The Employee Acknowledgment of Workers` Compensation Network

The Employee Acknowledgment of Workers’ Compensation Network
I have received information that tells me how to get health care under workers’ compensation
insurance.
If I am hurt on the job and live in the service area described in this information, I understand
that:
1. I must choose a treating doctor from the list of doctors in the network. Or, I may ask my
HMO primary care physician to agree to serve as my treating doctor.
2. I must go to my treating doctor for all health care for my injury. If I need a specialist, my
treating doctor will refer me. If I need emergency care, I may go anywhere.
3. The insurance carrier will pay the treating doctor and other network providers.
4. I might have to pay the bill if I get health care from someone other than a network doctor
without network approval.
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Signature
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Date
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Printed Name
I live at:
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Street Address
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City
State
Zip Code
Name of Employer ________________________________________________________
Name of Network _ Coventry Workers Comp Network ___________________________
Employer: Please place in employee’s personnel file
Reconocimiento del empleado de la red de compensación del
trabajador
He recibido la información que me indica la manera para obtener atención médica bajo el
seguro de compensación del trabajador.
Si me lesiono en el trabajo y resido en el área de servicio descrita en esta información,
Entiendo que:
1. Debo seleccionar un médico tratante de la lista de médicos en la red. O, puedo solicitar
a mi médico de atención primaria de mi HMO si está de acuerdo en ser mi médico
tratante.
2. Debo consultar a mi médico tratante para toda la atención médica relacionada con mi
lesión. Si necesito un especialista, mi médico tratante me referirá. Si necesito atención
de emergencia, puedo acudir a cualquier lugar.
3. La compañía de seguros pagará al médico tratante y a otros proveedores de la red.
4. Yo podría tener que pagar la cuenta si obtengo atención médica de alguien que no sea
un médico de la red sin la aprobación de la red.
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Firma
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Fecha
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Nombre en letra de molde
Yo resido en: ____________________________________________________________
Dirección
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Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del empleador ________________________________________________________
Nombre de la red _ Coventry Workers Comp Network _______________________________
Employer: Please place in employee’s personnel file