concierto colectivo de vida

IBERIA
DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS POR FALLECIMIENTO
CONCIERTO COLECTIVO DE VIDA
TOMADOR DEL SEGURO
TIERRA
POLIZA:
IBERIA, L.A.E., S.A.
VUELO
Nº DE
NOMINA
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRE :
DOMICILIO:
TELEFONO:
Muy Sres. Míos:
Como empleado en la empresa arriba indicada, y de acuerdo con las condiciones generales y
particulares de la póliza colectiva, les comunico mi deseo de declarar los beneficiarios
correspondientes, debiendo quedar este apartado de la siguiente forma:
(marcar una sola opción)
2.- El esposo/a y en su defecto los hijos del
asegurado/a.
4.- El esposo/a e hijos del asegurado/a.
3.- Los hijos del asegurado/a.
6.- Los padres del asegurado/a.
9.- El esposo/a, en su defecto los hijos, en su
7.- El esposo del asegurado/a
defecto los padres y en su defecto los herederos
legales.
LITERAL:
ACEPTO que de las indemnizaciones que pudiese causar se detraiga previamente cualquier cantidad en que resulte
deudor/a de mi Empresa.
Para la validez de este documento será imprescindible la firma del Asegurado y fotocopia del D.N.I.
Esta declaración anula a las que haya podido firmar con fecha anterior.
Solicito acuse de Recibo a mi domicilio SI / NO
FIRMA DEL ASEGURADO
D.N.I.: _______________________
_________________, a ______ de _______________________ de _________
Enviar original a:
MAPFRE VIDA
Att: Juan Carlos Martinez Dávila
Av. General Perón, 40 C -2º
28020 MADRID