Implicación Pulmonar en el Complejo de la Esclerosis Tuberosa

Implicación Pulmonar en el Complejo de la Esclerosis Tuberosa
La implicación pulmonar en el complejo de esclerosis tuberosa (CET por sus siglas en español y TSC por
sus siglas en inglés) ha sido reconocida por muchos años. En 2000-2001 tres estudios reportaron que
entre 26% y 39% de las mujeres con diagnóstico definitivo de TSC tienen evidencia de
linfangioleiomiomatosis (LAM por sus siglas en inglés) (véase a continuación) (Costello et al., 2000;
Franz et al., 2001; Moss et al., 2001. Varios estudios subsecuentes sugieren que la frecuencia de
implicación pulmonar en mujeres adultas con TSC, podría ser mayor de lo que anteriormente se creía,
variando entre el 42% al 49% (Muzykewicz et al, 2009; Adriaensen et al, 2011; Cudzilo et al., 2013).
Es importante que en muchas de estas mujeres la enfermedad no provoca síntomas respiratorios de
importancia. Debido a la frecuencia de implicación pulmonar en TSC, el informe reciente de la
Conferencia del Consenso Sobre TSC recomienda que todas las mujeres con TSC que tienen 18 o más
años deben someterse a una imagen de tomografía computarizada (TC) del tórax y prueba de función
pulmonar. (Krueger et al., 2013)
¿Cuáles son las características pulm onares del TSC?
Se han descrito dos formas de implicación pulmonar en el TSC:
1.
linfangioleiomiomatosis [lymphangioleiomyomatosis (LAM)] /quistes pulmonares; y
2.
hiperplasia de neumocito multifocal micro ondulado [multifocal micronodular pneumocyte
hyperplasia (MMPH)]
Estas manifestaciones del TSC se describen a continuación:
Linfangioleiomiomatosis (LAM)
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar que afecta a las mujeres con más
frecuencia que a hombres, por lo general entre el inicio de la pubertad y la menopausia. La LAM
también se ha reportado en mujeres mayores con TSC, pero no está claro el momento en el que la
enfermedad se desarrolla en estos individuos. Se desconoce el número preciso de individuos que
padecen LAM. Los científicos estiman que pueden existir hasta 300,000 mujeres con la enfermedad
alrededor del mundo si se incluye tanto a los individuos que tienen TSC y LAM como a aquellos que
tienen LAM esporádico (60% de estos individuos tienen tumores renales, pero ninguna otra
manifestación del TSC). Smolarek y colegas (1998) identificaron mutaciones en el gen TSC2 en
individuos con LAM esporádico, indicando que la LAM es provocada por mutaciones en el(los) mismo(s)
gen(es) que el TSC.
La LAM se caracteriza por un tipo inusual de célula muscular que invade los pulmones, vías
respiratorias, y vasos sanguíneos y linfáticos. La fuente de las células que invaden el pulmón no es
clara, aun cuando útero y angiomiolipmas son posibles candidatos. Con el tiempo, estas células
musculares destruyen los pulmones y dificultan el paso del oxígeno a través de las paredes de las vías
respiratorias y hacia adentro de las células sanguíneas. Esto evita que los pulmones proporcionen
oxígeno al resto del cuerpo.
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La palabra linfangioleiomiomatosis puede dividirse para ayudar a explicar lo que es la enfermedad.
Linfo- y angio- se refieren, respectivamente, a los vasos linfáticos y sanguíneos en el cuerpo. Los
nódulos linfáticos y los vasos linfáticos están implicados en los pulmones. Leiomiomatosis se refiere a
la formación de células musculares inusuales en el pulmón.
La LAM pulmonar tiene una apariencia distintiva en la imagen de TC del tórax y en el análisis patológico
de las muestras pulmonares que se extirpan al momento del trasplante. Los pulmones de un individuo
con TSC que tiene LAM contienen muchos quistes llenos de aire, que varían en tamaño, midiendo
desde milímetros hasta varios centímetros, que sustituyen el diseño normal pulmonar que asemeja una
malla o encaje fino. Las paredes de las vías respiratorias son infiltradas por células musculares
anormales y quistes, y se vuelven gruesas y deformes.
Los quistes pulm onares son el sello distintivo de la LAM. Los quistes pueden permanecer
clínicamente silenciosos o pueden romperse, provocando neumotórax (una acumulación de aire o gas
en el espacio que rodea los pulmones). El neumotórax puede producir falta de aire repentino y dolor de
pecho. Si esto ocurre, el paciente debe acudir a la sala de urgencias más cercana para que se vuelva a
ampliar el pulmón. Se recomienda que se realice un procedimiento llamado pleurodesis para que la
probabilidad sea menor de una reaparición de neumotórax.
Si un individuo tiene muchas lesiones quísticas, como en el caso de la LAM graves, puede desarrollar
insuficiencia respiratoria y/o hipertensión pulmonar (alta presión sanguínea en las arterias que
abastecen a los pulmones).
Solo hay unos pocos casos reportados de hombre con TSC que tienen una biopsia de LAM
documentada. Sin embargo, estudios recientes han mostrado tasas de importancia de quistes
pulmonares en hombres con TSC (Adriaensen et al., 2011; Ryu et al., 2012). De importancia es que
la mayoría de estos hombres no habían tenido síntomas pulmonares y se desconoce si los hombres
con TSC que tienen quistes pulmonares realmente tienen LAM.
Otro problema que puede presentarse es la acumulación en el tórax de un líquido lechoso llamado
‘quilosa’.
El líquido se acumula debido a que las células LAM obstruyen el sistema de drenaje linfático en el
tórax, y bloquean el flujo de líquidos, grasas y nutrientes en ruta del abdomen a las venas del cuello.
Algunas veces este líquido necesita drenarse, y algunas veces es necesario practicar pleurodesis para
prevenir una reaparicion.
Hiperplasia de Neum ocito M ultifocal M icro ondulado (MMPH)
La hiperplasia de neumocito multifocal micro ondulado (MMPH) consiste en un crecimiento excesivo
(hiperplasia) de los neumocitos (un tipo específico de células que se encuentran en el revestimiento de
los bronquiolos pulmonares) hacia los pequeños nódulos. Un individuo con TSC que tiene MMPH
puede tener pocos o muchos nódulos en sus pulmones. Este padecimiento se presenta con la misma
frecuencia en hombres y mujeres con TSC y por lo regular no produce síntomas clínicos. Es importante
estar al pendiente de este entidad, sin embargo, de otro modo los médicos podrían pensar que estos
pequeños nódulos se deben a una variedad de otras posibles causas.
¿Cóm o se diagnostican las m anifestaciones pulm onares del TSC?
El diagnóstico de las características pulmonares del TSC puede ser difícil ya que muchos de los
primeros síntomas podrían ser similares a aquellos que se presentan en otras enfermedades
pulmonares como el asma, enfisema, o bronquitis pulmonar. Los síntomas podrían incluir colapso del
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pulmón (conocido como neumotórax), líquido en pulmones, falta de aire, o dolor de pecho que podrían
ser signos de LAM en personas con TSC. Con frecuencia, muchos individuos diagnosticados con TSC
que tienen LAM no presentarán ningún síntoma.
La imagen TC de tórax es la manera principal para el diagnóstico de anormalidades pulmonares en el
TSC. La imagen TC de tórax y otras pruebas que podrían ayudar con el diagnóstico de manifestaciones
pulmonares en el TSC se detallan a continuación:
1.
Radiografías de tórax: Este es un procedimiento sencillo por medio del cual se obtiene una
fotografía de los pulmones y otros tejidos en el tórax. Las radiografías del tórax se utilizan para
diagnosticar neumotórax o la presencia de líquido en la cavidad torácica. Los quistes que
pueden sugerir la presencia de LAM pueden ser difíciles de observar con radiografías de tórax,
y por lo tanto una radiografía de tórax por lo general no es suficiente para hacer un
diagnóstico.
2.
Pruebas de función pulm onar: Para realizar pruebas de función pulmonar (PFT por sus
siglas en ingles), el sujeto respira a través de una boquilla y hacia un espirómetro (una
máquina que mide el volumen de aire en los pulmones, el movimiento de aire hacia adentro y
fuera de los pulmones, y el movimiento de oxígeno desde los pulmones y hacia la sangre.
Debido a que otros problemas pulmonares también pueden afectar la función pulmonar, las
pruebas de función pulmonar no proporcionan un diagnóstico de LAM. Sin embargo, se puede
utilizar esta prueba para evaluar enfermedad pulmonar y para determinar la gravedad de los
efectos que la implicación pulmonar en el TSC tiene en la capacidad pulmonar a largo plazo.
3.
Análisis sanguíneos: Se podría obtener una muestra de sangre para medir el nivel de suero
VEGF-D, que podría estar elevado en mujeres con TSC que tienen LAM.
4.
Tom ografía Com putarizada: La tomografía computarizada de alta resolución (TC) es la
prueba de imágenes más útil para diagnosticar LAM o MMPH en personas con TSC. La
presencia de quistes de pared delgada y/o nódulos puede observarse por medio de imágenes
de TC de los pulmones. Las imágenes de TC del abdomen que hacen fotografías de los riñones
también proporcionan información a cerca de la presencia de tumores renales
(angiomiolipomas) tanto en individuos con TSC como en individuos con LAM esporádico.
5.
Biopsia pulmonar: Una biopsia de pulmón abierto debe llevarse a cabo únicamente como
último recurso para diagnosticar LAM. En este procedimiento, se extirpan pequeños pedazos
de tejido pulmonar a través de una incisión hecha en la pared torácica entre las costillas. El
procedimiento debe llevarse a cabo en un hospital bajo anestesia general. Por lo general, no
se requiere una biopsia pulmonar para diagnosticar a las mujeres con TSC que tienen quistes
pulmonares característicos en la imagen de TC. Cuando se realiza una biopsia pulmonar, ésta
se podría hacer mediante toracoscopía o biopsia transbronquial.
M onitoreo
1. Pruebas de Función Pulm onar: Las pruebas de función pulmonar se realizan en intervalos
regulares, por lo menos anualmente en personas con TSC que tienen quistes pulmonares. Las
pruebas de función pulmonar se podrían realizar con más frecuencia en personas con síntomas
pulmonares.
2. Análisis de Sangre: En las personas con LAM más avanzado se podría realizar una muestra
de sangre, llamada gas de sangre arterial para determinar si los pulmones están
proporcionando un abasto adecuado de oxígeno a la sangre.
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3. HRCT: Se podría repetir una TC para volver a evaluar la cantidad de quistes pulmonares. Las
pautas de Consenso sugieren repetir una TC de tórax cada 5 a 10 años para mujeres que
tienen una imagen TC de tórax inicial normal y quienes permanecen sin síntomas. Para
aquellas con una cantidad de quistes pulmonares de importancia en su primera imagen y que
tienen síntomas pulmonares, algunas veces la imagen TC de tórax se repite después de 2 a 3
años.
Tratam iento
En los pacientes con enfermedad pulmonar moderada a grave, rapamune (sirolimus) ha mostrado en
resultar en una estabilización generalizada de la función pulmonar (McCormack et al., 2011). En el
Ensayo Multicentro Internacional Sobre Eficacia de Sirolimus (MILES) en Limfangioleiomiomatosis, el
efecto solamente duró mientras que las personas tomaban el medicamento, y una disminución en la
función pulmonar volvió a aparecer cuando se suspendió el medicamento. Se desconoce si rapamune
puede prevenir un reducción de la función pulmonar en mujeres con enfermedad LAM leve, y si no
causa peligro tomar sirolimus durante varios años. La mayoría de los pacientes en MILES tenían LAM
esporádico y por lo tanto no es claro si los resultados del ensayo se pueden aplicar directamente a los
pacientes con TSC LAM.
Con frecuencia se usa everolimus para el tratamiento de tumores renales y tumores cerebrales en
pacientes con TSC. Everolimus es muy parecido a sirolimus, y la mayoría de los médicos opinan que se
pueden usar indistintamente para TSC y LAM. Sin embargo, esa pregunta aún no ha sido contestada.
Ya se completó un ensayo limitado sobre everolimus en LAM y pronto se publicarán los resultados.
Everolimus y sirolimus también son eficaces para los problemas de quilosa que se pueden desarrollar
en LAM.
Ya que la LAM afecta a mujeres en edad de procrear, los médicos creen que la hormona de estrógeno
puede estar implicada en el crecimiento anormal de la célula muscular que caracteriza a esta
enfermedad. Aún cuando no existe evidencia directa de la existencia de una relación entre el
estrógeno y la LAM, Se recomienda que se eviten los medicamentos que contienen estrógeno en
mujeres con TSC. También es importante evitar el humo de tabaco
Los inhaladores pueden ser de ayuda para algunos pacientes con LAM que tienen síntomas parecidos
al asma, tal como chiflido y falta de aire intermitente. La terapia con oxígeno puede ser necesaria si la
enfermedad continúa empeorando y si se afecta la función pulmonar. Algunos individuos requerirán
cirugía después de presentar neumotórax para ayudar a prevenir futuras ocurrencias. El trasplante
pulmonar se considera como el último recurso para el tratamiento de la LAM.
Protocolos de Investigación sobre TSC y LAM
Varios ensayos clínicos se realizan en la actualidad en centros clínicos TSC y LAM. Algunos hombres y
mujeres con TSC y LAM podrían ser elegibles para participar en estudios clínicos en el Centro Clínico de
los Institutos Nacionales Sobre Salud (National Institutes of Health) en Bethesda, MD. Se puede
comunicar con La Fundación LAM (www.thelamfoundation.org) para obtener información actualizada
acerca de estudios de investigación y ensayos sobre LAM.
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Tabla. Consideraciones de Salud Pulm onar para M ujeres Adultas con TSC
Consideraciones para TODAS las Mujeres Adultas con TSC:
• Recibir asesoría educativa acerca de manifestaciones pulmonares del TSC y posibles
signos y síntomas
• Evitar todos los medicamentos que contienen estrógeno
• Evitar funar o estar expuesta a humo de tabaco
• Someterse a CT de tórax de alta resolución entre las edades de 18 y 21 años
• De ser posible, someterse a pruebas anuales de función pulmonar después de la edad de
18 años
• Considerar la evaluación de suero VEGF-D después de la edad de 18 años
• Recibir anualmente la vacuna contra la gripe
Consideraciones si se Diagnostica LAM:
• Recibir asesoría adicional relacionada con síntomas y manejo de neumotórax y quilosatórax
• Recibir asesoría relacionada con embarazo y vuelos aéreos
• Someterse a pruebas de función pulmonar aproximadamente cada 6-12 meses
dependiendo de la gravedad y evolución de la enfermedad
• Someterse a evaluación para hipoxemia en descanso, o con sueño y ejercicio; de ser
indicado, considerar terapia con oxígeno adicional
• Considerar prueba de suero VEGF-D
• Considerrar terapia con rapamune
• Considerar que se le remita a una evaluación de trasplante pulmonar para FEV1 <30% o
dispnea que descapacita o hipoxemia
• Recibir Pneumovax
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Recursos
American Lung Association
(La Asociación Pulmonar Americana)
Teléfono: 1-800-LUNGUSA (1-800-586-4872)
Para hablar con un profesional de salud pulmonar, comuníquese con la línea telefónica de la
Asociación Pulmonar Americana (American Lung Association Lung HelpLine) al 1-800-548-8252
www.lungusa.org
American Thoracic Association
(La Asociación Torácica Americana)
61 Broadway, 4th Floor
New York, NY 10006
Teléfono: 212-315-8600
www.thoracic.org
The LAM Foundation
(La Fundación LAM)
10105 Beacon Hills Drive
Cincinnati, OH 45241
Teléfono: 513-777-6889
www.thelamfoundation.org
Repasado y revisado por Lisa R. Young, MD, Vanderbilt University, Nashville, TN, y Frank McCormack,
M.D., University of Cincinnati, Noviembre del 2013.
* La intención de esta publicación de la Tuberous Sclerosis Alliance es proporcionar información
básica sobre el complejo de esclerosis tuberosa (TSC). Su intención no es, ni estas tratan de, constituir
consejo médico ni de otro tipo. Se les advierte a los lectores que no tomen ninguna acción médica con
respecto a su tratamiento médico sin consultar antes con un proveedor de servicios de salud. La
Alianza TS no promueve ni recomienda ningún tratamiento, terapia, institución ni plan para el cuidado
de la salud.
© 2013 Tuberous Sclerosis Alliance, 801 Roeder Road, Suite 750, Silver Spring, MD 20910
www.tsalliance.org ! (800) 225-6872 ! [email protected]
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