El control de la presión arterial como factor

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ÁMBITO FARMACÉUTICO
FARMACOECONOMÍA
El control de la presión arterial
como factor relevante de coste
ÁNGEL SANZ GRANDA
Consultor de farmacoeconomía ([email protected]).
La hipertensión arterial (HTA) supone una de las lacras más pesadas
que las sociedades desarrolladas padecen en la actualidad. La repercusión
sanitaria y económica es enorme, y sin embargo una gran proporción
de pacientes se mantienen en cifras tensionales superiores
a las recomendadas. El control de la presión arterial se ha constatado
como un factor relevante del coste de la HTA.
L
a HTA es una de las patologías
con mayor prevalencia en la actualidad. Afecta a una gran cantidad de personas en las que produce, sin una aparente repercusión
directa, unas muy graves consecuencias que pueden acabar con la
vida del paciente. Hoy día, junto
con otros, se considera como factor
de riesgo fundamental para la apa-
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rición de enfermedades cardiovasculares, por lo que un compromiso
de cualquier profesional sanitario
es la lucha contra este terrible problema, que tantas muertes genera
anualmente, especialmente en los
países desarrollados.
Desde 19931 la HTA se hallaba
comprendida dentro de unos márgenes más amplios que los actua-
les, los cuales se consideraron,
hasta entonces, adecuados. De ese
modo la Joint National Committee on detection, evaluation and
treatment of High Blood Pressure,
conocida habitualmente como la
JNC, organismo de Estados Unidos que se encarga del estudio de
esta patología, había establecido
los rangos máximos de presión
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arterial en 160 y 95 mm de Hg
para la presión sistólica y diastólica, respectivamente.
Posteriormente, dicho organismo revisa las pautas dictaminadas
con anterioridad y rebaja los
umbrales de las presiones sistólicas
y diastólicas, a la vista de los estudios que sugieren que su disminución repercute directamente en la
tasa final de complicaciones.
Con esta filosofía, el sexto informe del citado organismo2 define la
HTA en la actualidad como la elevación mantenida a lo largo del
tiempo, de unas cifras de presión
arterial sistólica de mayor o igual a
140 mm de Hg, y diastólica, de
mayor o igual a 90 mm de Hg.
Tabla 1. Costes estimados atribuibles a la HTA en EE.UU. y en España3
EE.UU. (millones de dólares)
España (millones de euros)
Costes totales
23.740
1.202
– Directos
17.000
540,9
6.740
661,1
– Indirectos
Tabla 2. Grado de adecuación de los fármacos utilizados en el tratamiento
de la HTA5
Grupo farmacológico
Uso adecuado (%)
Uso no adecuado (%)
IECA
48,7
51,3
IECA + diurético
82,5
17,5
Bloqueadores beta
85,7
14,3
Antagonistas Ca++
58,7
41,3
Diurético
70,3
29,7
Prevalencia y control
La HTA alcanza en España unas
cifras realmente significativas. Los
estudios sque en España se han
efectuado indican que, según la
anterior definición de esta patología, la prevalencia alcanza el 20%
de la población, pero que adoptando ya los nuevos criterios de la JNC
VI dicha cifra asciende hasta el 2535%. El problema principal radica
en que sólo una pequeña fracción
de los afectados se hallan perfectamente controlados. Así, con la
medida de la JNC V dicha cifra era
del 20%, pero con las guías actuales, tan sólo el 13% de los hipertensos se hallan controlados adecuadamente3.
Sea cual sea el baremo de medida, la HTA es responsable en
España de unas 34.000 muertes
anuales, originando además cada
año aproximadamente 15 millones
de consultas en atención primaria
y más de un millón de ingresos
hospitalarios, es decir, el 2% del
total de hospitalizaciones3.
Origen de la situación: el insuficiente
control
Se ha estimado que la HTA causa en
EE.UU. unos costes totales próximos a los 24.000 millones de dólares, de los cuales 17.000 millones
corresponden a costes directos y los
restantes, a costes indirectos (tabla
1). En España, el coste total estimado de esta patología asciende a
1.200 millones de euros, atribuyénVOL 21 NÚM 2 FEBRERO 2002
dose 540 millones a costes directos
y los 660 millones restantes a los
costes indirectos3.
Los datos nacionales sobre control adecuado de la HTA no son
buenos en modo alguno. El 13%
de pacientes bajo estricto control
deja al margen al 87% de la pobla-
La HTA
es responsable en España
de unas 34.000 muertes
anuales, originando
además cada año
aproximadamente
15 millones
de consultas
en atención primaria
ción afectada, con el consiguiente
incremento de la prevalencia de
patología cardiovascular de los
mismos, lo que provoca una complicación sanitaria añadida, a la
vez que incrementa muy considerablemente los costes de la enfermedad. No obstante, los datos en
otros países no son mucho mejores. En EE.UU. se ha estimado tan
sólo en un 20% de la población
hipertensa el porcentaje de pacientes adecuadamente controlados.
Podemos hallar dos razones
principales para que esta falta de
control se produzca: la instauración incorrecta del tratamiento
antihipertensivo, por parte del
facultativo, y la falta de adherencia al mismo, por parte del propio
paciente.
En un estudio llevado a cabo
recientemente se analizó el comportamiento terapéutico de los
médicos frente a la hipertensión
arterial. Para ello se tomó una
muestra de 1.200 facultativos de
atención primaria en EE.UU. y se
confrontaron las medidas terapéuticas por ellos realizadas con las
recomendaciones de las guías en
vigor acerca del correcto tratamiento de dicha patología, conforme con la medicina basada en la
evidencia. Al finalizar la evaluación se observó que el 33% de los
facultativos no comienza a instaurar un tratamiento para la HTA
hasta que la presión arterial diastólica no sobrepasa la cifra de 95 mm
de Hg, y que el 43% de los facultativos no prescribía un fármaco
hasta que la presión arterial sistólica no alcanzaba la cifra de 160
mm de Hg4.
Pero además de comenzar el tratamiento cuando las cifras tensionales alcanzan los valores máximos
permitidos, es imprescindible que
éste se realice de forma científica y
conforme a las pautas nacionales o
internacionales previamente estaOFFARM
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Tabla 3. Variables analizadas y su correlación con la probabilidad
de cumplimiento terapéutico en la HTA
Variable analizada
Probabilidad de estar en tratamiento (%)
Sexo femenino
+ 33
Índice de masa corporal > 30
+ 62
Tabaquismo
– 27
Actitud de muy alto riesgo
– 38
Actitud de alto riesgo
– 24
Tabla 4. Costes directos repercutidos por cada paciente anualmente
en diferentes países europeos7
Coste directo/habitante/año (dólares)
Finlandia
26,2
Suecia
18,3
España
12,7
blecidas, lo que no se cumple en
muchas circunstancias. Así, en un
estudio realizado recientemente en
España5 se evalúan las pautas terapéuticas de un grupo de facultativos de atención primaria para el
control de la HTA, para lo cual se
definen previamente cuáles son las
pautas idóneas, en lo concerniente
a los fármacos a utilizar, así como
la escala de progresión del tratamiento. Posteriormente se evalúan
las prescripciones reales, comparándolas con los estándares obtenidos. A la vista de los resultados
obtenidos, llama la atención la
gran falta de adecuación del tratamiento, especialmente con la utilización de IECAS y antagonistas
del calcio (tabla 2). Además, la frecuencia de utilización de monoterapia es significativamente alta,
llegando hasta el 72% del total de
las prescripciones, habiendo evidencia de que el 50-70% de los
pacientes precisan ser controlados
con politerapia.
En cuanto al paciente, es conocido que uno de los factores importantes que favorece una disminución de la adherencia al tratamiento es su cronicidad. Este hecho,
unido al anteriormente citado hace
que el control adecuado del paciente hipertenso se produzca solamente en una pequeña fracción de la
población afectada. Se ha investigado entonces qué determinantes
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pequeño, lo que en principio
podría satisfacer a colectivos que
observaran de forma incorrecta el
coste de la enfermedad. Analizando el coste directo por paciente en
distintos países7, se observa que el
coste directo por habitante y año
en España es muy inferior al producido en los países nórdicos
(tabla 4) debido a una insuficiente
utilización de recursos y no a políticas de contención de costes.
La consecuencia directa de lo
expuesto es que la proporción de
costes indirectos de la HTA es
superior a la de otros países. Así,
mientras que en EE.UU. los costes
directos suponen el 71,6% del
total (costes indirectos: 28,4%), en
España dicha cifra alcanza sólo el
45%, llegando sin embargo hasta
el 55% la de costes indirectos7. ■
tendría la población potencialmente incumplidora6, analizando dife- Bibliografía
rentes variables y buscando una
correlación entre éstas y el grado 1. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of
de adherencia al tratamiento. Los
High Blood Pressure. The fifth report
resultados más relevantes se muesof the Joint National Committee on
tran en la tabla 4, en la que se
detection, evaluation and treatment of
observa que aquellos pacientes que
Mientras que en EE.UU.
los costes directos
suponen el 71,6%
del total (costes
indirectos: 28,4%),
en España dicha cifra
alcanza sólo el 45%
poseen ya otros factores de riesgo,
como el tabaquismo, son más propensos al incumplimiento terapéutico. Y es de especial interés el
hecho que aquellos que comportan
actitudes de riesgo sobre su salud
son los que con mayor probabilidad tendrán una baja adherencia,
siendo ésta inversamente proporcional al cumplimiento.
Una repercusión de esta pequeña
proporción del control del hipertenso es que el consumo directo de
recursos por cada paciente es
High Blood Pressure (JNC V). Arch
Intern Med 1993;153:154-83
2. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of
High Blood Pressure. The sixth report
of the Joint National Committee on
detection, evaluation and treatment of
High Blood Pressure (JNC VI). Arch
Intern Med 1997;157:2413-46.
3. Pardell H, Treserras R, Armario P,
Hernández del Rey R. Impacto sanitario y económico de la hipertensión
arterial. Rev Esp Farmacoeconomía
1999;5(III):15-8.
4. Hyman D, Pavlik V. Self-reported thresholds, drug choices and the role of guidelines and Evidence-Based Medicine.
Arch Intern Med 2000;160:2281-86.
5. Mateo C, Gil A, Sevillano M, Barutell
L, Lorenzo A, Pérez de Lucas N,
Torres M. Calidad de la prescripción
de fármacos antihipertensivos en un
área de salud. Aten Primaria 2000;25:
302-7(10/38).
6. Huttin C, Moeller J, Stafford R. Patterns and costs for hypertension treatment in the United States. Clin Drug
Invest 2000;20(3):181-95.
7. Pardell H, Armario P, Hernández R,
Tresserras R. Hipertensión. Epidemiology and cost of illness. Dis Manage
Health Outcomes 1997;1:135-40.
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