Evaluación Preoperatoria - Assistència Sanitària Col·legial
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Beethoven P R O J E C T E PROTOCOLO RECOMENDADO PARA LA EVALUACIÓN Y EL MANEJO PREOPERATORIO Octubre 2008 Assistència Sanitària ÍNDICE INTRODUCCIÓN 2 SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA 3 PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES 4 Anexo 1: VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO (ASA) 5 Anexo 2: CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA 6 Anexo 3: MANEJO PRE I POSTOPERATORIO DE LA MEDICACIÓN HABITUAL 3.1. Fármacos que tienen que ser suspendidos con antelación 10 3.2. Fármacos que no tienen que ser suspendidos 13 3.3. Fármacos anticonvulsivos 16 Anexo 4: LA AUTOTRANSFUSIÓN EN LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA 17 1 INTRODUCCIÓN Los objetivos de la valoración preoperatoria son dar a conocer los diferentes aspectos que pueden constituir un problema clínico de relevancia perioperatoria, revisar la medicación que está tomando el paciente y establecer profilaxis específicas. En función de los resultados de esta valoración el médico decide si el paciente está en condiciones óptimas para la intervención. La utilización de una guía específica que refleje las recomendaciones actuales en la valoración preoperatoria permite garantizar la calidad de la práctica clínica en relación con esta valoración, mejora la seguridad de los pacientes, ayuda en la toma de decisiones de los profesionales y puede contribuir a la disminución de las variaciones de práctica y, por tanto, a mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos. El protocolo que presentamos está basado en el protocolo que se utiliza en el Hospital de Barcelona, elaborado por el equipo de anestesia durante el año 2006 y en las publicaciones siguientes: Guia pràctica per a la sol·licitud de proves complementàries en el preoperatori. Vilarasau, J i Escolano, F. y Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R., editadas por la Acadèmia de Ciències Mèdiques del Col·legi de Metges de Barcelona (ACMCB); Protocol de maneig de la medicació habitual, de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (http://www.scfarmclin.org/mh/index.htm). Todas las recomendaciones se pueden extrapolar a la edad pediátrica y han sido revisadas por la Comissió Assessora de Pediatria d’Assistència Sanitària. Los dos primeros cuadros constituyen el protocolo propiamente dicho, mientras que los anexos proporcionan la información necesaria para la interpretación del protocolo y para ampliar el conocimiento en relación con otros aspectos como es el manejo de la medicación habitual o la autotransfusión. Los médicos que han participado en la labor de revisión, actualización y mejora del documento, coordinados por el servicio de consulta preoperatoria del Centre Mèdic FCB-Assistència Sanitària, han sido los siguientes: Joan Borràs Marcet Jordi Cantos Montagut Rosa Delgado Vila Núria Espaulella Viñolas Dolors Fernández Delclós Joan Fornaguera Nadal Carlos Humet Cienfuegos-Jovellanos Carmen Lacasa Díaz Joaquím Martínez Montauti Antoni Pineda Villalba Alejandro Santamaría Cebada José Mª Romero García Cristina Roure Nuez Antonio Segalerva Sánchez Rafael Serra Seguí Carlos Solduga Forcada Ramon Vilà Prunera Coordinación: Carme Vericat Queralt Ferran Vargas Solé Edición: Cristina Ribó Bonet Esperemos que, igual que las otras guías publicadas, sirva ésta también para mejorar la atención médica a nuestros pacientes y la consiguiente mejora en la utilización de los recursos de nuestro sistema. 2 SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUGÍA GRADO I CIRUGÍA GRADO II CIRUGÍA GRADOS III Y IV 3 ASA I ASA II ASA III / IV Hemograma Tiempo de protrombina ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años) Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años) Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años) Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG ( > 40 años) Rx tórax P-A ( > 60 años) Hemograma Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A Hemograma Tiempo de protrombina Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A Hemograma Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Glucosa, creatinina Ionograma ECG Rx tórax P-A Hemograma ECG ( > 40 años) 4 PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES 1 2 Prueba Situación clínica Tiempo cefalina Historia previa o familiar de diátesis hemorrágica (ASA I y II) GOT, GPT, GGT, fosfatasas alcalinas Bilirrubina total y directa Hepatopatía Enolismo crónico (hombres >70 gr/día, mujeres >50 gr/día) 1 ADVP (adicción drogas v. parenteral) Albúmina Cirugía neoplásica digestiva Nefropatía. Hepatopatía. Infecciones de repetición Gran pérdida de peso TSH, T4 Patología tiroidea sin control en los últimos meses Test del embarazo Mujeres en edad fértil y posibilidad de embarazo Pruebas función respiratoria Patología respiratoria severa Grandes fumadores Obesidad mórbida (IMC ≥ 40) 2 Grandes eventraciones Cálculo de los gramos de alcohol = graduación x volumen ingerido (cc) x 0.8 / 100 IMC (Índice Masa Corporal) = peso / talla2 5 Anexo 1. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO (ASA) 3 NIVEL 3 SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ASA I Paciente sin patología asociada ASA II Paciente con patología sistémica leve y sin limitaciones funcionales ASA III Paciente con enfermedad sistémica moderada o grave, que limita su actividad pero no la incapacita para la vida ordinaria ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional ASA V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico ASA VI Paciente con muerte cerebral, donante de órganos para trasplante Adaptado de la American Society of Anesthesiologists 6 Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA 4 ESPECIALIDAD Cirugía General y Digestiva GRADO I Desbridamiento de absceso Exéresis tumores partes blandas Fisurectomía Hemorroidectomía Linfadenectomía simple GRADO II Apendicectomía / Colecistectomía Tratamiento quirúrgico de fístula anorectal Gastrostomía percutánea Herniorrafia / Eventración Ileocolostomía Laparoscopia / Laparotomía Linfadenectomía radical axilar Mastectomía Piloroplastia Tiroidectomía GRADO III / IV Cirugía neoplásica Cirugía obesidad mórbida Esofagectomía Esplenectomía Gastrectomía Linfadenectomía radical (excepto axilar) Pancreatectomía Resección parcial tracto digestivo Hepatectomía Gran cirugía neoplásica (pelviperitonectomía) Ablación con catéter de lesión Angioplastia coronaria Trat. quirúrgico de anomalías congénitas By-Pass coronario Cirugía valvular y septal Pericardiocentesis Cateterismo cardíaco Colocación marcapasos Cirugía Vascular Amputación mano, pie o dedos Amputación miembro sup. o inf. Cirugía varices Embolectomía Cirugía aórtica y carotídea Endarterectomía Reparación aneurisma Cirugía Oftalmológica Cirugía de cataratas Corrección de estrabismos Enucleación ocular Cirugía glaucoma Dacriocistectomía Cirugía desprendimiento retina Trasplante córnea Vitrectomía Cirugía Cardíaca 4 Adaptado de la Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R. 7 Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD Cirugía ORL GRADO I 5 GRADOS III / IV Adenoidectomía / Cornetes Drenaje timpánico Microcirugía laríngea Miringotomía Amigdalectomía Estapedectomía Mastoidectomía Miringoplastia / Rinoseptoplastia Trat. quirúrgico sinupatía Timpanoplastia Traqueotomía Uvuloplastia / Palatoplastia Cirugía neoplásica Cirugía menor vulva, vagina o cérvix Cirugía anexal Cirugía de cistocele Histerectomía (no neoplásica) Incontinencia urinaria Laparoscopia Mastectomía Cirugía neoplásica radical Drenaje torácico Broncoscopia Drenaje pleural Mediastinoscopia Talcaje pleural Toracoscopia / Toracotomía Decorticación pulmón Lobectomía Neumonectomía Timectomía Cirugía Ginecológica Cirugía Torácica GRADO II Adaptado de la Guia pràctica per a la valoració de risc preoperatori. Fuentelsaz MT i Torruella R. 8 Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD Cirugía Traumatológica GRADO I GRADO II Artroscopia (excepto hombro y lig. cruzados) Bursectomía Cirugía del dedo en resorte o martillo Reducción de fractura cerrada (con o sin fijación int.) Extirpación de lesiones partes blandas Artroplastia mano o pie Artrotomía Injerto óseo Reducción de fractura abierta Cirugía del Hallux valgus Trat. quirúrgico de lesiones tendinosas Reducción de luxación cerrada o abierta Trat. quirúrgico de los ligamientos cruzados Osteotomía / Sinovectomía Cirugía del túnel carpiano Cirugía Urológica Artrodesis columna Artroplastia (excepto mano o pie) Cirugia de la hernia discal Cranioplastia Simpatectomía Biopsia cerebral o de médula Cirugía intracraneal o raquídea Craniotomía Neuroplastia nervio craneal o periférico Neurotomía nervio craneal Adenomectomía prostática (RTU o abdominoperineal) Cistectomía / Nefrectomía parcial Cistoscopia Corrección de hipospadias Trat. quirúrgico de la incontinencia urinaria Nefrostomía percutánea Orquiopexia Ureterectomía Cistectomía / Nefrectomía radical Prostatectomía radical Trasplante renal Neurocirugía Biopsia prostática Circuncisión Cirugía del hidrocele / Varicocele Orquiectomía Uretrotomía Vasectomía GRADOS III / IV 9 Anexo 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA (cont.) 5 ESPECIALIDAD GRADO I Extracción cordales Cirugía ortognática Mandibulectomía parcial Parotidectomía Uvuloplastia Extirpación de tumores cutáneos y partes blandas Lipectomía Mastoplastias Rinoseptoplastia Exéresis radical de tumor cutáneo maligno Plastias varias Cirugía Maxilofacial Cirugía Plástica y Reparadora GRADO II GRADOS III / IV Exéresis neoplásicas 10 Anexo 3. MANEJO PRE Y POSTOPERATORIO DE LA MEDICACIÓN HABITUAL 3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA Fármaco En preoperatorio Después cirugía Anticoagulantes orales: - Acenocumarol - Warfarina En extracciones dentales y cirugía de cataratas con anestesia tópica, no suspender si buen control INR (International Normalized Ratio). -Si riesgo tromboembolígeno bajo: suspender 4 días antes de la cirugía. Hacer profilaxis con HBPM (Heparina de bajo peso molecular) a las 24 h postsupresión y suspender 12 h antes de la cirugía. - Una vez descartado riesgo hemorrágico, restablecer HBPM más el anticoagulante oral a partir de las 48 h de la cirugía y durante 72 h como mínimo. Si INR > 2, suspender HBPM. 6 Antiagregantes plaquetarios: - Salicilados (Aspirina) - Clopidogrel - Ticlopidina - Dipiridamol Antiinflamatorios no esteroides (AINES): - Inhibidores de la ciclooxigenasa: COX-1 y COX-2 6 -Si riesgo tromboembolígeno alto: suspender 4 días antes de la cirugía. Iniciar HBPM a dosis terapéuticas a las 24 h postsupresión y suspender como mínimo 12 h antes de la cirugía. - Restablecer HBPM a dosis terapéuticas entre las 6 y 12 h postintervención. A las 48 h valorar reiniciar el anticoagulante oral. -Salicilados: suspender 5-7 días antes de la cirugía. -Clopidogrel y ticlopidina: suspender 7-9 días antes de la cirugía. -Dipiridamol: suspender 2-3 días antes de la cirugía. Reiniciar cuando disminuya el riesgo de hemorragia quirúrgica en el postoperatorio. -AINES de vida media corta: suspender 24 h antes de la cirugía. -AINES de vida media larga: suspender 48-72 h antes de la cirugía. Reiniciar cuando se considere que la función renal es estable en el postoperatorio. Siempre se tiene que constatar la normalización del Tiempo de Protrombina, antes de cualquier procedimiento con elevado riesgo hemorrágico. 11 3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA (II) Fármaco En preoperatorio Después cirugía - Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs) - Antagonista receptor angiotensina (ARA-II) -Vida media corta (captopril, quinapril): suspender 12-24 h antes de la cirugía. -Vida media larga (resto de IECAs y ARA-II): suspender 4872 h antes. Reiniciar cuanto antes mejor, cuando esté disponible la vía oral. Diuréticos -No administrarlos el día de la cirugía. Reiniciar con la vía oral. Recurrir a la vía i.v. si presenta sobrecarga hídrica o hipertensión. Contraceptivos orales que contienen estrógenos Terapia hormonal sustitutiva -Si alto riesgo tromboembolígeno: suspender 4 semanas antes de la cirugía. -Si bajo riesgo tromboembolígeno: mantenerlos y hacer profilaxis tromboembólica. -En cirugía menor o paciente que solamente utiliza progestágenos no es necesaria su interrupción. Suspender 4 semanas antes y hacer profilaxis tromboembólica. Moduladores selectivos de los -Suspender 7 días antes. receptores de estrógenos: -Valorar el riesgo/beneficio de mantener el tamoxifeno en el - Tamoxifeno tratamiento de la neoplasia de mama. - Raloxifeno Después de 15 días de movilización completa, reiniciar en la siguiente menstruación. Reiniciar 15 días después de la movilización completa Reiniciarlos 15 días después de la movilización completa Antidiabéticos orales -Suspender el día de la cirugía. -Metformina: suspender 24-48 h antes de la cirugía. -Reiniciar con la ingesta oral. -Metformina: no reiniciar hasta descartar insuficiencia renal postoperatoria. Insulina -Insulina rápida o intermedia: dosis habitual. -Insulinas de acción prolongada: interrumpir el día antes y sustituir por insulina rápida. Cuando tolere la vía oral, administrar la dosis habitual de insulina subcutánea y la dieta. 12 3.1. FÁRMACOS QUE TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS CON ANTELACIÓN Y RESTABLECIMIENTO POSTERIOR DE LA PAUTA (III) Fármaco En preoperatorio Después cirugía Litio No hay acuerdo sobre si se debe mantener o retirar: -Si se mantiene: determinar la litemia preoperatorio. -Si se suspende: suspender 24 h antes. Restablecer según litemia postoperatoria y cuando los electrolitos estén estables. Hipolipemiantes Suspender preoperatoriamente en caso de cirugía mayor Fitoterapia Por interacciones y efectos desconocidos es aconsejable discontinuarla 1-2 semanas antes de la cirugía. -La valeriana se tiene que disminuir las semanas previas bajo supervisión médica y si no es posible continuar tomándola. -El hipérico o hierba de San Juan no reiniciarlo si se requiere anticoagulación oral. -Si se va a mantener el tratamiento con valeriana, administrar benzodiacepinas en dosis adecuadas para evitar el síndrome de abstinencia. Bloqueadores alfaadrenérgicos: - Tamsulosina - Alfuzosina - Doxazosina - Prazosina - Terazosina - Cirugía de cataratas (Facoemulsificación): Suspender como mínimo 1-2 semanas antes de la cirugía. Restablecer después de la cirugía 13 3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO Fármaco En preoperatorio Después cirugía Corticoides -Mantener dosis habituales y dar dosis habitual el día de la cirugía. -Si hay supresión adrenal, suplementar con hidrocortisona en la inducción anestésica. Si cirugía menor: dosis habitual. Si cirugía mayor: reducir la dosis de hidrocortisona i.v. un 50% cada día y suspender al 4º día, iniciando el tratamiento oral a dosis habituales. Betabloqueadores Intentar mantener sin interrupción la dosis habitual incluyendo el día de la cirugía. Dosis habitual. Continuar con tratamiento i.v. hasta que se pueda por vía oral. Antagonistas del calcio Intentar mantener peroperatoriamente Dosis habitual. Continuar con formulaciones i.v. hasta que se disponga de la vía oral. No usar la vía sublingual para el control de crisis hipertensivas postoperatorias dado el riesgo de isquemia renal, cerebral o coronaria. Es preferible el uso de captopril s.l. o furosemida i.v. Agonistas alfaadrenérgicos: - Clonidina - Alfametildopa Administrar el día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral. Si se prolonga, recurrir a otros antihipertensores i.v. Nitratos Administrar el día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral. Como alternativa están las formulaciones transdérmicas o i.v. Antiarrítmicos Antiparkinsonianos Administrar el día de la cirugía. Determinar la digoxinemia preoperatoriamente. -Intentar mantener peroperatoriamente sin interrupción, excepto la selegilina: no administrar la mañana de la cirugía. Reiniciar con la ingesta oral Reiniciar cuanto antes mejor 14 3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO (II) Fármaco En preoperatorio Después cirugía Anticonvulsivos (véase punto 3.3.): - Fenitoína - Fenobarbital - Carbamazepina - Ácido valproico Administrar el día de la cirugía Continuar con dosis i.v. hasta que se pueda reiniciar la vía oral Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral Antidepresivos tricíclicos Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral Antidepresivos inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) -Mantener dosis habitual si se utiliza “anestesia IMAO segura”: morfina, fentanil i fenilefrina. -Si es necesario se puede sustituir 15 días antes por un IMAO reversible (moclobemida) hasta el día antes de la cirugía. Reiniciar con la ingesta oral Antipsicóticos Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral Benzodiazepinas Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía Reiniciar cuanto antes mejor en el postoperatorio Terapia inhalada Mantenerse peroperatoriamente Si el paciente no puede realizar inhalaciones, recurrir a las nebulizaciones 15 3.2. FÁRMACOS QUE NO TIENEN QUE SER SUSPENDIDOS Y ACTITUD EN EL POSTOPERATORIO (III) Fármaco En preoperatorio Después cirugía Tiroxina y antitiroideos: - Propiltiouracil - Metimazol - Carbimazol Mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía Reiniciar con la ingesta oral. La interrupción durante pocos días no supone un problema. Antiretrovirales Mantener si es posible. Si es necesario omitir alguna dosis en politerapia, suspender todos los fármacos a la vez para evitar la monoterapia. Inhibidores de leucotriens: - Monteleukast - Zafirleukast Se pueden mantener Reiniciar con la ingesta oral Bifosfonatos Mantenerlos si es posible su correcta administración oral. Mantenerlos si es posible su correcta administración oral 16 3.3. FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS Fármaco Día previo cirugía Día cirugía Durante cirugía Después cirugía Fenitoína Dosis habitual Dosis habitual por la mañana Fenitoína i.v. Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral. Fenobarbital Dosis habitual Dosis habitual por la mañana Tiopental i.v. Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral. Carbamazepina Dosis de carga de fenitoína o fenobarbital vía oral Fenitoína o fenobarbital vía oral Fenitoína o tiopental Restablecer cuando esté disponible vía oral. Ácido valproico Dosis habitual Dosis habitual por la mañana Ácido valproico i.v. Continuar dosis i.v. hasta que se pueda vía oral. 17 Anexo 4. LA AUTOTRANSFUSIÓN EN LA EVALUACIÓN PREOPERATÒRIA El objetivo de la autotransfusión es mejorar la práctica transfusional en intervenciones quirúrgicas seleccionadas que necesiten 2 o más unidades de concentrado de hematíes, además de minimizar los riesgos conocidos y desconocidos infecciosos y de inmunización. Criterios de inclusión: Edad: no es un factor limitante. Valorar estado general. Peso: > 50 kg (en < 50 kg, evaluar). Hematócrito ≥ 34%, hemoglobina ≥ 12 gr/dl. Tiempo necesario (programación): solo pueden valorarse pacientes con un mínimo de 21 días de antelación a la fecha quirúrgica prevista, desde la primera visita. Intervalos de donación: semanal. Entre la última donación y la cirugía, el intervalo no tiene que ser menor de 72 h. Contraindicaciones: VHB, VHC, VIH + Dificultad de acceso venoso. Anemia. Procesos infecciosos agudos (aplazar extracciones, hasta su resolución). Patología médica que contraindique extracciones (coagulopatía congénita o adquirida, cardiopatía isquémica sintomática, etc.). Indicaciones: Prótesis de cadera Prótesis de rodilla Escoliosis Prostatectomía radical Cirugía vascular compleja (By-Pass aortofemoral, aneurismas) Procedimientos quirúrgicos programados, con expectativa de tiempo quirúrgico prolongado y/o riesgo importante de hemorragia. 18
