A F (Z

A YUNTAMIENTO
DE
F IGUERUELAS (Z ARAGOZA )
Avda. Zaragoza, 11 - C.P. 50639 - Tel. 976 65 60 02 - Fax 976 65 61 76
TAS A DE SUMINSTRO DE AG U A PO TABLE A DOMICILIO
VIVIEND AS Y LOC ALES COMERCI ALES
1.- Datos
del solicitante
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DNI
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
50639
FIGUERUELAS
ZARAGOZA
TELÉFONO
MÓVIL
FAX
ESC
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
EMAIL
2.- Datos del representante
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
MÓVIL
FAX
ESC
EMAIL
3.- Expone:
Su intención de efectuar el enganche a la red del servicio municipal de suministro de agua potable
en la
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
ESC
PISO
PUERTA
para lo que se compromete al pago de los derechos de acometida a la red general de agua
potable, según lo previsto en las tarifas de la Ordenanza Reguladora del suministro de agua
potable a domicilio.
Así como a la instalación del correspondiente contador de agua, según los modelos homologados
por el Ayuntamiento de Figueruelas, a permitir el acceso de los empleados municipales a la lectura
de dicho contador y a mantener en perfectas condiciones de uso el citado aparato de lectura.
4.- Solicita:
Que previos los trámites oportunos, conceda la correspondiente autorización.
La presentación de esta solicitud implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de
carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de este Ayuntamiento, siendo tratados de
forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de la solicitud. El
Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los términos previstos en la
legislación vigente, y siendo responsable del fichero el Ayuntamiento de Figueruelas (Zaragoza).
Figueruelas, a
de
(firma)
S R . A L C AL D E - P R E S I D E N T E D E L A Y U N T AM I E N T O F I G U E R U E L AS
de 201
,
A YUNTAMIENTO
DE
F IGUERUELAS (Z ARAGOZA )
Avda. Zaragoza, 11 - C.P. 50639 - Tel. 976 65 60 02 - Fax 976 65 61 76
TAS A POR PRESTACIÓN DEL SERVI CI O MUNICIP AL DE ALC ANT ARILL ADO
VIVIEND AS
1.- Datos
del solicitante
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DNI
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
50639
FIGUERUELAS
TELÉFONO
MÓVIL
ESC
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
ZARAGOZA
FAX
EMAIL
2.- Datos del representante
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
MÓVIL
FAX
ESC
EMAIL
3.- Solicita:
La prestación del servicio municipal de alcantarillado en el domicilio sito en la
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
ESC
PISO
PUERTA
para lo que se compromete al pago de los derechos de acometida a la red general de alcantarillado,
según lo establecido en las tarifas de la Ordenanza Reguladora del servicio municipal de
alcantarillado.
La presentación de esta solicitud implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de
carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de este Ayuntamiento, siendo tratados
de forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de la solicitud. El
Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los términos previstos en
la legislación vigente, y siendo responsable del fichero el Ayuntamiento de Figueruelas (Zaragoza).
Figueruelas, a
de
de 201
,
(firma)
S R . A L C AL D E - P R E S I D E N T E D E L A Y U N T AM I E N T O
F I G U E R U E L AS
A YUNTAMIENTO
DE
F IGUERUELAS (Z ARAGOZA )
Avda. Zaragoza, 11 - C.P. 50639 - Tel. 976 65 60 02 - Fax 976 65 61 76
SOLICI TUD DOMICI LI ACIÓN B ANC ARI A
1.- Datos
del titular de la cuenta
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DNI
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Nº
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
MÓVIL
FAX
ESC
PISO
PUERTA
EMAIL
El solicitante, cuyos datos son los señalados arriba,
2.- Expone
Que los recibos relatados a continuación sean presentados al cobro, en lo sucesivo, en la Entidad que
señalo, a la que envió copia de esta comunicación, para que realice los pagos con cargo a mi cuenta.
3.- Conceptos a domiciliar
TODOS LOS RECIBOS A MI NOMBRE
TASA SUMINISTRO MUNICIPAL AGUA POTABLE A DOMICILIO. DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)
Nº
ESC
PISO
PUERTA
TASA POR RECOGIDA DOMICILIARIA DE R S U (BASURA). DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)
Nº
ESC
PISO
PUERTA
TASA POR EL SERVICIO MUNICIPAL DE ALCANTARILLADO. DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)
Nº
ESC
PISO
PUERTA
IMPUESTO BIENES INMUEBLES NATURALEZA URBANA. DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)
Nº
ESC
PISO
PUERTA
IMPUESTO BIENES INMUEBLES NATURALEZA RÚSTICA.
Nº
ESC
PISO
PUERTA
IMPUESTO VEHÍCULOS TRACCIÓN MECÁNICA (I V T M)
MATRICULA VEHÍCULO
MATRICULA VEHÍCULO
MATRICULA VEHÍCULO
MATRICULA VEHÍCULO
OTROS.
4.- Datos bancarios
ENTIDAD
SUCURSAL
DÍGITO DE CONTROL
CUENTA
5.- Declaro
ser ciertos los datos declarados en esta solicitud.
La presentación de esta solicitud implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de
carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de este Ayuntamiento, siendo tratados de
forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de la solicitud. El
Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los términos previstos en la
legislación vigente, y siendo responsable del fichero el Ayuntamiento de Figueruelas (Zaragoza).
Figueruelas, a
de
de 201
Firma del titular de la cuenta
S R . A L C AL D E - P R E S I D E N T E D E L A Y U N T AM I E N T O D E F I G U E R U E L AS
,