber antecedentes de dolor tipo Absceso Cameral, PCUR o Pulpitis
Dentistogénica.
*Histología:
-Degeneración profusa de colágeno, odontoblastos, células defensivas.
-Hemorragias y exudado purulento difuso.
-Periapical  Infiltrado Inflamatorio Crónico.
*El cuadro histológico se conoce como  NECROSIS TOTAL (ZONAS DE
PULPITIS CRÓNICA).
*Examen Rx:
-LPA normal o LPA engrosado.
-Ausencia de lesión ósea radiográfica.
-Asociado a  cavidad extensa, obturación profunda inmediata a la cámara
pulpar.
Calcificación Pulpar Parcial – Total
*Etiología:
-Edad.
-Bruxismo.
-Caries.
-Recubrimiento pulpar.
-Traumatismo.
*Tipos:
a) Pulpolitos  se alojan habitualmente en la cámara pulpar y pueden estar
libres, adheridos a una o más paredes o embebidos (alojados en el espesor de
la dentina).
b) Calcificación difusa.
c) Aposición de dentina reparativa.
*Etiopatogenia (pulpolitos y calcificación distrófica):
-Incierta.
-Depósito de Sales de Calcio en relación a tejido en degeneración (células,
vasos, fibras).
-Idiopática.
*Ubicación:
a) Cámara.
b) Conducto.
c) Cámara y conducto.
*Características Clínicas:
-Asintomático.
-Respuesta a tests de vitalidad disminuida o negativa.
-Cambio de coloración coronaria (amarilla).
*Características Rx:
-Disminución de tamaño de cavidad pulpar en distinto grado, hasta desaparición
total.
Reabsorción Interna
*Definición:
Transformación de la pulpa por tejido inflamatorio vascularizado con
actividad dentinoclástica, que reabsorbe las paredes dentinarias desde el
centro hacia la periferia.
La lesión es progresiva y puede llegar a perforar periodonto lateral
produciéndose la necrosis del tejido pulpar, convirtiéndose en una reabsorción
mixta  interna-externa.
*Etiopatogenia incierta, asociada a:
-Traumatismos.
-Trastornos metabólicos.
-Infección.
-Materiales cáusticos.
*Características Clínicas:
-Asintomático.
-Síntomas tardíos: corona rosada.
-Sangramiento profuso durante IBM.
-Pruebas de vitalidad (+).
-Ausencia de dolor a la percusión.
*Histología:
-Odontoclastos derivados de células mesenquimáticas  inusual en tejido
normal.
-Ausencia de odontoblastos.
-Tejido de Granulación con fibroblastos, vasos, células gigantes
multinucleadas e infiltración de linfocitos y plasmocitos.
*Examen Rx:
-Radiolucidez con un aumento irregular del tamaño de la cavidad pulpar y
pérdida del contorno normal de ésta  RL que se puede ubicar a nivel
de la cámara del conducto o de ambos simultáneamente.
Clase dictada por los Dres. Rodrigo Gil y Ludovic Doussoulin el 25 de abril del
2002.
Revisada y corregida por el Dr. Rodrigo Gil el 18 de Julio del 2002.
¡¡¡¡ Buena suerte en la Prueba !!!!!